CC BY
399
№ 1 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616-009.7-036.12:612.821
ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ
Е. П. Косых1. О. С. Шубина1. Т. Ф. ПоповаА. И. Распопина1. Н. А. Шабанова1
1ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики»
СО РАМН (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Ведущим пусковым фактором психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы. Уровень современных технологий позволяет углубиться в изучение и определение центральных механизмов хронической боли. Биоповеденческую терапию в комплексной терапии хронической боли можно рассматривать как метод выбора, позволяющий разрешить как психологические проблемы больного, так и способствовать напрямую редукции боли.
Ключевые слова: хроническая боль, биоуправление, психосоматические расстройства.
Косых Евгения Павловна — аспирант ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Шубина Ольга Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Попова Татьяна Федоровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 236-73-73, e-mail: [email protected]
Распопина Алиса Игоревна — аспирант ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Шабанова Наталья Александровна — аспирант ФГБУ «Научно-исследовательский институт молекулярной биологии и биофизики», г. Новосибирск, e-mail: [email protected]
Феномен хронической боли известен с начала летосчисления. Необходимость его исследования продиктована реалиями самой жизни, так как хроническая боль включена в клинику многих заболеваний и является одной из основных жалоб человека. Распространенность хронической боли в обществе составляет, по оценкам разных авторов, от 15 до 70 % [5]. Об актуальности данной проблемы можно судить по все возрастающему количеству публикаций, международных региональных съездов, общественных
организаций, специализированных клиник, конференций, посвященных изучению боли.
До определенного момента боль являлась «душевным» понятием и связывалась, в первую очередь, с эмоциями. Спиноза (XII век) классифицировал боль как форму печали, скорби, относя этот феномен к первичным эмоциям. Вышедший в 1789 году Словарь Российской академии называет боль «чувствованием скорби в какой-нибудь части животного тела, от чрезмерного напряжения чувственных жил встречающееся» [3]. Существует точка зрения на хронический болевой синдром как на аналог депрессивного расстройства, основанная на том, что нейрохимические корреляты боли во многом совпадают с нейрохимическими коррелятами эмоциональных расстройств [2].
Позднее учеными стал описываться биологический смысл боли. Советский физиолог П. К. Анохин утверждает, что боль — это своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в центральной нервной системе, вызванных каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением [3]. По И. П. Павлову, биологический смысл боли состоит в отбрасывании всего, что нарушило бы уравновешивание организма со средой. Острая боль сосредоточивает и организует силы организма, направленные на устранение вредного воздействия и восстановление деятельности органов и физиологических систем. Однако хроническая боль зачастую теряет полезное сигнальное значение и усиливает состояние дезадаптации. Возникает множество предположений относительно механизмов возникновения хронической боли. Само понятие хроническая боль появилось сравнительно недавно, в XX веке. Её выделение было обусловлено необходимостью противопоставления острой боли, поскольку два типа боли имеют разные патофизиологических основы.
Уровень современных технологий позволяет углубиться в изучение и определение центральных механизмов хронической боли. Такие методы как электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография (МРТ), метод вызванных потенциалов, функциональная МРТ позволяют обнаруживать нейрофизиологические корреляты болевого синдрома. Современные исследования зачастую синтезируют задачи по изучению патофизиологических оснований возникновения хронической боли и коррекции болевого синдрома. Примером такого сочетания является био-и нейробиоуправление. В основу данного метода положен принцип биологической обратной связи. Некоторые функции организма, обычно неосознаваемые, регистрируются благодаря специальному аппаратному комплексу. Достигая заданных значений, физиологически наиболее выгодных для человека, они преобразуются в звуковой или зрительный сигнал и становятся доступными для интервенций. Пациент оказывается способным отслеживать ранее недоступные изменения в собственном организме, понимать их взаимосвязь со своими характерологическими и психологическими особенностями, воздействовать на них с помощью ряда телесных и психологических техник. Так, пациент оказывает влияние на периферическую температуру, степень напряженности фронтальных мышц, альфа-активность и достигает состояния, при котором хроническая боль становится наименее выраженной. Курс нейробиоуправления позволяет воздействовать на характеристики боли, такие как интенсивность, частота возникновения приступов боли, их продолжительность. Эффективность метода подтверждается его широким применением в целях купирования хронического болевого синдрома в контексте разных нозологических групп.
Хроническая боль в последние годы стала приобретать статус не только синдрома, но и нозологии [2]. Хронический болевой синдром в ряде работ рассматривается как психосоматическое расстройство. Возникает необходимость изменения концептуального
подхода к понятию патологической (хронической) боли не как симптому болезни, а как самостоятельному патологическому процессу либо заболеванию. Согласно этому представлению, боль представляется многокомпонентным образованием [6], куда входят компоненты: перцептуальный (определяющий место повреждения), вегетативный (отражающий рефлекторные изменения работы внутренних органов и тонуса симпатоадреналовой системы), двигательный (направленный на устранение действия повреждающих стимулов), когнитивный (отношение к испытываемой в данной момент боли на основе накопленного опыта, интерпретация боли), эмоционально-аффективный (неприятное психоэмоциональное переживание). В рамках биопсихосоциальной модели заболеваний хроническая боль рассматривается как состояние соматического неблагополучия человека, обладающего набором определенных личностных особенностей и возникшее под влиянием некоторого семейного и социокультурного контекста.
Роль психологического фактора в развитии хронического болевого синдрома практически не оспаривается специалистами. Разночтения существуют относительно его удельного веса в этиопатогенезе, клинике, прогнозе. Стало уделяться большое внимание психологическим механизмам возникновения хронической боли. Появилось понятие психогенной боли, т.е. боли, в большей мере обусловленной психологическими, нежели физиологическими факторами. К психогенным болевым синдромам относятся боли, обусловленные эмоциональными факторами и мышечным напряжением; боли как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающие при лечении основного заболевания; боли при ипохондрии и истерии, не имеющие соматической основы; а также боли, связанные с депрессией, не предшествующие ей и не имеющие какой-либо другой причины [6].
Ведущим пусковым фактором психогенной боли является психологический конфликт, а не повреждение соматических или висцеральных органов или структур соматосенсорной нервной системы. Психосоматическая боль может иметь разнообразные причины и приобретает особый личностный смысл. Неблагоприятное психическое состояние, наличие неразрешенных внутри и межличностных конфликтов приводит к генерализации и интенсификации боли. В свою очередь, болевой синдром — частая причина нарушений адаптации, психологического неблагополучия. Исследователи стремятся выделить психологические особенности пациентов как предикторы хронизации болевого синдрома — А. С. Аведисова, Т. С. Протасенко (2001) [1] отметили следующее: депрессия, ипохондрия, тревога. В 1989 году G. Nattero et б1. [14] провели исследования, позволившие сделать вывод, что хроническими головными болями чаще страдают личности, живущие эмоционально бедной семейной и социальной жизнью, потерявшие интерес к сексуальным отношениям, имеющие заниженную самооценку. Благодаря психологистическим тестам определялись отличительные особенности пациентов: повышение по шкалам ипохондрии, депрессия, конверсионная истерия, психастении, аутизация у женщин и ипохондрия, депрессия, конверсионная истерия, психопатия, психастения у мужчин [1].
Вследствие признания ведущей роли корковой активности стали развиваться немедикаментозные способы коррекции болевого синдрома, ввиду того, что фармакотерапия хронической боли имеет целый ряд ограничений. Прием лекарственных препаратов не всегда показывает предполагаемый эффект, приводит к увеличению рефрактерности и имеет много побочных явлений. К тому же длительное потребление анальгетиков приводит к снижению эффекта, и возникает необходимость в увеличении дозы. Практические психологи и психотерапевты разрабатывают специальные программы, направленные на когнитивный и аффективный аспекты заболевания. Так, в рамках
когнитивно-бихевиорального подхода целью психотерапии является модификация болевого поведения, заключающаяся в отказе от болеподкрепляющих факторов и расширение арсенала копинг-стратегий когнитивного, поведенческого и эмоционального уровней. Позитивным результатом работы является изменение ряда таких характеристик хронического болевого синдрома, как снижение интенсивности боли, урежение частоты приступов и уменьшение их длительности, снижение потребности в приеме препаратов анальгетического действия.
Известно, что респондентное или Павловское обусловливание может возникнуть, когда боль от повреждения тканей сочетается с нейтральными стимулами, сенсациями или когнициями так, что эти стимулы, сенсации или когниции могут действовать как стимул, вызывающий обусловленный болевой ответ [17]. Еще в 1957 году Bycov сообщил о серии экспериментов, во время которых субболевая стимуляция трансформировалась с помощью условного стимула в болевую. Использование релаксации или контркондиционированных стимулов должно снизить любой условно обусловленный болевой или тревожный ответ на ситуацию, сенсацию, движение или когницию, которые ранее были спарены с болью от тканевого повреждения. Тревога может потенцировать даже минимальное болевое ощущение, усиливая мышечный спазм или аффект страха. Нейтральный аспект стимула наподобие таблетки, инъекции может снизить боль у пациентов с высоким обусловливанием через плацебо-механизмы.
Бихевиоральный подход в изучении болевого синдрома получил развитие в исследовании когнитивных паттернов, участвующих в патогенезе и перцепции боли. Доказательство влияния когнитивных паттернов на представленную проблему приведено G. Schwartz [15], который сообщил, что самоиндуцированные мысли не только способны действовать как стимул для изменений симптома, но также имеют физиологические характеристики.
E. Katkin, E. Murray (1968) [12] предположили, что внутренний источник стимуляции скорее, чем наружный экспериментально контролируемый усилитель может изменить автономный ответ. Представители когнитивно-поведенческого направления А. Бэк и А. Эллис (1979) [9] в отличие от представителей бихевиорального подхода, рассматривающих модель типа «стимул-реакция», доказывают, что стимул опосредуется через когнитивные процессы («стимул-когниции-реакция»), (А — асtivating events-активирующее событие, В — веlivies — система убеждений, С — ^nsequences — эмоциональные и поведенческие последствия), причем когниции и эмоции рассматриваются интегративно. Кроме того, подчеркивается, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением. Ощущение, движение, когниция, ранее спаренные с болью, могут обусловить болевой ответ. Осознание этой связи, саморегуляция мыслей, антиципаций, фантазий, образов может изменить интенсивность и характер боли. Перцепция болевого ответа пациента на аверзивный стимул (травма) является в значительной степени функцией когнитивных самоустановочных образов, которые пациент вырабатывает до, во время или после аверзивной стимуляции.
Наблюдаемый у больных с хронической болью так называемый страх боли, основанный на страхе повреждения, физической дезинтеграции, является часто более дезадаптирующим фактором, чем сама боль [10]. Страх боли формирует так называемое избегающее, ограничительное поведение, делает человека неспособным к совершению волевого усилия при решении повседневных дел. Это чувство беспомощности лежит в основе хронификации боли, развития аффективных расстройств (депрессии, тревоги). Важную роль играет и внутренняя картина болезни, т. е. «образ боли», субъективная оценка ее интенсивности. Дефицитарная форма агрессии (связанная с неразвитостью
соответствующих поведенческих навыков и вследствие этого — с недостаточным отреагированием агрессивных побуждений) характеризует пациентов с хроническим болевым синдромом. Дефицитарность агрессии (распознаваемая при экспериментально-психологическом исследовании в виде амбивалентности агрессивных тенденций с признанием их значимости для личности при одновременном неодобрении и чрезмерном контроле) выступает в качестве общего неспецифического фактора всех психосоматических заболеваний и проявляется сокращением гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, лежащей в основе хронической боли. А. Кемпинский (1975) [4] отмечал, что пациенты с подобными болями часто жалуются на ощущение «психологического тупика», неудовлетворенность своим социальным статусом. Анализируя историю жизни таких пациентов, автор пришел к выводу, что они остановились на своем жизненном пути, а «их личная эволюция стоит на мертвой точке». Увеличенное мышечное напряжение является компенсацией этого «застывания». Двигательная активность, по мнению А. Кемпинского (1975) [4], не находящая выхода в целенаправленной деятельности, проявляет себя в бесцельных и вредных формах. Человек, лишенный возможности целенаправленного поведения, ведущего к самоактуализации, реализует потребность в активности в бесцельных движениях (парафункциональная активность). Некоторые психоаналитики относили психосоматические нарушения к группе «нарушений деятельности», определяя последние скорее на основе тенденции к сбросу напряжения посредством действия и реакции, нежели путем сознательной переработки и вербализации [13, 16]. В этой концепции отреагирование является внешним двойником психосоматического нарушения [11]. Изучение психологии хронической боли, в частности ее психодинамических, психосоциальных, поведенческих аспектов, является актуальным и чрезвычайно важным при разработке эффективных комплексных подходов в лечении хронической боли. В последние десятилетия приобрела популярность биоповеденческая терапия, представляющая собой синтез когнитивно-поведенческой терапии и биоуправления [7, 8].
Биоповеденческую терапию в комплексной терапии хронической боли можно рассматривать как метод выбора, позволяющий разрешить как психологические проблемы больного, так и способствовать напрямую редукции боли. Методической основой для данного подхода является технология биоуправления. Биоуправление — это комплекс идей, методов и технологий, базирующихся на принципах биологической обратной связи и направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях и в целях личностного роста. В ходе процедур биоуправления объекту посредством внешней обратной связи, чаще всего организованной на основе ЭВМ, подается информация о состоянии тех или иных физиологических процессов, что позволяет испытуемым научиться контролировать физиологические параметры и закреплять эти навыки с тем, чтобы в дальнейшем использовать их в повседневной жизни. В основу метода положены кибернетические представления о механизмах регуляции и управления систем посредством обратной связи. В таблице представлены основные эффекты технологии биоуправления при коррекции хронической боли.
Основные эффекты технологии биоуправления при коррекции хронической боли
Психотерапевтические мишени при хронической боли
Эффект биоповеденческой терапии
1. Нейтральный стимул, спаренный с болью (когниции, телесные сенсации), провоцирующий болезненный ответ 1. Осознание истинного провокатора боли. Само-регуляция в режиме биоуправления мыслей, антиципаций, фантазий может изменить и болевой ответ
2. Ощущение «власти органа», отсутствие чувства контроля над болью. Либидинозная энергия направлена не на внешний объект, а на внутренний орган. Больной орган играет роль внутреннего объекта либидо 2. Развитие способности «контроля органа», интенсивности боли, отход от фиксации на ранних стадиях удовлетворения, связанных с непосредственными инстинктивными реализациями, переход к социализации, восприятие себя как существа не биологического, но социального
3. Искаженная внутренняя картина болезни 3. Формирование правильного представления о патогенезе болезни, основанного на предоставлении больному объективной информации о работе физиологических систем
4. Дефицитарная агрессия, связанная с неразвитостью конструктивных поведенческих навыков 4. Осознание роли подавленной агрессии в формировании боли, отреагирование агрессии во время тренинга
5. Алекситимия 5. Преодоление алекситимии
6. Нейрохимические изменения ЦНС 6. Воздействие на сенсорную составляющую боли через оптимизацию нейрофизиологических характеристик ритмов головного мозга
Технология биоуправления позволяет воздействовать на различные аспекты болевого синдрома. Благодаря механизму обратной связи перцептуально-вегетативный компонент хронического болевого синдрома становится доступным для осознания и подвержен контролю испытуемого. На пути достижения оптимального психофизиологического состояния, ассоциированного с переживанием наименьшей боли, пациент вырабатывает адаптивные копинг-стратегии, формирует новую внутреннюю картину болезни, учится преодолевает негативные эмоции, связанные с болью, находит внутриличностные ресурсы для преодоления интрапсихических конфликтов. Другими словами, в когнитивной и эмоционально-волевой сферах наблюдаются изменения, способствующие редукции хронического болевого синдрома.
Таким образом, метод биоуправления в рамках когнитивно-бихевиорального подхода реализует тенденцию современных исследований рассматривать хронический болевой синдром как комплексное образование, организуя мультимодальный подход для решения данной проблемы.
Список литературы
1. Аведисова А. С. Индивидуально-личностные особенности больных с хроническим болевым синдромом / А. С. Аведисова, Т. В. Протасенко // Тезисы докладов Российской науч.-практич. конф. «Клинические и теоретические аспекты боли». — М., 2001.
— 121 с.
2. Вейн А. М. Боль и обезболивание / А. М. Вейн, М. Я. Авруцкий. — М. : Медицина, 1997.
— 280 с.
3. Кассиль Г. Н. Наука о боли / Г. Н. Кассиль. — 2-е изд., доп. — Знание, 1975. — 400 с.
4. Кемпинский А. Психопатология неврозов / А. Кемпинский. — Варшава : Польское медицинское издательство, 1975. — С. 192-197.
5. Кукушкин М. Л. Хроническая боль и опиоиды. Состояние проблемы / М. Л. Кукушкин // Мед. вестн. — 2007. — № 7 (392).-
6. Кукушкин М. Л. Хронический болевой синдром / М. Л. Кукушкин // Лечащий врач.
— 2010. — № 4.
7. Шубина О. С. Анализ центральных механизмов хронической боли в режиме биоуправления / О. С. Шубина, О. М. Базанова // Сб. тезисов научно-практической конференция «Биоуправление и новые возможности». — Новосибирск, 2008. — С. 54-56.
8. Шубина О. С. Исследование частотных диапазонов альфа-ритма головного мозга у больных с хронической болью напряжения в курсе температурно-электромиографического биоуправления / О. С. Шубина,
М. Е. Мельников, И. А. Веретельников // Бюл. сиб. медицины. — 2010. — № 2. — С. 42-46.
9. Beck A. T. Cognitive therapy and emotional disorders / А. Т. Beck. — N.Y., 1979. — 357 p.
10. Pain-related tear is more disabling than pain itself : evidence on the role of pain-related tear in chronic back pain disability / G. Crombez, J. W. Vlaeyen, P. H. Hours, R. Lysens.
— Pain, 1999.
11. The analyst, symbolization and absence in the analytic setting, in On Private Madness / А. Green. — Madison, CT, International Universities Press, 1975. — Р. 30-60.
12. Katkin E. Instrummental conditioning of autonomically mediated behavior : Theoretical and methodological issues / Е. Katkin, E. Murray // Psychological bulletin. — 1968. — N 70.
— Р. 52-68.
13. Theaters of the Mind; Illusion and Truth on the Psychoanalytic Stage / J. McDougall.
— New York, Basic Books, 1985.
14. M'Uzan М. Psychodynamic mechanisms in psychosomatic symptom formation / М. de M'Uzan // Psychother Psychosom. — 1974. — N 23. — Р. 103-110.
15. Idiopathic headaches, Relationships to life events / G. Nattero [et al.] // Headaches. — 1989.
— N 26. — Р. 503-508.
16. Schwartz G. E. Physiological pattering and emotion, implication for the self-regulation of emotion / G. E. Schwartz // Self-control and selfmodification. — 1982. — Vol. 4. — Р. 13-27.
17. Sperling M. Acting-out behaviour and psychosomatic symptoms / М. Sperling // Int. J. Psy-choanal. — 1968. — N 49. — Р. 250-253.
18. Wickramasekera 1977, 1980, 1988 Clinical behavioral medicine : some concepts and procedures. — 1988. — 500 p.
PSYCHOSOMATIC ASPECTS OF CHRONIC PAIN
E. P. Kosykh1. O. S. Shubina1. T. F. Popova2. A. I. Raspopina1. N. A. Shabanova1
1FSBE «Scientific research institute of molecular biology and biophysics» SB RAMS
(Novosibirsk c.)
2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
Leading starting factor of psychogenic pain is the psychological conflict, not the damage of somatic or visceral organs or structures of somatosensor nervous system. Level of modern technologies allows going deep into studying and defining the central mechanisms of chronic pain. Biobehavioural therapy in complex therapy of chronic pain can be considered as the choice method, allowing to resolve as psychological problems of the patient, and to promote directly the pain reduction.
Keywords: chronic pain, biomanagement, psychosomatic frustration.
About authors:
Kosykh Evgenia Pavlovna — post-graduate student at FSBE «Scientific research institute of molecular biology and biophysics» SB RAMS, e-mail: [email protected]
Shubina Olga Sergeevna — candidate of medical sciences, assistant professor, leading researcher at FSBE «Scientific research institute of molecular biology and biophysics» SB RAMS, e-mail: [email protected]
Popova Tatyana Fedorovna — doctor medical sciences, professor of neurology chair of medical faculty at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health»: 8 (383) 236-73-73, e-mail: [email protected]
Raspopina Alisa Igorevna — post-graduate student at FSBE «Scientific research institute of molecular biology and biophysics» SB RAMS, e-mail: [email protected]
Shabanova Natalya Aleksandrovna — post-graduate student at FSBE «Scientific research institute of molecular biology and biophysics» SB RAMS, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Avedisova A. S. Individual and personal features of patients with chronic pain syndrome/A. S. Avedisova, T. V. Protasenko // Theses of reports Russian scient. — pract. conf. «Clinical and theoretical aspects of pain». — M, 2001. — 121 P.
2. Vane A. M. Pain and anesthesia / A. M. Vane, M. Y. Avrutsky. — M.: Medicine, 1997.
— 280 P.
3. Kassil G. N. Pain science / G. N. Kassil. — 2nd prod. additional — Knowledge, 1975.
— 400 P.
4. Kempinsky A. Psycopathology of neurosises / A. Kempinsky. — Warsaw: Polish medical publishing house, 1975. — P. 192-197.
5. Kukushkin M. L. Chronic pain and opioids. State of problem / M. L. Kukushkin // Medical bulletin. — 2007. — № 7 (392).
6. Kukushkin M. L. Chronic pain syndrome / M. L. Kukushkin // Attending physician. — 2010.
— № 4.
7. Shubina O. S. The analysis of the central mechanisms of chronic pain in a mode
of biomanagement / O. S. Choubin, O. M. Bazanov // Sb. theses of scientific and practical conference «Biomanagement and New Opportunities». — Novosibirsk, 2008. — P. 54-56.
8. Shubina O. S. Research of frequency ranges of alpha rhythm of brain at patients with chronic pain of tension is aware temperature electromyographic of biomanagement / O. S. Choubina, M. E. Melnikov, I. A. Veretelnikov // Bulletin Sib. medicine. — 2010. — № 2. — P. 42-46.
9. Beck A. T. Cognitive therapy and emotional disorders / A. T. Beck. — N.Y., 1979. — 357 p.
10. Pain-related tear is more disabling than pain itself : evidence on the role of pain-related tear in chronic back pain disability / G. Crombez, J. W. Vlaeyen, P. H. Hours, R. Lysens.
— Pain, 1999.
11. The analyst, symbolization and absence in the analytic setting, in On Private Madness / A. Green. — Madison, CT, International Universities Press, 1975. — P. 30-60.
12. Katkin E. Instrummental conditioning of autonomically mediated behavior : Theoretical and methodological issues / E. Katkin, E. Murray // Psychological bulletin. — 1968. — N 70.
— P. 52-68.
13. Theaters of the Mind; Illusion and Truth on the Psychoanalytic Stage / J. McDougall.
— New York, Basic Books, 1985.
14. M'Uzan M. Psychodynamic mechanisms in psychosomatic symptom formation / M. de M'Uzan // Psychother Psychosom. — 1974. — N 23. — P. 103-110.
15. Idiopathic headaches, Relationships to life events / G. Nattero [et al.] // Headaches. — 1989.
— N 26. — P. 503-508.
16. Schwartz G. E. Physiological pattering and emotion, implication for the self-regulation of emotion / G. E. Schwartz // Self-control and selfmodification. — 1982. — Vol. 4. — P. 13-27.
17. Sperling M. Acting-out behaviour and psychosomatic symptoms / M. Sperling // Int. J. Psy-choanal. — 1968. — N 49. — P. 250-253.
18. Wickramasekera 1977, 1980, 1988 Clinical behavioral medicine : some concepts and procedures. — 1988. — 500 p.
