CC BY
69
Психологические аспекты формирования различных форм ожирения у детей
Загребаева О.Ю.1, Солнцева А.В.1, ЕмельянцеваТ.А.2
1Белорусский государственный медицинский университет, Минск 2РНПЦ психического здоровья, Минск, Беларусь
Zagrebaeva OY1, Solntsava A.V.1, Yemelyantsava TA.2
Belarusian State Medical University, Minsk 2Republican Research and Practical Center for Mental Health, Minsk, Belarus
Psychological aspects of different forms of obesity development in children
Резюме. Проведено обследование 389детей с разными формами ожирения (алиментарным, морбидным) и нормальной массой тела, которым выполнено психологическое тестирование с использованием опросников CBCL, ChEDE-Q и DSRS. Всем детям определяли плазменные уровни допамина, проводили генотипирование по полиморфнымлокусам генов Val158Met COMT, минисателлитному локусу в промоторной области MAOA, промоторной области транспортера серотонина. Выявлены различия у девочек с морбидным ожирением в сравнении с нормальной массой тела по следующим шкалам: тревожно-депрессивная симптоматика, отчужденность, синдром дефицита внимания и гиперактивность. Установлена достоверная корреляция индекс массы тела и агрессивного поведения, компульсивных симптомов у мальчиков с морбидным ожирением. У них зарегистрирована достоверная прямая сильная корреляция уровней допамина и показателей психологического тестирования по опроснику CBCL. Наличие феномена компульсивного переедания установлено у пациентов с морбидным ожирением в сравнении с контрольной группой. Различия по критерию«нарушение сна»при наличии 3-3 генотипа гена МАОА зарегистрированы у девочек с морбидным ожирением. Ключевые слова: ожирение, дети, психологические опросники, компульсивное переедание, допамин, катехол-О-метилтрансфераза, моноамино-оксидаза А, транспортер серотонина.
Медицинские новости. - 2016. - №5. - С. 74-77. Summary. We examined 389 children wtth different forms of obesity (simple, severe) and normal body weight and made them the psychological testing using quetionarries CBCL, ChEDE-Q and DSRS. Dopamine levels were measured, genotyping were made wtth the determining of COMT, MAOA, serotonine transporter genes. We determined the differences between severe obese girls vs normal body mass according to scales: anxiety and depressive symptoms, alienation, attention deficit disorder and hyperactivity. A significant correlation between BMI and aggressive behavior, compulsive symptoms were in boys with morbid obesity Boys with morbid obesity registered significant direct strong correlation of dopamine levels and indicators of psychological testing by questionnaire CBCL. We established binge eating disorders in patients with morbid obesity compared to the control group. The differences on the criterion of in 3-3 genotype MAOA gene presence is registered in girls with morbid obesity.
Keywords: obesity, children, psychological testing, binge eating disorde, dopamine, catechol-O-methyltransferaz, monoaminioxydaz A, serotonine transporter.
Meditsinskie novosti. - 2016. - №5. - P. 74-77.
У детей с ожирением могут развиваться выраженные психологические и эмоциональные нарушения вследствие негативного социального влияния. Такие дети стереотипно воспринимаются в обществе как нездоровые, академически неуспевающие, неумелые, негигиеничные и ленивые. Подростки с ожирением становятся жертвами вербальных и физических воздействий со стороны сверстников с нормальной массой тела [6, 9].
Несмотря на то что эффект ожирения на соматическое здоровье известен, его влияние на психический статус остается дискутабельным. Описана взаимосвязь ожирения и психоэмоциональных расстройств. Так, в исследовании с использованием опросника Strenghts and Difficultues Questionarrie (SDQ) была выявлена положительная корреляция между депрессией и избыточной массой тела у девочек-старшеклассниц [1]. По результатам работы I. Jansen (2004) на основе шкалы оценки депрессии Centre for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) установлено, что психоэмоциональная настроенность у детей
с ожирением не отличается от пациентов с нормальной массой тела [6]. Но большинство исследователей описывает тесную связь ожирения и психоэмоциональных нарушений [1, 2, 8].
Показано, что чем больше индекс массы тела (ИМТ), тем выше уровень депрессии у детей. Выраженность психоэмоциональных расстройств зависит от пола. У мальчиков более высокие значения ИМТ способствует развитию тяжелых форм эмоциональных нарушений, в то время как у девочек эта зависимость не всегда очевидна [4, 7]. Половые различия взаимосвязи ожирения с нарушениями поведения выявлены в исследовании S. Cortese е! а1. (2009) [3]. У девочек с избытком массы тела отмечен более высокий уровень психоэмоциональных изменений в отличие от мальчиков, у которых выраженные эмоциональные расстройства отмечены только при ожирении [3].
Тяжелые формы депрессии могут явиться причиной дальнейшего нарастания массы тела ребенка. Выявлено резкое увеличение риска ожирения у подростков с депрессивными симптомами [5]. Психо-
эмоциональные и депрессивные расстройства являются предиктором развития ожирения. У взрослых, имевших депрессивные симптомы в детском возрасте, ИМТ была достоверно выше по сравнению с лицами без указания на депрессию в детстве [3].
Целью нашего исследования явилось определение психологических аспектов формирования разных форм ожирения у детей.
Материалы и методы
Проведено обследование 154 детей с разными формами ожирения (алиментарным (ИМТ 95-99-я перцентиль для пола и возраста; п=111, мальчики (М)/ девочки(Д)=58/53, 14,1±2,1 года, ИМТ 30,4±2,8 кг/м2), морбидным (ИМТ более 99-й перцентили для пола и возраста; п=43, М/Д=22/21, 14,9±2,0 года, ИМТ 39,1±3,8 кг/м2)), которые наблюдались в городском детском эндокринологическом центре на базе 2-й городской детской клинической больницы Минска (2012-2016 гг.). Группу контроля, сопоставимую по возрасту (р>0,05) и полу (х2=5,0, р=0,08), составили дети с нормальной массой тела (ИМТ 5-84-я перцентиль для пола и возраста; п=235, М/Д=95/140,
ЛИЦЯП Связь значений ИМТ с показателями психологического тестирования по опроснику CBCL у мальчиков с ожирением и нормальной массой тела, корреляция Спирмена (г8)
Показатель 1руппы ожирения Контроль (3) ДР
Алиментарное (1) Морбид-ное (2) 1 2 3
Агрессивное поведение r =0,14 s ' r =0,59 s ' r =-0,28 s ' р=0,3 р=0,02 р=0,1
Компульсивные симптомы r =-0,02 s ' r =0,62 s ' r =-0,46 s ' р=0,9 р=0,01 р=0,01
Примечание: здесь и в табл. 2-3 ДР - достоверность различий.
14,4±2,0 года (p=0,6), ИМТ 14,4±2,0 кг/м2 (p=0,0001)), учащиеся 8-11 классов 174-й и 192-й гимназий Минска или наблюдавшиеся на педиатрическом участке 8-й городской детской поликлиники Минска. Психологическое обследование проведено с использованием следующих опросников: психических и поведенческих нарушений у детей CBCL, компульсивного переедания (КП) ChEDE-Q, депрессивных расстройств DSRS. Плазменные уровни допамина определяли с помощью иммуно-ферментного анализа (наборы DRG Elisa, Германия). С целью определения особенностей генетического полиморфизма у детей с морбидным и алиментарным ожирением оценены результаты генотипирования в сравнении с контрольной выборкой пациентов по полиморфным локусам генов Val158Met катехол-О-метилтрансферазы (СОМТ), минисателлитному локусу в про-моторной области MAOA, промоторной области транспортера серотонина. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программ Ехсе1 for Windows 2003-2010, IBM SPSS Statistics 18. Применяли параметрические и непараметрические критерии в зависимости от распределения. При нормальном распределении использовали параметрический t-критерий Стьюдента. К количественным признакам, имеющим распределение, отличное от нормального, применяли непараметрические методы (U-критерий Манна - Уитни). Для описания связи между двумя количественными признаками, использовали коэффициент Спирмена (rs) (для распределения, отличного от нормального). Для определения процентного распределения, использовали таблицы сопряженности. За уровень статистической значимости принимали вероятность безошибочного прогноза, равную 95% (p<0,05).
Результаты и обсуждение
Данные тестирования девочек с мор-бидным ожирением с помощью опросника психических и поведенческих нарушений
СВ^ свидетельствовали о достоверности различий по следующим шкалам: тревожно-депрессивной симптоматики (р=0,04), отчужденности (изоляции) (и=247,0; р=0,002), синдрома дефицита внимания и гиперактивности (р=0,04) в сравнении со сверстницами с нормальной массой тела. Шкалы-показатели внутренних и внешних проблем достоверно отличались у девочек с морбидным ожирением в сравнении с пациентками группы контроля. Из использованных шкал непосредственное отношение к эмоциональным нарушениям имеет шкала отчужденности. Выявлено увеличение количества баллов у девочек с алиментарным ожирением по шкалам: соматические жалобы (и=778,5; р=0,05), отчужденности (изоляции) (и=726,0; р=0,02), дефицита внимания (р=0,04) по сравнению со сверстницами с нормальной массой тела. У мальчиков с алиментарным ожирением установлены статистически значимые различия по шкалам: отчужденности (изоляции) (и=538,0; р=0,02) и дефицита внимания (р=0,03) в сравнении с пациентами с нормальной массой тела. Достоверных различий показателей психологического тестирования у мальчиков с морбидной формой заболевания по сравнению со сверстниками с нормальной массой тела зарегистрировано не было.
Данные анкетирования свидетельствовали о достоверных различиях критериев опросника СВ^ у девочек с морбидным и алиментарным ожирением, частота которых увеличивалась с возрастанием ИМТ по сравнению со сверстницами с нормальной массой тела: «жестокий к животным» (с2=9,6; р=0,05); «ее много дразнят» (с2=14,2; р=0,007); «неуклюжая, имеет нарушения координации» (с2=12,8; р=0,01); «предпочитает быть с более младшими по возрасту» (с2=11,1; р=0,03); «отказывается говорить» (с2=13,1; р=0,03); «многократно повторяет мелодию или
ритуалы» (с2=9,7; р=0,05); «имеет проблемы с сексуальностью» (с 2=10,3; р=0,006); «употребляет непристойные слова» (с2=15,6; р=0,004); «говорит про самоубийство» (с2=10,1; р=0,04); «часто дразнит других» (с2=10,3; р=0,04); «малоактивная, лишенная энергии» (с2=16,7; р=0,002). По данным психологического тестирования у мальчиков, критерии «много ест» (с2=29,9; р=0,0001); «нерешительный, неуверенный, сомневается» (с2=10,2; р=0,04); «малоактивный, лишенный энергии» (с2=16,7; р=0,002) более часто встречались при морбидном ожирении в сравнении с алиментарной формой заболевания и нормальной массой тела.
С помощью корреляционного анализа выявлена связь значений ИМТ и данных психологического опросника СВ^ (табл. 1). Установлена достоверная прямая корреляция между ИМТ и выраженностью агрессивного поведения (г=0,59, р=0,02), компульсивных симптомов (гз=0,62, р=0,01) у мальчиков с морбидным ожирением (см. табл. 1). У девочек с разными формами ожирения и нормальной массой тела статистически значимой взаимосвязи значений ИМТ и данных психологического тестирования по опроснику СВ^ не отмечено.
У мальчиков с морбидным ожирением зарегистрирована достоверная прямая сильная корреляция уровней допамина и показателей психологического тестирования по шкалам опросника СВ^: тревожно-депрессивной симптоматики (г(=0,84, р=0,004); отчужденности (г(=0,94, р=0,0001); нарушения сна (гз=0,93, р=0,0001); дефицита внимания (г(=0,79, р=0,01); дефицита внимания и импульсивности (г=0,76, р=0,02); синдрома дефицита внимания и гипер-активности (г(=0,74, р=0,02) (табл. 2). Статистически значимой связи значений допамина и показателей психологического тестирования по опроснику СВ^ у мальчиков с алиментарным ожирением и нормальной массой тела не выявлено (см. табл. 2).
Феномен КП был оценен у пациентов с ожирением и нормальной массой тела по результатам диагностического опросника ChBED. У детей с морбидным ожирением установлено наличие феномена КП в сравнении с контрольной группой (медиана суммы баллов Ме 3,0 (1,0; 5,0) vs Ме 1,0 (0; 2,0)) (и=217,5; р=0,002) по критериям «употребляет пищу в отсутствии чувства голода» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 1,0) (и=310,5; р=0,001), «отсутствует контроль над едой» Ме 0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0) (и=404,5; р=0,03), «еда во время отрицательных переживаний» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0) (и=334,0; р=0,001). У детей
ЛИШН Связь уровней допамина с показателями психологического тестирования по опроснику CBCL у мальчиков с ожирением и нормальной массой тела, корреляция Спирмена (г)
Шкала 1руппы ожирения Контроль (3) ДР
Алиментарное (1) Морбид-ное (2) 1 2 3
Шкала тревожно- депрессивной симптоматики г =0,032 г =0,84 г =-0,1 р=0,9 р=0,004 р=0,8
Шкала отчужденности г =0,1 г =0,94 г=-0,3 р=0,7 р=0,0001 р=0,5
Шкала нарушения сна г =0,09 г =0,93 г =0,02 р=0,7 р=0,0001 р=0,9
Шкала дефицита внимания г =0,09 г =0,79 г=-0,2 р=0,8 р=0,01 р=0,5
Шкала дефицита внимания и импульсивности г =0,1 г =0,76 г =-0,07 р=0,7 р=0,02 р=0,9
Шкала синдрома дефицита внимания и гиперактивности г =0,8 г =0,74 г =-0,1 р=0,8 р=0,02 р=0,8
ВЯЯЯЯИЯЯ Связь уровней допамина с критериями КП у мальчиков с ожирением и нормальной массой тела, корреляция Спирмена (г8)
Параметр 1руппы ожирения Контроль (3) ДР
Алиментарное (1) Морбид-ное (2) 1 2 3
Сумма баллов КП гв=-0,34 гв=0,96 гв=0,8 р=0,2 р=0,0001 р=0,3
Еда во время отрицательных переживаний гв=-0,03 гв=0,87 гв=0,8 р=0,9 р=0,005 р=0,3
с алиментарным ожирением феномен КП в сравнении с пациентами с нормальной массой тела (медиана суммы баллов Ме 3,0 (1,5; 5,0) vs Ме 1,0 (0; 2,0) (и=516,5; Р=0,0001)) выявлен по следующим критериям: «употребляет пищу в отсутствии чувства голода» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 1,0) (и=816,0; р=0,0001), «отсутствует контроль над едой» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0) (и=919,0; р=0,0001), «еда во время отрицательных переживаний» Ме 0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0) (и=964,0; р=0,001), «еда как вознаграждение» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0,5) (и=1032,0; р=0,005), «еда тайком (сокрытие пищи)» Ме 1,0 (0; 1,0) vs Ме 0 (0; 0) (и=1027,0; р=0,004). При гендерном анализе установлены статистически значимые различия по критерию КП «использует очистительные приемы: рвота, очистительные клизмы» у девочек с морбидным ожирением по сравнению со сверстницами с алиментарной формой заболевания (и=293,5; р=0,02).
У мальчиков с морбидным ожирением зарегистрированы статистически значимые прямые сильные корреляции уровней допамина и выраженности феномена КП (гз=0,96, р=0,0001), критерия «еда во время отрицательных переживаний» (гз=0,87, р=0,005) в отличие от сверстников с алиментарной формой заболевания и нормальной массой тела, у которых достоверных взаимосвязей данных показателей выявлено не было (табл. 3).
При проведении корреляционного анализа между шкалами опросника СВ^ и критериями феномена КП у детей с мор-бидным ожирением выявлена достоверная взаимосвязь по показателям: «отсутствие контроля над едой» и «эмоциональная реактивность» (г=0,44, р=0,01), «тревожность - депрессия» (г5=0,52, р=0,002), «отчужденность» (гз=0,42, р=0,02), «проблемы с вниманием» (г5=0,43, р=0,01), «гиперактивность/импульсивность» (г5=0,43, р=0,02), «синдром дефицита внимания и
гиперактивности» (г=0,43, р=0,01); «еда во время отрицательных переживаний» и «нарушение сна» (г=0,38, р=0,03), «проблемы с вниманием» (гз=0,37, р=0,04); «еда как вознаграждение» и «проблемы с вниманием» (г5=0,39, р=0,03), «гиперактивность/ импульсивность» (г5=0,4, р=0,02), «синдром дефицита внимания и гиперактивности» (сДвг) (г5=0,4, р=0,02); «еда тайком» и «тревожность - депрессия» (г5=0,4, р=0,02); «использование очистительных приемов» и «проблемы с вниманием» (г5=0,39, р=0,03), «синдромом дефицита внимания и гиперактивности», «гиперактивность/импульсивность» (г5=0,35, р=0,05). У пациентов с алиментарным ожирением не установлены достоверные корреляции шкал опросника СВ^ и критериев компульсивного переедания. Статистически значимых связей показателей шкал опросника СВ^ и критериев КП у детей с нормальной массой тела выявлено не было.
У детей с алиментарным ожирением при наличии генотипа АА гена СОМТ установлен синдром компульсивного переедания (Ме 5,0 (3,0; 7,0)) в отличие от пациентов с генотипом GA (Ме 2,0 (1,0; 5,0)) (и=22,0, р=0,04). Критерий КП «еда как вознаграждение» выявлен у пациентов с алиментарным ожирением и наличием генотипа АА в сравнении с GA (и=20,5, р=0,03). Достоверных различий суммы баллов опросника компульсивного переедания между генотипами АА и GG обнаружено не было (и=85,5, р=0,3). У детей с морбидным ожирением при разных генотипах гена СОМТ различия выраженности феномена компульсивного переедания не выявлено. В группе алиментарного ожирения зарегистрировано достоверное отличие по критерию КП «еда во время отрицательных переживаний» у мальчиков с генотипами GG (Ме 1,0 (0,25; 1,0)) и АА (Ме 1,0 (0,25; 2,0)) (и=1,5; р=0,02) гена СОМТ Установлено увеличение степени выраженности СДВГ (Ме 7,0 (5,5; 7,8)) у мальчиков с морбидным ожирением и генотипом GG по сравнению со сверстниками с генотипом GА (Ме 4,0 (2,0; 5,0)), (и=2,5; р=0,01). При оценке связи полиморфизма генотипа МАОА и данных анкетирования с помощью опросника психических и поведенческих нарушений СВ^ у девочек с морбидным ожирением установлены различия по критерию «нарушение сна» при наличии 3-3 генотипа (Ме 3,5 (3,0; 3,4)) по сравнению с генотипами 3-4 и 4-4 (Ме 1,0 (0,0; 2,0)) (и=0,5; р=0,04). Критерий «соматические жалобы» по шкалам СВ^ был более выражен у мальчиков с морбидным ожирением, имеющих генотип МАОА 3-3 (Ме 2,5 (1,3; 3,0)) по сравнению со сверстниками
с генотипами 3-4 и 4-4 (и=3,5; р=0,03). Сумма баллов по опроснику КП ChBED была достоверно выше у мальчиков с морбидным ожирением при генотипе 3-3 (Ме 4,0 (2,5; 4,0)) в сравнении с генотипами 3-4 и 4-4 (Ме 2,0 (1,0; 2,3)) (и=3,5; р=0,03). Установлена более частая встречаемость депрессии по опроснику DSRS в общей группе детей с ожирением при наличии генотипа SS (40%) в сравнении с генотипами SL (4,5%) и LL (30%) (с2=6,0; р=0,05).
Выводы:
1. У девочек с морбидным ожирением установлена достоверность различий по сравнению со сверстницами с нормальной массой тела по следующим шкалам: тревожно-депрессивной симп-томатики (р=0,04), отчужденности (изоляции) (и=247,0; р=0,002), синдрома дефицита внимания и гиперактивности (р=0,04). Выявлено увеличение количества баллов у девочек с алиментарным ожирением по шкалам: соматические жалобы (и=778,5; р=0,05), отчужденности (изоляции) (и=726,0; р=0,02), дефицита внимания (р=0,04) в сравнении с пациентками контрольной группы.
2. У мальчиков критерии «много ест», «нерешительный, неуверенный, сомнева-
ется», «малоактивный, лишенный энергии» более часто встречались при морбидном ожирении в сравнении с алиментарной формой заболевания и нормальной массой тела. У мальчиков с алиментарным ожирением установлены статистически значимые различия по шкалам отчужденности (изоляции) (и=538,0; р=0,02) и дефицита внимания (р=0,03) в сравнении с детьми группы контроля.
3. Установлена достоверная прямая корреляция показателей ИМТ и агрессивного поведения, компульсивных симптомов у мальчиков с морбидным ожирением. Выявлена статистически значимая корреляция уровней допамина и показателей психологического тестирования по опроснику СВ^ у мальчиков с морбидным ожирением.
4. У детей с морбидным ожирением установлено наличие феномена ком-пульсивного переедания в сравнении с контрольной группой.
5. У детей с алиментарным ожирением при наличии генотипа АА гена СОМТ установлен синдром компульсивного переедания. У девочек с морбидным ожирением установлены различия по критерию «нарушение сна» при наличии генотипа 3-3
МАОА по сравнению с генотипами 3-4 и 4-4. Критерий «соматические жалобы» по шкалам СВ^ был более выражен у мальчиков с морбидным ожирением, имеющих генотип 3-3 МАОА по сравнению со сверстниками с генотипами 3-4 и 4-4. Сумма баллов по опроснику КП ChBED была достоверно выше у мальчиков с морбидным ожирением при генотипе 3-3 в сравнении с генотипами 3-4 и 4-4.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. BeckerE.S. et al. // Int. J. Obes. - 2001. - Vol.25. -P.5-9.
2. Baumeister H. et al. // Int. J. Obes. - 2007. -Vol.31. - P.1155-1164.
3. Cortese S. et al. // J. Pediatr. - 2009. - Vol.154, №1. - P.86-90.
4. De WttL.M. et al. // BMC Public Health. - 2009. DOI: 10.1186/1471-2458-9-14.
5. Goodman E. et al. // Pediatrics. - 2002. - Vol.110, №3. - P.497-504.
6. Jansen I. et al. // Pediatrics. - 2004. - Vol.113. -P.1187-1194.
7. McElroy S.L. et al. // J. Clin. Psychiatry. - 2004. -Vol.65. - P.634-651.
8. Richardson L.P. et al. // Gen. Hosp. Psychiatry. -2006. - Vol.28, №4. - P.313-320.
9. Wardle J. et al. // Int. J. Obes. - 2006. - Vol.30, №4. - P.634-643.
Поступила 29.01.2016 г.
Пути повышения приверженности к лечению у пациентов с ишемической болезнью сердца
Сушинский В.Э., Пристром М.С.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Sushinsky V.E., Pristrom M.S.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Ways of improving adherence to treatment in patients with coronary heart disease
Резюме. Изучены рекомендации по проведению терапии ишемической болезни сердца, полученные при выписке пациентов из кардиологических отделений стационаров. В клинической практике для терапии ишемической болезни сердца необходимо одновременное назначение нескольких лекарственных средств (статины, препараты АСК, fi-адреноблокаторы и др). Анализ схем лечения показал, что каждому больному был рекомендован прием в среднем 5 и более препаратов.
В статье представлены факторы, снижающие приверженность к терапии хронических заболеваний, указаны нереализованные возможности использования современных лекарственных средств, предложены рекомендации, как уменьшить риск полипрагмазии. Дальнейшая минимизация факторов снижения приверженности к лечению возможна посредством назначения лекарственных средств длительного действия и их фиксированных комбинаций.
Ключевые слова: терапия ишемической болезни сердца, приверженность к терапии, полипрагмазия, фиксированные комбинации лекарственных средств.
Медицинские новости. - 2016. - №5. - С. 77-80. Summary. Studied recommendations for the therapy of ischemic heart disease, received at discharge of patients from the cardiology departments of hospitals. In clinical practice for the treatment of coronary heart disease you need simultaneous appointment of several drugs (statins, drugs ASA, в-blockers, etc.). Analysis of treatment regimens showed that each patient was recommended to receive an average of 5 or more drugs. The article presents the factors that reduce adherence to therapy for chronic diseases, specified unrealized potential of using modem medicines, offered recommendations on how to reduce the risk of polypharmacy Further minimization of factors of decrease adherence to treatment is possible by prescribing a long acting and their fixed combinations.
Keywords: therapy of ischemic heart disease and adherence to therapy, excessive drug treatment, fixed combinations. Meditsinskie novosti. - 2016. - №5. - P. 77-80.
