CC BY
41Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского Социология. Педагогика. Психология. Том 3 (69). 2017. № 1. С. 34-42.
УДК 159.9.07:159.922:616.895.87
ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СТРУКТУРЫ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ КАК ОБРАЗА СОЗНАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПАРАНОИДНОЙ ФОРМОЙ ШИЗОФРЕНИИ
Козачун В. Л.1, Гутова Т. С.2
12Таврическая академия (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный
университет имени В. И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия
E-mail: [email protected], [email protected]
Обосновывается актуальность исследования внутренней картины болезни у больных с параноидной формой шизофрении. Рассматривается представление о внутренней картине болезни как образе сознания. Приводятся результаты исследования структуры внутренней картины болезни как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении в сравнении с контрольной группой. Анализируется специфика структурирования внутренней картины болезни как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении.
Ключевые слова: внутренняя картина болезни, образ сознания, предметное содержание, значение, личностный смысл, чувственная ткань, параноидная шизофрения.
ВВЕДЕНИЕ
Данная статья посвящена исследованию внутренней картины болезни (ВКБ) как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении.
Распространенность шизофрении в мире достаточно велика (по данным ВОЗ, до 1% в популяции), при этом данное заболевание является тяжелым психическим расстройством, в особо тяжелых формах приводящим к значительной трудовой и социальной дезадаптации больных.
Изучение ВКБ при шизофрении представляет собой один из наиболее сложных и наименее разработанных аспектов клинической (медицинской) психологии и психиатрии. Субъективные переживания больного участвуют в формировании и в психопатологических механизмах шизофрении, накладывают отпечаток на ее клинические проявления, в т.ч. поведение больного, входят в структуру нарушений психической деятельности на всех этапах заболевания. «Неадекватная», несоответствующая реальности, ВКБ может отрицательно влиять на течение и прогноз заболевания. Понимание ВКБ должно помочь клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, а также в выборе определенных форм коррекции.
Впервые ВКБ как психологический (психосоматический) феномен рассматривается в работах немецкого невропатолога Гольдшейдера А. В дальнейшем его идеи были развиваются отечественным терапевтом Лурия Р. А. Более расширенную концепцию ВКБ предлагает Николаева В. В. В парадигме
34
психологии телесности ВКБ как феномен, образ сознания рассматривается Тхостовым А. Ш. [1-4].
Исследованию ВКБ как образа сознания уделено не так много внимания, и многие аспекты этого вопроса остаются неизучеными, что подчёркивает актуальность исследования. В основном, изучение данного вопроса ограничивается лишь отдельными, несистематизированными экспериментальными данными, хотя и представляется важным и перспективным с точки зрения возможностей использования этих данных для более точной дифференциальной диагностики, разработки методов лечения и реабилитации психических больных.
В данном исследовании мы попытаемся рассмотреть, каким образом структурирован этот образ сознания (а именно, внутренняя картина болезни) у больных с параноидной формой шизофрении.
Василюк Ф. Е. предлагает оригинальную концепцию структуры образа сознания. Его учение о структуре образа сознания по сути своей основано на представлении о структуре сознания Леонтьева А.Н. [5-7], в определенной степени дополняет и модифицирует его. По Василюку Ф.Е., структура образа сознания может быть представлена в виде «психосемиотического тетраэдра», углами (полюсами) которого выступают предметное содержание образа, личностный смысл, значение, знак. Внутри «психосемиотический тетраэдр» заполнен, согласно представлению Василюка Ф. Е., чувственной тканью. «Чувственная ткань живет и движется в четырехмерном пространстве образа, задаваемом силовыми полями его узлов, и, будучи единой, она вблизи каждого из полюсов как бы уплотняется, концентрируется, приобретает характерные для данного измерения черты» [5, с. 8], в связи с чем можно выделить чувственную ткань каждого конкретного полюса: чувственная ткань предметного содержания, чувственная ткань личностного смысла, или эмоция, чувственная ткань значения, чувственная ткань знака. Объект исследования: внутренняя картина болезни как образ сознания. Предмет исследования: структура внутренней картины болезни как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении
Цель работы: изучение структуры внутренней картины болезни как образа сознания у больных с параноидной формой шизофрении
Методы исследования: клиническая беседа; методика «Пиктограммы», рисунок «Моя болезнь»; методика «Воображаемый двойник».
Экспериментальная база исследования: исследование проведено на базе ГБУЗ РК «Крымская республиканская клиническая психиатрическая больница № 1». Всего в исследовании приняли участие 60 испытуемых 25-40 лет, из которых 30 составили экспериментальную группу (больные с диагнозом «параноидная шизофрения», со стажем болезни от 1 года, находящиеся на стационарном лечении на момент исследования), 30 составили контрольную группу (испытуемые, не состоящие на медицинском учете).
35
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
По результатам методики «Пиктораммы» (данные отражены в Таблице 1) можно говорить о том, что в образе сознания здоровых испытуемых доминирует опора на полюс предметного содержания и значения образа, при этом такой образ всегда цельный и понятный, дополнительные вопросы со стороны экспериментатора, как правило, приводят к развертыванию образа, в том числе, появлению его новых полюсов.
В образе сознания больных шизофренией также преимущественно наблюдается опора на полюс предметного содержания, кроме того, появляется в значительном количестве опора на полюс личностного смысла образа. Однако у больных такой образ всегда остается «бедным», нечётко дифференцированным, дополнительные вопросы со стороны экспериментатора, дополнительная стимуляция не проводит к появлению новых полюсов, как в случае со здоровыми испытуемыми. Также в образе сознания больных шизофренией зачастую может присутствовать эмоциональная составляющая (чувственная ткань предмета, чувственная ткань личностного смысла), почти полностью отсутствующая в рисунках пиктограмм здоровых испытуемых.
Таблица 1
Частота опоры на полюса образа в методике «Пиктограммы»
Предметное содержание Предметное содержание + чувственная ткань Личностный смысл Личностный смысл + чувственная ткань (эмоция) Значение
Контрольная выборка 64,6% 2,7% 10,7% 0,3% 21,7%
Экспериментальная выборка 47,4% 15% 16,3% 18,3% 3%
Далее рассмотрим особенности структуры образа сознания у больных на основании результатов рисуночной методики «Моя болезнь». В Таблице 2 показана частота опоры на полюса образа в рисунке «Моя болезнь».
Таблица 2
Частота опоры на полюса образа в методике «Моя болезнь»
Предметное содержание Предметное содержание + чувственная ткань Личностный смысл Личностный смысл + чувственная ткань (эмоция)
Контрольная выборка 13,3% 6,7% 66,7% 13,3%
Экспериментальная выборка 6,7% 10% 30% 53,3%
36
В образе сознания здоровых испытуемых преимущественно наблюдается опора на полюс личностного смысла, на рисунке изображается и затем описывается личный болезненный опыт того или иного, как правило, несерьезного соматического заболевания или физической травмы (грипп, простуда, зубная боль, перелом руки и т.п.).
В то же время, у больных с параноидной формой шизофрении в образе сознания ярче всего представлена опора на чувственную ткань личностного смысла. Больные преимущественно описывают собственное эмоциональное состояние, аффект, тревогу, беспокойство, страх.
Качественный анализ рисунков «Моя болезнь» позволил выделить следующие категории изображений (данные отражены в Таблице 3):
1) изображения, связанные с соматическими заболеваниями (больные органы, травмы, микробы и вирусы);
2) изображения, связанные с психическими заболеваниями;
3) телесные ощущения, связанные с болезнью;
4) изображения, не связанные с болезнью;
5) изображения себя здорового;
6) человек в больнице, больничная обстановка;
7) индивидуальный личностный смысл, основанный на индивидуальном болезненном опыте.
Таблица 3
Качественный анализ рисунков «Моя болезнь»
Содержание рисунка Экспериментальная выборка Контрольная выборка
Изображения, связанные с соматическими заболеваниями (больные органы, травмы, микробы и др.) 20% 60%
Изображения, связанные с психическими заболеваниями 10% 0
Ощущения, связанные с болезнью 23,3% 0
Изображения, не связанные с болезнью 16,7% 6,7%
Изображения себя здорового 6,7% 0
Человек в больнице, больничная обстановка 0 10%
Личностный смысл, основанный на индивидуальном болезненном опыте 23,3% 23,3%
Как видно из Таблицы 3, здоровые испытуемые критично воспринимают свою болезнь. Рисунки и их описания в контрольной выборке вариативны, разнообразны, в большинстве случаев связаны с конкретным соматическим заболеванием или физической травмой, с индивидуальным болезненным опытом. Наряду с этим, рисунки больных шизофренией характеризуются отсутствием критичности к собственному заболеванию. Болезнь изображается и описывается преимущественно как соматический недуг; также присутствуют рисунки, никак не связанные с болезнью и рисунки, основанные на личностном смысле, в которых, однако, не
37
отражена суть болезни. При этом, изображая свою болезнь как соматический недуг, при попытках пояснить рисунок, больные чаще всего описывают свои эмоциональные состояния в связи с болезнью (страх, тревога, беспокойство и т.п.).
Схожий результат был получен при качественном анализе изображений и пояснений пиктограммы «Болезнь», в ходе которого были выделены следующие содержательные категории (Таблица 4):
1) предметы, связанные с болезнью (таблетки, микстуры, шприцы, градусники, больничные кровати, машины скорой помощи);
2) изображения больного, больных органов, различных симптомов болезни;
3) ощущения, связанные с болезнью;
4) личностный смысл.
Таблица 4
Качественный анализ пиктограммы «Болезнь»
Категории Экспериментальная выборка Контрольная выборка
Предметы, связанные с болезнью 23,3% 70%
Изображения больного, больных органов, различных симптомов болезни 33,3% 26,7%
Ощущения, связанные с болезнью 26,7% 0
Личностный смысл 16,7% 3,3%
В соответствии с данными, представленными в Таблице 4, при подборе изображения пиктограммы «Болезнь» больные шизофренией чаще всего рисуют больного, больные органы, различные симптомы болезни, обстановку и предметы, связанные с ситуацией болезни. При этом, «Болезнь» представляется именно как соматический недуг. И если у испытуемых, не состоящих на медицинском учете и не имеющих опыта серьезного заболевания, такие предметные и ситуативные ассоциации, связанные с «Болезнью» и конкретно, с соматической болезнью, являются, по-видимому, очевидными, предсказуемыми и закономерными, то в случае испытуемых экспериментальной группы с диагнозом психиатрического заболевания, такой характер и направленность ассоциаций могут, вероятно, свидетельствовать о некритичности мышления, некрититчном отношении к своему заболеванию и состоянию.
Кроме того, есть статистические достоверные и очевидные различия в использовании больными изображений и описаний пиктограммы «Болезнь», связанных с телесными и, главным образом, эмоциональными переживаниями (страхом, тревогой, беспокойством и т.п.) в связи с собственной болезнью (что подтверждает результаты, полученные по рисуночной методике «Моя болезнь»).
В методике «Воображаемый двойник» [8] обработка полученных результатов осуществлялась посредством качественного анализа высказываний больных.
Анализ ответов испытуемых позволил оценить следующие категории самосознания психически больных (Рис. 1):
38
1) идентификация с описанием;
2) советы в области здоровья;
3) советы в области социальной активности;
4) советы по планированию жизни;
5) личные советы;
6) советы обратиться за помощью к специалисту;
7) отказ от обсуждения.
Советы в области °'шаз °т
социальной обсуждения; 3,3%
33,3%
Рис. 1. Диаграмма категорий самосознания больных с диагнозом «параноидная
шизофрения».
Рассмотрим эти категории более подробно.
1) Ни один испытуемый не соотнёс себя с «условным двойником». В случае прямого вопроса о том, есть ли что-то общее, больные давали либо отказные ответы (отказывались отвечать на вопросы), либо делали акцент на различиях в своем состоянии и состоянии двойника (причем в качестве различного употреблялись незначительные, второстепенные признаки).
2) В советах по здоровью испытуемые чаще всего говорили об общеоздоровительных мероприятиях, не имеющих отношения к основному заболеванию: «Заняться спортом», «Принять душ» и др.
3) В советах по организации социальной активности, больные в основном говорили о поиске социальной поддержки: «Найти друзей», «Больше общаться в друзьями» и др., что в целом может свидетельствовать о недостатке социальной активности больных, социальной изоляции и депривации в связи со спецификой заболевания и госпитализацией;
39
4) Советы по организации жизни включали в себя такие аспекты, как трудовая активность («Больше работать!»), хобби («Заняться чтением современной литературы»; «Учиться рукоделию»), изменение жизни, как результат изменения себя («Нужно менять обстановку», «Нужно пересмотреть взгляды на жизнь»).
5) К «личным советам» мы отнесли высказывания, в которых больной давал различные советы «воображаемому двойнику»: «Не брать дурного в голову»; «Надо продолжать жить» и др.
6) Советы обратиться за квалифицированной помощью к специалисту были, как правило, однотипными: «Нужно показаться врачу», «обратится к психологу», «лечь в больницу» и др.
7) Один испытуемый отказался от выполнения методики: «Я психически больна. У меня параноидная шизофрения, галлюцинации. Не знаю, что посоветовать. Должны советовать другие родственники».
На рис. 1 показано, что ни один из 30 испытуемых экспериментальной группы не узнал у «воображаемого двойника» симптомы своего собственного заболевания, однако при этом больные активно советовали «воображаемому двойнику» обратиться за помощью к врачу, а также давали ему различные советы.
По результатам методики можно сделать вывод, что идентификация двойника и перенос его на себя у больных с параноидной формой шизофренией грубо нарушен. Чаще всего больной некритично относится к своему состоянию, может считать себя абсолютно здоровым, но при этом без колебаний заявляет, что его «друг» «сошел с ума» и «его нужно лечить». Также в ряде случаев больные не обращают внимания, игнорируют, отрицают болезненные проявления как у себя, так и у «двойника».
ВЫВОДЫ
По результатам эмпирического исследования можно сделать вывод о том, что существуют различия в стратегии работы сознания в случае патологии от нормы. У больных с диагнозом параноидной шизофрении структура ВКБ как образа сознания всегда остается «бедной», нечётко дифференцированной, в ряде случаев недосформированной - представленной не связанными между собой суждениями (даже в связи с болезнью) с опорой на различные полюса структуры образа сознания; при этом дополнительные вопросы, помощь со стороны экспериментатора, как правило, не проводят к появлению новых полюсов образа сознания (как в случае с испытуемыми группы нормы), не происходит структуризации ВКБ как целостного образа сознания.
Кроме того, во ВКБ (образе сознания) больных с диагнозом параноидной шизофрении доминирует эмоциональное состояние, аффект, что подтверждается как на уровне анализа структуры образа сознания, в котором часто присутствует опора на полюс эмоции (чувственной ткани личностного смысла); так и на уровне содержательного анализа объяснений, пояснений, суждений больных, связанных с описаниями собственных эмоциональных состояний в связи с болезнью. Сознание же здорового человека структурируется, как правило, преимущественно с опорой на
40
полюса предметного содержания, значения, личностного смысла при относительно редком использовании опоры на чувственную ткань per se.
Отличительной особенностью самосознания больного шизофренией является отсутствие критического отношения к болезни. Больной шизофренией не осознает, не принимает свою болезнь, однако, при использовании обходных, косвенных приемов признает наличие проблемы, болезнь у «воображаемого двойника» с такими же симптомами болезни, как и у самого испытуемого.
Таким образом, основываясь на результатах проведенного исследования, можно утверждать, что ВКБ как образ сознания у больных с диагнозом параноидной шизофрении имеет свою ярко выраженную специфику (по сравнению с ВКБ в норме), проявляющуюся в некритичном отношении к собственному заболеванию, доминировании эмоции в структуре ВКБ как образа сознания и, в целом, нечеткой, недифференцированной структурированности ВКБ как образа сознания.
Полученные результаты могут быть полезны как теоретически, для лучшего понимая структуры образа сознания больных с диагнозом параноидная шизофрения, так и практически, при дифференциальной психиатрической диагностике, при определении основного направления и основных мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы с такими больными.
Список литературы
1. Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система / А. Ш. Тхостов // Вестник Московского университета. - 1993. - № 1. - С. 3-16; №4. - С. 13-24.
2. Тхостов А. Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни / А. Ш. Тхостов // Автореферат дисс. ... докт. психол. наук. - Москва, 1991. - 36 с.
3. Тхостов А. Ш. Психология телесности / А. Ш. Тхостов. - М.: Смысл, 2002. - 287 с.
4. Тхостов А. Ш. Топология субъекта / А. Ш. Тхостов // Вестник Московского университета. - 1994. -№ 2-3.
5. Василюк Ф. Е. Структура образа (К 90-летию со дня рождения А. Н. Леонтьева) / Ф. Е. Василюк // Вопросы психологии. - 1993. - № 5. - С. 5-19.
6. Леонтьев А. Н. Деятельность. Сознание. Личность / А. Н. Леонтьев. - М.: Смысл, 2005. - 352 с.
7. Леонтьев А. Н. К психологии образа / А. Н. Леонтьев // Вестн. Моск. ун-та. Сер. 14. Психология. -1986. - № 3. - С. 72-76.
8. Чудновский В. С. Основы психиатрии / В. С. Чудновский, Н. Ф. Чистяков. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1997. - 448 с.
PSYCHOLOGICAL RESEARCH OF THE STRUCTURE OF MENTAL IMAGE OF ILLNESS AS A CONSCIOUSNESS IMAGE OF PATIENTS SUFFERING FROM PARANOID SCHIZOPHRENIA
Kozachun V. L.1, Gutova T. S.2
12V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation E-mail: [email protected], [email protected]
The topicality of the psychological research of the structure of mental image of illness of patients, suffering from paranoid schizophrenia, is stated. The idea of mental
41
image of illness as a consciousness image is considered. The results of the psychological research of the structure of mental image of illness as a consciousness image of the patients, suffering from paranoid schizophrenia, in comparison with the control group are overviewed. The specificity of the structuring of mental image of illness as a consciousness image of the patients, suffering from paranoid schizophrenia, is analyzed. According to the empiric research results, it is concluded, that there're certain differences in the consciousness working strategies between norm and pathology. Patients, suffering from paranoid schizophrenia, as a rule, can have very poor, unclearly differentiated and even unformed structure of mental image of illness as a consciousness image; the structuring of mental image of illness as a holistic consciousness image does not happen. In the consciousness image of the disease of the patients, suffering from paranoid schizophrenia, the emotional state and affect dominate. This fact is concluded from the analysis both on the level of the consciousness image structure, in which the emotion (sensual tissue of the personal sense) is often indicated, and on the level of content of patients' judgments and explanations on their emotional state. In comparison, the control group does not usually use so much sensual tissue per se in their consciousness image structuring. Besides that, the patients' self-consciousness is characterized by almost absolute lack of the critical evaluation, estimation and attitude to their disease; patient, suffering from paranoid schizophrenia does not recognize and accept his own disease directly, but recognizes his own symptoms, that his "imaginary double" has. Thus, according to the research results it can be concluded, that mental image of illness as a consciousness image of patients, suffering from paranoid schizophrenia, has its clearly seen specificity (in comparison with mental image of illness in the control group), that is manifested in the uncritical attitude to their own disease, domination of the emotion in the structure of mental image of illness as a consciousness image and unclear, undifferentiated structure of mental image of illness as a consciousness image in the whole. The obtained results could be helpful for better understanding of the structure of the consciousness image of patients, suffering from paranoid schizophrenia, as well as for determination of the main directions and goals of the psychocorrectional and psychotherapeutical work with this category of patients.
Keywords: mental image of illness, consciousness image, objective content, signification, personal sense, sensual tissue, paranoid schizophrenia.
Список литературы
1. Thostov A.Sh., Bolezn' kak semioticheskaja sistema, Vestnik Moskovskogo universiteta, 1, 3; 4, 13 (1993).
2. Thostov A.Sh., Intracepcija v strukture vnutrennej kartiny bolezni, Avtoreferat diss. ... dokt. psihol. nauk, 36 s. (Moskva, 1991).
3. Thostov A.Sh., Psihologija telesnosti, 287 s. (Smysl, M., 2002).
4. Thostov A.Sh., Topologija sub'ekta, Vestnik Moskovskogo universiteta, 2-3 (1994).
5. Vasiljuk F.E., Struktura obraza (K 90-letiju so dnja rozhdenija A. N. Leont'eva), Voprosypsihologii, 5, 5 (1993).
6. Leont'ev A.N., Dejatel'nost'. Soznanie. Lichnost', 352 s. (Smysl, M., 2005).
7. Leont'ev A.N., K psihologii obraza, Vestn. Mosk. un-ta. Ser. 14. Psihologija, 3, 72 (1986).
8. Chudnovskij V.S., Chistjakov N.F., Osnovypsihiatrii, 448 s. (Feniks, Rostov-na-Donu, 1997).
42
