CC BY
63#
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина, 2013 УДК 616.89-008
Для корреспонденции
Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России»
Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1 Телефон: (499) 324-74-18 Е-таИ: [email protected]
Л.М. Барденштейн, Г.А. Алешкина
Психопатологические и динамические аспекты острых преходящих психотических расстройств
Psychopathological and dynamic aspects of acute transient psychotic disorders
L.M. Bardenshtein, G.A. Aleshkina
A comparative study was conducted to analyze clinical aspects and dynamics of acute transient psychotic disorders (ATPD) involving two groups of patients with ATPD without symptoms of schizophrenia (n=25, average age - 27,7±8 years) and with acute and transient psychotic disorders with symptoms of schizophrenia (n=25, average age - 27,3±8,5years). Clinico-psychopathological, clinical dynamic, psychometric and statistical methods were employed. The study explored various aspects of psychopathology of acute transient psychotic disorders focusing on the most common syndromal variants of psychotic episodes. A comparative analysis of the dynamics of acute psychotic disorders is presented. Key words: acute transient psychotic disorders, schizophrenia, paranoid syndrome, polymorphism
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov
В целях анализа клиники и динамики острых преходящих психотических расстройств проведено сравнительное исследование 2 групп пациентов с острыми преходящими психотическими расстройствами без симптомов шизофрении (п=25, средний возраст 27,7±8 года) и острыми преходящими психотическими расстройствами с симптомами шизофрении (п=25, средний возраст 27,3±8,5 года). Использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, психометрический, статистический методы. Рассмотрены различные аспекты психопатологии острых преходящих психотических расстройств, выделены наиболее часто встречающиеся синдромальные варианты психотических эпизодов. Приведен сравнительный анализ динамики острых психотических расстройств.
Ключевые слова: острые преходящие психотические расстройства, шизофрения, параноидный синдром, полиморфизм
Проблема острых преходящих психотических расстройств остается одной из наименее исследованных областей как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии. Диагностическая категория Международной классификации болезней 10-го пересмотра F23 «Острые и преходящие психотические расстройства» объединяет различные состояния: реактивный параноид, острый полиморфный приступ шизофрении, а также острые бредовые вспышки [10] и циклоидный психоз [8, 9] как с симптомами шизофрении, так и без них. Наиболее изучены транзиторные психозы в рамках периодической шизофрении [1, 3, 5, 11-13]. При этом различными авторами подчеркиваются полиморфизм и нестабильность клинической картины дебюта шизофрении, изменчивость психотических феноменов, выраженные аффекты тревоги и недоумения, затрудняющие синдромо-логическую квалификацию состояния [2, 4]. В немногочисленных
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
публикациях, посвященных изучению собственно острых преходящих психотических расстройств, в основном подчеркиваются более благоприятный исход по сравнению с шизофренией, выраженный полиморфизм и изменчивость клинической картины, а также несоответствие критериям действующих диагностических систем [11, 14]. До настоящего времени отсутствует однозначная трактовка психопатологической структуры и динамики острых преходящих психотических расстройств.
Целью исследования являлось клиническое изучение острых преходящих психотических расстройств, определение их психопатологической структуры и особенностей динамики.
межгрупповых различий средних и относительных величин использовали доверительный критерий ({). Различия между группами признавались достоверными при {>2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза 95,5% и более (р<0,05). Для обработки качественных и смешанных качественных и количественных данных применяли метод детерминационного анализа, базирующийся на поиске и интерпретации взаимосвязей между различными явлениями на основе эмпирических материалов исследования. В ходе анализа оценивали точность (истинность явления) и полноту (емкость), отражающую универсальность интерпретации, опирающейся на детерминацию.
#
Материал и методы
Обследованы 50 мужчин, находившихся на стационарном лечении в психиатрической клинической больнице № 15 г. Москвы, с острыми психотическими состояниями, отвечающих критериям острого психотического расстройства (МКБ-10). В 1-ю группу вошли больные с диагнозом острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении F23.0 (n=25, средний возраст 27,7±8 года), во 2-ю группу были отобраны пациенты с острым полиморфным психотическим расстройством с симптомами шизофрении F23.1 и острым шизофреноформным расстройством F23.2 (n=25, средний возраст 27,3±8,5 года). При формировании групп использовали следующие критерии включения: первый психотический эпизод, соответствие психотического эпизода диагностическим критериям МКБ-10 для острых и преходящих психотических расстройств (F23); наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: алкоголизм и наркомания; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; органическое поражение ЦНС.
Пациентам обеих групп назначали инъекционную форму галоперидола с последующим переводом на пероральный прием атипичных антипсихо-тиков - оланзапина и рисперидона. Использовали клинико-психопатологический, клинико-динамичес-кий, психометрический, статистический методы.
Для объективизации результатов исследования применяли шкалу оценки позитивных и негативных симптомов Positive and Negative Sindrom Scale - PANSS [7]. Статистическую обработку данных проводили с использованием статистического пакета Microsoft Excel 7.0 и программы Determinated Analysis Light Version 5.0 for Windows. Средние величины представлены в виде M±S, где М - средняя величина, S - стандартное отклонение. В случае большой вариабельности данных для получения более конкретной информации проводили анализ квартилей. Для определения достоверности
Результаты и обсуждение
Обе группы характеризовались сопоставимым средним возрастом на момент развития психоза -27,7±8 года в 1-й группе и 27,3±8,5 года во 2-й группе. Начало заболевания у большинства больных приходилось на возрастной период 21-30 лет. Также пациенты обеих групп не обнаружили существенных различий по образовательному уровню, профессиональному и семейному статусу (см. таблицу).
Ретроспективно установлено, что у 80% больных в 1-й группе и у 96% пациентов 2-й группы развитию психотического состояния предшествовал период неспецифических продромальных проявлений в виде малодифференцированных аффективных симптомов, постепенного нарастания внутреннего напряжения, дискомфорта, подавленности, раздражительности, ранней бессонницы. Продромальные состояния развивались аутохтонно в 56% наблюдений в 1-й группе и в 72% - во 2-й группе. В остальных случаях клинической манифестации заболевания предшествовала психогенная провокация. В процессе развития заболевания наблюдался постепенный или внезапный переход из непсихотического состояния в психотическое. Одним из обязательных диагностических критериев F23 (МКБ-10) является острое начало психоза, т.е. переход «из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2 нед или менее» [6].
Для острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (1-я группа) в подавляющем большинстве случаев (22 из 25 больных; 88%) было характерно внезапное начало с развитием психотической симптоматики в течение 24-48 ч. Во 2-й группе только половина психотических состояний отвечала критерию внезапного начала согласно МКБ-10, в 36% наблюдений отмечалось более длительное развитие психоза (от 2 до 14 сут), а в 12% случаев этап формирование клинически выраженных психотических симптомов превышал 2-недельный срок, установленный МКБ-10 (рис. 1). При развитии
32
#
Л.М. Барденштейн, ГА. Алешкина
Сравнительные социодемографические характеристики пациентов на момент развития психоза
Показатель Острые психотические состояния
без симптомов шизофрении с симптомами шизофрении
(1-я группа, л=25) (2-я группа, п=25)
абс. % абс. %
Возраст:
до 21 года 4 16 6 24
21-30 лет 15 60 11 44
31-40 лет 3 12 5 20
41-50 лет 3 12 2 8
более 50 лет - - 1 4
Семейный статус:
в браке 10 40 8 32
разведены 3 12 2 8
не вступали 12 48 15 60
Образование:
среднее 2 8 3 12
среднее специальное 6 24 8 32
высшее 13 52 9 36
неоконченное высшее 4 16 5 20
Профессиональный статус:
учатся 3 12 4 16
работают 18 72 17 68
совмещают работу и учебу 4 16 4 16
не работают - - - -
F23.0
8% 4%
F23.1
□ Внезапное (48 ч)
□ Острое (2 нед) ■ Более 2 нед
12%
36%
Рис. 1. Острые преходящие психотические расстройства без симптомов шизофрении (а) и острые преходящие психотические расстройства с симптомами шизофрении (б): временные критерии начала психоза (МКБ-10)
острых психотических расстройств без симптомов шизофрении (1-я группа) появление психотических симптомов сопровождалось быстрым нарастанием имевшихся аффективных расстройств, достигавших максимальной выраженности на высоте психоза и сохранявшихся на всем его протяжении. Во 2-й группе аффективно-насыщенные состояния отмечались достоверно реже (52% случаев; р<0,05).
Сопоставление клинических картин выявило несколько существенных межгрупповых различий (рис. 2). В 64% случаев острых преходящих психотических расстройств без симптомов шизофрении (16 больных в 1-й группе) клиническая картина определялась параноидным синдромом с острым чувственным бредом отношения и преследования. У 52% больных с острым параноидным синдромом бредовые идеи сочетались с нарушением
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
70 60 50 40 30 20 10 0
■
1
1
1
1—1
■ 1 ■
Р23.0
■ Параноидный
□ Аффективно-галлюцинаторный
□ Кататонический
Рис. 2. Ведущий синдром
Р23.1
□ Парафренный
□ Галлюцинаторно-параноидный
□ Дереализационный
ассоциативного процесса в виде непроизвольного наплыва мыслей, но без ощущения постороннего воздействия (точность 1,00; полнота 0,32 - по данным детерминационного анализа). Во всех случаях в дебюте психотического приступа отмечалась выраженная аффективная симптоматика, сохранявшаяся на всем протяжении психоза. Депрессивно-бредовые состояния, характеризовавшиеся пер-секуторным бредом, конгруэнтным депрессивному аффекту, наблюдались у 13 (81%) из 16 пациентов. Маниакально-бредовые состояния выявились у 3 из 16 пациентов с параноидным синдромом (19%) и характеризовались бредовыми идеями, не конгруэнтными аффекту, и нарушением ассоциативного процесса. В 20% случаев состояние определялось галлюцинаторной симптоматикой в виде истинных вербальных и зрительных обманов восприятия (точность 1,00; полнота 0,32). Галлюцинаторно-параноидные состояния составили 12% наблюдений (3 случая). У 1 (4%) пациента клиническая картина исчерпывалась нарушением мышления в виде наплыва мыслей на фоне выраженной дереализации. При данном состоянии не отмечалось клинически значимых аффективных симптомов.
Галлюцинаторная симптоматика во 2-й группе не встречалась изолированно, а входила в состав галлюцинаторно-параноидного синдрома, определявшего состояние больных в 68% случаев (17 из 25 пациентов). При этом у 52% (13 больных) отмечался синдром Кандинского-Клерамбо в виде целостного психопатологического образования с вербальным псевдогаллюцинозом, идеями воздействия и явлениями психического автоматиз-
ма, в основном в идеаторной сфере (точность 1,00; полнота 0,76). Несмотря на наличие почти во всех случаях продромального этапа, включавшего расстройства настроения как депрессивного, так и маниакального полюса с нарастанием выраженности аффективной симптоматики в дебюте психоза, количество аффективно-насыщенных состояний во 2-й группе оказалось значительно ниже, чем при психотических расстройствах без симптомов шизофрении (52 и 96% соответственно). При психотических состояниях с симптомами шизофрении в 48% наблюдений на высоте психоза выраженность аффекта ослабевала и на первый план выходили галлюцинаторные и бредовые расстройства.
При острых преходящих психотических расстройствах с симптомами шизофрении не отмечалось истинных галлюцинаций, но в некоторых случаях обманы восприятия одновременно сочетали признаки истинных и псевдогаллюцинаций (наряду с чувством «сделанности» отмечалась экстрапроекция галлюцинаторного образа, его «взаимодействие» с реальной обстановкой).
У 4% больных наблюдалась симптоматика катато-нического ступора с эхолалией, каталепсией,активным и пассивным негативизмом. Парафренная структура приступа отмечалась в 12% случаев. У всех обследованных выявлены негативные симптомы в виде аутичности, выраженной редукции интересов, бездеятельности, пассивности в ближайшем постпсихотическом периоде (первые 3 мес после психотического приступа).
Тяжесть психопатологической симптоматики при психотических расстройствах с симптомами шизофрении отличалась достоверно большей выраженностью по сравнению с психозами без шизофренической симптоматики. Средний общий балл шкалы РАИББ в 1-й группе составил 88,7±12,3 против 123,8±8,3 балла во 2-й группе (р<0,01). Данное различие отчасти связано с большим количеством психотических феноменов в структуре приступа с симптомами шизофрении (явления психического автоматизма, сочетание нескольких видов бредовых идей, наличие субкататонических включений), а также отсутствием негативной симптоматики у больных с психотическими расстройствами без симптомов шизофрении.
В МКБ-10 как прогностический признак используется формальный критерий длительности психоза: 3 мес для острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении (рубрика F23.0) и 1 мес для острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении (рубрика F23.1). При превышении указанных сроков рекомендуется изменение диагноза.
Анализ длительности психотического состояния выявил следующие межгрупповые различия. Длительность психоза при психотических рас-
34
стройствах без симптомов шизофрении (1-я группа) во всех наблюдениях не превышала 30 дней и составила от 11 до 30 дней в 25% наблюдений и от нескольких часов до 10 дней у 75% пациентов, в то время как во 2-й группе психотические приступы продолжительностью от 6 до 30 дней и от 31 до 60 дней отмечались в равных соотношениях -по 50%. Также следует отметить, что у 20% больных 1-й группы наблюдалась спонтанная редукция психотической симптоматики в течение первых суток заболевания до начала терапии в стационаре.
Таким образом, первыми по частоте встречаемости в группе психозов без симптомов шизофрении являлись психотические состояния, характеризовавшиеся острым чувственным персекуторным бредом, конгруэнтным депрессивному аффекту, выраженному на всем протяжении психоза. В половине случаев бредовые расстройства сочетались с нарушением ассоциативного процесса с явлениями ментизма.
Среди острых преходящих психотических расстройств с симптомами шизофрении преобладали
# г~шт тл
Л.М. Барденштейн, ГА. Алешкина
психозы галлюцинаторно-параноидной структуры. Большинство психозов этой группы были представлены клинически оформленным синдромом психического автоматизма. Полученные данные свидетельствуют о большей тяжести психотической симптоматики при острых преходящих психотических расстройствах с симптомами шизофрении по сравнению с острыми психозами без шизофренической симптоматики.
У 50% пациентов с психотическими расстройствами с симптомами шизофрении длительность психотического состояния в 1,5-2 раза превышала допустимые сроки, установленные МКБ-10 для данной диагностической категории. Негативные симптомы отмечались у всех больных как после затяжных приступов, так и после кратковременных психотических состояний с симптомами шизофрении, что ставит под сомнение целесообразность отграничения острых психотических расстройств с симптомами шизофрении от шизофренического процесса на основании критерия длительности первого психотического эпизода.
Сведения об авторах
Барденштейн Леонид Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» # E-mail: [email protected]
Алешкина Галина Андреевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» E-mail: [email protected]
Литература
1. Борисова К.Е. Клинические особенности шизофрении, проявляющейся транзиторными психозами // Журн. невропа-тол. и психиатр. - 1983. - Т. 83, № 1. - С. 73-79.
2. Кербиков О.В. Острая шизофрения. - М., 1949. - 178 с.
3. Концевой В.А. Транзиторные приступы при периодической форме шизофрении // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1965. - Т. 65, № 8. - С. 1232-1238.
4. Мельникова Е.А. К характеристике острых транзиторных психозов // Соц. и клин. психиатрия. - 2008. - № 2. -С. 82-83.
5. Петракова А.В. Клинические варианты, психопатология и прогноз транзиторных психозов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.
6. International Classification of Diseases, Tenth Revision (ICD-10). Classification of Mental and Behavioral Disorders. Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. - Geneva: WHO, 1992. - Р. 419.
7. Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia // Schizophr. Bull. -1987. - Vol. 76. - P. 1-100.
8. Kleist K. Uber zycloide, paranoid und epileptoide Psychosen und uber de Frage der Degenerationspsychosen II Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat. - 1928. - Vol. 23. - P. 1-17.
9. Leonhard K. Cycloid psychosen, often erroneously considered as schizophrenia II Psychiat. Neurol. Med. Psychol. - 1957. -Vol. 9, N 12. - P. 359-365.
10. Magnan V. Le3ons cliniques sur les maladies mentale faites a l'Asile Clinique. - Paris, 1893. - 435 p.
11. Marneros A., Pillmann F., Haring A. What Is Schizophrenic in Acute and Transient Psychotic Disorder? II Schizophr. Bull. - 2003. - Vol. 29. - P. 311-323.
12. Os J., Kahn R. Remission criteria in schizophrenia II Dutch J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 49, N 1. - P. 21-26.
13. Salvatore P., Baldessarini R.J., Tohen M. et al. McLean-Harvard international first-episode project: two-year stability of DSM-IV diagnoses in 500 first-episode psychotic disorder patients II J. Clin. Psychiatry. - 2009. - Vol. 70 (4). - P. 458-466.
14. Süsser E.S., Varma V.K., Malhotra S. Delineation of acute and transient psychotic disorders in a developing country setting II Br. J. Psychiatry. - 1995. - Vol. 167. - P. 216-219.
35
