CC BY
25
'1 (102) май 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 55
УДК 617.51-001.4-06
А.А. ВОЛЫНКИН12, П.Н. ВЛАСОВ12, В.А. ПЕТРУХИН2
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1
2Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а
Психоаффективные расстройства
при последствиях черепно-моçговой травмы
у беременных
Волынкин Александр Александрович — аспирант кафедры нервных болезней лечебного факультета, невролог-консультант, тел. (495) 972-93-87, е-mail: [email protected]
Власов Павел Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, невролог-консультант, тел. (495) 972-93-87, е-mail: [email protected]
Петрухин Василий Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, руководитель акушерского физиологического отделения, тел. (495) 623-37-37, е-mail: [email protected]
В статье обсуждаются особенности психоаффективных расстройств у беременных с последствиями черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Впервые приведены данные подробного проспективного анализа проявлений астенического, тревожного и депрессивного синдромов у 47 беременных с ЧМТ в анамнезе и описаны их особенности. Ключевые слова: психоаффективные расстройства, последствия черепно-мозговой травмы, беременные.
A.A. VOLYNKIN12, P.N. VLASOV12, V.A. PETRUKHIN2
1Moscow State Medical Dantal University named after A.I. Evdokimov, 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 103473
2Moscow Regional Scientific Research Institute of Obstetrics and Gynecology, 22a Pokrovka Str., Moscow, Russian Federation, 101000
Psychoaffective disorders at a consequence of craniocerebral injury in pregnant
Volynkin AA — postgraduate student of the Department of Neurology of Therapy Faculty, neurologist, tel. (495) 972-93-87, е-mail: [email protected]
Vlasov P.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology of Therapy Faculty, neurologist, tel. (495) 972-93-87, е-mail: [email protected]
Petrukhin VA — D. Med. Sc., Professor, Head of the Obstetric Physiology Department, tel. (495) 623-37-37, е-mail: [email protected]
The features of psychoaffective disorders as sequelae of traumatic brain injury in pregnant women are discussed in the article. The results of detailed prospective analysis of manifestations of fatigue, anxiety and depression in 47 pregnant women as sequelae of traumatic brain injury are for the first time provided and their features are described. Key words: psychoaffective disorders, consequences of traumatic brain injury, pregnant women.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — один из основных видов травм среди населения и станет третьей причиной смертности и инвалидизации в мире к 2020 году (по данным Всемирной Организации
Здравоохранения) [1, 2]. Высокая частота ЧМТ, ее клинические проявления в остром периоде и многообразие отдаленных последствий, которые могут приобретать персистирующий или хронический ха-
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'1 (102) май 2017 г. / том 2
рактер, снижая качество жизни и трудоспособность пострадавших, определяют медико-социальное значение проблемы [3, 4].
Даже легкая черепно-мозговая травма в отдаленном периоде, больше чем в 30% случаев, служит причиной развития вегето-висцеральных, психических расстройств и астенических состояний [5]. В отдаленном периоде ЧМТ наиболее частые и типичные для большинства пострадавших жалобы затрагивают когнитивную, поведенческую или психоаффективную (депрессия, тревога, апатия или агрессия — встречаются в 10-77% случаев и, как правило, достигают пограничного уровня) сферы [6-11].
Отмечено, что беременность может прогредиент-но усиливать посттравматические изменения (ней-ропсихиатрические и цереброваскулярные дисфункции) даже после нескольких лет стабильной компенсации, что связывают с дисфункцией гема-тоэнцефалического барьера и истощением компенсаторных механизмов [8, 12].
Сочетание спектра психоаффективных клинических проявлений последствий ЧМТ с акушерской патологией при беременности часто приводят к осложнениям при ведении беременности, что определяет актуальность проведения данной работы.
Материал и методы
Исследование было выполнено на базе акушерского физиологического отделения МОНИИАГ (2013-2015 гг.) и включало неврологическое обследование 47 беременных с ЧМТ (в анамнезе), с дополнительным использованием шкал: субъективной оценки астении (1^1-20), госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), шкалы тревоги Спил-бергера — Ханина.
Оценка астении при помощи субъективной шкалы астении (1^1-20) определялась суммарным количеством баллов по нескольким составляющим ее пунктам (в интервале от 4 до 20 баллов), где учитывается общая астения (вопросы №1, 5, 12,
16); пониженная активность (вопросы №3, 6, 10,
17); снижение мотивации (вопросы №4, 9, 15, 18); физическая астения (вопросы №2, 8, 14, 20); психическая астения (вопросы №7, 11, 13, 19). Максимальные значения по шкале отражают тяжесть астении.
Для диагностики тревожных и депрессивных синдромов использовалась госпитальная шкала трево-
ги и депрессии (HADS), состоящая из двух подшкал: тревоги и депрессии, где учитывался суммарный показатель по каждой подшкале (0-7 баллов — отсутствие симптомов тревоги или депрессии, 8-10 баллов — субклинически выраженная тревога или депрессия, 11 баллов и выше — клинически выраженная тревога или депрессия). Дополнительно использовалась шкала тревожности Спилбергера — Ханина, являющейся единственной методикой, позволяющей дифференцированно определить тревожность как личностное свойство и как ситуационное состояние. При сумме баллов до 30 тревога расценивалась как — низкая, 31-45 — умеренная, 46 и более — высокая.
Статистическая обработка данных была проведена в программе Statistica 6,0 с использованием описательных методов и непараметрического критерия Краскела — Уоллиса, с достоверностью различий между группами при значении р<0,05.
Результаты
Обследованы 47 беременных, которые были разделены на 2 группы в зависимости от вида ранее полученной ЧМТ: 1 — с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ — 21; 44,7%); 2 — с последствиями ушиба головного мозга (УГМ — 26; 55,3%). Средний возраст в 1 группе составил 31,4±6,3 года, во 2 — 31,9±6,3 лет. По структуре ЧМТ: закрытая ЧМТ наблюдалась в 40 случаях (1 группа — 21; 100,0%; 2 группа — 19; 73,1%) и открытая — в 7 (2 группа; 27%). Средняя длительность с момента чМт до включения пациенток в обследование составила в 1 группе — 9,4±5,4 лет, во 2 группе — 8,8±4,7 лет. Контрольную группу составили 23 здоровых беременных (средний возраст 29,4±4,8 лет).
Для выявления проявлений астении, тревоги и депрессии все беременные были обследованы по диагностическим шкалам (1^1-20; HADS; Спилбер-гера — Ханина). Результаты представлены в таблицах 1 и 2.
При исследовании астении по шкале 1^1-20 в 1 группе диагностирован астенический синдром у 4 (19,1%) беременных, а во 2 группе — у 7 (26,7%). В 1 группе в отличие от 2 группы максимальные изменения по шкале 1^1-20 наблюдались в подшкалах «пониженной активности» (р=0,006) и «физической астении» (р<0,0001). Во 2 группе значимые астенические проявления зафиксированы в подшкалах «психической астении» (р<0,0001
Таблица 1.
Показатели астении по шкале MFI-20 в группах (медиана и интерквартильный интервал, Ме [25%;75%])
Анализируемые показатели (баллы) 1 группа 2 группа Контрольная группа
Общая астения 6 [5; 8] 5 [5; 6] 6 [6; 7]
Пониженная активность 6 [5; 6]*# 5 [4; 6] 5 [4; 5]
Физическая астения 7 [7; 8] 5 [4; 6]*# 7 [7; 8]
Психическая астения 5 [4; 6]# 7,5 [5; 9]* 5 [4; 5]
Снижение мотивации 5 [5; 6]* 6,5 [5; 9]# 5 [4; 5]
Общая сумма баллов 30 [29; 31]* 30 [26; 32] 28 [26; 29]
Примечание: *— различия между исследуемой группой и контрольной группой достоверны; # — различия между 1 и 2 группой достоверны
'1 (102) май 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
57
Таблица 2.
Показатели тревожности и депрессии в группах по диагностическим шкалам (Ме [25%;75%])
Анализируемые показатели (баллы) 1 группа 2 группа Контрольная группа
HADS Тревога 9 [7;13]* 11 [7;13]* 6 [6;7]
Депрессия 6 [6;7]# 5,5 [3;7]* 5 [4;6]
Шкала Спилбергера — Ханина Ситуационная тревожность 43 [30;48]*# 40 [31;44]* 29 [28;30]
Личностная тревожность 30 [28;42]* 43,5 [30;54]*# 24 [22;25,5]
Примечание: * — различия между исследуемой группой и контрольной группой достоверны; # — различия между 1 и 2 группой достоверны
— между 1 и 2 группами) и «снижении мотивации» (р=0,012 — между 1 и 2 группами).
Как видно по представленным данным, максимально высокий уровень тревоги по госпитальной шкале выявлен среди беременных во 2 группе (р<0,0001 — при сравнении с группой контроля; р=0,546 — между 1 и 2 группами). В 1 группе тревожный синдром был выявлен у 9 (42,8%) беременных (средние показатели по шкале — 13 [11;14] баллов), во 2 группе — у 16 (61,6%) беременных (средние показатели по шкале — 12 [11;14] баллов). Субклинический уровень тревоги в 1 группе зафиксирован в 4 (19%) случаях (средние показатели тревоги по шкале HADS 9 [9; 9] балла), во 2 группе — в 3 (11,6%) (средние показатели тревоги по шкале HADS — 10 [9; 10] баллов). В контрольной группе у 1 беременной (4,8%) диагностирована субклиническая тревога (8 баллов).
С целью углубленной дифференцировки тревожности у беременных проведено тестирование по шкале Спилбергера — Ханина. Результаты тестирования позволили выявить преобладание беременных с повышенным уровнем личностной тревожности во 2 группе (р=0,018), а ситуационной — в 1 группе (р=0,048). Отдельно следует отметить выявленное повышение уровня ситуационной тревожности (29 [28;30]) по отношению к уровню личностной тревожности (24 [22;25,5]) среди пациенток контрольной группы.
Депрессивный синдром, диагностированный по шкале HADS (субклинические проявления в 1 группе — 2; 9,5%; во 2 группе — 5; 19,3%), достоверно чаще наблюдался во 2 группе (р=0,047). Клинически выраженной депрессии среди беременных 1 и 2 групп выявлено не было.
Результаты проведенного исследования выявили различные изменения в психоаффективной сфере у беременных с последствиями ЧМТ:
1 Астенических синдром диагностирован у 11 (23,4%) беременных после ЧМТ, причем при последствиях сотрясения головного мозга астения больше затрагивала физическую составляющую, а после ушиба головного мозга — психическую.
2 Тревожный синдром у беременных с последствиями ЧМТ (суммарно — 25; 53,3%) также имел свои особенности: при последствиях сотрясения головного мозга он преимущественно обусловлен си-
туационной тревожностью, тогда как после ушиба головного мозга приобретал характерологические черты.
3 Депрессивный синдром среди беременных с последствиями ЧМТ (суммарно — 7; 14,9%) чаще наблюдался после перенесенного ушиба головного мозга и был представлен в виде субклинических проявлений.
Таким образом, многообразие психоаффективных проявлений у беременных с ЧМТ в анамнезе требует обязательного динамического наблюдения невролога на всем протяжении беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sharma B., Lawrence D.W. Top-Cited Articles in Traumatic Brain Injury // Front Hum Neurosci. — 2014. — 5. — P. 8-879. doi:10.3389/ fnhum.2014.00879. eCollection, 2014.
2. The Lancet. The changing landscape of traumatic brain injury research // Lancet Neurol. — 2012. — 11 (8). — P. 651. doi: 10.1016/ S1474-4422(12)70166-7.
3. Макаров А.Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация // Неврол. журн. — 2002. — №2. — С. 38-41.
4. Lundin A., Boussard C., Edman G. Symptoms and disability until 3 months after mild TBI // Br. Inj. — 2006. — Vol. 20, №8. — P. 799806.
5. Шагинян Г.Г., Древаль О.Н., Зайцев О.С. Черепно-мозговая травма / Под ред. проф О.Н. Древаля. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 288 с.
6. Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Сербиенко Ф.А. и др. Клиническая классификация, концептуальные подходы и высокие технологии в лечении последствий черепно-мозговой травмы // Неврология: прил. к журн. Consilium Medicum. — 2008. — №1. — С. 22-31.
7. Demakis G.J., Hammond F.M., Knotts A. Prediction of depression and anxiety 1 year after moderate-severe traumatic brain injury // Appl. Neuropsychol. — 2010. — №17 (3). — P. 183-189.
8. Gao X., Chen J. Mild Traumatic Brain Injury Results in Extensive Neuronal Degeneration in the Cerebral Cortex // J. Neuropathol. Exp. Neurol. — 2011. — №70 (3). — P. 183-191.
9. Kabadi S., Faden A. Neuroprotective Strategies for Traumatic Brain Injury: Improving Clinical Translation // Int. J. Mol. Sci. — 2014. — №15. — P. 1216-36.
10. Osborna A.J., Mathiasa J.L., Fairweather-Schmidta A.K. Depression following adult, non-penetrating traumatic brain injury: A meta-analysis examining methodological variables and sample characteristics // Neuroscience and Biobehavioral Reviews. — 2014. — №47. — P. 1-15.
11. Ribbers G.M. Brain Injury: Long term outcome after traumatic brain injury. In: JH Stone, M Blouin, editors. 2010. International Encyclopedia of Rehabilitation. Available online: http://cirrie.buffalo. edu/encyclopedia/en/article/338/
12. Coelho C. Management of discourse deficits following traumatic brain injury: progress, caveats, and needs // Semin Speech Lang. — 2007. — №28 (2). — P. 122-35.
