CC BY
17
УДК 616.89^612.821
ПСИХОДИЗАДАПТАЦИОННЫЕ ЭПИЗОДЫ В ДЕТСТВЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ С НЕПСИХОТИЧЕСКИМ ПСИХИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Городская клиническия больница № 7, Москва
Помимо сочетанной полиорганной соматической патологии в пожилом возрасте, кроме дебюта психогериатрических расстройств проявляется также и экзацербация непсихотических и психотических расстройств, возникших, как показывают исследования, в далеком детстве и отрочестве [1,2,3,5].
Комплексное соматопсихиатрическое обследование для установления этиологии психопатологических расстройств включает изучение всех психодизадаптирующих факторов, оказывающих влияние на человека в его онтогенезе.
Детский и подростковый возраст наиболее уязвим и раним деструктивным влиянием психосоциальных факторов [1,2].
По определению Ганса Селье (1960), в формировании адаптационного синдрома среди
множества различных агентов значительную роль играют психогенные, или, по определению психиатров (Ю.А. Александровский, 2002), социально-стрессовые, а по терминологии ВОЗ — стресс социальных изменений.
В случаях острой или хронической массированной социально-стрессовой агрессии, направленной против формирующейся личности, защитные силы жертвы не выдерживают, что приводит к дистрессу (англ. ^81ге88 — горе, страдание).
Психопатологические расстройства, развившиеся в детстве как реакция на психодизадап-тирующие макро- и микросоциальные факторы, в дальнейшем трансформируются в конкретные заболевания и сопровождают пациента всю
жизнь, затрудняя его социальную интеграцию [1,5].
У определенной части пациентов симптоматика нивелируется при условии, если реабилитационная помощь и условия жизни ребенка были оптимальными.
Между тем, по данным специальных исследований ГНЦСиСП им. В.П. Сербского (A.A. Чур-кин и соавт., 1998—2003), в последнее 10-летие отмечается значительный рост числа больных с психическими расстройствами вследствие стрессовых воздействий — 250—300 больных на 1000 населения, т. е. 25—30% жителей страны. Как отмечает Б.С. Положий [4], со стрессовой агрессией связан и возрастающий риск суицидов. Если в 1991 г. в России наблюдался 31 случай суицида на 100 000 населения, то через 10 лет (в 2001 г.) этот показатель превысил 45 случаев, а в отдельных регионах с социальной нестабильностью эта цифра достигает 90 случаев, но больше всех в финно-угорской этнической группе (коми, карелы, удмурты и др.) — более 200 случаев на 100 000 населения.
Анализ влияния социально-экономической ситуации в России в последние десятилетия на состояние психического здоровья населения позволил выделить следующие механизмы социальной агрессии: этиологический, сесибилизирую-щий, патопластический и патокинетический [4].
Не рассматривая все механизмы, следует подчеркнуть особое значение триггерного патогенеза. Применительно к патогенезу психопатологических расстройств в онтогенезе триггер-ным механизмом считается социальный стресс, который запускает уже существовавший с детства и проявлявшийся на уровне донозологи-ческих форм патологии или находившийся в длительной ремиссии механизм патологического реагирования.
Такие объяснения в литературе чаще всего касаются исследований невротических, сомато-формных и аффективных расстройств.
Задачи исследования включали:
1. Изучение структуры психических расстройств у пожилых пациентов, выявленных в период лечения их в многопрофильной больнице.
2. Выявление психодизадаптирующих социальных факторов стресса, пережитых в отдаленном детстве.
3. Ретроспективная характеристика психопатологических расстройств в детстве, обусловленных стрессом.
4. Изучение корреляции имеющихся психических расстройств с психодизадаптирующими эпизодами в детстве.
5. Разработка форм и методов психиатрической помощи в условиях кратковременного (до 3 недель) лечения пациентов в многопрофильной больнице.
В данном исследовании не изучались психические расстройства, обусловленные стрессом, перенесенным во взрослом и пожилом возрасте.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследовании использованы клинико-лабора-торный, клинико-психопатологический, клинико-те-рапевтический, статистический методы, а также интервью.
Исследование проводилось в многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. В структуре больницы нет специализированного соматопсихиатрического / психосоматичес -кого отделения.
Психиатрическую помощь оказывал врач-психиатр, состоящий в штате больницы. Организационная модель представлена межклиническим общебольничным диагностико-лечебным подразделением без специализированных психиатрических коек, т. е. по децентрализованному варианту.
В этой связи все пациенты с психическим расстройством как невротического, так и психотического уровня получали психотерапевтическую помощь, включая и психиатрическую, в профильных отделениях соматической патологии.
Данное исследование проводилось в течение 5 лет. Из 3910 пациентов, получавших психиатрическую помощь, для настоящего исследования отобраны 1328 пациентов (33,96%), из них женщин было 941 (70,86%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследования такого плана крайне трудоемки, редки [3]. Вероятно, это объясняется невозможностью получить объективную информацию от родителей и родственников, давно умерших, что усложняет верификацию и требует терпеливой и корректной детализации анамнестических данных.
При оценке ретроспективных психических расстройств учитывались особенности мнести-ко-интеллектуального потенциала и эмоцио-
нальная гиперстезия/лабильность пожилого человека.
Тем не менее, повторное и терпеливое изучение давно пережитых душевных травм (ретроспективный статус пациента) позволили получить информацию, о которой, к сожалению, врачи-соматологи не знали и не учитывали в оценке биопсихосоциального статуса личности пациента и клинической картины болезни у конкретного пожилого человека.
Прежде чем перейти к изучению ретроспективных проявлений психических расстройств, был проанализирован комплекс стрессовых факторов, пережитых пациентами в детстве (табл. 1).
Как показало исследование, детство и отрочество изученных пациентов совпало с Великой Отечественной войной 1941—1945 гг. На долю родившихся в 20—30-е годы XX века пришлись и десятилетия политических репрессий и голод в стране.
Таблица 1
Ретроспективная характеристика основных
стрессоров в детстве, обусловивших дебют психических расстройств
Как видно из табл. 1, с войной и фашизмом связана судьба 222 пациентов (16,72%) — участие в боевых операциях, пребывание в плену, на оккупированной территории.
Политические репрессии родителей лишили 156 детей (11,75%) не только родительского воспитания, но и гражданских прав как «членов семей изменников Родины (чсир)».
Наибольшую часть — 744 человека (56,02%) — составили дети — сироты, которые воспитывались преимущественно в казенных домах и не были лишены факторов семейной фрустрации.
Пережитые за годы оккупации и политического террора лишения, унижения, голод, гибель родителей и родственников, безотцовщина и другие многолетние ужасы обусловили формирование черт личности с сенситивно-тревожным комплексом, снижающим порог социально-стрессовой сенситивности и сохраняющим «дамоклов меч» триггера.
С учетом психотравмирующих факторов интервьюированием установлены клинические проявления дистресса в детстве.
Необходимо отметить, что ни у одного из пациентов не было медицинского заключения о психическом расстройстве в детстве. Так, 81% пациентов в детстве не обращались к врачам как из-за отдаленности проживания, так и в связи с дефицитом детских психиатров.
У 19% пациентов, лечившихся у детских психоневрологов (врачебная должность до 80-х гг. XX в.), при себе также не было официальных документов о болезни.
Отмеченные факторы значительно затрудняли ретроспективное установление перенесенных в детстве психических расстройств (табл. 2).
Как видно из табл. 2, были выявлены психопатологические расстройства непсихотического регистра, пережитые в детстве и оказывавшие психодизадаптационное влияние на формирующуюся личность ребенка. Так, у большинства пациентов (61,82%) отмечались аффективные расстройства преимущественно депрессивного типа. На втором месте были расстройства невротического типа (25,45%, т. е. у каждого 4-го пациента).
Чем продолжительнее была социально -стрессовая травма, направленная на личность в качестве мишени, тем значительнее по глубине психической дезорганизации был эффект.
Психосоциальный стресс Больные
абс. %
А. Социально-политические факторы
1. Участие в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. 121 9,11
2. Политические репрессии родителей (расстрел, смерть в тюрьме, ссылке) 95 7,15
3. Малолетние узники немецких концлагерей (1941-1945 гг.) 12 0,91
4. Необоснованное раскулачивание и вынужденное переселение в необжитые районы Севера 61 4,60
5. Проживание на временно оккупированной немцами территории (1941-1944 гг.), гибель родных, имущества, жилья 89 6,70
Б. Семейные фрустрации (сиротство, неполная семья, проживание в детском доме/интернате, в чужих семьях) 744 56,02
В. Бытовой стресс (ограбление, пожар, нападения животных, избиение, насилие сверстников) 206 15,51
Всего 1328 100
мужчины 387 29,14
женщины 941 70,86
Таблица 2
Ретроспективная характеристика психических расстройств детского периода, обусловленных стрессом
В последующем процесс социализации и/или ресоциализации у пациентов был затруднен.
Одной из препятствующих адаптации причин было не полное исчезновение переживаний детства из жизни, а лишь их частичное «вытеснение» другими, более агрессивными стрессовыми атаками или дезактуализация с сохранением «рубцов в памяти». Полного «стирания из памяти» пережитого в детстве не происходило, сохраняясь, оно ждало своего «триггерного» часа.
Сверхценные психопатологические расстройства детского и подросткового возраста были представлены идеями. К «сверхценным» относят мысли человека, ставшие доминирующими в его психике и нарушающие гармонию личности.
В норме без сильных эмоций невозможна страсть, к примеру, ни к научным исследованиям, ни к спортивным достижениям и т. д. Но если эмоциональная увлеченность переходит границы общепринятой нормы и нарушается гармония личности, то, как отмечал Э. Крепелин (1921), от этого страдает сам человек и общество. У 4,67% пациентов в исследованной группе отмечена нервная анорексия, которая в годы постоянного дефицита продовольствия казалась, на первый взгляд, совершенно гротескной.
Сложный комплекс психопатологических расстройств в детстве обусловливался также и «феноменом ожидания», возникающим не только в тюремных условиях, но и после конфискации имущества, лишения жилья, гибели родителей, принудительного переселения, помещения в детский дом. Жертва такой ситуации лишается перспективы, не находит ответа, поддержки и в итоге, лишенная информации, заболевает.
Показанием для психиатрической помощи были психические расстройства у пожилых пациентов, госпитализированных в многопрофильную больницу в связи с ургентными или обострениями хронических соматических заболеваний.
Выявленные психические расстройства непсихотического регистра представлены в табл. 3.
Таблица 3
Характеристика имеющихся психопатологических расстройств у пожилых пациентов, перенесших в детстве стресс
Психопатологические расстройства
Больные
абс. %
1. Затяжные невротические, связанные 735 55,35 со стрессом, и соматоформные расстройства (тревожно-фобические — Р40, тревожно-депрессивные — Р41, обсессив-но-компульсивные — Р42, посттравматические стрессовые — Р43.1, расстройства
адаптации — Р43.2, неврастения — Р48.0, соматоформные расстройства — Р45)
2. Аффективные расстройства настро- 245 18,45 ения (биполярное — Р31, рекуррентное депрессивное — Р33, без психотических симптомов, с соматическими симтомами
и без них); хронические аффективные расстройства настроения (циклотимия — Р34.0, дистимия — Р34.1 и др.)
3. Расстройства сна неорганической при- 201 15,14 роды (Р51), бессонница неорганической
природы (Р51.0) ужасы во время сна (Г51.4), кошмары (Р51.5)
4. Хронические изменения личности пос- 147 11,06 ле переживания катастрофы (Р62.0), эмоционально-неустойчивое расстройство
личности (Р60.3), тревожное расстройство личности (Р60.6), зависимое расстройство личности (Р60.7)
Всего 1328 100
мужчины 387 29,14
женщины 941 70,86
Психодизадаптационные эпизоды Больные
абс. %
1. Невротические двигательные расстройства (тики, мутизм, заикание и др.) (Г95, Р94, Р98.5) 338 25,45
2. Расстройства органического типа (ночной энурез, крики во сне, ночные страхи, головная боль, снохождение, судороги) (Г98.0, Р51.4, Р51.5, Р51.3, Р90.9) 107 8,06
3. Аффективные расстройства (фобии, депрессивные реакции, повышенная возбудимость) (Г93.1, Р93.0, Р93.2, Р94.2, Р43.24, Р43.22) 821 61,82
4. Сверхценные образования (дисморфо-фобия, нервная анорексия и др.) (Г40.2, Р50.5, Р50.0) 62 4,67
Всего 1328 100
мужчины 387 29,14
женщины 941 70,86
Согласно табл. 3, у более половины пациентов были выявлены невротические расстройства, из которых чаще отмечались соматоформные расстройства. Многочисленные бесполезные инструментальные исследования при отсутствии органной патологии и неэффективности проводимой фармакотерапии на фоне активно-директивного требования пациентов «обследовать еще раз» были обусловлены соматоморфными психическими расстройствами.
У каждого 5-го пациента (18,45%) были выявлены аффективные расстройства депрессивного регистра.
В условиях многопрофильной больницы помощь оказывали чаще всего после завершения соматологического обследования, но около 33% пациентов нуждались в помощи с первого дня госпитализации с связи с выраженным психическим расстройством.
Применялась психофармакотерапия (ноот-ропы, анксиолитики — атаракс; антиконвуль-санты — финлепсин; антидепрессанты — коак-сил и др.), направленная, с одной стороны, на оптимизацию церебрального метаболизма, и, с другой, на уменьшение аффективных и невротических расстройств.
Из реестра психотерапевтической помощи наиболее эффективна была рациональная психотерапия, проводимая индивидуально в кабинете врача. Обязательным при психотерапии был учет биографических событий, поскольку биография пациента изучалась с детства.
Эмпатийный анализ биографии в пределах корректной допустимости способоствовал диалогу, темы которого, как отмечали 100% пациентов, «ни один врач ранее никогда не обсуждал».
За 3-недельный период лечения пациентов в многопрофильной больнице у более 70% произошла как дезактуализация непсихотических расстройств, так и редукция расстройств сна.
Диагностика психических расстройств, эффективное их лечение убедили пациентов в отсутствии «тяжелых» соматических заболеваний, в необходимости дальнейшего лечения выявлен-
ных психических расстройств, протекающих с соматоформной симптоматикой.
Вера пациентов в эффективность психофармакотерапии и настрой на продолжение лечения в амбулаторных условиях возникли в процессе психиатрической помощи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Для определения причины психических расстройств в пожилом возрасте следует знать также детство пациента, которое не у каждого было «радостным и счастливым».
Выяснение «корней» психических расстройств, начиная с самого детства, способствует лучшей диагностике и адекватному лечению.
Для этой трудоемкой помощи в многопрофильной больнице должно быть несколько штатных врачей-психиатров. Отсутствие психиатрической службы в структуре таких больниц не только снижает качество диагностики и лечения, но и существенно увеличивает затраты, связанные с многочисленными инструментальными исследованиями и неадекватной соматот-ропной фармакотерапией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вострокнутов Н.В. Детский дистресс: диагностика, коррекция, возвращение в жизнь. Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. М.: 1998. 31-36.
2. Гуревич М.О. Об изменениях конституциональных свойств детского организма под влиянием биологических и социальных факторов. Вопр. педагогики и детской неврологии. М.: 1928. Т. 3, 3-9; 1073. 160170.
3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 1979. 608.
4. Положий Б.С. Социокультурные особенности психического здоровья в условиях реформирующегося общества. Психиатрия и общество. Сб. науч. работ, посвященных 80-летию ГНЦСиСП им. В.П. Сербского. Москва, 5-7 декабря 2001 г. М.: ГЭОТАР-МЕДИ-ЦИНА, 2001. 152-161.
5. Суетина О.А. Жизненные события как фактор развития психогений в подростковом возрасте. Вопр. психического здоровья детей. 2003; 3: 23-20.
Поступила 30.03.2006
