CC BY
262КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало, 2012 УДК 616.89-008.441.44-072.8
Для корреспонденции
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: [email protected]
И.А. Кудрявцев1, Е.Э. Декало2
Психологические маркеры суицидального риска по результатам тестов Л. Сонди и М. Люшера
Psychological markers of suicide risk by outcomes of Szondi and Luscher tests
I.A. Kudryavtsevi, E.E. Dekalo2
#
1 ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва
2 ГБУЗ «Пензенская областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова»
1 The Serbsky Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
2 Penza Regional Psychiatric Hospital
Изучены показатели шкал суицидального риска и данные проективных методик Л. Сонди и М. Люшера, полученные при проведении клинико-психологического обследования 76 пациентов психиатрической больницы. Цели исследования - апробация методик в оценке суицидального риска, выявление внутренних личностных факторов суицидального поведения, оценка и систематизация психологических маркеров суицидального риска. В число исследованных вошли пациенты, совершившие суицидальные попытки (24 человека), пациенты с суицидальными мыслями и намерениями, поведением и переживаниями антивитального характера (27 человек), пациенты без суицидальных тенденций (25 человек). Проведен сравнительный анализ полученных данных, определено прогностическое значение выявленных показателей риска суицида. Результаты работы позволяют выявлять скрытый суицидальный риск на ранних этапах его возникновения, своевременно и эффективно предупреждать развитие фатальных суицидальных состояний, отслеживать суицидальную динамику во время лечения и реабилитации пациентов.
Ключевые слова: пресуицид, постсуицид, суицид, психодиагностика, шкалы А. Бека, шкала Паттерсона, метод Сонди, метод Люшера, проективные методы
56
Indicators of suicide risk scales and data from L. Szondi and M. Luscher projective techniques obtained while conducting a clinico-psychological investigation of 76 patients of the regional psychiatric hospital were analyzed. The purpose of the study was to evaluate methods for suicide risk assessment, identify the inner personal factors of suicide risk, evaluate and systematize psychological markers of suicide risk. The patients in the study included
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
those who have made suicidal attempts (24 persons), patients with suicidal thoughts, intents and depressive experiences (27 persons), and patients without suicidal tendencies (25 persons). A comparative analysis of findings derived from the study was conducted, prognostic value of identified suicide risk indicators was defined. Study outcomes make it possible to identify the latent suicide risk in the earlier stages of its onset, duly and effectively prevent the development of fatal suicidal states of mind, monitor the suicide dynamics during treatment and rehabilitation of patients.
Key words:pre-suicide, post-suicide, suicide, psychodiagnosis, A. Beck scale, Patterson scale, the Szondi test, the Luscher colour test, projective techniques
Проблема самоубийств - одна из наиболее актуальных международных проблем современности [5]. Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 г. количество самоубийств может возрасти на 50%, а количество людей, совершающих суицидальные попытки, увеличится в 10-20 раз [4], составив около
I,5 млн человек [15].
Одним из аспектов медицинского решения этой проблемы является совершенствование превентивных мер, включающих раннюю надежную диагностику состояний, угрожаемых суицидом. Однако изучение таких суицидоопасных состояний наиболее полно освещено лишь у больных с глубокими психическими расстройствами. Субклинические пограничные, атипичные и маскированные психические расстройства исследованы все еще недостаточно. Между тем именно они, как свидетельствует ретроспективный анализ [10], чаще являются причиной недобровольного помещения в кризисный психиатрический стационар в связи с состояниями, угрожающими самоубийством, либо попытками покончить с собой*. О трудностях своевременного распознавания таких состояний убедительно свидетельствуют катамнестические наблюдения не только психиатрической, но и общесоматической практики. Так, сплошное психиатрическое исследование суицидентов, госпитализированных в отделения реанимации НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, выявило у всех пострадавших наличие психической патологии, имевшейся в момент суицида и возникшей задолго до его совершения. У преобладающего большинства (74,7%) психическое заболевание ранее не было диагностировано, несмотря на его длительное (в среднем
II,5 года) существование [7]. Вследствие этого такие латентные суицидальные тенденции должны быть отнесены к группе наиболее высокого
риска, требующего своевременного распознавания, эффективного профессионального наблюдения и направленной профилактики суицидальных рецидивов, опирающихся на индивидуальный прогноз каждого кризисного эпизода.
Однако, как было показано в нашей первой статье**, посвященной проблеме определения степени суицидального риска, широко применяемые для этой цели субъективные шкалы безнадежности и суицидальных мыслей A. Beck [3, 11-13], а также объективированные шкалы суицидального риска W. Patterson [14] обладают рядом конструктивных ограничений. Применение этих шкал дает ценную ориентацию в суицидальной проблеме, позволяет установить ее наличие и тяжесть, но не раскрывает ее суть, семантическое содержание. Результаты применения шкал становятся полностью валидными лишь при выявлении в процессе психотерапии смысловой основы суицидальных переживаний пациента, их содержательной динамики.
Данные литературы и собственный опыт позволяют заключить, что, помимо результатов направленного мотивационного интервью, надежными индикаторами суицидогенных или защитных факторов самоубийства могут служить результаты применения проективных методик Л. Сонди и М. Люшера. По данным литературы [8, 9], они способны раскрывать признаки глубинных антивитальных влечений личности, практически недоступные выявлению при работе диагноста и/или психотерапевта с сознанием пациента, с его вербализируемыми переживаниями.
Такие возможности методик определили главное направление настоящей работа - изучение возможностей применения метода Л. Сонди (Метода портретных выборов - МПВ - в модификации Л.Н. Собчик) [9] и Метода М. Люшера (метода цвето-
* Согласно п. «а» ст. 29 Закона РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
**См.: Российский психиатрический журнал. - 2012. - № 4. - С. 29-35.
Российский психиатрический журнал № 5, 2012 57
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
вых выборов - МЦВ - в модификации Л.Н. Собчик) [8] для определения особенностей глубинной организации личности как показателей прогноза ее антивитальных тенденций и суицидоопасного поведения. Другими словами, как маркеров и предикторов суицидального риска, отражающих побудительную основу глубинных влечений человека, не доступных его сознанию глубинных смыслов его судьбы (Л. Сонди).
Между тем оценка риска угрожаемого самоубийства до настоящего времени разрабатывалась преимущественно в клиническом сугубо поведенческом аспекте [1, 2]. Результаты специальных психодиагностических исследований такого рода в отечественной литературе практически отсутствуют.
Цели работы - определение и оценка внутри-личностных факторов суицидального поведения по данным психодиагностических исследований методами Л. Сонди и М. Люшера в сопоставлении со шкалами суицидального риска для разработки психологических маркеров-предикторов суицидального риска
Материал и методы
В качестве основных диагностических способов выявления личностных маркеров суицидального поведения были применены:
1. Клинико-психопатологический анализ структуры и динамики состояния суицидентов.
2. Мотивационное интервьюирование, выявляющее основные стимулы и вербализированные смыслы суицидального поведения, уровень осознанности компонентов мотива, отношение к суицидальной тенденции.
3. Диагностика скрытой мотивации - МПВ Сонди (в интерпретации Л.Н. Собчик) [9]. Исследование предпочтений и отвержений восьми ведущих базисных влечений позволило выделить значимо связанные с ними антивитальные мотивации и тенденции, классифицировать, описать их вклад в суицидальное поведение, а также интерпретировать психодиагностический факторы МПВ с позиций суицидального риска.
4. Методика выявления неосознаваемых источников психоэмоционального напряжения -МЦВ Люшера (в интерпретации Л.Н. Собчик) [8]. Определяли уровень стресса, сравнивая первый и второй выборы респондентов, степень расхождения и векторы перемещения цветовых позиций; источники стресса. Анализировали нормативные и ненормативные позиции основных и дополнительных цветов; типы реагирования на средовые воздействия, степень сопротивления
и защиты, компенсаторные механизмы, интерпретируя полученные данные с позиций суицидального риска.
5. Сопоставительный математический анализ результатов применения шкал безнадежности A. Beck и соавт. [11, 12], шкалы суицидальных мыслей A. Beck и соавт. [13], шкалы суицидального риска W. Patterson и соавт. [14] с данными применения МПВ [9] и МЦВ [8].
Для статистической обработки данных были применены методики пакета прикладных программ «R-system 2.14»: проводили дисперсионный анализ, использовали непараметрические критерии сравнения, коэффициент корреляции Спирмена (rs), критерий сравнения независимых выборок Манна-Уитни (U-критерий), критерий сравнения зависимых выборок Вилкоксона (Г-критерий), а также ¿-критерий Стьюдента.
Были исследованы 76 пациентов Пензенской областной психиатрической больницы (ПОПБ) с различными видами пограничных психических, преимущественно невротических, расстройств. Из них 51 человек* (в том числе 15 недобровольных госпитализаций) в своей совокупности составили 2 основные суицидальные группы. В 1-ю группу вошли лица с незавершенными суицидальными попытками (24 человека: 12 женщин и 12 мужчин). Условно она была обозначена как группа постсуицида. Во 2-ю группу, названную группой пресуицида, были включены больные с навязчивыми суицидальными мыслями, сформированными планами и замыслами самоубийства, потребовавшими госпитализации в кризисный стационар (27 человек: 21 женщина и 6 мужчин). Асимметрия частот полового состава групп отражает гендерный фактор, выражающийся в известном преобладании более радикальной экспрессивной суицидальной активности у мужчин. Выявленная зависимость косвенно подтверждает репрезентативность изученной выборки.
В 3-ю, контрольную, группу, или группу сравнения,
были отнесены лица, поступившие в то же клиническое отделение ПОПБ** в тот же период времени по поводу пограничных и неглубоких эндогенных расстройств психики, но без каких-либо признаков суицидальной угрозы. По своим пре-морбидным данным они существенно не отличались от лиц из основной суицидальной группы. Для нивелирования влияния патогенных биологических факторов из этой группы были исключены лица с выраженной коморбидной психической патологией (органической, наркотической, соматогенной и т.п.).
Группы существенно не различались по возрасту: 35,6; 40,5 и 38,7 года соответственно.
* Сплошное невыборочное исследование поступивших в период с 01.01.2011 по 01.03.2012. ** Это обеспечивало единообразие диагностического подхода.
58
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Таблица 1. Распределение диагнозов по МКБ-10 в исследованных группах
Диагноз по МКБ-10 1-я группа (постсуицид) 2-я группа (пресуицид) Суицидальная угроза в целом 3-я группа (сравнения)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Р06.3 - Органические расстройства настроения (аффективные) 1 4 1 4 2 3.92 0 0
Р32.2 - Депрессивный эпизод тяжелой степени 8 33 3 11 11 21,57 1 4
Р41.2 - Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 4 17 2 7 6 11,76 3 12
Р44.7 - Смешанное диссоциативное (конверсионное) расстройство 1 4 3 11 4 7,84 1 4
Р45.0 - Соматизированное расстройство 1 4 2 7 3 5,88 1 4
Р45.2 - Ипохондрическое расстройство 1 4 5 19 6 11,76 3 12
Р25.08 - Шизоаффективное расстройство 3 13 1 44 7,84 1 4
Р34.0 - Циклотимия 3 13 1 4 4 7,84 0 0
Р23.01 - Острое полиморфное психотическое расстройство при наличии ассоциативного стресса 1 4 0 0 1 1,96 0 0
Р23.16 - Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении, шизофреническая реакция при наличии 1 4 2 7 3 5,88 0 0
ассоциативного стресса
Р43.1 - Посттравматическое стрессовое расстройство 0 0 1 4 1 1,96 2 8
Р43.2 - Расстройство приспособительных реакций 0 0 3 11 3 5,88 3 12
Р45.3 - Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы 0 0 2 7 2 3,92 4 16
Р41.0 - Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) 0 1 4 1 1,96 2 8
Р60 - Специфические расстройства личности 0 0 0 0 0 2 8
Р21.8 - Шизотипическое расстройство личности 0 0 0 0 0 2 8
В с е г о 24 100 27 100 51 100 25 100
Результаты
В выделенных для исследования группах были установлены клинические диагнозы, представленные в табл. 1.
Подробное рассмотрение клинических данных табл. 1 и результатов применения сенсибилизированных тестов определения риска самоубийства: шкалы безнадежности A. Beck и соавт. [11, 12], шкалы суицидальных мыслей A. Beck и соавт. [13], шкалы суицидального риска W. Patterson и соавт. [14], - было изложено нами в первой статье*. В настоящей статье приводятся результаты корреляционного и дисперсионного анализа полученных в этом исследовании показателей и значимых данных МПВ и МЦВ для определения прогностического и маркирующего значений показателей методов Л. Сонди и М. Люшера.
Результаты математического анализа значимых данных МПВ приведены в табл. 2.
Результаты применения МПВ Сонди в 1-й группе пациентов (группа постсуицида)
Усредненный вариант портретных выборов в 1-й группе исследованных лиц имел вид:
h+ s+— (0) e- hy- k- p+ d- m+.
Полученные данные свидетельствуют о преобладании нарушений в пароксизмальной сфере (e- hy-)
у более 50% испытуемых; в сфере «Я»-концепции (к- р+) - у более 53% испытуемых; в сфере контактов т+) - у более 69 % испытуемых.
Выделенные при первичном анализе факторы подсознательных влечений личности в группе больных, совершивших суицидальную попытку, трактуются нами как факторы суицидального риска. Для доказательства этого положения и уточнения диагностического антивитального значения выделенных факторов был проведен корреляционный анализ показателей факторов МПВ, МЦВ и шкал суицидального риска (ШСР) (табл. 3).
Из данных табл. 3 следует:
1. Коэффициент линейной корреляции Спир-мена для выделенных параметров суицидального риска варьирует от 0,43 до 0,74, с очень высоким уровнем значимости (р<0,01). Обнаружены положительные и отрицательные корреляции для выделенных параметров, что означает увеличение/уменьшение 2-го признака при увеличении 1-го признака. При этом в МПВ признак увеличения трактовался как процентное преобладание в группе, в МЦВ признак увеличения интерпретировался как преобладание цвета на соответствующей позиции, а признак уменьшения - как отсутствие цвета на соответствующей позиции.
2. Высокий уровень суицидального риска в 1-й группе однозначно связан с факторами Иу- и Их од-
* См.: Российский психиатрический журнал. - 2012. - № 4. - С. 29-35.
Российский психиатрический журнал № 5, 2012 59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
Таблица 2. Показатели метода портретных выборов (Сонди), несущие информацию о суицидальном риске исследованных лиц
Группа И Б
0 - + +- 0 - + +-
1-я 1 (4%) 4 (17%) 15 (62%) 4 (17%) 2 (8%) 5 (21%) 11 (46%) 6 (25%)
2-я 0 (0%) 4 (15%) 18 (66%) 5 (19%) 0 (0%) 8 (30%) 11 (40%) 8 (30%)
3-я 0 (0%) 5 (19%) 14 (54%) 7 (27%) 0 (0%) 6 (25%) 12 (50%) 6 (25%)
е Иу
0 - + +- 0 - + +-
1-я 3 (13%) 10 (41,5%) 10 (41,5%) 1 (4%) 1 (4%) 14 (58%) 3 (13%) 6 (25%)
2-я 0 (0%) 7 (26%) 10 (37%) 10 (37%) 0 (0%) 17 (63%) 3 (11%) 7 (26%)
3-я 4 (16%) 7 (28%) 10 (40%) 4 (16%) 1 (4%) 10 (40%) 12 (48%) 2 (8%)
к Р
0 - + +- 0 - + +-
1-я 2 (8%) 14 (59%) 6 (25%) 2 (8%) 2 (8%) 10 (42%) 10 (42%) 2 (8%)
2-я 0 (0%) 24 (88%) 2 (8%) 1 (4%) 0 (0%) 6 (22%) 17 (63%) 4 (15%)
3-я 0 (0%) 15 (60%) 7 (28%) 3 (12%) 0 (0%) 7 (28%) 6 (24%) 12 (48%)
а т
0 - + +- 0 - + +-
1-я 2 (8%) 17 (71%) 4 (17%) 1 (4%) 1 (4%) 2 (8%) 15 (63%) 6 (25%)
2-я 1 (4%) 16 (61%) 3 (12%) 6 (23%) 0 (0%) 9 (33%) 14 (52%) 4 (15%)
3-я 0 (0%) 13 (52%) 3 (12%) 9 (36%) 0 (0%) 6 (24%) 13 (52%) 6 (24%)
#
Таблица 3. Корреляция данных МПВ Сонди и МЦВ Люшера с показателями ШСР Бека и Паттерсона в 1-й группе исследованных лиц (по Спирмену)
Коррелируемый показатель Коэффициент корреляции (указываются только значимые корреляции с р<0,05)
Иу и ШСР 1 (Бек) 0,58
Иу и ШСР 2 (Паттерсон) 0,66
Иу и d МПВ 0,58
dМПВиШСР1 0,49
ШСР 1 и 8-я позиция 1-го выбора по МЦВ -0,43
ШСР 2 и 8-я позиция 1-го выбора по МЦВ -0,48
ШСР 1 и 4-я позиция во 2-м выборе по МЦВ -0,56
ШСР 2 и 4-я позиция во 2-м выборе МЦВ -0,62
Ненормативное положение основного цвета на 7-й позиции 1 и 2-го выборов (преимущественно красного, синего) 0,63
ШСР 1 и 8-я позиция 2-го выбора -0,43
Иу МПВ и 7-я позиция 1-го выбора МЦВ 0,42
d МПВ и 4-я позиция 2-го выбора МЦВ -0,46
ШСР 1 и 6-я позиция 2-го выбора МЦВ 0,68
ШСР 2 и 6-я позиция 2-го выбора МЦВ 0,74
новременное присутствие является показателем очень высокого суицидального риска.
Согласно Сонди, это сочетание означает одновременное нарушение в пароксизмальной сфере и в сфере контактов, свидетельствуя о внутрилич-ностном конфликте ожидания одобрения и принятия при наличии скрытой агрессии и невозможности ее конструктивно выразить, что было обнаружено у 66% испытуемых.
3. По данным методики МЦВ, показателями высокого и очень высокого суицидального риска являются: отсутствие нулевого цвета на 8-й позиции 1-го выбора с преобладанием желтого; отсутствие черного цвета на 4-й позиции 2-го выбора с преобладанием красного; положение серого на 7-й позиции 1-го выбора в сочетании 6 и 4 в конце 1-го выбора; положение синего цвета на 6-й позиции 2-го выбора.
Таким образом, согласно проведенному корреляционному анализу, показателями высокого и очень высокого суицидального риска являются следующие усредненные паттерны:
• для МПВ: И Х в Х е Х Иу- кХ р Х ^ тХ;
• для МЦВ: Х Х Х Х Х Х 6 4 (1-й выбор) и Х Х Х 3 Х 1 Х 4 (2-й выбор).
60
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Таблица 4. Различия в частоте встречаемости феноменов Сонди у исследованных лиц 1-й (суицидальные попытки) и 3-й (без суицидальных проявлений) групп
И Б
0 - + +- 0 - + +-
На 12% чаще, чем в 3-й группе На 8% реже, чем в 1-й группе
е иу
0 - + +- 0 - + +-
На 16% реже, чем в 3-й группе На 15,5% реже, чем в 1-й группе На 33% чаще, чем в 1-й группе На 23% чаще, чем в 3-й группе На 37% реже, чем в 3-й группе На 18% чаще, чем в 3-й группе
к р
0 - + +- 0 +- + +-
На 28% чаще, чем в 3-й группе На 20% чаще, чем в 3-й группе На 39% чаще, чем в 3-й группе На 33% реже, чем в 3-й группе
а т
0 - + +- 0 - + +-
На 13% реже, чем в 3-й группе На 25% чаще, чем в 1-й группе На 11% реже, чем в 1-й группе
Результаты применения МПВ Сонди во 2-й группе пациентов (группа пресуицида с доминированием суицидальных мыслей и планов)
Усредненный вариант портретных выборов во 2-й группе был таким:
И+ в+- е+ Иу- к- р+ ^ т+.
Полученные данные свидетельствуют о преобладании нарушений в сфере контактов т+). Они были выявлены у 72 % исследованных лиц 2-й группы. Нарушения в пароксизмальной сфере (е+ Иу-) обнаружили у 52% пациентов; в сфере «Я»-концепции (к- р+) - у 58% стационирован-ных лиц; в сфере сексуальных влечений (И+ е-) -у 48% больных.
Результаты предварительного анализа 1-й и 3-й групп исследованных лиц представлены в виде большей или меньшей частоты встречаемости значений по факторам в табл. 4.
Таким образом, факторы высокого суицидального риска на когнитивном уровне независимо от риска поведенческой реализации (общие факторы риска для групп 1-й и 2-й) имели вид паттерна: И- е+- в0 Иу- Иу+- к- р+ т-.
К факторам высокого суицидального риска на поведенческом уровне в МПВ могут быть отнесены показатели: е- Иу- к- т+.
К сдерживающим антисуицидальным факторам теста Сонди должны быть причислены феномены: Иу+ к+ р+- d+-.
Таблица 5. Корреляция данных МПВ Сонди и МЦВ Люшера с показателями ШСР Бека и Паттерсона во 2-й группе исследованных
Коррелируемый показатель Коэффициент корреляции (указываются только значимые корреляции с р<0,05)
к МПВ и ШСР 1 (Бек) 0,38
к МПВ и ШСР 2 (Паттерсон) 0,44
Иу и d МПВ 0,58
рМПВиШСР1 0,51
ШСР 1 и 4-я позиция 2-го выбора по МЦВ 0,52
ШСР 2 и 4-я позиция 2-го выбора по МЦВ 0,59
ШСР 1 и 3-я позиция 1-го выбора по МЦВ -0,48
ШСР 2 и 3-я позиция 1-го выбора по МЦВ -0,22
Для доказательства выдвинутых положений и уточнения диагностического антивитального значения факторов теста Сонди был проведен корреляционный анализ показателей факторов МПВ, МЦВ и ШСР (табл. 5).
Полученные результаты позволили установить следующее:
1. Коэффициент линейной корреляции Спирмена для выделенных параметров суицидального риска варьирует от 0,22 до 0,59 с очень высоким уровнем значимости р<0,001. Обнаружены положительные и отрицательные корреляции для выделенных параметров, что означает увеличение/уменьшение 2-го признака при увеличении 1-го. В МПВ
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
#
признак увеличения трактовался как процентное преобладание в группе, в МЦВ признак увеличения - как преобладание цвета на соответствующей позиции, а признак уменьшения - как отсутствие цвета на соответствующей позиции.
2. Высокий уровень суицидального риска во 2-й группе лиц с суицидальными мыслями и планами однозначно связан с факторами к-и р+. Их одновременное совместное присутствие маркировал фактор очень высокого суицидального риска. Согласно трактовке Сонди, это означало противоположное значение факторов в сфере «Я» и свидетельствовало о наличии выраженного внутриличностного конфликта самопринятия «Я» и тяжелых нарушениях самооценки. Такой маркер был обнаружен у 58% исследованных лиц 2-й группы.
3. По методике МЦВ показателями высокого и очень высокого суицидального риска являются: отсутствие красного цвета на 3-й позиции
1-го выбора, с преобладанием серого, фиолетового; положение зеленого цвета на 4-й позиции
2-го выбора, в сочетании 2 и 0 в зоне =; сочетание 3 0 в зоне =.
Таким образом, предикторы высокого и очень высокого суицидального риска, по данным применения МПВ Сонди и МЦВ Люшера, у исследованных лиц 2-й суицидальной группы имеют вид следующих прогностических паттернов-маркеров:
• для МПВ: И Х в Х е Х Иу- к- р+ d- тХ;
• для МЦВ: 0 5 3 Х 1 Х Х Х (1-й выбор) и 5 5 (0) Х 3 (2) 0 3 (2-й выбор).
Таблица 6. Корреляция данных МПВ Сонди и МЦВ Люшера с показателями ШСР Бека и Паттерсона во 3-й группе исследованных
Коррелируемый показатель Коэффициент корреляции (указываются только значимые корреляции с р<0,05)
И МПВ и ШСР 1 (Бек) 0,46
ИМПВиШСР2 (Паттерсон) 0,44
И и э МПВ 0,46
эи рМПВ 0,49
ШСР 1 и 1-я позиции 1-го выбора по МЦВ -0,51
ШСР 2 и 1-я позиции 1-го выбора по МЦВ -0,54
ШСР 1 и 2-я позиции 1-го выбора по МЦВ 0,38
ШСР 2 и 2-я позиция 1-го выбора по МЦВ 0,44
т и 2-я позиция 1-го выбора по МЦВ 0,40
Результаты применения МПВ Сонди в 3-й группе пациентов
(больные без суицидальных проявлений)
Усредненный вариант портретных выборов в 3-й группе исследованных лиц имел вид такого паттерна:
И+ в+ е+ (0) Иу+ к+- р-(+-) d +- т+ (+-).
Главной отличительной особенностью результатов, полученных методом Сонди в 3-й группе, дифференцирующей ее от 1-й и 2-й суицидальных групп, является выявление сдерживающих антисуицидальных факторов.
Полученные данные свидетельствуют о преобладании антисуицидальных факторов в сфере контактов в виде т+) у 48% исследованных и в виде сочетания и т+-) более чем у 30% пациентов. Они также были выявлены в пароксизмальной сфере (е 0 Иу+) у 37% больных; в сфере «^»-концепции (к+- р+-) - у 48% пациентов; в сфере сексуальных влечений (И+ в+) - у 38% исследованных.
Наряду с отмеченными у лиц 3-й группы встречались следующие антисуицидальные факторы:
Иу+ - в 48% случаев; к+--в 48% случаев; d+ -
в 52% случаев.
Для уточнения диагностического антисуициаль-ного значения факторов был проведен корреляционный анализ показателей факторов МПВ, МЦВ и методик суицидального риска (табл. 6).
В результате проведенного корреляционного анализа показателей исследования больных 3-й группы было выявлено следующее:
1. Коэффициент линейной корреляции Спирмена для выделенных параметров антисуицидального риска варьирует от 0,38 до 0,54, с очень высоким уровнем значимости р<0,001. Обнаружены положительные и отрицательные корреляции для выделенных параметров, что означает увеличение/уменьшение 2-го признака при увеличении 1-го. В МПВ признак увеличения трактовался как процентное преобладание в группе, в МЦВ признак увеличения - как преобладание цвета на соответствующей позиции, а признак уменьшения - как отсутствие цвета на соответствующей позиции.
2. Высокая антисуицидальная устойчивость больных 3-й группы однозначно связана с факторами теста Сонди, представляющих собой сочетание (паттерн): в+ И+ р+- т+-.
3. По методике МЦВ, антисуицидальными показателями являются отсутствие серого цвета на 1-й позиции 1-го выбора с преобладанием положение зеленого цвета на 2-й позиции 1-го выбора; положение фиолетового цвета в зоне = 2-го выбора
62
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
Таблица 7. Результаты сравнительного исследования пациентов трех групп по показателям МПВ Сонди и МЦВ Люшера с применением критериев Крусскала-Уоллиса, Манна-Уитни (U) (указаны значимые различия при вероятности p<0,05)
Сравнение 1-2-й групп Сравнение 2-3-й групп Сравнение 1-3-й групп
показатель ^-критерий Р показатель ^-критерий Р показатель ^-критерий Р
Фактор е 177,0000 0,003 Фактор е 232,5000 0,04 Фактор р 173,0000 0,07
Фактор р 225,0000 0,03 Фактор к 240,5000 0,01 Фактор а 189,0000 0,01
Показатели по методике Люшера Значимо не различаются 3-я позиция (смещение основных цветов вправо) 220,0000 0,03 3, 4-я позиции (смещение основных цветов вправо) 199,0000 0,04
Количество нулевых выборов (разряжение напряжения), преобладание в1-й группе 174,0000 0,04 6-я позиция (представлено 6 основных цветов на ненормативных позициях в конце ряда) 222,0000 0,03 Ведущая фрустри- рованная потребность (парные выборы) 272,0000 0,03
Разница 1-го и 2-го выборов 295,0000 0,01
Таким образом, маркеры антисуицидальной устойчивости лиц с пограничными, преимущественно невротическими, психическими расстройствами несуицидальной группы сравнения, по
данным применения МВП Сонди и МЦВ Люшера, имеют вид следующих прогностических паттернов:
• для МПВ: - И+ в+- е Х Иу Х к+ р +- d +- тХ;
• для МЦВ: 2 2 Х Х Х Х Х Х (для 1-го выбора) и Х Х Х 5 5 Х Х Х (для 2-го выбора).
Дисперсионный анализ
Дисперсионный анализ применялся в данном исследовании в целях выявления значимых взаимосвязей показателей высокого/низкого суицидального риска в независимых группах с применением критерия Манна-Уитни (и). Анализу подвергались сравниваемые значения показателей с коэффициентом достоверности р<0,05 (табл. 7).
Данный анализ позволил сделать достоверные выводы о валидности диагностических результатов, отражающих неосознаваемые механизмы саморазрушения и самоуничтожения личности, надежно оценить психическое состояние исследуемого лица, выявить феномены внутренней и внешней деструктивной активности субъекта, придать им прогностическое значение. Совокупность полученных в результате анализа достоверных кри-
териев, предикторов и маркеров, интегрирующих показатели использованных психодиагностических методик, позволяет надежно диагностировать скрытый суицидальный риск даже у лиц, не обнаруживающих явных суицидальных тенденций и/или диссимулирующих проявления внутренней суицидальной активности, что особенно важно в случаях так называемых холодных самоубийств, основанных на рациональном расчете, окончательном подведении отрицательного жизненного баланса.
Результаты проведенного дисперсионного анализа позволили выявить и/или подтвердить следующие дополнительные показатели суицидального риска.
Метод портретных выборов (МПВ) Л. Сонди:
• показатели е+, особенно в сочетании с Иу-: ярко выражена потребность в самозащите посредством накопления агрессии и невозможность ее конструктивно выразить («патологическая кротость», «скрытая агрессия»);
• отсутствие нулевых выборов: характерно для группы пресуицида очень высокого риска (пред-поведенческая реакция);
• сочетание е- d-: выявляет нарушения в сфере контактов; личность с потребностью принятия себя другим значимым лицом отвергаема субъективной системой самопринятия (чувство вины, самоуничижения);
63
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
• сочетание к- р+: механизм «Я»-расщепления, одинаковый для 1-й и 2-й суицидальных групп;
• преимущественные парные выборы по сферам влечения +- и -+ . Низкое количество +-выборов;
• d-: болезненная инертность в сфере контактов, делающая не возможной активацию перемен;
• d- т+: проявление инцестуозной любви и ин-цестуозной ненависти, дихотомический стиль убеждений и преобладание агрессии в ответ на отвержение среды (значимого близкого), трактуется как паранойяльная база.
Метод цветовых выборов (МЦВ) М. Люшера:
• значительная разница в 1-м и 2-м цветовых выборах с положением основных и дополнительных цветов на ненормативных позициях -показатель острого состояния под влиянием психотравмы;
• особое внимание 1-му цвету, стоящему на 5-й позиции и правее, 3-му цвету, стоящему на последних позициях;
• нахождение 6, 0, 7 цветов на первых позициях. Особое внимание - 0-му цвету, стоящему на первых позициях;
• 5-й цвет со 2-й по 4-ю позиции. Парный выбор 30 в ресурсной зоне =. Парный выбор 53 в начале ряда в зоне +;
• парный выбор 02 в зоне актуальных предпочтений Х.
Выводы
1. Результаты исследования позволяют заключить, что тесты Сонди и Люшера существенно дополняют результаты шкал суицидального риска A. Beck и W. Patterson и дают возможность оценить показатели и механизмы скрытого суицидального риска, систему неосознаваемых пациентом защит и паттернов неадекватного совладающего поведения. Достоинством применения этих тестов является возможность раскрытия глубинной психодинамики личности, ее базовых влечений (Л. Сонди), практически не доступных выявлению при работе психотерапевта с сознанием пациента и его верба-лизируемыми переживаниями.
2. Усредненный вариант портретных выборов в группе лиц с попытками самоубийства имел вид: h+ s +- (0) e- hy- k- p+ d- m+. Высокий уровень суицидального риска у лиц, совершивших попытки самоубийства, был связан с факторами hy- и d-. Их одновременное присутствие, обнаруженное в 66%, является показателем очень высокого суицидального риска. Оно свидетельствует о наличии острого внутриличностного конфликта: ожидания одобрения и принятия при наличии скрытой агрессии и невозможности ее конструктивно выразить.
3. Различия в частоте встречаемости феноменов Сонди у исследованных лиц с суицидальными попытками (1-я группа) и без суицидальных проявлений (3-я группа) позволили установить факторы высокого суицидального риска на поведенческом уровне: е- Иу- к- т+.
К сдерживающим антисуицидальным факторам теста Сонди должны быть причислены феномены: Иу+ к+ р+- d+-.
4. Усредненный вариант портретных выборов в группе пациентов с доминированием суицидальных мыслей и планов (2-я группа) имел вид: И+ в+- е+ Иу- к- р+ d- т+. Высокий уровень суицидального риска в группе лиц с суицидальными мыслями и планами связан с факторами к- и р+, свидетельствующими о наличии выраженного внутриличностного конфликта самопринятия «Я» и тяжелых нарушениях самооценки. Такой маркер был обнаружен у 58% исследованных лиц 2-й группы.
5. По данным метода Люшера, показателями высокого и очень высокого суицидального риска у лиц с попытками самоубийства (1-я группа) являются: отсутствие нулевого цвета на 8-й позиции 1-го выбора с преобладанием желтого; отсутствие черного цвета на 4-й позиции 2-го выбора с преобладанием красного; положение серого на 7-й позиции 1-го выбора в сочетании 6 и 4 в конце 1-го выбора; положение синего цвета на 6-й позиции 2-го выбора.
У пациентов с мыслями и планами самоубийства (2-я группа) к показателям высокого и очень высокого суицидального риска относятся: отсутствие красного цвета на 3-й позиции 1-го выбора с преобладанием серого, фиолетового; положение зеленого цвета на 4-й позиции 2-го выбора в сочетании 2 0 в зоне =; сочетание 3 0 в зоне =.
6. Посредством корреляционного анализа данных проективных методов Сонди и Люшера со шкалами суицидального риска в качестве показателей (маркеров) высокого и очень высокого суицидального риска были обоснованы следующие усредненные паттерны.
У лиц с попытками самоубийства:
• для МПВ: И Х в Х е Х Иу- кХ р Х d- тХ;
• для МЦВ: Х Х Х Х Х Х 6 4 (1-й выбор) и Х Х Х 3 Х 1 Х 4 (2-й выбор).
У исследованных лиц с суицидальными мыслями и планами:
• для МПВ: И Х в Х е Х Иу- к- р + d- тХ;
• для МЦВ: 0 5 3 Х 1 Х Х Х
и 5 5(0) Х 3 (2) 0 Х 3 Х (2-й выбор).
7. К сдерживающим антисуицидальным факторам по методу Сонди относятся следующие. В сфере контактов т+) или и т+-) - у 48% и 30% исследованных без риска суицида соответственно. В пароксизмальной сфере (е 0 Иу+) -
64
И.А. Кудрявцев, Е.Э. Декало
у 37% больных. В сфере «Я»-концепции (к +- р+-) -у 48% пациентов; в сфере сексуальных влечений (И+э+) - у 38% исследованных несуицидальной группы.
По данным метода Люшера, антисуицидальными показателями являются: отсутствие серого цвета на 1-й позиции 1-го выбора; положение зеленого цвета на 2-й позиции 1-го выбора; положение фиолетового цвета в зоне = 2-го выбора
В целом маркеры антисуицидальной устойчивости у лиц с пограничными, преимущественно невротическими, психическими расстройствами несуицидальной группы сравнения, по данным применения Метода портретных выборов Сонди и Метода цветовых выборов Люшера, имеют вид следующих
прогностических паттернов:
• для МПВ: Н+ вн— е Х Иу Х кХ р +- d +- тХ;
• для МЦВ: 2 2 Х Х Х Х Х Х (1-й выбор) и Х Х Х 5 5 Х Х Х (2-й выбор).
Сведения об авторах
Кудрявцев Иосиф Абакарович - доктор медицинских наук, доктор психологических наук, профессор, руководитель лаборатории психологии Отдела экспертизы в уголовном процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» (Москва) E-mail: [email protected]
Декало Екатерина Эдуардовна - медицинский психолог ГБУЗ «Пензенская областная психиатрическая больница им. К.Р. Евграфова» E-mail: [email protected]
Литература
1. Амбрумова А.Г., Постовалова Л.Г. Социально-психологические факторы в формировании суицидального поведения: Метод. рекомендации. - М., 1991.
2. Амбрумова А.Г., Тихоненко В.А. Суицид как феномен социально-психологической дезадаптации личности // Актуальные вопросы суицидологии. - М., 1978. - С. 6-28.
3. Бек A, Pain А. Когнитивная терапия депрессии. -СПб.: Питер, 2003. - С. 28-64.
4. Вагин Ю.Р. Авитальная активность (злоупотребление психоактивными веществами и суицидальное поведение у подростков). - Пермь: Изд-во ПРИПИТ, 2001.- 292 с.
5. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. - 2007. -195 с.
6. Напрасная смерть: причины и профилактика самоубийств / Под ред. Д. Вассермана. - М.: Смысл, 2005. - 310 с.
7. Остроглазов В.Г., Лисина М.А. Клинико-психопатологи-ческая характеристика состояний у лиц, совершивших суицидальные попытки // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 2000. - № 6. - С. 18-20.
8. Собчик Л.Н. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера. - СПб., 2001. - 112 с.
9. Собчик Л.Н. Модифицированная методика Сонди. -СПб., 2003. - 124 с.
10. Старшенбаум Г.В. Суицидология и кризисная психотерапия.- М.: Когито-Центр, 2005.- 376 с. Beck A., Weisman A, Lester D, Trexler L. The measurement of pessimism: the hopelessness scale // J. Consult. Clin. Psychol. -1974. - Vol. 42. - P. 861-865.
Beck A.T., Kovacs M, Weissman A. Hopelessness and suicidal behavior. An overview // JAMA. - 1975. - Vol. 234. - P. 1136-1139.
13. Beck A.T., Steer R.A. Beck Scale for Suicide Ideation (BSS). -Manual, 1991.
14. Patterson W.M, Dohn H.H., Patterson J., Patterson G.A. Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale // Psychosomatics. -1983. - Vol. 24, N 4. - P. 343-345, 348-349.
15. Wasserman D. (ed.). Suicide - An Unnecessary Death. -London: Martin Dunitz Publishers, Taylor Francis Group, 2001. -P. 1-305.
11
12.
65
