CC BY
369
УДК 616-092.11:616-001.17
А.В. Каскаев Д.В. Черданцев 2, И.Н. Большаков 2
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ОЖОГОВЫХ БОЛЬНЫХ
1 Краевая клиническая больница (Красноярск) 2 Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого
(Красноярск)
В обзоре представлены психологические особенности и оценка качества жизни ожоговых больных. Ключевые слова: качество жизни, ожоговая болезнь
PSYCHOLOGICAL PECULIARITIES AND ESTIMATION OF QUALITY OF BURN PATIENTS’ LIVES
A.V. Kaskaev D.V. Cherdantsev 2, I.N. Bolshakov 2 1 Territory Clinical Hospital, Krasnoyarsk
2 Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voyno-Yasenetsky, Krasnoyarsk
Psychological peculiarities and estimation of quality of bum patients' lives are presented, in the article.
Key words: quality of life, burn disease
Проблема ожоговой травмы остается актуальной в течение многих десятилетий, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время в фундаментальном изучении и клиническом понимании патогенеза ожоговой травмы, применении на этой основе новых эффективных медицинских технологий её диагностики и лечения.
Ожоги — чрезвычайно распространенная травма. В общей структуре травматизма в России они составляют 3,5 — 4 %, также в нашей стране ежегодно термические травмы получают около 400 тыс. человек. Среди них почти 120—140 тысяч человек нуждаются в госпитализации.
Ожоговая травма сопровождается высокой летальностью. Ежегодно в РФ от ожогов погибают 10 — 12 тыс. человек [2, 5, 6, 11]. В 75 — 85 % случаев это люди трудоспособного возраста.
Из числа выживших от 6,9 до 22,8 %, по данным различных ожоговых центров, становятся инвалидами и нуждаются в длительной реабилитации [1, 5,
10, 12, 17, 18]. Половина пациентов с последствиями ожогов нуждается в проведении реконструктивновосстановительных операций [2, 15, 16].
По данным Красноярского краевого ожогового центра, в нашем регионе число пациентов с ожогами III — IV степеней, которым требуется кожная пластика, за год составляет более 1000 человек.
Ожоговая болезнь представляет собой заболевание с достаточно мощным психогенным зарядом. С одной стороны, сама по себе ожоговая травма и обстоятельства ее получения (авария, катастрофа, несчастный случай) вызывают острые психогенные переживания страха, угрозы смерти, с другой стороны — возникшая в результате этой травмы ожоговая болезнь и ее последствия (косметический дефект, инвалидизация) создают для личности пострадавшего сложную стрессовую ситуацию,
где психогенные переживания тесно связаны с соматическим состоянием.
До настоящего времени, психологические аспекты проблемы ожоговой травмы и ее последствий в решении хирургической, медицинской реабилитации, реадаптации пострадавших практически не учитывались.
Методологические вопросы психологической дезадаптации рассмотрены в работах Ю.А. Александровского (1976, 1992, 1999), где автор подчеркивает, что психологические аспекты дезадаптации, как правило, представляют собой первичное, изначальное звено той цепочки факторов, которые приводят к нарушению социальных контактов и профессиональной деятельности, девиантному поведению, а затем и к необратимым органическим изменениям в различных биологических системах человека или сфере его нервно-психической деятельности [3, 4].
Происходящее у ребенка в условиях острой ожоговой травмы и хронического эмоционального стресса критическое нарастание психического напряжения клинически характеризуется личностной и ситуативной тревожностью, нарушением эмоциональной стабильности [7]. Повышение психического напряжения является следствием низкого сопротивления организма и приводит к патофизиологическим изменениям высшей нервной деятельности в виде клинической картины невроза [8].
В отечественной и зарубежной литературе имеется ряд исследований, посвященных проблеме психических расстройств у детей, но лишь отдельные исследования касаются этой патологии у детей. Психогенные изменения в формировании личности при неврозах у детей и подростков систематизированы А.И. Захаровым (1991, 2000, 2002) в виде снижения у них общей продуктивности и активности, нарастания беспокойства и тревожности, эмоционально-
депримированного сдвига настроения, развития неуверенности в себе и мнительности, эгоцентризма, субъективизма в самооценках, непоследовательности и противоречивости в поступках.
С.Г. Лафи (1993) рассмотрела проблему «психика — кожа» и специфическую ситуацию социального развития обожженных трудоспособного возраста (с 16 лет) [14].
М.Н. Лебедевой (1994) выявлены определяющие закономерности во взаимосвязи вегетативных, психических, нейромедиаторных и висцеральных изменений. Автор указывает на то, что взаимосвязь вегетативных и психоэмоциональных нарушений при ожоговой болезни является настолько тесной, что целесообразно обозначить эти изменения как психовегетативные.
Так, для всех возрастных групп пациентов, получивших обширные ожоги (25 % и более общей площади поверхности тела), характерно состояние крайнего возбуждения и сильные болевые ощущения. Такие крайности в поведении ожоговых больных, по мнению М.К. Купера и Ц.М. Томаса (1990), объясняются внезапностью смены домашней обстановки на больничную, тяжестью физической травмы и проводимым лечением, болевыми раздражителями, сравнительно длительными сроками госпитализации [13, 19, 20].
Структурно-психологические исследования, проведенные К.Д. Шафранской (1969) в клинике термических поражений, демонстрируют влияние печальных факторов на психологические состояния пострадавшего — поведение человека в аварийной или экстремальной ситуации, в которой он получил ожог той или иной степени, периодичность ожоговой болезни и влияние на ее ход типа реактивности и других особенностей личности, а также исходы пластических операций и их влияние на адаптацию больного к новым условиям общения, особенно социальной перцепции.
Автором выделены основные психологические аспекты ожоговой болезни: аварийная ситуация и поведение в ней пострадавшего, переживание болезни, нарушения сенсорной функции кожи и динамика ее восстановления, коммуникации и отношения больного, роль индивидуально-типических свойств человека в борьбе с болезнью.
Д.Д. Федотов и И.В. Борисов (1975) выделяют следующие типы переживания термической травмы: депрессивный (тревожно-депрессивный), дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный и эйфорически-анозогнозический. По мнению авторов, тип переживания болезни является «основой», на которой возникают и далее развиваются невротические реакции, реактивные состояния, патологические изменения личности либо так называемые реакции адаптации, представляющие собой компенсаторную приспособляемость личности больного к возникшей соматической болезни.
И.В. Шадрина (1991) конкретизировала психопатологическое содержание нервно-психических расстройств на всех стадиях ожоговой болезни,
установила различия этих расстройств при массовых поражениях и бытовой травме.
Психопатологические нарушения в группе обожженных при катастрофе отличались более быстрым развитием, полиморфностью, тяжестью их клинических проявлений, длительным отсутствием положительной динамики, что объясняется многофакторным поражением в сложном очаге.
Выявленные автором при ожоговой болезни клинические и динамические закономерности нервно-психических расстройств обуславливались с одной стороны взаимодействием термических, травматических и психогенных факторов, с другой — преморбидными особенностями формирующейся личности. Менее благоприятным было течение этих расстройств при наличии в премор-биде резидуально-органической церебральной недостаточности, а также дополнительных экзогенных, соматогенных факторов и неблагоприятных микросоциальных условий.
Также было доказано, что появление в структуре нервно-психических расстройств при ожоговой болезни сверхценного комплекса физического дефекта указывало на более неблагоприятное последующее формирование личности.
I.C. Duffy (1972), M.S. Knudson-Cooper (1984) на основе данных, полученных при обследовании обширных групп взрослых и детей, выявили тот факт, что адаптация взрослых и молодых людей, перенесших в детстве ожоги, не связана с тяжестью повреждения или полом больного.
Переживание горя — это процесс, носящий индивидуальный характер, связанный с определенной степенью адаптации, социальными условиями и особенностями конкретного человека. Kubler-Ross (1969), работая с умирающими больными, выделил шесть стадий переживания горя: шок, отрицание, раздражение, депрессия, период компромиссов, примирение. Эти стадии характерны, по мнению автора, для любой ситуации, где присутствует эмоциональный стресс. По мнению М.К. Купера и Ц.М. Томаса (1990), эти стадии свойственны и для пострадавшего с ожоговой травмой.
Схема переживания горя рассматривается З. Фрейдом (1969) в работе «Печали и меланхолии», суть которой до сих пор сохраняется неизменной и в современных концепциях. Среди формулировок основных задач «работы горя» можно найти такие, как «принять реальность утраты», «ощутить боль», «заново приспособиться к действительности», «вернуть эмоциональную энергию и вложить ее в другие отношения».
Напротив, Ф.Е. Василюк (2001) в очерке «Психология горя» делает попытку сменить парадигму «забвения» З. Фрейда на парадигму «памятования», пересматривая все ключевые феномены процесса переживания горя и выделяя пять фаз переживания горя: шок и оцепенение, поиск, острое горе, остаточные толчки и реорганизация, завершение. По мнению автора, «человеческое горе не деструктивно (забыть, оторвать, отделиться), а конструк-
тивно, оно призвано не разбрасывать, а собирать, не уничтожать, а творить — творить память» [9].
Е. Roskies (1975) утверждает, что эмоциональная адаптация к ожоговой травме включает в себя напряжение внутренних сил или «умение приспосабливаться к стрессовым нагрузкам», эмоциональную поддержку окружающих людей и внутренние сдвиги в «самовосприятии» человека (внутреннее восприятие самого себя). Самовосприятие вырабатывается на протяжении всей жизни и формируется на основании жизненного опыта человека, в том числе отношения к нему других людей.
Подводя итог, следует отметить, что проведенный анализ научных работ по данной проблеме свидетельствует о наличии многочисленных исследований по изучению качества жизни у детей и подростков, тогда как в доступной литературе сообщения по изучению качества жизни у взрослых единичны. Результаты данного поиска определили ряд задач в комплексной программе наших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе — проблемы и возможности их решения // Мат. VII Всерос. науч.-практ. конф. по проблеме термических поражений. — Челябинск, 1999. — С. 3-6.
2. Азолов В.В, Жегалов В.А. Организация неотложной медицинской помощи при групповых и массовых ожогах // Нижегородский медицинский журнал. Приложение «Комбустиология». — 2004. - С. 29.
3. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М. : Наука, 1976. — 272 с.
4. Александровский Ю.А., Лобастое О.С., Спи-вак Л.И., Щукин Б.П. Психогения в экстремальных условиях. — М. : Медицина, 1992. — 115 с.
5. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Местное лечение ожоговых ран // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 5. — С. 51—53.
6. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Попов С.В. Современные технологии хирургического лечения пострадавших от ожогов // Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий : мат. конф. — 2005. — С. 114—116.
7. Брычева Н.В., Аминев В.А. Психологический и социальный статус пострадавших в детстве от ожоговой травмы // Комбустиология на рубеже веков : мат. междунар. конгр. — М., 2000. — С. 44 — 45.
8. Брычева Н.В., Аминев В.А. Особенности медико-психологической помощи детям с ожога-
ми и их последствиями // Социальная психология XXI столетия : мат. междунар. конгр. — Ярославль, 2003. - С. 67-68.
9. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций // Ж. практической психологии и психоанализа. — М., 2001. — № 4. — С. 30 — 46.
10. Герасимова Л.И., Смирнов С.В. Эффективность применения активированных растворов хлорида калия в лечении ожоговых ран // Электрохимические методы в медицине : тез. докл. конф. — М., 1991. — С. 61.
11. Жегалов В.А., Перетягин С.П., Дмитриев Д.Г., Вилков С.А. Ошибки в стратегии и тактике лечения обожженных на этапах медицинской эвакуации // Комбустиология. — 2001. — № 7. — С. 22 — 24.
12. Корнилов Н.В., Шапиро К.И. Тактика реконструкции послеожоговых рубцовых дефектов у детей // Анн. Травматологии и ортопедии. — 1996. — № 3. — С. 5 — 7.
13. Купер К.Л. Склонность к стрессу: поведение типа А // Психосоциальные факторы на работе и охрана здоровья. — Женева, 1990. — С. 127—131.
14. Лафи С.Г. Психологические особенности травматического стресса при ожоговой болезни : автореф. дис. ... к.м.н. — М., 1995. — 24 с.
15. Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., Алексеев А.А. и др. Лечение длительно незаживающих донорских участков: трансплантация культивированных ал-лофибробластов человека // Хирургия, 1993. — № 7. — С. 71—75.
16. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. — СПб. : СпецЛит, 2000. — 488 с.
17. Рыбинская Т.М. Сравнительная оценка длительности лечения и частоты первичного выхода на инвалидность в зависимости от тяжести термических повреждений. Исходы ожоговой болезни. Реабилитация и диспансеризация обожженных // Сб. науч. тр. — Горький, 1986. — С. 62 — 67.
18. Федоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А., Туманов В.П. и др. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи // Врач. — 1993. — № 11. — С. 26 — 28.
19. Goisman R.M. Therapeutic approaches to phobia: A comparison // Am. J. Psychother. — 1983. — Vol. 37, N 2. — P. 227 — 234.
20. Rives J.M. et al. Cultured epithelial autografts (CEA) clinical applications in extensive burn injuries: Percy Burn Center Experience // 9th Congr. Int. Society Burn Injur. — Paris, 1994. — P. 153.
Сведения об авторах
Каскаев Александр Васильевич - врач травматолог-ортопед второй квалификационной категории Ожогового центра Краевой клинической больницы (660077, г Красноярск, ул. 78-й Добровольческой бригады, д. 19, кв. 214; тел.: 8 (923) 375-49-40; e-mail: [email protected]).
Черданцев Дмитрий Владимирович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 имени профессора А.М. Дыхно Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Большаков Игорь Николаевич - д.м.н., профессор, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
