CC BY
189
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Псевдомембранозный колит: случай из практики
И.П. Баранова1, М.В. Никольская1, Л.И. Погожев2
1 ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России
2 ГБУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», Пенза
Диарея, связанная с приемом антибиотиков, - одна из актуальных проблем современной инфекто-логии. Развитие антибиотикоассоциированных диареи и колита обусловлено нарушением функционирования нормальной кишечной микрофлоры. На фоне антибактериальной терапии угнетается кишечная микрофлора, начинаются прогрессирующее размножение и рост патогенной флоры, в частности C. difficile. Препаратами выбора при лечении псевдомембранозного колита являются ванкомицин и метронидазол. Представленный клинический случай демонстрирует особенности псевдомембранозного колита (с развитием хирургических осложнений) у ребенка после приема антибиотиков по поводу пневмонии.
Ключевые слова:
антибиотико-ассоциированный колит, C. difficile, хирургические осложнения
Pseudomembranous colitis: case report
I.P. Baranova1, M.V. Nikol'skaya1, 1 Penza's Institute of Post Studies
L.I. Pogozhev2 2 Penza Regional Child's Clinical Hospital named of N.F. Filatov
Diarrhea associated with taking antibiotics is one of the urgent problems of modern infection. The development of antibiotic-associated diarrhea and colitis due to impaired functioning of the normal intestinal microflora. On the background of antibiotic therapy inhibited intestinal microflora and starts the progressive reproduction and growth of pathogenic flora, in particular C. difficile. The drugs of choice in the treatment of pseudomembranous colitis are vancomycin and metronidazole. This case report demonstrates features of pseudomembranous colitis with the development of surgical complications in children after taking antibiotics for pneumonia.
Keywords:
antibiotic-associated colitis, C. difficile, surgical complications
В настоящее время антибактериальная терапия является ведущей в практике врачей многих специальностей. Открытие и широкое внедрение в клиническую практику антибактериальных лекарственных средств стало началом нового этапа в борьбе с инфекционными болезнями. В настоящее время благодаря антибиотикам успешно поддаются лечению многие ранее опасные заболевания. Несомненно, положительные эффекты антибактериальных препаратов значительно превосходят все их недостатки. В то же время при их применении нередко развиваются побочные эффекты, прежде всего со стороны органов желудочно-кишечного тракта, и среди них наиболее серьезным и распространенным является антибиотикоассоциированная диарея (ААД).
ААД представляет собой нарушение функций кишечника, непосредственной причиной которого служит применение антибактериальных средств [1]. Согласно общепринятому определению, ААД - это 3 или более эпизодов неоформленного стула в течение двух или более последовательных дней, развившихся на фоне применения анти-
биотиков [2]. Абсолютное большинство случаев ААД (8090%) составляют так называемые идиопатические формы, не связанные ни с каким инфекционным агентом. Другим механизмом развития заболевания являются изменения состава бактериальной флоры кишечника, связанные с избыточным ростом строго анаэробных спорообразующих бактерий C. difficile [3]. Согласно данным литературы, ААД развивается у 4,9% пациентов, получавших антибиотико-терапию [2]. Псевдомембранозный колит - самое тяжелое проявление ААД. Это заболевание впервые было описано в 1893 г. американским хирургом J.M. Finney у 22-летней женщины, погибшей после операции на желудке, у которой в послеоперационном периоде развилась тяжелая кровянистая диарея. На аутопсии у нее были обнаружены своеобразные дифтеритические мембраны [4, 5]. C. difficile рассматривается как один из возбудителей нозокомиаль-ной инфекции, но она может встречаться и у амбулаторных пациентов [6]. Внебольничная инфекция C. difficile выделена в отдельную форму Американским обществом инфекционных болезней в 2007 г. [7]. Распространенность
внутрибольничной C. diffidle-ассоциированной диареи в различных стационарах в значительной степени зависит от спектра применяемых антибактериальных средств, а также от контаминации теми или иными штаммами [8]. C. difficile продуцирует 2 токсина - А и В. В настоящее время обнаружен более вирулентный штамм C. difficile NAP I (North AmericanpuLsed-fieLdgeLeLectro phoresisassay), токсин которого в 16 раз активнее токсина А и в 23 раза -токсина В [9].
Псевдомембранозный колит возникает на фоне применения практически всех групп антибиотиков. Наиболее часто к его возникновению приводит применение клиндоми-цина, пенициллиновых производных, цефалоспоринов [10]. По мнению D. Turke и соавт. [11], а также A. Damrongmanee и N. UkarapoL [12], наиболее часто причиной развития инфекции C. difficile является применение амоксициллина/кла-вуланата (23%), эритромицина и цефалоспоринов (9%). По данным Л.Н. Мазанковой и соавт. [13], ААД, обусловленная C. difficile, чаще встречалась у детей, которые получали лечение цефалоспоринами III и IV поколений (76,7%), реже -при использовании фторхинолонов, аминогликозидов и карбапенемов (21,2%). G.E. Bignardi [14] и J.G. BartLett [15] считают, что относительный риск развития псев-домембранозного колита выше для клиндамицина, це-фалоспоринов, ингибитор-защищенных пенициллинов, ниже - для макролидов, рифампицина, тетрациклина. J. Pepin и соавт. предполагают, что использование фторхинолонов в схемах лечения создает высокий риск развития нового штамма NAP I [16].
Патогенез диареи, вызванной C. difficile, связывают с угнетением роста нормальной микрофлоры кишечника и усиленным ростом C. difficile, которая обладает высокой патогенностью и способностью вырабатывать энтеротокси-ны [1]. Эндоскопическое исследование считается абсолютно достоверным методом диагностики псевдомембраноз-ного колита при наличии типичных изменений в толстой кишке [7]. Лечение заболевания должно начинаться сразу же после уточнения диагноза; показано применение ванко-мицина и метронидазола. Поскольку C. difficile не обладает инвазивными свойствами, предпочтителен пероральный прием этих антибиотиков [5]. При отсутствии улучшения в состоянии пациента следует поставить вопрос о хирургическом вмешательстве [1].
Несмотря на многочисленные публикации по проблеме псевдомембранозного колита, диагностика этого заболевания остается затруднительной. Больные с псевдомембра-нозным колитом рассматриваются врачами-клиницистами как сложные пациенты (трудности диагностики и лечения, высокий риск летального исхода). Представляем собственное клиническое наблюдение случая псевдомембранозного колита у ребенка 3,5 года.
Клиническое наблюдение (случай из практики)
Петр К., 2009 г.р. (возраст 3 года и 5 мес), с 15 декабря 2012 г. по 5 февраля 2013 г. находился на стационарном лечении (52 койко-дня). Поступил в ГБУЗ «Пензенская об-
ластная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова» на 3-й день болезни с клиникой тяжелой внебольничной двусторонней очаговой пневмонии.
Диагноз подтвержден клинико-рентгенологическими методами и не вызывал сомнения. На 13-й день госпитализации клинически и рентгенологически (30 декабря 2012 г.) констатирована отрицательная динамика, в частности усилилась инфильтрация легочной ткани в нижних отделах правого легкого (очагово-сливная пневмония), прогрессировали симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности (одышка, ослабление дыхания, крепитация справа, непродуктивный кашель), появилась повторная волна лихорадки до 39-40 °С с ознобами. С 3 по 5 января 2013 г. в связи с ухудшением состояния находился на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии. С 5 января 2013 г. на фоне тяжелого состояния появились разжиженный, непереваренный стул (3 раза), умеренное вздутие живота и урчание по ходу кишечника. В анализе крови возросли показатели лейкоцитоза - до 12-14 тыс. в 1 мкл (нейтрофилез - до 78%, палочкоядерный сдвиг -до 5-8%). В стационаре ребенок получал комплексное лечение, в том числе антибактериальную терапию цефотак-симом внутривенно (15-26 декабря 2012 г.) в сочетании с амикацином (21-28 декабря 2012 г.), затем - цефепим. С 9 января 2013 г. состояние резко ухудшилось, возникли периодическое беспокойство и боль в животе. 10 января 2013 г. пациента осмотрел хирург. В тяжелом состоянии, с признаками интоксикации и подозрением на «острый живот» ребенок переведен в хирургическое отделение. Констатированы вздутие живота, болезненность при пальпации в мезогастрии и в низу живота, увеличение размеров печени (+3 см из-под края реберной дуги), появилась задержка стула. При УЗИ брюшной полости (10 января 2013 г.) выявлено угнетение перистальтики в правой половине живота, утолщение кишечной стенки до 5-6 мм, свободная жидкость в брюшной полости, расширенная петля кишки до 56 мм с утолщением стенки до 8 мм (УЗИ-картина колита). По данным сигмоскопии (10 января 2013 г.), просвет кишки был умеренно сужен, складки плохо дифференцировались, на всем протяжении видны множественные изъязвления до 2-3 мм в диаметре, визуализированы бугорки, похожие на псевдополипы с гнойной верхушкой (выполнена биопсия). По данным фиброэзофагогастро-дуоденоскопии (ФЭГДС) патологии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не выявлено. В общих анализах мочи - микролейкоцитурия (8-10), микроэритроциту-рия (4-5), микроцилиндрурия (0-2), микропротеинурия (0,15 г/л) на фоне нормальных показателей креатинина и мочевины крови. 11 января 2013 г. проведена мульти-спиральная компьютерная томография брюшной полости по стандартной программе с внутривенным контрастированием (ультравист 30,0 мл, для анализа использована MPR 3D-реконструкция): обнаружено утолщение стенки ободочной, сигмовидной и прямой кишки (до 15 мм) за счет подслизистого слоя (не накапливает контраст), просвет кишки был резко сужен; в полости малого таза и брюшной полости отмечено умеренное количество свободной жидкости (рис. 1а, б).
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2016
43
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография: мегаколон, утолщение стенки и сужение просвета кишки, свободная жидкость в брюшной полости (собственное наблюдение)
Рис. 2. Двуствольная илеостома (собственное наблюдение)
Проведены диагностическая лапароскопия, сигмоскопия и ФЭГДС. При лапароскопии от 11 января 2013 г. выявлены умеренное количество серозного выпота в брюшной полости, отек стенки прямой и сигмовидной кишки, брыжейки, слизистого покрова таза до уровня слепой кишки (установлена дренажная трубка в брюшной полости). Диагностированы псевдомембранозный колит с признаками токсического мегаколона, серозным перитонитом и риском перфорации
кишечника; синдром системной воспалительной реакции (ССВР), токсическая нефропатия (на фоне двусторонней очаговой, справа - очагово-сливной, пневмонии)
В то же время, по данным рентгенологического исследования легких (12 и 15 января 2013 г.), отмечалась положительная динамика. Однако на фоне явлений прогрессирующего псевдомембранозного колита состояние пациента ухудшилось, усилились интоксикация и резкое вздутие живота, появился отек мошонки и промежности, сохранялась фебрильная температура. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния 15 января 2013 г. проведены нижнесрединная лапаротомия, ушивание стенки толстой кишки (выявлена десерозация сигмовидной кишки) и наложение двуствольной илеостомы (рис. 2).
В анализах крови: анемия легкой степени (снижение уровня гемоглобина до 100 г/л), лейкоцитоз до 14 и 26 тыс. в мл (10 и 15 января 2013 г.) с палочкоядерным сдвигом до 8-9% (7 и 19 января 2013 г.), по данным биохимических исследований отмечено снижение общего белка (49 г/л) и альбумина (24,6 г/л) в крови; незначительное увеличение амилазы мочи от 21 декабря 2012 г. (до 375 ед/л при норме 42-321 ед/л); прокальцитонин крови от 15 января 2013 г. -<0,5 нг/мл. Посев крови на стерильность от 14 января 2013 г. - роста микрофлоры нет. Посев из брюшной полости от 11 января 2013 г. (интраоперационно) - роста микрофлоры нет. При посеве кала патологической флоры не выявлено.
В послеоперационном периоде ребенок через илеостому в отводящий отдел кишки получал ванкомицин и метрогил, а также меронем внутривенно. Проводилась комплексная терапия с внутривенным введением пентоглобина, эритро-цитарной массы, альбумина, свежезамороженной плазмы, глюкозо-солевых растворов, симптоматических средств. На фоне лечения в послеоперационном периоде отмечалась отчетливая положительная динамика: восстановился аппетит, купирован ССВР, ребенок стал есть жидкую пищу (и усваивал ее). В дальнейшем ребенку проведена реконструктивная операция с положительным результатом в отделении проктологии ФГБУ «Российская детская клиническая больница» Минздрава России (Москва).
Таким образом, у ребенка (возраст 3 года 5 мес) на фоне осложненной формы внебольничной двусторонней очаговой пневмонии (справа - очагово-сливной) развились псевдомембранозный колит с токсическим мегаколоном, серозный перитонит, реактивный панкреатит, синдром СВР, токсическая нефропатия.
Демонстрация случая развития псевдомембранозного колита у ребенка, находившегося в стационаре на лечении по поводу очагово-сливной пневмонии свидетельствует о том, что: 1) у больных, получавших антимикробное лечение, имеется риск развития псевдомембранозного колита, и это необходимо учитывать при проведении рациональной антибактериальной терапии; 2) развитие псевдомембраноз-ного колита может проявляться системной воспалительной реакцией, токсическим мегаколоном, риском перфорации и разрыва толстой кишки; 3) привлечение врачей-хирургов к ведению больных с псевдомембранозным колитом и своевременное проведение операции (наложение илеостомы для отключения толстой кишки) при риске разрыва киш-
а
а
ки и/или риске перфорации кишечника позволяет сохранить жизнь пациенту; 4) для этиологической верификации псевдомембранозного колита необходимо обследование на клостридиоз (С. difficile), в том числе иммунохроматографи-ческим методом исследования испражнений (определение токсинов А и В).
Таким образом, оказание медицинской помощи детям со сложным диагнозом (псевдомембранозный колит на фоне внебольничной пневмонии) является междисциплинарной проблемой и предполагает участие в диагностическом
и лечебном процессах врачей различных специальностей (инфекционисты, педиатры, хирурги, реаниматологи, дерматологи, рентгенологи и др.). Профессиональный успех при оказании помощи больным детям, положительные результаты лечения во многом зависят от компетентности врачей, умения работать в команде, способности прогнозировать течение заболеваний и развитие возможных осложнений, профессионального решения деонтологиче-ских проблем и уровня организации специализированных служб.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Баранова Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России Е-таН: [email protected]
Никольская Марина Викторовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Минздрава России E-maiL: [email protected]
Погожев Леонид Иванович - заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Пензенская областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова»
ЛИТЕРАТУРА
1. Шульпекова Ю. Антибиотикоассоциированная диарея // Врач. 2009. № 3. С. 30.
2. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B. et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitaliazed patients: a prospective study // J. Antimicrob. Chemother. 2001. Vol. 47. Р. 43-50.
3. Шифрин О.С., Андросова Л.Н. Антибиотикоассоциированная диарея: новые возможности лечения и профилактики // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол. 2003. № 5. С. 82.
4. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile// Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002. № 3. С. 200-324.
5. Малов В.А. Антибиотикоассоциированные диареи // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2002. № 1. С. 22-32.
6. Ланотте Ф., ЛеБрун С. и др. Возникновение внебольничной Clostridium difficile-инфекции: опыт французской больницы и обзор литературы // Междунар. журн. инфекц. заболеваний. 2015. А. С. 36-41.
7. Захарова Н.В., Филь Т.С. Микробиологические и клинические особенности инфекции Clostridium difficille // Инфекционные болезни. 2015. № 3. С. 81-86.
8. Мазанкова Л.Н., Юнес Б., Горбунов С.Г., Курохтина И.С. Эпидемиология и клинические варианты Clostridium difficile-инфекции у детей // Детские инфекции. 2012. № 3. С. 39.
9. PeLLeschi M.E. Clostridium difficile-associated disease // Crit. Care Nurse. 2008 Febr. VoL. 28, N 1. P. 27-35.
10. Рапопорт С.И. Антибиотикоассоциированный энтероколит // Клин. мед. 2004. № 1. С.60-62.
11. Turke D. et aL. Incidente and risk factors of oral antibiotic-associated in outpatient pediatric population // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003. VoL. 37. P. 22-26.
12. Damrongmanee A., UkarapoL N. Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambuLatory care setting // J. Med. Assoc. Thai. 2007. VoL. 90. P. 513-517.
13. Мазанкова Л.Н., Горбунов С.Г., Юнес Б. Фекальный кальпротеин как маркер воспаления толстой кишки при разных вариантах течения Clostridium difficile-инфекции у детей // Детские инфекции. 2013. № 2. С. 12-16.
14. Bignardi G.E. Risk factors for Clostridium difficile infection // J. Hosp. Infect. 1998. VoL. 40. P. 1-15.
15. BartLett J.G. CLinicaL practice: antibiotic-associated diarrhea // N. EngL. J. Med. 2002. VoL. 346. P. 334-339.
16. Pepin J., Saheb N., CouLombe M.A. et aL. Emergence of fLoroquinoLons as the predominant risk factor for Clostridium difficile associated diarrhea: a cohort study during an epidemic in Quebec // CLin. Infect. Dis. 2005. VoL. 41, N 9. Р. 1254-1260.
REFERENCES
1. Shul'pekova Y.U. Antibioticassociated diarrhea. Vrach [Doctor]. 2009; Vol. 3: 30. (in Russian)
2. Wistrom J., Norrby S.R., Myhre E.B., et al. Frequency of antibiotic-associated diarrhea in 2462 antibiotic-treated hospitaliazed patients: a prospective study. J Antimicrob Chemother. 2001; Vol. 47: 43-50.
3. Shifrin O.S., Androsova L.N. Antibioticassociated diarrhea: new opportunities for treatment and prevention. Rossiyskiy zhurnal gastroenterology, gepatologii, kol.oproktol.ogii [Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Col.oproctol.ogy]. 2003; Vol. 5: 82. (in Russian)
4. Lobzin Yu.V., Zaharenko S.M., Ivanov G.A. Modern views on Clostridium difficile infections. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimik-
ИНФЕШ1/ЮННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №2 2016
45
robnaya himioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2002; Vol. 3: 200-324. (in Russian)
5. MaLov V.A. Antibioticassociated diarrhea. KLinicheskaya mikrobi-oLogiya i antimikrobnaya himioterapiya [Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy]. 2002: Vol. 1: 22-32. (in Russian)
6. Lanotte F., LeBrun S., et aL. The emergence of community-acquired Clostridium difficile infection: a French hospital experience and review of the literature. Mezhdunarodnyj zhurnaL infekcionnyh zaboLevanij [International Journal of Infectious Diseases] 2015; Vol. A: 36-41. (in Russian)
7. Zakharova N.V., FiL' T.S. Microbiological and clinical features of Clostridium difficille infection. Infectious Diseases. 2015; VoL. 3: 81-6. (in Russian)
8. Mazankova L.N., Yunes B., Gorbunov S.G., Kurohtina I.S. Epidemiology and clinical options for Clostridium difficile infection in children. Detskie infekcii [Children Infections]. 2012; VoL. 3: 39. (in Russian)
9. PeLLeschi M.E. Clostridium difficile-associated disease. Crit Care Nurse. 2008 Febr; VoL. 28 (1): 27-35.
10. Rapoport S.I. Antibioticassociated enterocoLitis. KLinicheskaya medicina [CLinicaL Medicine]. 2004; VoL. 1: 60-2. (in Russian)
11. Turke D., et al. Incidente and risk factors of oral antibiotic-associated in outpatient pediatric population. J Pediatr Gastroenterol. Nutr. 2003; Vol. 37; 22-6.
12. DamrongmaneeA., Ukarapol N. Incidence of antibiotic-associated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting. J Med Assoc Thai. 2007; Vol. 90: 513-7.
13. Mazankova L.N., Gorbunov S.G., Yunes B. Fecal calprotectin as a marker of inflammation in the colon at different variants of Clostridium difficile-infections course in children. Detskie infektsii [Children Infections]. 2013; Vol. 2: 12-6. (in Russian)
14. Bignardi G.E. Risk factors for Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 1998; Vol. 40: 1-15.
15. Bartlett J.G. Clinical practice: antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med. 2002; Vol. 346: 334-339.
16. Pepin J., Saheb N., Coulombe M.A., et al. Emergence of floroqui-nolons as the predominant risk factor for Clostridium difficile associated diarrhea: a cohort study during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis. 2005; Vol. 41 (9): 1254-60.
