CC BY
70
ПСИХОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ
УДК 159.9.07
Н. Е. Круглова, О. Ю. Щелкова
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА В СОМАТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ:
ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Актуальность исследования. Внедрение идей и методов медицинской психологии в клинику соматических заболеваний происходит интенсивно и связано с все большим пониманием важной роли личности больного и социально-психологических факторов в развитии заболеваний и лечебно-восстановительном процессе. При ишемической болезни сердца (ИБС) многими исследованиями показаны сложные психосоматические и соматопсихические соотношения и взаимовлияния [2; 3; 5; 14; 18]. В современных условиях традиционные исследования, в которых психосоциальные факторы рассматривались как предикторы возникновения и течения ИБС, все больше уступают место исследованиям, в центр которых поставлена проблема психологической адаптации личности к существованию в условиях хронического заболевания.
В процессе приспособления личности к болезни немаловажную роль играет способность или неспособность больного сохранить свой социальный, прежде всего трудовой, статус. Для лиц, страдающих ИБС, это имеет особое значение, так как в их преморбид-ном периоде отмечаются именно те личностные черты, которые определяют высокую работоспособность и мотивированность трудовой деятельности, особую значимость ее в системе жизненных ценностей («Сизифов тип») [1; 9]. Таким образом, изучение психологических факторов трудоспособности больных ИБС имеет значение для понимания механизмов адаптации личности к болезни, определения основных направлений психокоррекционной и социо-реабилитационной работы с больными.
Изучение этих факторов может иметь также существенное социально-экономическое значение, так как заболеваемость ИБС в цивилизованных странах резко возрастает, и это заболевание становится одной из главных причин инвалидности лиц трудоспособного возраста [19]. Лечение и реабилитация больных ИБС также сопряжены со значительными экономическими затратами, и для их оптимизации необходим учет психологических факторов, так как само лечение, прежде всего оперативное вмешательство, может выступать важным стрессогенным фактором и влиять на психоэмоциональное состояние больного, а значит, и на ход лечебно-восстановительных мероприятий [8].
Исходя из этого, представляется актуальным проведение исследования, направленного на выявление психологических (психосоциальных) предикторов восстановления работоспособности и возвращения к трудовой деятельности лиц, страдающих ИБС и получающих различные виды оперативного лечения.
© Н. Е. Круглова, О. Ю. Щелкова, 2010
Цель исследования — выявление наиболее значимых психологических предикторов возвращения к трудовой деятельности больных ИБС, получающих высокотехнологичное хирургическое лечение.
Задачи исследования: 1) сравнительный анализ психологических характеристик (эмоционального состояния; особенностей личности и стресс-преодолевающего поведения; ценностно-мотивационной сферы; качества жизни) больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного хирургического лечения; 2) выявление и сравнительный анализ психологических факторов прогноза трудоспособности в группах больных ИБС, перенесших различные виды хирургического лечения.
Программа исследования предполагала выделение в каждой группе больных ИБС лиц, фактически работающих в отдаленном послеоперационном периоде (через 3 месяца), и сопоставление этих лиц по психологическим характеристикам с неработающими больными; при этом данные психологического исследования лиц, утративших работоспособность по медицинским показаниям, в сопоставлении не использовались (исключались).
Методы исследования. Клинико-психологический метод реализовался с помощью полуструктурированного интервью, содержащего два основных блока: социально-демографические и психологические (психосоциальные) характеристики больных. Интервью включало вопросы, касающиеся таких значимых сфер функционирования личности, как семья, трудовая деятельность, взаимоотношения с окружающими, основные привычки и увлечения, а также вопросы, касающиеся отношения к болезни и предстоящему хирургическому лечению.
Экспериментально-психологический метод реализовался с помощью набора психодиагностических (тестовых) методов: «Методика определения доминирующего состояния» [11], «Интегративный тест тревожности» [4], «Способы копинга» [7], «Большая пятерка» [16; 20], «Тест жизнестойкости» [13], «Тест смысложизненных ориентаций» [12], «Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36) [6].
Всего проанализировано 65 медико-биологических, социально-демографических и клинико-психологических характеристик больных, а также 49 экспериментальных показателей, полученных в период подготовки больных ИБС к оперативному лечению. Математико-статистический анализ проводился с помощью двухфакторного дисперсионного анализа (для количественных признаков) и критерия Х (для номинативных признаков).
Материал исследования. Исследование поведено в «Федеральном центре сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург). Всего исследовано 40 больных ИБС: 18 чел., перенесших ангиопластику и стентирование коронарных артерий (СКА), 22 чел. —операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). В исследование были включены лица трудоспособного возраста, до начала подготовки к высокотехнологичному вмешательству сохранявшие трудоспособность и фактически работающие. Основные демографические характеристики больных представлены в табл. 1.
Таким образом, среди изученных больных ИБС преобладали мужчины старшего трудоспособного возраста; группы больных (СКА и АКШ) оказались сопоставимыми по своим демографическим характеристикам: статистически значимых различий по полу и возрасту выявлено не было.
Результаты исследования. На первом этапе был проведен сравнительный анализ медико-биологических, социально-демографических и психологических характеристик больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного хирургического лечения (дооперационный период).
Демографические характеристики Больные ИБС — СКА (га = 18) Больные ИБС — АКШ (га = 22) Всего
Чел. % Чел. % Чел. %
Пол Мужчины 14 77,8 19 86,4 33 82,5
Женщины 4 22,2 3 13,6 7 17,5
Средний возраст (лет) 52,33 57,52 54,93
Среди изученных медико-биологических характеристик между сопоставляемыми группами больных статистически значимые и близкие к ним различия были выявлены по количеству пораженных коронарных артерий и показателю субокклюзии (95—99% поражения крупных коронарных артерий). Соответствующие статистические характеристики приведены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели поражения коронарных артерий в группах больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное
шунтирование (АКТТТ)
Показатели поражения коронарных артерий Больные ИБС — СКА (га = 18) Больные ИБС — АКШ (га = 22) Досто- верность различий
М а М а
Количество пораженных артерий 2,17 0,86 2,57 0,93 р < 0,05
Наличие субокклюзии 1,00 1,53 1,62 1,63 0,05 < р < 0,1
В табл. 3 приведены полученные клинико-психологическим путем (с помощью интервью) основные социально-демографические и психологические характеристики, различающиеся в двух группах больных ИБС.
Выявлено преобладание лиц со средним образованием в группе больных, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА), а также лиц с высшим образованием — в группе больных, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ). Семейные отношения чаще характеризовались теплотой, сплоченностью, взаимопониманием, а также носили открыто конфликтный характер с сохранением эмоциональной близости в группе больных АКШ; в группе больных СКА по сравнению с группой АКШ чаще отмечались формальные, бесконфликтные отношения. Результаты исследования семейных отношений косвенным образом указывают на большую эмоциональную откликаемость и возбудимость больных АКШ по сравнению с больными СКА. Характер семейных отношений в исследованных группах больных в определенной степени мог определяться возрастным соотношением супругов: в группе больных СКА существенно преобладали лица, чей возраст был меньше, чем возраст супруга (-и); в группе больных АКШ, напротив, преобладали лица старше по возрасту своего супруга (-и). При этом следует иметь в виду, что в обеих группах преобладали мужчины (табл. 1).
В группе больных АКШ чаще отмечалось как адекватное, так и гипернозогнозиче-ское (фиксация на болезни, ипохондрические установки) отношение к болезни и лечению; в группе больных СКА чаще, чем в группе АКШ, отмечалось гипонозогнозическое отношение (игнорирование болезни, «уход» от болезни в работу). В группе больных СКА выявился больший процент лиц, занятых до операции физическим трудом; изученные группы больных отличались также по частоте смены мест работы.
Таблица 3. Социально-демографические и психологические характеристики больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Психосоциальные характеристики Больные ИБС — СКА Больные ИБС — АКШ Досто- верность
Чел. % Чел. % различий
Образование: • среднее 12 66,7 7 31,8 0,05 < р < 0,1
• незаконченное высшее 1 5,6 2 9,1
• высшее 5 27,8 13 59,1
Семейные отношения: • теплые, сплоченные, существует взаимопонимание; 11 64,7 18 81,8 0,05 < р < 0,1
• формальные, без конфликтов; 5 29,4 1 4,5
• открыто конфликтные, но эмоциональная близость сохраняется 1 5,9 3 13,6
Возрастное соотношение супругов: • супруг (а) старше; 10 58,8 1 4,8 р < 0,001
• супруг (а) младше; 6 35,3 17 81,0
• разницы в возрасте нет 1 5,9 3 14,3
Реакция личности на болезнь: • игнорирование болезни; 9 50,0 2 9,1 р < 0, 01
• адекватное реагирование; 8 44,4 13 59,1
• фиксация на болезни 1 5,6 7 31,8
Трудовая деятельность до операции связана с повышенным физическим напряжением 11 61,1 6 27,3 р < 0,05
Частота смены мест работы: • никогда не менял работу; 5 27,8 0 0 р < 0, 01
• 1—2 раза менял работу; 1 5,6 6 27,3
• 3—5 раз менял работу; 9 50,0 5 22,7
• более 5 раз менял работу 3 16,7 11 50,0
В экспериментально-психологическом исследовании эмоциональной сферы не выявлено статистически значимых различий между больными ИБС, перенесшими СКА и АКШ, по показателям «Методики определения доминирующего состояния» (ДС). В обеих группах показатели всех шести шкал методики ДС не выходили за пределы нормативного диапазона (Куликов). В то же время «профиль» эмоционального состояния больных ИБС (АКШ) оказался в целом выше соответствующего «профиля» больных ИБС (СКА), что свидетельствует о большей степени нервно-психического напряжения и выраженности негативных эмоций у больных АКШ по сравнению с больными СКА. В обеих группах наибольшие значения имели показатели шкал тревожности и неудовлетворенности жизнью.
Учитывая важность тревожности в механизмах развития ИБС [9; 10], с помощью «Интегративного теста тревожности» было проведено дифференцированное исследование этого психологического феномена у больных сравниваемых групп. Результаты исследования представлены в табл. 4.
Показатели ситуативной тревожности (тревожности как актуального психического состояния) в обеих группах больных ИБС не превышают нормативных значений [4].
Таблица 4. Показатели ситуативной и личностной тревожности больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное
шунтирование (АКТ)
Шкалы методики «Интегративный тест тревожности» (ИТТ) Больные ИБС — СКА (га = 18) Больные ИБС — АКШ (га = 22) Досто- верность различий
М | <5 М | <5
Ситуативная тревожность
Общий уровень 4,14 2,23 5,00 2,53
Эмоциональный дискомфорт 3,33 2,54 4,29 2,26
Астенический компонент 4,22 2,78 4,43 2,98
Фобический компонент 2,67 2,06 4,38 2,70 0,05 < р < 0,1
Тревожная оценка перспективы 4,83 2,31 6,95 2,31 р < 0, 01
Социальная защита 3,44 2,09 3,86 2,35
Личностная тревожность
Общий уровень 5,22 2,53 6,00 2,07
Эмоциональный дискомфорт 5,94 2,51 6,29 1,71
Астенический компонент 5,06 2,44 5,43 2,68
Фобический компонент 3,61 2,62 5,05 2,36 р < 0,05
Тревожная оценка перспективы 5,61 2,70 5,57 2,82
Социальная защита 4,33 2,81 3,90 2,34
В то же время показатель тревожной оценки перспективы в группе больных АКШ оказался достоверно выше, чем соответствующий показатель в группе больных СКА, и его значение приближается к границе «нормы». Существенно выше в группе больных АКШ оказался также показатель фобического компонента тревожности, что отражает наличие в эмоциональном состоянии больных недифференцированных страхов, переживаний неясной угрозы, неопределенности жизненной ситуации и неуверенности в себе. Результаты исследования личностной тревожности также отражают преобладание в группе больных АКШ фобического компонента, что указывает на устойчивую склонность воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие.
Способы психологического совладания с негативными эмоциональными переживаниями и стрессовыми жизненными ситуациями являются одними из важнейших составляющих адаптации личности к болезни [17]. В табл. 5 приведены результаты исследования стратегий стресс-преодолевающего поведения (копинга) больных ИБС, получающих различные виды высокотехнологичного оперативного лечения.
Таблица 5. Показатели копинг-стратегий больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное шунтирование (АКТ)
Шкалы методики «Способы копинга» (\УС<3) Больные ИБС — СКА (га = 18) Больные ИБС — АКШ (га = 22) Досто- верность различий
М 6 М 6
Конфронтативный копинг 51,28 14,34 52,71 13,95
Дистанцирование 49,56 13,14 56,62 9,02 р = 0,05
Самоконтроль 47,56 14,85 54,81 8,81 р = 0,05
Поиск социальной поддержки 51,50 9,94 54,10 8,35
Принятие ответственности 44,00 10,70 47,71 5,50 0,05 < р < 0,1
Избегание 41,94 9,16 49,24 12,23 р < 0,05
Планирование решения проблемы 51,22 16,32 57,29 9,93
Положительная переоценка 49,67 10,28 50,46 9,58
Способы копинга больных ИБС по степени выраженности (частоте использования) не отличаются от нормативных данных [7], но в рамках нормативного диапазона существенно отличаются как по степени выраженности, так и по содержанию в сравниваемых группах (СКА и АКШ). Все восемь шкал методики WCQ в группе больных АКШ имеют более высокие показатели, чем в группе больных СКА. Это свидетельствует о более интенсивном использовании способов преодоления стресса и нормализации своего психологического самочувствия больными ИБС (АКШ), по сравнению с больными ИБС (СКА); при этом больные АКШ чаще и интенсивнее используют самые разнообразные копинг-стратегии: как конструктивные, так и неконструктивные.
Так, больные АКШ чаще используют неконструктивные копинг-стратегии «дистанцирование» (субъективное снижение значимости проблемной ситуации и степени эмоциональной вовлеченности в нее) и «избегание» (уклонение от решения или отрицание наличия проблемы, использование дезадаптивных способов нормализации эмоционального состояния, таких как, например, переедание, употребление алкоголя и др.). Обе отмеченные копинг-стратерии имеют отчетливый защитный характер и направлены на снижение интенсивных отрицательных эмоциональных реакций, связанных с болезнью и предстоящим оперативным лечением. Наряду с этим больные ИБС, которым предстоит операция АКШ, чаще используют конструктивные способы преодоления стресса: «самоконтроль» (попытки самообладания, минимизации влияния эмоций на рациональную оценку ситуации) и «принятие ответственности» (признание своей роли в возникновении проблемы и ответственности за ее решение).
При исследовании личностных характеристик больных ИБС, которые могут выступать в качестве внутренних (психологических) ресурсов стресс-преодолевающего поведения, с помощью методики «Большая пятерка» не было выявлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами больных. Как в группе больных СКА, так и в группе АКШ показатели шкалы «Самосознание» соответствуют уровню «выше среднего», а показатель шкалы «Экстраверсия»—уровню «ниже среднего» [20]. Это свидетельствует о том, что в целом для изученных больных ИБС характерна хорошая самоорганизация, высоко мотивированная деятельность, целеустремленность, надежность и ответственность; они также менее общительны и менее склонны к внешнему проявлению эмоций, чем большинство здоровых людей. Показатели шкал «Сотрудничество» (готовность к кооперации), «Эмоциональная стабильность» и «Личностные ресурсы» (креативность, стремление к самосовершенствованию) у исследованных больных соответствуют средненормативному уровню.
Показатели всех четырех шкал «Теста жизнестойкости» в сравниваемых группах больных ИБС не различались на статистически значимом уровне и одновременно превосходили соответствующие нормативные показатели, отражая способность личности выдерживать стрессовые ситуации, сохраняя внутреннюю сбалансированность и не снижая успешность деятельности [13].
В механизмах адаптации личности к хроническому соматическому заболеванию и предстоящему хирургическому лечению немаловажную роль играет система ценностей, жизненных приоритетов и личностных смыслов больных. Результаты исследования ценностно-мотивационной сферы больных ИБС представлены в табл. 6.
Все показатели теста СЖО больных ИБС обеих групп не выходят за границы нормативного диапазона [12]; все показатели теста СЖО в группе больных ИБС (СКА) выше соответствующих показателей в группе больных ИБС (АКШ), что в целом отражает большее переживание насыщенности и осмысленности жизни боль-
ными первой группы. Статистически значимые различия получены по шкале «результативность жизни», отражающей удовлетворенность пройденным отрезком жизни, тем, насколько продуктивна и осмысленна была прожитая ее часть, удовлетворенность самореализацией, которые оказались выше в группе больных СКА по сравнению с группой АКШ.
Таблица 6. Показатели смысло-жизненных ориентаций больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Шкалы «Теста смысло-жизненных ориентаций» (СЖО) Больные ИБС — СКА (га = 18) Больные ИБС — АКШ (га = 21) Досто- верность различий
М 6 М 6
Общий показатель 113,67 16,93 107,33 16,01
Цели в жизни 35,61 6,60 33,95 5,36
Процесс жизни 33,22 6,23 30,33 7,99
Результативность жизни 29,83 3,58 26,19 4,79 р < 0,05
Локус контроля — Я 23,78 4,02 22,38 3,46
Локус контроля — жизнь 33,44 6,97 30,24 6,55
Развитие медицинской психологии определяет необходимость изучения субъективной удовлетворенности уровнем своего функционирования в условиях болезни, который выступает как важнейший показатель качества жизни больных [6, 15]. В таблице 7 представлены результаты исследования качества жизни, связанного со здоровьем (КЖЗ) больных ИБС в дооперационном периоде.
Таблица 7. Показатели качества жизни больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ)
Шкалы «Краткого общего Больные ИБС — Больные ИБС — Досто-
опросника оценки статуса СКА (га = 18) АКШ га = 21) верность
здоровья» (ЭР-36) М 6 М 8 различий
Общее здоровье 63,83 17,74 59,00 18,92
Физическая активность 68,61 21,82 54,76 19,97 0,05 < р < 0,1
Роль физических проблем 27,78 29,57 20,24 23,21
Роль эмоциональных проблем 39,33 23,63 41,62 29,69
Социальная активность 43,28 17,76 47,81 14,58
Боль 52,39 27,10 48,71 29,69
Жизненная активность 63,89 14,41 51,67 16,76 р < 0,05
Психическое здоровье 68,89 15,80 64,00 11,80
Примечание. В методике SF-36 полной удовлетворенности своим КЖЗ соответствует максимальная оценка 100 баллов.
Наиболее субъективно благополучной сферой является сфера психического функционирования больных ИБС, а наименее благополучной — сфера физического благополучия: самое низкое значение в обеих группах имеет показатель шкалы «роль физических проблем», отражающий оценку респондентами степени ограничения своей повседневной деятельности. Статистически значимые различия получены по шкале «боль», отражающей роль субъективных болевых ощущений в ограничении жизнедеятельности; по шкале «физическая активность», отражающей субъективную оценку больными объема своей повседневной физической нагрузки, получены различия на уровне тенденции к статистической значимости. В обоих случаях более благоприятные показатели КЖЗ получены в группе больных СКА, что, вероятно, связано с меньшей объективной (объ-
ективируемой медицинскими методами) тяжестью картины болезни у этих больных, по сравнению с больными ИБС, которым предстоит операция АКШ.
На втором этапе исследования в соответствии с задачей выделения предикторов продолжения трудовой деятельности в отдаленном послеоперационном периоде был проведен сравнительный анализ медико-биологических, социально-демографических и психологических характеристик работающих и неработающих больных в группах ИБС, получивших различные виды высокотехнологичного хирургического лечения (СКА и АКШ).
Среди изученных медико-биологических показателей в группе больных ИБС, перенесших СКА, выявлен лишь один, различающий работающих и неработающих больных (р < 0, 05). Таким показателем оказался комплайенс (правильное терапевтическое поведение больного на догоспитальном этапе): не лечились или лечились неправильно 8,3% работающих больных и 83,3% неработающих больных. В группе больных АКШ различий между медико-биологическими показателями (характеризующими протекание основного заболевания, коморбидность, особенности и эффективность лечения) работающих и неработающих лиц выявлено не было.
При сравнении социально-демографических и психологических характеристик, полученных с помощью метода интервью, между работающими и неработающими больными ИБС, перенесшими СКА, выявлены следующие статистически значимые и близкие к ним различия (табл. 8).
Таблица 8. Социально-демографические и психологические характеристики работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА)
Психосоциальные характеристики Работающие больные ИБС Неработающие больные ИБС Досто- верность различий
Чел. | % Чел. | %
Возраст младшего ребенка М = 20,0 й = 10,9 М = 28,6 й = 13,9 р < 0, 01
Трудовая деятельность до операции связана с эмоциональным напряжением 9 75,0 2 33,3 р < 0, 01
Трудовая деятельность до операции связана с интеллектуальным напряжением 9 75,0 1 16,7 р < 0,05
Трудовая деятельность до операции связана с постоянным общением 7 58,3 6 100 0,05 < р < 0,1
Вождение автомобиля: • водил, но прекратил в связи с болезнью • интенсивность вождения не изменилась 4 5 33,3 41,7 0 1 0 16,7 0,05 < р < 0,1
В табл. 9 представлены социально-демографические и психологические характеристики, для которых выявлены различия между работающими и неработающими больными ИБС, перенесшими операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ)
Значимым прогностическим фактором продолжения трудовой деятельности для больных ИБС обеих групп оказался возраст младшего ребенка. Учитывая зрелый возраст самих больных (табл. 1), можно сделать предположение, что одним из мотивов продолжения трудовой деятельности после операции СКА или АКШ является необходимость оказания материальной помощи взрослым, но недостаточно самостоятельным
Таблица 9. Социально-демографические и психологические характеристики работающих и неработающих больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКТТТ)
Психосоциальные характеристики Работающие больные ИБС Неработающие больные ИБС Досто- верность
Чел. % Чел. % различий
Возраст младшего ребенка м- 20,5 м- 32,0 р < 0, 01
<5 = 5,9 <5 = 8,0
Трудовая деятельность до операции связана с эмоциональным напряжением 9 90,0 4 33,3 р < 0, 01
Мотивы продолжения трудовой деятельности: • интересная, удовлетворяющая работа; 8 80,0 4 33,3 р < 0,05
• возможность самореализации 7 70,0 4 33,3 0,05 < р < 0,1
Реакция личности на болезнь: • игнорирование болезни; 2 20,0 0 0 0,05 < р < 0,1
• адекватное реагирование; 7 70,0 6 50,0
• фиксация на болезни 1 10,0 6 50,0
Мотивы принятия решения об операции: • сохранение трудоспособности; 10 100,0 6 50,0 р < 0,05
• сохранение сексуальной активности 9 90,0 6 50,0 р < 0,05
детям. Для обеих групп больных значимым благоприятным прогностическим фактором оказался также характер трудовой деятельности до операции, связанный с повышенным эмоциональным напряжением. В группе больных, перенесших СКА, благоприятным прогностическим признаком оказался также характер трудовой деятельности, связанный с интеллектуальным напряжением и постоянным общением с людьми. Среди работающих больных оказалось также больше тех, кто не изменил частоту и интенсивность вождения автомобиля в связи с заболеванием. Полученные данные свидетельствуют о большом значении активности личности для прогноза трудоспособности больных ИБС, перенесших СКА.
В группе больных АКШ значение активности личности для трудового прогноза проявилось еще более отчетливо: значимым благоприятным фактором продолжения трудовой деятельности здесь выступила собственно трудовая мотивация, связанная с желанием продолжать свою интересную, приносящую удовлетворение работу, а также работу, дающую возможность самореализации личности в социуме. В рассматриваемой группе больных с прогнозом трудовой деятельности оказался связанным также характер отношения к болезни и лечению. Так, благоприятным прогностическим значением обладает адекватное реагирование и отсутствие фиксации на болезни, а также такие мотивы принятия решения об операции АКШ, как желание сохранить трудоспособность и желание сохранить и оптимизировать сексуальную активность.
В табл. 10 приведены экспериментально-психологические показатели, для которых выявлены различия между работающими и неработающими больными ИБС, перенесшими стентирование коронарных артерий (СКА).
В табл. 11 приведены экспериментально-психологические показатели, для которых выявлены различия между работающими и неработающими больными ИБС, перенесшими операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Таблица 10. Экспериментально-психологические показатели работающих и неработающих больных ИБС, перенесших стентирование коронарных артерий (СКА)
Психодиагностические методики и показатели Работающие больные ИБС — СКА (п = 12) Неработающие больные ИБС — СКА (га = 6) Досто- верность различий
М <5 М <5
«Интегративный тест тревожности» (ИТТ): Личностная тревожность
Общий уровень 6,00 2,37 3,67 2,25 р < 0,05
Эмоциональный дискомфорт 6,92 1,98 4,00 2,44 0,05 < р < 0,1
« Большая пятерка» V)
Сотрудничество, кооперация 32,50 4,78 40,83 4,22 р < 0, 01
Эмоциональная стабильность 23,67 8,18 32,50 7,09 р < 0,05
«Краткий опросник статуса здоровья» (SF-36)
Социальная активность 50,17 13,06 29,50 18,86 0,05 < р < 0,1
Таблица 11. Экспериментально-психологические показатели работающих и неработающих больных ИБС, перенесших аортокоронарного шунтирования (АКТТТ)
Психодиагностические методики и показатели Работающие больные ИБС — СКА (га = 10) Неработающие больные ИБС — СКА (га = 12) Досто- верность различий
М М
«Интегративный тест тревожности» (ИТТ): Ситуативная тревожность
Общий уровень 3,44 2,35 6,17 2,04 р < 0,05
Тревожная оценка перспективы 5,67 2,60 7,92 1,56 р < 0,05
Социальная защита 2,11 1,27 5,17 2,13 р < 0, 01
« Большая пятерка» V)
Личностные ресурсы 35,22 4,66 27,58 6,67 р < 0, 01
Результаты психологического исследования показывают, что в обеих группах больных значимыми факторами трудового прогноза являются различные проявления тревожности. В группе СКА прогностическое значение имеют показатели личностной тревожности (тревожности как устойчивой индивидуальной черты личности); в группе АКШ прогностическим значением обладают показатели ситуативной тревожности (тревожности как актуального эмоционального состояния). Важно отметить, что если умеренно выраженная личностная тревожность в группе больных СКА имеет положительное прогностическое значение (ее показатели выше в группе работающих больных), то в группе АКШ наличие тревоги в актуальном психическом состоянии больных имеет отрицательное прогностическое значение (ее показатели выше в группе неработающих больных).
Среди личностных особенностей больных ИБС прогностическим значением обладают характеристики, измеряемые шкалами методики «Большая пятерка». В группе СКА такими характеристиками оказались готовность к сотрудничеству и эмоциональная стабильность: в обоих случаях выраженность этих характеристик в группе работающих лиц была умеренной и меньшей, чем в группе неработающих больных; показано также благоприятное прогностическое значение социальной активности (SF-36). В группе больных АКШ благоприятным прогностическим значением обладает стремление к саморазвитию и креативность личности («личностные ресурсы»).
В заключение можно отметить, что выявленные в сравнительном психологическом исследовании особенности больных ИБС, готовящихся к различным видам высокотехнологичного хирургического лечения, могут способствовать более целенаправленному
психологическому сопровождению лечебного процесса. Выявленные психосоциальные факторы прогноза продолжения трудовой деятельности после высокотехнологичного хирургического лечения могут способствовать более целенаправленному проведению социо-реабилитационной работы с данной категорией больных.
Литература
1. Friedman M., Rosenman R.H. Type A and your heart. Greenwich, 1975. 280 p.
2. Ohlin B, Nilsson P. M., Nilsson J. A., Berglund G. Chronic psychosocial stress predicts longterm cardiovascular morbidity and mortality in middle-aged man // Eur. Heart J. 2004. Vol. 11. P. 867-873.
3. Белялов Ф. И. Психосоматические аспекты ишемической болезни сердца // Кардиология. 2002. Т. 42, №8. С. 63-67.
4. Бизюк А. П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В. Применение интегративного теста тревожности (ИТТ): Методические рекомендации. СПб., 2005. 16 с.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина / Пер. с англ. М., 1999. 376с.
6. Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение. СПб.; М., 2004. 736с.
7. Вассерман Л. И., Вукс А. Я., Иовлев Б. В. и др. Методика для психологической диагностики способов совладающего поведения со стрессовыми и проблемными для личности ситуациями: Пособие для врачей и медицинских психологов. СПб., 2009. 36 с.
8. Великанов А. А., Николаева О. Б., Демченко Е. А. Эмоциональный статус больных ИБС, перенесших стрессогенное коронарное событие // Материалы науч.-практ. конф. «Ананьевские чтения — 2007» / Под ред. Л. А. Цветковой. СПб., 2007. С. 507-508.
9. Винокур В. А. Психологические факторы развития психосоматических заболеваний // Психодиагностика и психокоррекция / Под ред. А. А. Александрова. СПб., 2008. С. 176-204.
10. Гафаров В. В., Пак В. А., Гагулин И. В., Гафарова А. В. Личностная тревожность и ишемическая болезнь сердца // Терапевтический архив. 2005. Т. 77, №12. С. 25-29.
11. Куликов Л. В. Руководство к методикам диагностики психических состояний, настроений и сферы чувств. СПб., 2003. 64с.
12. Леонтьев Д. А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М., 2006. 15 с.
13. Леонтьев Д. А., Рассказова Е. И. Тест жизнестойкости. М., 2006. 63 с.
14. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике / Пер. с нем. СПб., 2000. 287 с.
15. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб., 2002. 320с.
16. Первин Л., Джон О. Психология личности: теория и исследования / Пер. с англ. М., 2001. 607с.
17. Петрова Н. Н. Соматогенная витальная угроза и адаптация // Актуальные проблемы клинической психологии и психофизиологии: Материалы науч.-практ. конф. «Ананьевские чтения-2004». СПб., 2004. С. 238-253.
18. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л. Психокардиология. М., 2005. 784с.
19. Шляхто Е. В. Кардиология Санкт-Петербурга. СПб., 2008. 286 с.
20. Яничев Д. П. Когнитивные аспекты самовосприятия личностных черт у пациентов с невротической и неврозоподобной симптоматикой: Дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2006. 156 с.
Статья поступила в редакцию 26 октября 2010 г.
