CC BY
580
Психологические особенности и психокоррекция у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
^ Н.Е. Горшкова1, Н.И. Непомнящая1, М.Г. Ивашкина1, А.К. Журавлев2
1 Кафедра общей психологии и педагогики Психолого-социального факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова 2 Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Статья посвящена исследованию психологических особенностей пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и психокоррекции их трудностей. В исследовании принимало участие 60 пациентов в возрасте 23—77 лет. Всем пациентам была проведена фармакотерапия, а у половины из них — также психокоррекционная работа. Использовались методики для выявления ведущей ценностности “Картинки предметные”, для определения способности выхода за пределы привычных представлений о себе и мире — “Фантастическая планета”, методики определения уровня самооценки и притязаний Дем-бо—Рубинштейн, оценки уровня тревожности Тейлора, выявления защитных механизмов Келлермана—Плутчика и определения вторичных выгод болезни.
Ключевые слова: психосоматические заболевания, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психологическая коррекция, психологические особенности.
Распространенность язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15%. Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка.
Язвенная болезнь является многофакторным психосоматическим заболеванием, имеющим патофизиологические и психологические аспекты. Патогенез ЯБ связан с нарушением баланса между факторами агрессии (повышение секреции соляной кислоты, хеликобактерная инфекция, пищевые факторы, обратная диффузия ионов Н+, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка, аутоиммунная агрессия, тканевая гипоксия) и факторами защиты (устойчи-
Контактная информация: Ивашкина Марина Георгиевна, [email protected]
Лечебное дело 1.2011
вость слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, антродуоденаль-ный кислотный “тормоз”, противоязвенные пищевые факторы, медиаторы защиты) слизистой оболочки. Также важна роль регуляторных механизмов и иммунной системы. Развитию ЯБ могут способствовать и психологические факторы, среди которых разные авторы делают акцент на внутри-личностный конфликт, определенный (“язвенный”) тип личности или стресс.
Целью исследования было выявление психологических особенностей пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, проведение у них психокоррекционной работы и оценка ее эффективности.
Исследование проводилось на базе ВКАГ № 7 и ГКБ № 31 г. Москвы. В группу вошло 60 пациентов в возрасте 23—77 лет с ЯБ желудка (20 человек), ЯБ двенадцати-
Рекомендации по ведению больных
(а)
(б)
10% 3%
А-ХЖ
34% 33%
■ Уровень 1 □ Уровень 2 ■ Уровень 3
■ Уровень 4 □ Уровень 5.1 □ Отказ
Рис. 1. Результаты методики “Фантастическая планета” в основной группе до (а) и после (б) терапии.
перстной кишки (29 человек) и их сочетанием (11 человек).
У 30 пациентов контрольной группы (17 женщин, 13 мужчин) использовалась только фармакотерапия, включавшая ингибитор протонной помпы и антибактериальные препараты для эрадикации Helicobacter pylori. Лекарственные препараты подбирались для пациентов индивидуально, с учетом переносимости и сопутствующих заболеваний. У 30 пациентов основной группы (19 женщин, 11 мужчин) в дополнение к фармакотерапии была проведена психокоррекционная работа.
Использовались следующие методики:
• беседа (знакомство, сбор анамнестических данных, определение отношения к болезни и понимания своих проблем);
• методика “Картинки предметные”, выявляющая ведущие ценностности;
• методика “Фантастическая планета” для определения способности выйти за пределы привычных представлений о мире и о себе;
• методика Дембо—Рубинштейн для определения уровня самооценки и притязаний;
• методика Тейлора (в адаптации Норакид-зе) для измерения уровня тревожности;
• вопросник Келлермана—Плутчика для выявления защитных механизмов;
• техника “Определение вторичных выгод
болезни”.
Психокоррекционная программа проводилась индивидуально в течение 1,5—2 мес и была направлена на расширение сознания и способности выхода за пределы привычных представлений о себе и о мире, на осознание своих трудностей и нахождение новых путей их решения.
Основные жалобы пациентов включали боли в животе, тошноту, изжогу, отрыжку, слабость, запоры.
По итогам беседы были обнаружены следующие особенности обследуемых: неосознание причин не только заболевания, но и бытовых событий, случающихся с ними, вытеснение понимания своих ограниченных способностей к восприятию, сложности выхода за пределы своего реально-привычного функционирования (РПФ) и трудности переключения.
При анализе ответов в методике “Картинки предметные” у всех пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки выявлено сочетание ценностности РПФ и другой ценностности (деятельности, отношений, общения, нормативной). Иногда ценностность РПФ сочеталась с двумя другими ценностностями (отношений и деятельности, нормативной и отношений, нормативной и деятельности). Такая особенность затрудняет успешное функционирование в тех сферах жизни, которые пациенты выделяют в качестве важных для себя.
По методике “Фантастическая планета” выявлен низкий уровень способности преодолевать привычные представления о мире и о себе (рис. 1). Больные с трудом начинают фантазировать. У пациентов выявлены уровни 1—4, но особенность заключается в том, что при всех уровнях (даже 4-м) наблюдается эффект “погружения в ситуацию”, приводящий к трудностям фантазирования. Сначала некоторые пациенты отказывались придумывать вообще, а после стимуляции фантазии испытывали затруднения и описывали, например, красивую
Психокоррекция при язвенной болезни
природу, жизнь вне цивилизации, красивые сады и дома, но всё похожее на нашу планету, только красивее и без проблем. Стимуляция оказывала несильное влияние на развитие фантазирования и отход от привычного.
После психокоррекционной работы с пациентами увеличивалась их способность фантазировать, позволять себе придумывать необычное и выбирать для себя фантастические, интересные сюжеты и героев. У многих пациентов в процессе беседы появлялись идеи, как можно изменить то, что их не устраивало и давило на них. Они стали придумывать новые способы решения своих проблем путем фантазирования, которое сначала давалось им с трудом. После терапии в группе, где была проведена психокоррекционная работа, 43% пациентов вышли на уровень 5.1, что говорит о расширении сознания и способности выходить за пределы привычного и принимать новое (см. рис. 1).
У больных контрольной группы при повторном тестировании не наблюдалось изменений в способности выходить из имеющейся ситуации, отмечались лишь небольшие изменения внутри первых уровней, а способность кардинально менять и развивать свои фантазии отсутствовала (рис. 2). Динамика результатов по методике “Фантастическая планета” после проведения психокоррекции, а также различия по сравнению с контрольной группой после терапии были статистически достоверными (р < 0,01).
По результатам методики Дембо-Рубин-штейн у 80% пациентов обнаружена низкая самооценка, а 85% при этом имели нереалистично высокий и высокий уровень притязаний (табл. 1, 2). Объясняя, что мешает достижению желаемого, пациенты называли обстоятельства, которые зависели не от них. Их самооценка была низкой как раз по причине невозможности многое изменить, так как вся ответственность была переложена на внешний мир. Такой нереалистично высокий уровень притязаний был обусловлен
(а)
(6)
13% Ю%
Щ4г Цщ
ю%^ ю%^ Т
■ Уровень 1 □ Уровень 2 ■ Уровень 3
■ Уровень 4 □ Отказ
Рис. 2. Результаты методики “Фантастическая планета” в контрольной группе до (а) и после (б) терапии.
тем, что наряду с ценностностью РПФ присутствовал другой тип ценностности.
После проведения психокоррекционной работы заметно повысилась самооценка и снизился уровень притязаний, а их соотношение у каждого конкретного пациента
Таблица 1. Уровень самооценки в группах по методике Дембо—Рубинштейн
Доля пациентов, %
Уровень основная группа ^готпа1^
самооценки-------------------------—---------
до после до после
терапии терапии терапии терапии
Низкий 37 0 40 50
Средний 43 50 40 40
Высокий 13 50 17 7
Очень высокий 7 0 3 3
Таблица 2. Уровень притязаний в группах по методике Дембо—Рубинштейн
Доля пациентов, %
Уровень притязаний основная группа контрольная группа
до после до после
терапии терапии терапии терапии
Низкий и и и и
Средний 13 и 17 13
Высокий 27 50 27 27
Нереали- 60 50 56 6и
стично
высокий
Рекомендации по ведению больных
Реактивные образования Отрицание реальности Замещение Регрессия Компенсация Проекция Вытеснение Рационализация
о
іо
2 4 6 8
Выраженность механизма, баллы Рис. 3. Сравнительное значение ведущих за щитных механизмов до терапии.
нормализовалось (см. табл. 1, 2). Были выяснены причины, мешающие достижению желаемого, проводилась работа над расширением сознания, что привело к повышению самооценки, которая стала адекватной. У больных контрольной группы изменений практически не происходило. При статистической обработке отмечена достоверная динамика уровня самооценки в основной группе после терапии, а также достоверные различия между группами после лечения (р < 0,01).
Таблица 3. Уровень тревожности в группах по методике Тейлора
Доля пациентов, % і
Уровень тревожности основная группа контрольная группа
до после до после
терапии терапии терапии терапии
Низкий и 7 и и
Средний, 27 47 26 23
тенденция
к низкому
Средний, 27 36 3и 3и
тенденция
к высокому
Высокий 23 1и 23 27
Очень 23 и 2и 2и
высокий
С помощью методики Тейлора у всех пациентов выявлен средний, высокий и очень высокий уровень тревожности (табл. 3). После психокоррекции в группе наблюдалось уменьшение тревожности, причем у 7% пациентов (с исходно средним или высоким уровнем) ее уровень снизился до низкого. У людей с исходно очень высоким уровнем тревожности она снизилась до среднего уровня. У больных контрольной группы уровень тревожности остался практически неизменным (см. табл. 3). Уровень тревожности в группе психокоррекции после терапии был достоверно ниже, чем в контрольной группе, а также по сравнению с исходным (р < 0,05).
По методике Келлермана-Плутчика у пациентов обнаружено достоверное превалирование таких защитных механизмов, как вытеснение (максимальный балл), проекция и рационализация (рис. 3). По параметру “рационализация” между группами выявлены значимые различия (р < 0,05).
По методике “Определение вторичных выгод болезни” 58% больных нашли преимущества болезни, а 42% их не обнаружили. Среди “выгод болезни” были перечислены: отдых от работы, ослабление нервного напряжения, соблюдение режима дня и питания, очевидность того, что необходимо следить за своим здоровьем.
Клинические показатели подтвердили эффективность проведенной психокоррекции. В группе, где проводилась психокоррекция, рубцевание язвенного дефекта происходило быстрее, меньшей была длительность госпитализации, чем у пациентов контрольной группы с аналогичной тяжестью заболевания. При статистической обработке данных выявлено, что положительная динамика наблюдалась в обеих группах, но тенденция к превосходству в группе с психокоррекцией не достигала достоверного уровня.
Клинические симптомы (тошнота, изжога и слабость) дольше сохранялись в контрольной группе (рис. 4). Пациенты, у
Психокоррекция при язвенной болезни
которых использовалась психокоррекция, при выписке этих симптомов не имели, а в контрольной группе симптомы ослабевали, но сохранялись. Различия между группами по выраженности тошноты и изжоги достоверны (р < 0,05).
Болевой фактор исследовался только клинически, но не фиксировался отдельно психологическими методами и не являлся отдельным объектом исследования. При этом, по наблюдениям врачей, болевой синдром в группе психокоррекции купировался быстрее.
Полученные данные позволяют сделать следующие выводы. У всех пациентов было выявлено сочетание ценностности реально-привычного функционирования (для которой характерны привязанность к привычному, трудность принятия всего нового, конкретность, низкий уровень осознания, “погружение” в ситуацию, стереотипия, ригидность) с другим типом ценност-ности (чаще отношений или деятельности) или двумя ценностностями (отношений и деятельности или деятельности и нормативной). Именно в силу такого сочетания те трудности, которые имеют пациенты (принятие нового, потребность выхода за пределы привычных представлений о мире и о себе, осознание привязанности к привычному), вытесняются, не осознаются самими пациентами. Наличие ригидных установок, стереотипии, “зацикленности”, неспособности “выйти” за пределы своей привычной деятельности и создает трудности. Другая ценностность является более высокой по уровню, а их сочетание приводит к тому, что видятся лишь внешние трудности без путей решения, а свои внутренние особенности вытесняются и не осознаются. Это подтверждают и материалы беседы, по которым видно, что пациенты повторяют в своей жизни однотипные действия и совершенно не видят трудности в том, что их собственные представления ограничены.
(а)
30 г
л
Я * Р Р
25
20
а я я ° В 3
¡1 « I * и
15
10
Основная Контрольная группа группа
■ До терапии После терапии
(б)
Ж 25 г
§ 8 20 -I I
§ | 15 Ь
1 £
2 § ю Ь
Основная Контрольная группа группа
■ До терапии После терапии
Рис. 4. Динамика тошноты (а) и изжоги (б) в группах.
У обследованных пациентов нарушена способность “выхода” за пределы привычных представлений о мире и о себе. Обследуемые испытывают трудности при фантазировании, даже на метафорическом уровне придумывания фантастического демонстрируют конечность своей личности, трудность перехода к новому. Характерно “погружение” в ситуацию.
Сочетание ценностности РПФ и другой ценностности обусловливает наличие высокого (или нереалистично высокого) уровня притязаний и низкой самооценки.
Рекомендации по ведению больных
Именно наличие ценностности РПФ, создающей трудности, делает самооценку низкой, а вторая, более высокая ценност-ность объясняет столь высокий уровень притязаний. Наши пациенты постоянно сталкиваются с трудностями и часто испытывают неудачи, поэтому у них сохраняется низкая самооценка.
Часть пациентов не видят, что вообще можно сделать для разрешения ситуации, а другие хотят изменить всё вокруг, не осознавая истинных причин. Поэтому и в том и в другом случае их поведение оказывается бесплодным. Такое разделение людей также прослеживается через определение вторичных выгод болезни: одни не видят выгод и преимуществ своей болезни, другие же описывают, что им это дает отдых, уход, заботу и т.д. В современных исследованиях выделяют два типа больных ЯБ: гиперактивный и пассивный. Исходя из психологических особенностей, мы увидели в результатах исследования разделение пациентов по такому же принципу, при этом обе группы обладают недостаточной способностью “выхода” за пределы привычного функционирования.
Из-за сочетания ценностности РПФ с другим типом ценностности у больных имеется достаточно высокий уровень личностной тревожности, что может говорить о рассматривании событий, ситуаций, отношений и деятельности как потенциально опасных, угрожающих, трудно решаемых или вообще не решаемых. Пациентам сложно справляться с новыми и трудными ситуациями, что, в свою очередь, суживает восприятие и осознание, ограничивая способность “выхода” за пределы обычного.
Ведущими защитными механизмами у обследованных пациентов служат вытеснение, проекция и рационализация, причем шкала вытеснения принимает наибольшие значения. Эти защитные механизмы включает сочетание ценностности РПФ и другого типа ценностности. Наличие рационализации объясняет тот факт, что независи-
мо от эффективности применения прежних методов и подходов к жизни, даже если они уже неэффективны, пациент все равно найдет рациональное объяснение, обоснованное какими-либо причинами. Проекция подтверждается материалами беседы, из которых следует, что пациенты видят сложности во внешнем мире, не осознавая своих собственных.
Данные психологические особенности были учтены и изменились после психокоррекционной работы. В ходе психокоррекции мы расширяли привычные представления пациентов о мире и о себе (методика “Фантастическая планета”), проясняли причины сложностей, пациенты искали новые способы решения различных вопросов, осознавали свои особенности и изменяли их (с помощью введения идеального образа).
У пациентов после психокоррекции (в отличие от контрольной группы, где проводилась только фармакотерапия) увеличивалась способность “выхода” за пределы привычного. Это, в свою очередь, привело к повышению уровня самооценки и снижению завышенных уровней притязаний, осознанию своих трудностей и нахождению новых путей их решения, снижению уровня тревожности.
Клинические показатели подтвердили эффективность психокоррекции. В группе, где проводилась психокоррекция, рубцевание язвенного дефекта происходило быстрее, что сопровождалось лучшей динамикой симптомов (тошноты, изжоги и слабости). Хотя болевой фактор не фиксировался психологически, имеются указания на то, что боль также проходила быстрее в группе психокоррекции.
Таким образом, у пациентов с ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки был выявлен ряд психологических особенностей (некоторые из которых вытеснены), что служит обоснованием для психокоррекционной работы, эффективность которой в отношении клинических показателей под-
Психокоррекция при язвенной болезни
тверждена данными исследования. По результатам выполненной работы пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в дополнение к фармакотерапии может быть рекомендована психокоррекция, направленная на расширение сознания и привычных представлений о мире и о себе, на осознание своих трудностей и нахождение новых путей их решения.
Рекомендуемая литература
Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и применение. М.: Ин-т общегуманитарных исследований, 2004. 336 с. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь: современные представле-
ния о патогенезе, диагностике, лечении. М.: Медицина, 1987. 288 с.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А, Баранская Е.К и др. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни : метод. пособие для врачей. М.: МЗ РФ, 2004. www.gastroscan.ru/ literature/authors/677 (дата обращения: 09.03.2011).
Марилов В.В. Психосоматозы. Психические заболевания желудочно-кишечного тракта. М.: Миклош, 2007. 152 с.
Непомнящая Н.И.Психодиагностика личности: теория и практика : учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: ВЛАДОС, 2003. 192 с.
Dunbar H.F. Emotions and Bodily Changes. 4th ed. N.Y.: Columbia University Press, 1954. 192 p.
Psychological Peculiarities and Psychocorrection in Patients with Peptic Ulcer Disease N.E. Gorshkova, N.I. Nepomniashyia, M.G. Ivashkina, and A.K. Zhuravlev
This article is devoted to investigation of psychological peculiarities of 60 patients (age 23—77 years) with peptic ulcer and psychocorrection of their problems. All patients underwent pharmacotherapy and half of them underwent psycho-correction. We used following methods: “Subject pictures” technique for identification of leading value, “Fantastic Planet” method for assessment of ability to go beyond conventional notions about own personality and the world, definition of self-estimation and claims by Dembo—Rubinstein, determination of anxiety level by Taylor, a technique for identifying of protective mechanisms by Plutchik—Kellerman and method of determination of secondary benefits of disease.
Key words: psychosomatic disease, peptic ulcer disease, psychocorrection, psychological peculiarities.
f
АТМОСФЕРА
ire-ph,
На сайте www.atmosphere-ph.ru вы найдете электронную версию журналов “Лечебное дело”, “Атмосфера. Пульмонология и аллергология”, “Астма и Аллергия”, “Атмосфера. Новости кардиологии”, “Легкое сердце”, “Атмосфера. Нервные болезни”, “Нервы”, переводов на русский язык руководств и популярных брошюр GINA (Глобальная инициатива по бронхиальной астме) и GOLD (Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких), ARIA (Лечение аллергического ринита и его влияние на бронхиальную астму), ИКАР (Качество жизни у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ), Стандарты (ATS/ERS) по диагностике и лечению больных ХОБЛ.
