CC BY
62
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОБЛЕМЫ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ГИПОПИТУИТАРИЗМОМ Шитова А.В. Email: [email protected]
Шитова Алина Валентиновна — старший преподаватель, кафедра иностранных языков и лингводидактики, филологический факультет, Санкт-Петербургский государственный университет, г. Санкт-Петербург
Аннотация: в данной статье рассматриваются психофизиологические характеристики и адаптационные проблемы пациентов с гипопитуитаризмом в свете дискуссии о необходимости обеспечения их пожизненной заместительной гормональной терапией. В статье приведён обзор зачастую противоречивых зарубежных исследований, изучавших этиологию, клинические проявления гипофизарной недостаточности, а также вопросы социальной адаптации таких пациентов. Особое внимание уделяется проблемам взрослых пациентов, в силу ряда причин лишённых заместительной терапии.
Ключевые слова: гипопитуитаризм, гипофизарная недостаточность, гормон роста, психофизиология, психосоциальная адаптация, заместительная гормональная терапия.
PSYCHOPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS AND PROBLEMS OF SOCIAL ADAPTATION OF PATIENTS WITH HYPOPITUITARISM
Shitova A.V.
Shitova Alina Valentinovna — Senior Lecturer,
DEPARTMENT OF FOREIGN LANGUAGES AND LINGUODIDACTICS, FACULTY OF PHILOLOGY, ST. PETERSBURG STATE UNIVERSITY, ST. PETERSBURG
Abstract: the article describes the physiological characteristics and adaptation problems of patients with hypopituitarism in the light of the debate on the need to ensure their lifelong hormone replacement therapy. The article gives an overview of the often conflicting international studies examining the etiology, clinical manifestations of pituitary hormone deficiency, as well as issues of social adaptation ofpatients. Particular attention is paid to the problems of adult patients in need of hormone replacement therapy.
Keywords: hypopituitarism, pituitary hormone deficiency, growth hormone, psychophysiology, social adaptation, hormone replacement therapy.
УДК 159.9:61
Гипопитуитаризм (Е23.0; ранее - гипофизарный нанизм) это эндокринопатия, при которой наблюдается снижение секреции одного или нескольких гормонов, продуцируемых аденогипофизом, но, прежде всего, речь идёт о дефиците гормона роста (ДГР). Гипопитуитаризм является достаточно редким симптомокомплексом, диагностируемым с частотой случаев до 1:10000 [1]. Появление в 1985 г. рекомбинантных препаратов гормона роста (рГР) и активное их внедрение в клиническую практику в 90-х гг. в значительной степени улучшили результаты лечения пациентов с гипофизарной недостаточностью (ГН). Сегодня не только за рубежом, но и в России, для детей с гипопитуитаризмом полностью разработаны методы диагностики и лечения данного заболевания с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) соматотропным гормоном (СТГ), поскольку её высокая эффективность давно доказана. Т.к. длительная или даже пожизненная терапия ГР была бы крайне дорогостоящей для индивидов, правительством РФ была разработана федеральная программа «Семь высокозатратных нозологий» («7 ВЗН»), куда входит и гипофизарный нанизм, поэтому детям, страдающим данным заболеванием, лекарства предоставляются на средства из федерального бюджета согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Однако в последнее время всё больше исследований посвящается необходимости лечения гормоном роста взрослых пациентов с ДГР, поскольку помимо ростовой функции, ГР является ещё и важнейшим анаболическим гормоном, обеспечивающим нормальный обмен веществ,
влияющим на сердечно-сосудистую систему, иммунитет, массу и плотность костной ткани, мышечную силу, а также на психическое и эмоциональное состояние человека. К сожалению, стандарты лечения взрослых пациентов с ГН на сегодняшний день пока ещё отсутствуют.
Одной из причин отсутствия Всероссийского регистра взрослых пациентов с ДГР является то, что при переходе под наблюдение специалистов органов здравоохранения для взрослых далеко не все пациенты продолжают получать необходимое лечение, сообщают специалистам свой диагноз и встают на учёт. Подростки и молодые люди с ГН зачастую мало осведомлены или не задумываются о своём заболевании, ошибочно считая его излечимым и полагая, что «лечение» заканчивается одновременно с отменой препарата гормона роста. Кроме того, внутренняя картина болезни (ВКБ) первые 10-15 лет после окончания полноценной терапии может восприниматься как благоприятная, и зачастую остаётся таковой примерно до возраста 30 - 40 лет - периода, когда качество жизни больных начинает резко снижаться из-за появления различных симптомов. Отрицание болезни пациентом происходит в силу разных причин, в том числе и потому, что статус больного социально непривлекателен, и может способствовать возникновению проблем при выборе профессии, а также при установлении межличностных отношений.
Целью данной статьи стало обобщение зарубежного опыта исследований, который может лечь в основу дальнейшего изучения вопроса для определения степени необходимости пожизненного обеспечения взрослых пациентов с ГН гормональными препаратами для улучшения их качества жизни.
В теле человека гормоны играют важные физиологические и нейропсихологические роли, влияя на различные органы и ткани [2]. С точки зрения физиологии, наиболее значительное влияние на развитие человека оказывает тиреотропный гормон ТТГ, стимулирующий синтез гормонов щитовидной железы, участвующих в процессе роста. Половые стероиды, помимо либидо, волосяного покрова, состояния костей и репродуктивной функции, также регулируют гендерное поведение, когнитивные функции и эмоциональные реакции. Непосредственно эстрогены влияют на зону LTP, устную речь и некоторые виды памяти [3; 4]. В теле человека соматотропный гормон действует как непосредственно, так и опосредованно, через ИФР-1. У детей и подростков ГР, прежде всего, стимулирует продольный рост трубчатых костей, воздействуя на эпифизарные ростовые пластинки. Помимо стимуляции роста, ГР также влияет на метаболизм костной и жировой ткани, на углеводный и водно-солевой обмен, особенно во взрослом возрасте [5] и является нейропептидом [6].
Если рассматривать этиологию данного заболевания, то дефицит гормона роста может быть как врождённым, так и приобретённым; изолированным или сочетающимся с абсолютной или относительной недостаточностью других тропных гормонов гипофиза. СН является частным случаем гипопитуитаризма. Основные причины врождённой СН и ГН вообще это:
1) наследственный дефицит ГР и различные дефекты генов;
2) врождённые пороки ЦНС, такие как синдром пустого турецкого седла и пр.;
3) сочетание с другими наследственными заболеваниями и пренатальными инфекциями;
4) периферическая нечувствительность к ГР.
Часто ГН сочетается с проблемами со зрением, поскольку перекрёст зрительных нервов находится в зоне турецкого седла. Основными заболеваниями, приводящими к развитию приобретённой ГН, являются опухоли головного мозга, черепно-мозговые травмы, гидроцефалия и пр. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования пациента [7].
В целом клиническая картина ГН зависит от многих факторов, в особенности от сочетания СН с другими синдромами. У большинства пациентов с врождённой СН в 80% случаев наблюдается множественный дефицит гормонов аденогипофиза в сочетании с вторичным гипотиреозом, вторичным гипогонадизмом и реже вторичным гипокортицизмом. В случае множественного дефицита гормонов (МДГ) пациенту ставится диагноз пангипопитуитаризм, что уже может являться основанием для получения инвалидности [8].
Типичная клиническая картина врождённой ГН у взрослых имеет следующие общие характеристики:
1) пропорциональный низкий рост (при отсутствии ЗГТ в детском возрасте или при резистентности к ГР у женщин в среднем 130 - 141 см, у мужчин - 137 - 140 см) или низкий темп роста;
2) перераспределение подкожно-жировой клетчатки с отложением жира на животе и в области талии;
3) бледность и сухость кожи, часто с желтоватым оттенком;
4) рано возникающая старообразность и геродерма;
5) уменьшение мышечной массы и мышечной силы;
6) сухие, тонкие волосы; мелкие черты лица; ювенильная «кукольная» внешность; сохранение высокого детского тембра голоса из-за недоразвития гортани;
7) позднее прорезывание и смена зубов; множественный кариес;
8) задержка спонтанного пубертата;
9) часто микропенис у мальчиков с МДГ;
10) гипогликемия. Отдельные признаки дизонтогенеза сохраняются и во взрослом возрасте не зависимо от получения ЗГТ [9].
В детском и подростковом возрасте целью ЗГТ при ГН является гармоничное физическое развитие пациентов и достижение ими, как минимум, социально значимого роста (женщины 150 см; мужчины 165 см). Важно отметить, что прекращение стимуляции роста не означает обязательную полную отмену заместительной терапии ГР, которая при тотальном дефиците СТГ теоретически должна продолжаться и во взрослом возрасте с целью коррекции метаболических проявлений СН и ГН в целом, а также для поддержания качества жизни на высокому ровне [10]. Поскольку показатели психического здоровья и благополучия часто рассматриваются как вторичные по отношению к показателям физического здоровья, неудивительно, что отдельных исследований, посвященных психологическим характеристикам и психосоциальному статусу пациентов с ГН, а также результатам психологической помощи таким пациентам, крайне мало.
Известно, что для многих эндокринных заболеваний характерны разнообразные изменения психики [11; 12]. Что касается когнитивных функций, то при эндокринопатиях (гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности) наблюдаются нарушения памяти, внимания, а также снижение умственной активности. Нарушения эмоциональной сферы чаще всего характеризуются дисфорией или дистимией, апатией, повышенной тревожностью. Больным с ДГР присуща повышенная эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, социальная изоляция и проблемы в половой сфере. Такие пациенты более эксравертированы и демонстрируют больше соматизации и негативизма по сравнению со здоровыми людьми [13]. При надпочечниковой недостаточности также наблюдается физическая слабость, гипотония или же эйфория в сочетании с бездеятельностью; характерна астения: невозможность выносить даже незначительное физическое или эмоциональное напряжение. Относительно нарушений мотивационной сферы для эндокринного психосиндрома характерно снижение активности, влечений, настроения и инстинктов, подавление потребностей, отсутствие интересов, особенно при гипотиреозе. При врождённой ГН в течение жизни проявляются симптомы поражения ЦНС, такие как головные боли, сонливость, снижение интереса, изменения личности, психозы, деменция [14]. В ряде исследований взрослые испытуемые с ДГР демонстрировали признаки тревожного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и социофобии [15; 16].
ГН - это неизлечимое заболевание, которое по своей сути является психотравмирующим фактором, а также фактором риска по суициду. Дезорганизация социальной жизни, возникающая на фоне заболевания, как правило, переживается человеком острее, чем сама болезнь. За последние 20 - 25 лет были найдены доказательства влияния СТГ на развитие и функционирование ЦНС. Сегодня известно, что ГР и ИФР-1 воздействуют на определённые части ЦНС, а, значит, дефицит гормонов может отрицательно влиять не только на когнитивные способности, но и на психосоциальную адаптацию, особенно в детском и подростковом возрасте. Рецепторы ГР находятся в гиппокампе, в области, отвечающей за память на каждодневные события, а также за визуальную и образную. Рецепторы ГР и ИФР-1 есть и в частях, отвечающих за социальное восприятие (гиппокамп, префронтальная кора и миндалевидное тело), связанных с «социальным мозгом». Следовательно, можно утверждать, что у людей с дефицитом СТГ возможны нарушения когнитивных функций, искажения самовосприятия, поведения и восприятия чужих эмоций и выражений лица [17].
Поскольку гормоны имеют непосредственное влияние на ЦНС, целесообразно рассмотреть вопрос оценки состояния когнитивных функций у пациентов с ГН, играющих одну из наиболее важных ролей в процессе социальной адаптации личности. Несколько десятилетий назад функционально низкий рост детей рассматривался как фактор социальной дезадаптации и ассоциировался со сниженными показателями академической неуспеваемостью, низкой самооценкой и повышенной фрустрацией [18]. Однако за последующие годы были накоплены и другие сведения, опровергающие данные утверждения и свидетельствующие об отсутствии когнитивных и поведенческих проблем у здоровых низкорослых детей [19]. Иными словами, в большинстве исследований было доказано, что отставание в росте у детей без дефицита СТГ не
имеет статистически значимого негативного влияния на их когнитивные способности, психику и социальную адаптацию [20].
Исследования умственного развития детей с СТГ недостаточностью, проведённые в 70-80-х гг., также выглядят противоречивыми, в основном потому, что группы испытуемых были гетерогенны. В ряде исследований обнаруживалось снижение показателей ^ и нарушение перцептивно-моторных навыков у низкорослых детей и подростков с ДГР. Умственное развитие таких детей привязывалось к физическим размерам тела, наблюдались проблемы с социальным поведением и концентрацией внимания, которые могли приводить к виктимизации таких детей сверстниками [21; 22]. Некоторые исследования показали, что в случае изолированного дефицита ГР интеллектуальное развитие детей заметно не страдало. В случае же множественного дефицита гормонов гипофиза было установлено недоразвитие когнитивных функций, выражавшееся в более низком ^ по сравнению с пациентами с изолированным ДГР. Иными словами, в этот период превалирующим мнением было отсутствие статистически значимого влияния изолированного недостатка СГ на интеллектуальное развитие [23]. Данные подтвердились более поздними исследованиями 90-х гг., в которых было установлено, что пациенты с различной этиологией СН имели средние показатели Тем не менее, часть испытуемых всё же поступали в школу позже сверстников, а 47% оставались на второй год из-за «небольшого роста» или «незрелости» [24].
Дальнейшие исследования вновь связали дефицит СГ с нарушением некоторых когнитивных функций у детей и взрослых, таких как вербальная память и перцептуально-моторные навыки, которые заметно улучшались после начала ЗГТ гормоном роста. С другой стороны, ГР, применяемый на здоровых низкорослых детях, не давал улучшения их когнитивных функций [25].
Т.о., у детей с наследственным гипопитуитаризмом и пангипопитуитаризмом, очевидно, присутствуют определённые нарушения когнитивных функций, которые могут быть обусловлены не столько СН как таковой, сколько множественным дефицитом гормонов или сопутствующим тяжёлым гипотиреозом. Дефицит АКТГ и гипогликемия также могут негативно влиять на интеллектуальное развитие ребёнка. В остальных случаях когнитивные расстройства могут быть обусловлены наследственными и психосоциальными факторами, такими как уровень образования и социальное положение семьи, заниженная самооценка больного, повышенная опёка со стороны родителей, трудности в общении со сверстниками и социальная стигматизация низкорослости [26].
Для оценки психосоциальной адаптации детей в расчёт берутся отношения со сверстниками, поскольку именно они обусловливают успешность дальнейшего функционирования индивида в социуме. В ряде исследований утверждается, что рост не влияет ни на социальную адаптацию ребёнка, ни на его популярность, репутацию или отношения со сверстниками. С другой стороны, есть свидетельства того, что в некоторых случаях рост может влиять на неверную оценку низкорослого ребёнка сверстниками, поскольку дети маленького роста воспринимаются как более юные (т. наз. ювенилизация), а мальчики воспринимаются как более слабые. Вследствие этого они могут подвергаться насмешкам или нападкам со стороны ровесников, особенно в переходном возрасте, когда подросткам свойственна состязательность. Рост также сильно влияет на поведение и самовосприятие детей. В исследовании 1982 г. социальное поведение детей с ГН и сопутствующим ему отставанием в росте характеризуется низкой самооценкой, инфантильной оценкой проблемной ситуации, избеганием общения со сверстниками, отсутствием агрессивности в конфликтной ситуации, избеганием соревновательных видов деятельности, нарушением гендерных ролей и поведенческими проблемами [27]. Стоит отметить, что после внедрения терапии рГР, проблема отставания в росте детей с ГН от сверстников была практически решена.
В целом, согласно исследованиям, нарушения психосоциальной адаптации при низкорослости, обусловленной ДГР, не столь заметны в допубертатном периоде, достигают своего максимума в пубертатном периоде (12 - 14 лет) и сглаживаются в юношеском возрасте (после 17 лет). Согласно некоторым исследованиям, у мальчиков с ДГР наблюдалось большее количество психологических проблем, чем у девочек того же возраста [28].
Несколько иначе выглядит картина у взрослых пациентов с ГН. В связи с множеством физиологических проблем, взрослые пациенты испытывают трудности в основном социального и психосоматического характера.
Что касается уровня образования взрослых с ДГР, то он обычно соответствует уровню их здоровых братьев и сестёр. Также не отмечалось разницы в уровне образования взрослых с МДГ и изолированной СН, несмотря на то, что по данным ряда исследований, показатели интеллектуальных способностей у первых в целом несколько ниже, чем у
вторых. Иначе обстоит дело с профессиональной занятостью. По данным более ранних исследований уровень безработицы среди взрослых с МДГ за рубежом составлял 35%, причём большой процент из них работали не в полную силу по сравнению со здоровым населением [29]. Некоторые исследования показывают, что ситуация с занятостью у взрослых с изолированной СН несколько лучше, чем с МДГ, но Sandberg et al. [30] такой связи не подтвердили. Хотя социальный статус и доход не связаны с итоговым ростом, однако взрослые с дефицитом СТГ по какой-то причине занимают более низкие посты, чем здоровые люди с таким же уровнем образования.
Не способствуют успехам пациентов с ГН в профессиональной деятельности свойственный им сниженный уровень самооценки, замкнутость, социальная изоляция, чувство отчуждённости, избирательность в социальных контактах и склонность к депрессивным состояниям. Также такие пациенты не всегда находят себя в профессиональной сфере, поскольку зачастую рост, голос и внешний вид оказывают значительное влияние на выбор профессии. Физически пациенты с СН не способны выполнять ряд работ; кроме того, они плохо переносят большие эмоциональные нагрузки. Профессиональная занятость не леченых пациентов, не достигших социально приемлемого роста, часто ограничивается работой в театрально-цирковых коллективах, а также частичной подработкой или работой на дому. Проживание людей с МДГ часто осуществляется на пенсию, получаемую по инвалидности, а также при поддержке родителей.
Кроме того, в ряде исследований оценивается такой важный аспект как семейное положение молодых людей с ДГР. По некоторым данным взрослые с ДГР на 30% реже здоровых людей вступают в брак, причём процент ожидаемо выше у взрослых с МДГ, хотя и этому есть опровержения [31]. Семейное положение, как ни странно, не зависит ни от конечного роста взрослых с ГН, ни от уровня гонадотропинов, ни от приверженности лечению, ни от этиологии ГН, хотя некоторые исследователи связывают это с осознанием тяжести хронического заболевания, т.е. отношением личности к болезни. Следует отметить, что до 80% леченых пациентов с ГН остаются проживать с родителями. Кроме того, меньший процент леченых пациентов с изолированной СН, чем пациентов, не получавших в детском возрасте ЗГТ, вступали в отношения. В исследовании 2001 г. только 44% молодых людей с врождённым МДГ на момент исследования имели опыт интимных отношений; 25% испытывали трудности в поиске работы, по мнению родителей, и 33% планировали продолжать жить в семье; 50% по мнению близких испытывали трудности в учёбе. Ситуация усугублялась в 4 раза, если это были взрослые мужского пола [32]. Создаётся впечатление, что гиперопека со стороны родителей, длительное лечение и зависимость пациентов с ГН (и особенно мальчиков) от родственников препятствует развитию самостоятельности ещё в подростковом возрасте.
В целом можно сказать, что уровень социальной адаптации взрослых с ГН ниже, чем у здоровых людей, хотя в более ранних исследованиях это опровергалось. Нарушение психосоциальной адаптации может зависеть от сроков установления диагноза и конечного роста. Показатели по шкале стресса выше и количество жалоб на физическое состояние больше у взрослых с ГН, чем у их здоровых братьев и сестёр. Во взрослом возрасте пациенты с декомпенсированным гипопитуитаризмом в основном жалуются на хроническую усталость и нехватку сил, снижение работоспособности, отсутствие инициативы, снижение памяти и концентрации внимания, раздражительность, тревожность, снижение либидо, трудности контролирования эмоциональных реакций и нарушения сна [32].
У пациентов с врождённым МДГ психосоциальная дезадаптация выражается в своего рода дисморфофобии. Им свойственна заниженная оценка размеров собственного тела и внешнего облика в целом (особенно области головы). Кроме того, у таких пациентов есть склонность к замкнутости, пессимизму, апатии и депрессивным состояниям в сочетании с сильным чувством отчуждённости и неудовлетворённости жизнью, паническими атаками и сниженной оценке собственных возможностей. Данные нарушения могут быть связаны с неудовлетворительными показателями физического и полового развития, особенно если пациенты не получали в детстве соответствующего лечения. Предположительно это в большей степени касается мужчин с МДГ, низким ростом и выраженным гипогонадизмом.
Т.о., ГН является достаточно редким врождённым или приобретённым заболеванием, характеризующимся разной степенью тяжести и имеющим варьирующуюся от пациента к пациенту клиническую картину болезни. Дефицит гормонов гипофиза, в особенности СТГ, оказывает существенное негативное влияние на все системы организма, включая ЦНС. В детском и юношеском возрасте ЗГТ ГР проводится с целью достижения пациентом норм линейного роста; во взрослом возрасте при МДГ ЗГТ необходима для поддержания должного
уровня метаболизма, а также улучшения психосоциального статуса пациентов с ГН, поскольку МДГ обусловлены различные нарушения когнитивной, эмоциональной, мотивационной сферы, а также трудности социальной адаптации, что, несомненно, влияет на качество жизни больного.
Список литературы / References
1. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями. Под ред. И.И. Дедова и В.А. Петерковой. М. «Практика», 2014. 442 с.
2. Genazzani A.R., Monteleone P., Gambacciani M. Hormonal influence on the central nervous system. Maturitas, 2002. Aug 30. 43 (1). P. 11-17.
3. McEwen B.S., Alves S.E. Estrogen actions in the central nervous system. Endocrine Reviews, 1999. June. Volume 20. Issue 3. Р. 279-307. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://press.endocrine.org/doi/full/10.1210/edrv.20.3.0365/ (дата обращения 27.02.2017).
4. Shepherd J.E. Effects of Estrogen on Cognition, Mood, and Degenerative Brain Disease. Journal of the American Pharmacists Association, 2001. 41 (2). [Electronic resource]: URL: http://www.medscape.com/viewarticle/406718/ (date of access: 27.02.2017).
5. Верин В.К., Иванов В.В. Гормоны и их эффекты: Справочник. СПб, «ООО Издательство Фолиант», 2012. 136 с.
6. Traggiai C., Stanhope R., 2007. Management of GHD in Children and Adults. Prescriber. 18 (9). P. 67-71.
7. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М. «ИндексПринт», 1998. 312 с.
8. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Нагаева Е.В. Соматотропная недостаточность у взрослых: Атлас. М., 2004. 90 с.
9. Урманова Ю.М., Шакирова М.Ю. Клинико-диагностические аспекты дефицита гормона роста и гипопитуитаризма у больных с различными образованиями селлярной области до и после лечения. International Journal of Endocrinology. № 5 (29), 2010. [Электронный ресурс]: Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/13288/ (дата обращения: 27.02.2017).
10. Sandberg D.E., MacGillivray M.H. Growth hormone therapy in childhood-onset growth hormone deficiency: adult anthropometric and psychological outcomes. Endocrine, 2000 Apr. 12 (2). P. 173-82.
11. Антонова К.В. Психические расстройства в клинике эндокринных заболеваний. // РМЖ. № 26, декабрь 2006. С. 1889. [Электронный ресурс]: Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles/endokrinologiya/Psihicheskie_rasstroystva_v_klinike_endokrinnyh_zab olevaniy/ (дата обращения: 25.02.2017).
12. Frisch H., Hausler G., Lindenbauer S. and S. Singer. Psychological Aspects in Children and Adolescents with Hypopituitarism. Acta Paediatrica. Vol. 9. Issue 6-7. Р. 644-651, June 1990.
13. McGauley G.A., Cuneo R.C. et al. Psychological well-being before and after growth hormone treatment in adults with growth hormone deficiency. Hormone Research, 1990. 34. P. 52-54.
14. Geffken G.R., Herbert E. et al. Psychiatric morbidity in endocrine disorders. Ward. Psychiatric Clinics of North America. Volume 21. Issue 2, 1 June 1998. P. 473-489.
15. Nicholas L.M., Tancer M.E., Silva S.G., Underwood L.E., Stabler B. Short stature, growth hormone deficiency, and social anxiety. Psychosom Med. 1997 Jul-Aug; 59(4). P. 372-375.
16. Stabler B., Tancer M.E., Ranc J., Underwood L.E. Evidence for social phobia and other psychiatric disorders in adults who were growth hormone deficient during childhood. Anxiety, 1996. 2 (2). P. 86-9.
17. Ross J.L. Effects of growth hormone on cognitive function. Hormone Research, 2005. 64: 89-94.
18. Steinhausen H.C., Stahnke N. Negative impact of growth-hormone deficiency on psychological functioning in dwarfed children and adolescents. Eur J Pediatr., 1977. Nov. 4. 126 (4). P. 263-270.
19. Voss L.D., Sandberg D.E. The psychological burden of short stature: evidence against. Eur J Endocrinol., 2004. Aug. 151 Suppl 1:S29-33. [Electronic resource]: URL: http://www.eje-online.org/content/151/Suppl_1/S29.full.pdf/ (date of access: 24.02.2017).
20. Wheeler P.G., Bresnahan K., Shephard B.A., Lau J., Balk E.M. Short stature and functional impairment: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Mar; 158 (3). P. 236-243. [Electronic resource]: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14993082/ (date of access: 19.02.2017).
21. Lee P.D., Rosenfeld R G. Psychosocial correlates of short stature and delayed puberty. Pediatr Clin North Am., 1987 Aug. 34 (4). P. 851-63.
22. Gordon M., CrouthamelD., PostE. M., Richman R. A. Psychosocial aspects of constitutional short stature: social competence, behavior problems, self esteem, and family functioning, 1982. J Pediatr. 101. P. 477-480.
23. Galatzer A., Aran O., Beit-Halachmi N., Nofar E., Rubitchek J., Pertzelan A., Laron Z. The impact of long-term therapy by a multidisciplinary team on the education, occupation and marital status of growth hormone deficient patients after termination of therapy. Clin Endocrinol (Oxf), 1987 Aug. 27 (2). P. 191-6.
24. Frisch H., Hausler G., Lindenbauer S. and S. Singer. Psychological Aspects in Children and Adolescents with Hypopituitarism. Acta Paediatrica. Volume 79, Issue 6-7, p. 644-651, June 1990.
25. Soares C., Musolino, N. R. et al. Impact of Recombinant Human Growth Hormone (RH-GH) Treatment on Psychiatric, Neuropsychological and Clinical Profiles of GH Deficient Adults: A Placebo-Controlled Trial. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 1999. vol. 57, n. 2. [Electronic resource]: URL: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1999000200003/ (date of access: 18.02.2017).
26. Deijen J. B., de Boer H., Blok G. J., van der Veen E. A. Cognitive impairments and mood disturbances in growth hormone deficient men. Psychoneuroendocrinology, 1996. 21. P. 313-322. [Electronic resource]: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8817729/ (date of access: 27.02.2017).
27. Abbott D., Rotnem D., Genel M., Cohen D. J. Cognitive and emotional functioning in hypopituitary short-statured children. Schizophr Bull. 1982; 8 (2). P. 310.
28. Stabler B., Siegel P.T., Clopper R.R. Growth hormone deficiency in children has psychological and educational co-morbidity. Clinical Pediatrics, 1991. March. 30 (3). P. 156-160.
29. Mitchell C.M., Joyce S., Johanson A.J., Libber S., Plotnick L., Migeon C.J., Blizzard R.M. A retrospective evaluation of psychosocial impact of long-term growth hormone therapy. Clin Pediatr (Phila), 1986. Jan. 25 (1). P. 17-23.
30. Sandberg D.E., MacGillivray M.H., Clopper R.R. et al. Quality of life among formerly treated childhood-onset growth hormone-deficient adults: a comparison with unaffected siblings. J Clin Endocrinol Metab., 1998. Apr. 83 (4). P. 1134-1142.
31. Dean H.J., McTaggart T.L., Fish D.G., Friesen H.G. The educational, vocational, and marital status of growth hormone-deficient adults treated with growth hormone during childhood. Am J Dis Child., 1985 Nov. 139 (11). P. 1105-1110.
32. Lagrou K., Xhrouet-Heinrichs D., et al. Quality of life and retrospective perception of the effect of growth hormone treatment in adult patients with childhood growth hormone deficiency. J Pediatr Endocrinol Metab., 2001. 14 Suppl 5. P. 1249-1260; discussion 1261-2. [Electronic resource]: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11964020/ (date of access: 15.02.2017).
