CC BY
49
О.В. Гришин*, Н.Н. Аверко, И.Г. Жилина, В.Г. Гришин**, Ю.В. Коваленко*
Психогенная одышка и гипокапния у больных ишемической болезнью сердца до и после коронарного шунтирования
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
* НИИ физиологии СО РАМН, 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 4 ** Конструкторско-технологический институт вычислительной техники СО РАН, 630090, Новосибирск, ул. Ржанова, 6
УДК 616 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 20 сентября 2011 г.
© О.В. Гришин, Н.Н. Аверко, И.Г. Жилина, В.Г. Гришин, Ю.В. Коваленко, 2012
Проведен сравнительный анализ частоты психогенной одышки (ПО) и гипокапнии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после операции коронарного шунтирования. У 47 больных ИБС и 34 здоровых мужчин определяли частоту объективных признаков ПО и гипокапнии: коэффициента психогенной одышки (КПО) и концентрации СО2 в конечной порции выдыхаемого воздуха ^еЮТ2) методами спирометрии и капнометрии. Частота аритмичного дыхания (КПО>40) у больных ИБС превысила этот показатель в 2,6 раза, а гипокапнии ^е1:СО2<4,5%) в 3,6 раза по сравнению со здоровыми. Полученные данные подтверждены показателями КПО и FetСО2, согласно которым показатели ПО у больных ИБС были выше, чем у здоровых, а FetСО2 достоверно ниже (4,6±0,4 против 5,2±0,3). На 8-10-е сутки после операции отмечено увеличение количества больных с КПО>40 в 1,3 раза, с гипокапнией в 1,7 раза, при этом среднегруп-повой показатель FetСО2 снизился с 4,6±0,4 перед операцией до 4,0±0,7 после операции. Негативные кардиоваскулярные эффекты нейрогенной гипервентиляции требуют ее диагностики и коррекции на этапах предоперационной подготовки и после операции. Ключевые слова: психогенная одышка; гипокапния; ишемическая болезнь сердца; дыхание.
Психогенная одышка, или нейрогенная гипервентиляция (НГ), - это устойчивый сим-птомокомплекс, обусловленный функциональным нарушением центральной регуляции дыхания, который характеризуется постоянным или приступообразным дыхательным дискомфортом, аритмичным и глубоким дыханием [6]. С физиологической точки зрения, при ПО нарушены центральные регуляторные механизмы, приводящие легочную вентиляцию в соответствие с метаболическими потребностями организма, вследствие чего и развивается гипервентиляция, вызывающая гипокапнию [3, 7, 9].
Психогенная одышка является одной из форм функциональных дыхательных расстройств (Functional respiratory disorders [14]) и принципиально отличается от одышки при острой или хронической дыхательной недостаточности. Актуальность функциональных нарушений дыхания для больных ИБС обусловлена широким спектром сердечно-сосудистых расстройств, вызываемых НГ, которые органично вписываются в структуру патогенеза ИБС. Они включают спастические реакции коронарных артерий, синдром гипердинамизма миокарда, тахикардию, способность провоциро-
вать нарушения ритма, гипоксию миокарда [1, 9, 16]. В связи с этим целью исследования была сравнительная оценка частоты аритмичного дыхания и гипокапнии, характерных для ПО, у больных ИБС и здоровых лиц, а также перед операцией коронарного шунтирования (КШ) и после нее.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
У 47 больных ИБС, подготовленных к операции КШ в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина в 2010-2011 гг., и 34 здоровых лиц определяли показатели паттерна дыхания методом капнографии с использованием специализированной компьютерной программы обработки данных «Капно-графия СЕ». В состоянии покоя медицинским капнографом «Микон» («Ласпек», Россия) в режиме реального времени в течение 5 мин определяли содержание СО2 в конце выдоха (РеЮЭ2), вариабельность дыхательного ритма (по коэффициенту вариации времени выдоха - СУ), частоту дыхания (А, а также рассчитывали коэффициент психогенной одышки, учитывающий основные показатели функциональных дыхательных расстройств или психогенной одышки: КПО = ^х СУ)/РеЮЭ2 [7].
Таблица 1
Сравнительный анализ среднегрупповых показателей паттерна дыхания у больных ИБС и здоровых
Таблица 2
Выраженность личностной и реактивной тревожности у больных ИБС
Показатели Больные ИБС, n = 47 Здоровые, n = 34 Р
Возраст, лет 55,0±5,0 50,0±5,0 >0,1
КПО 37,5±24,0 24,6±8,9 = 0,1
FetCO2 4,6±0,4 5,2±0,3 <0,05
£ дых/мин 14,4±4,0 15,0±4,9 >0,1
Показатели Степень выраженности
I II III
Тревожность, баллы до 30 31-45 >45
личностная, п (%) 2 (4,3) 40 (85,1) 5 (11,6)
реактивная,п (%) 27 (57,5) 19 (40,3) 1 (2,2)
Проведен сравнительный анализ частоты функциональных показателей ПО и FetCO2 у больных ИБС и здоровых, а также до КШ и на 8-10-е сутки после операции.
Состояние психоэмоциональной сферы оценивалось по шкалам личностной и реактивной тревожности Спилбер-гера - Ханина. По возрасту больные и здоровые не различались (р>1). Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием метода вариационной статистики. Определялись среднее арифметическое значение М, средняя ошибка арифметического значения (т) и критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. Математические расчеты и вычисления статистических показателей проводились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показатель аритмичности дыхания - коэффициент психогенной одышки (КПО>40), отражающий вариабельность дыхательного ритма, наблюдался достоверно чаще у больных ИБС, чем у здоровых, при этом частота показателя у больных в 2,6 раза превышала соответствующий показатель у здоровых (38,3% против 14,7%) (р<0,05). Снижение альвеолярной концентрации СО2 в конце выдоха (<4,5%), позволяющее оценивать напряжение СО2 в артериальной крови и, соответственно, определять наличие гипокапнии, встретилось достоверно чаще у больных ИБС, причем частота гипокапнии у больных ИБС превосходила соответствующий показатель у здоровых в 3,6 раза, составив 42,6% против 11,7% (р<0,05).
Полученные результаты сравнительного анализа частоты психогенной одышки и гипокапнии у больных ИБС и здоровых соответствовали сравнительной оценке среднегрупповых показателей КПО и FetCO2, согласно которой аритмичность дыхания у больных ИБС была выше в 1,5 раза. Концентрация СО2 в конце выдоха была достоверно ниже у больных, чем у здоровых. Среднегрупповые значения частоты дыхания (А у больных и здоровых не различались (табл. 1).
По данным психометрии, тревожность была выявлена у всех обследованных больных ИБС. По степени выраженности достоверно преобладала личностная тревожность, средняя и высокая степени (II и III) которой отмечались у 96,7% больных, в то время как реактивная тревожность у большинства больных не была выше первой степени. Среднегрупповой показатель личностной тревожности в 1,4 раза превосходил аналогичный показатель реактивной тревожности и составил 40,8±6,0 против 28,3±11,4 (p<0,05) (табл. 2).
На 8-10-е сутки после операции достоверного снижения степени реактивной тревожности не выявлено, в то же время отмечено увеличение частоты больных с КПО>40 в 1,3 раза и с гипокапнией (FetCO2<4,5%) в 1,7 раза (табл. 3). Соответственно, среднегрупповой показатель КПО увеличился, а FetCO2 достоверно уменьшился (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленные в настоящей работе результаты, свидетельствующие об альвеолярной гипокапнии и аритмичном дыхании у обследованных больных ИБС, подтверждают более ранние результаты о наличии НГ у больных ИБС, полученные нами с использованием клинических и спирометрических методов. Так, по клиническим критериям А.М. Вейна и И.В. Молдо-вану [1988], хроническая НГ выявлена у 89,9% больных ИБС, а увеличение дыхательного объема отмечено у 100,0% больных, минутного объема дыхания - у 96,5% включенных в исследование пациентов [3].
К настоящему времени достаточно полно раскрыты патофизиологические механизмы воздействия НГ на внутренние органы [1, 2, 5, 6, 9, 11, 14, 16, 17]. Суть их заключается в том, что развивающиеся при гипервентиляции гомео-статические нарушения - гипокапния и алкалоз - инициируют увеличение эндогенного выброса катехоламинов [9], спазм и вазоконстрикцию коронарных, церебральных и периферических сосудов [9, 10], внутриклеточный электролитный дисбаланс с повышением содер-
Патология кровообращения и кардиохирургия 1. 2012
41
Таблица 3 До операции После операции
,, Показатель ........................................................................р
Частота аритмичного п % п %
дыхания и гипокапнии КГЮ>40 18 38,3 24 51,1 0,12
у больных ИБС, П = 47 РеЮ02<4,5% 20 42,6 34 72,3 0,03
Таблица 4 Среднегрупповой показатель До операции После операции р
Среднегрупповые КПО.........................................................37,5+24,0 .................42,4+19,0........................>0,1.....
показатели паттерна .- „ „„„^ „„^
р „ РеЮО 4,6±0,4 4,0±0,7 <0,05
дыхания и реактивной 2
тревожности у больных ^ дых/мин 14,4±4,0 14,7±4,7 >0,1
ИБС п = 47 Реактивная тревожность, баллы 29,0+11,0 24,0+11,0 >0,1
жания Са++ [12] и №+ и снижением К+ [9], полиорганную гипоксию вследствие затруднения диссоциации окси-гемоглобина в щелочной среде (закон Бора) [9, 16]. Клиническим выражением данных патофизиологических гипервентиляционных механизмов являются вазоспас-тический компонент стенокардии напряжения, или стенокардии Принцметалла [15], нестабильность и повышение АД, тахикардия, нарушения ритма [1, 9, 16].
Очевидно, что механизмы НГ влияют на клиническое течение ИБС. Они стимулируют впервые возникшую стенокардию при ранее бессимптомном течении заболевания («немая ишемия»), снижают порог ангинальной атаки и утяжеляют функциональный класс стенокардии напряжения. Это приводит к затяжному течению ангинозного приступа с возможным исходом в инфаркт миокарда, провоцирует спазм интактных или пораженных стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий [15], что становится причиной болевого синдрома (стенокардии или кардиалгий) после адекватной реваску-ляризации миокарда (шунтирование, ангиопластика).
Выявленная повышенная тревожность у всех обследованных больных с преобладанием личностной соответствует психоэмоциональным особенностям пациентов с ИБС, отражающим предрасположенность воспринимать обширный диапазон жизненных ситуаций как угрожающий и реагировать на них напряженно. На 8-10-е сутки после операции сохраняется еще реактивная тревожность, нередко в виде тревожных и панических атак, развивающихся в ответ на стрессовую ситуацию, связанную с основным заболеванием, операцией и последующим жизненным прогнозом.
На этом фоне закономерно возросли после операции показатели ПО - аритмичность дыхания и гипокапния. Этот аспект проблемы хронической НГ органично вписывается в проблему стресса и психоэмоционального напряжения, которые в последние годы выходят на первое место, опережая другие факторы риска развития атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний [13].
Представленные данные позволяют критически оценить мнение о редкости функциональных расстройств дыха-
ния в виде ПО или НГ у больных ИБС. Гипокапния, которую вызывает хроническая НГ, усиливающаяся на фоне тревожных и панических атак, инициирует целый комплекс, казалось бы, разноплановых функциональных кардиоваскулярных нарушений, гипервентиляционный генез которых становится все более признанным [4]. Таким образом, патофизиологически обоснована необходимость ее диагностики и устранения, что повысит эффективность терапевтического и кардиохирургичес-кого лечения больных ИБС, сократит сроки госпитального этапа реабилитации после шунтирующих вмешательств, снизит материальные затраты на лечение [8].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Аверко Н.Н. Нейрогенная гипервентиляция и актуальные проблемы современной кардиологии. Новосибирск, 2001.
2. Аверко Н.Н. Психосоматическое единство гипервентиляционного синдрома // Гипоксия и гипокапния в диагностике, профилактике и лечении заболеваний. 2011. С. 36-40.
3. Аверко Н.Н., Чернявский А.М., Кузнецова Т.В., Окунева Г.Н. Роль хронической нейрогенной гипервентиляции в патофизиологических механизмах ишемической болезни сердца // Рос. научн. конф. «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии». Курск, 2006. С. 232-235.
4. Акарачкова Е.С. // Русский мед. журнал. 2006. Т. 14, № 16. С. 1183-1185.
5. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.,1998.
6. Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев, 1988.
7. Гришин О.В., Зинченко М.И., Гришин В.Г // Бюл. СО РАМН. 2007. № 3 (125). Р. 103-108.
8. Кузнецова Т.В. Коррекция хронической нейрогенной гипервентиляции у больных ишемической болезнью сердца на этапах предоперационной подготовки к коронарному шунтированию и послеоперационной реабилитации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2006.
9. Малкин В.Б., Гора Е.П. Гипервентиляция. М., 1990.
10. Маршак М.Е. Физиологическое значение углекислоты. М., 1969.
11. Простомолотов В.Ф. Нарушение дыхания при неврозах (особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л.,1985.
12. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М., 1979.
13. Соловьева И.К. // РМЖ. 2006. Т. 14, № 20. С. 1438-1443.
14. Butani L., O'Connell E.J. // Ann. Allergy, Asthma, Immunol. 1997. V. 79. P. 91-101.
15. Chio S. et al. // Amer. Heart J. 1990. V. 119, № 4. P. 957-960.
16. Freeman L., Nixon P. // Post. Med. J. 1985. V. 61, № 721. P. 957-962.
17. Grossman P. // Psychophysiology. 1983. V. 20, № 3. P. 284-300.
Гришин Олег Витальевич - доктор медицинских наук, заведующий лабораторией НИИ физиологии СО РАМН (Новосибирск).
Аверко Нина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Жилина Ирина Геннадьевна - врач лечебной физкультуры ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Гришин Виктор Григорьевич - старший научный сотрудник Конструкторско-технологического института вычислительной техники СО РАН (Новосибирск).
Коваленко Юлия Владимировна - аспирант НИИ физиологии СО РАМН (Новосибирск).
