Прямая перкутанная рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АНДРОЛОГИЯ I ANDROLOGY_3 том 25 / vol. 25

и генитальная хирургия i and genital surgery vj 2024

(cc)]

DOI: https://doi.org/10.62968/2070-9781-2024-25-3-74-80

Прямая перкутанная рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения

Капто А.А.1,2, Шевакин А.Г.2, Шкабурин А.Д.1,2

1 Кафедра урологии и андрологии АНО ДПО «Центр медицинского и корпоративного обучения»; Россия, 127299 Москва, ул. Космонавта Волкова, 9/2

2 Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-Клиника», Москва

Контакты: Капто А.А., [email protected]

В настоящей работе нами была разработана и внедрена в клиническую практику прямая перкутанная рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения. Показаниями к проведению этой операции являлись снижение качества жизни, связанное с нарушениями эрекции, наличие патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена проксимального типа, отсутствие достаточного эффекта от приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, отказ от применения интракавернозных инъекций, отказ от проведения протезирования полового члена, отсутствие или низкое качество визуализации глубокой дорзальной вены полового члена при применении антеградных доступов к простатическому сплетению (транс дорзальных) а также сложная анатомия тазовых вен при применении ретроградных доступов к простатическому сплетению (трансфеморальных и транскубитальных). Преимуществом данной методики являлась безопасность, крайне низкая травматичность и минимальное время госпитализации.

Ключевые слова: веногенная эректильная дисфункция, рентгенэндоваскулярная окклюзия вен простатического сплетения.

Direct percutaneous x-ray endovascular occlusion of the veins of the prostatic plexus

Kapto A.A.12, Shevakin A.G.2, Shkaburin A.D.12

1 Department of Urology and Andrology of ANO DPO Center for Medical and Corporate Training; Russia, 127299 Moscow, st. Kosmonavta Volkova, 9/2

2 Multidisciplinary medical holding SM-Clinic, Moscow.

0 &

01

га о

к

■О I-

ге

I-

и

к го

X

jQ ^

10

Contacts: Kapto A. A., [email protected]

In this work, we developed and introduced into clinical practice direct percutaneous X-ray endovascular occlusion of the veins of the prostatic plexus. Indications for this operation were a decrease in the quality of life associated with erectile dysfunction, the presence of proximal pathological venous drainage from the corpora cavernosa of the penis, lack of sufficient effect from taking of inhibitors phosphodiesterase type 5, refusal to use intracavernosal injections, refusal to undergo penile prosthetics, absence or low quality of visualization of the deep dorsal vein of the penis when using antegrade approaches to the prostatic plexus (transdorsal) as well as the complex anatomy of the pelvic veins when using retrograde approaches to the prostatic plexus (transfemoral and transcubital). The advantage of this technique was safety, extremely low morbidity and minimal hospitalization time.

Keywords: venogenic erectile dysfunction, x-ray endovascular occlusion of the veins of the prostatic plexus.

3

Введение

Данные о распространенности веногенной эрек-тильной дисфункции (ВЭД) в научной медицинской литературе колеблются в широких пределах. Многие авторы в своих работах ссылались на Lue T.F. и соавторов (1985), которые провели допплерографию сосудов полового члена у 21 пациента и у двух здоровых добровольцев. Авторы разделили эректильную дисфункцию (ЭД) на сосудистую и несосудистую. Этиология несосудистой ЭД включала в себя психогенную (около 10% всех случаев), нейрогенную, анатомическую, эндокринологическую, ятрогенную и лекарственную. К васкулогенной ЭД относились: артериальная недостаточность (30% случаев), веноокклюзивная дисфункция (15% случаев) и ЭД смешанной сосудистой этиология (10% случаев) [8]. Вместе с тем, это исследование было проведено на небольшой статистической выборке пациентов, что не позволяло экстраполировать полученные данные на всю популяцию мужчин с ЭД.

Более репрезентативным было исследование, проведенное Yafi F.A. и соавторами (2015) у 274 пациентов в среднем возрасте 52 лет при помощи допплеровского УЗИ сосудов полового члена. Этиология ЭД включала в себя васкулогенные причины в 81% случаев и другие причины — в 19% случаев. При этом васкулогенная ЭД включала в себя артериальную недостаточность в 5% случаев, веноокклюзивную дисфункцию — в 79% случаев и смешанную сосудистую недостаточность - в 16% случаев. Таким образом, веноокклюзивная ЭД как самостоятельная причина и в сочетании с артериальной сосудистой недостаточностью, по данным авторов, встречалась в 95% всех случаев васкулогенной ЭД [16].

Синонимом ВЭД является термин «патологический венозный дренаж из кавернозных тел полового члена», предложенный Кротовским Г.С. и соавторами (2000) [2]. Для оценки патологического венозного дренажа (ПВД) из кавернозных тел полового члена у пациентов с ВЭД наиболее часто применялись критерии, предложенные Курбатовым Д.Г. и соавторами (2013), которые в зависимости от визуализации путей венозной утечки подразделяли последний на 3 типа — проксимальный, дисталь-ный и смешанный [3].

Несмотря на широкую распространенность ВЭД, в клинических рекомендациях по ЭД (21.12.2021), утвержденных Минздравом РФ в 2021, 2022 и в 2023 годах ве-ноокклюзивные нарушения упоминались один раз. Иные инструментальные диагностические исследования, помимо допплерографии сосудов полового члена, не рекомендовались, а известные три линии лечения (применение таблетированных форм, применение инъекционных форм и фаллопластика с протезированием полового члена) не были ориентированы на устранение ПВД из кавернозных тел полового члена [4].

Вместе с тем, при ВЭД давно начали выполняться операции, альтернативные протезированию полового члена: Wooten J.S. (1902) впервые перевязывал глубокую дорсальную вену полового члена в попытке улучшить качество эрекции [15], первая микрохирургическая реваскуляризация полового члена была выполнена Michal V. и соавторами (1973) [11], первая рентгенохи-рургическая эмболизация вен простатического сплетения (ВПС) была выполнена Maiza D. и соавторами в 1984 г. [9]. С точки зрения возможности широкого применения в хирургической практике и достижения максимальной медицинской результативности наибольший интерес представляют рентгенохирургические операции окклюзии ВПС.

Операции эндоваскулярной окклюзии ВПС по хирургическому доступу мы разделили на антеградные и ретроградные [1]. Для операций, проводимых из ретроградного доступа, основной проблемой являлись сложности при проведении катетера в место ПВД из кавернозных тел полового члена и отсюда — нецелевая окклюзия ВПС (рисунок 1).

Рис. 1. Пациент М., 39лет, с ВЭД. Прямая антеградная тазовая флебография от 12.01.2024. Контрастирование ВПС. Визуализируются установленные ранее в сторонней организации спирали из ретроградного транскубитального доступа, что позволило нам констатировать нецелевую окклюзию ВПС

Для операций, проводимых из антеградного доступа, главным условием их выполнения являлось наличие доступной для хирургии глубокой дорзальной вены полового члена.

Целью проведения нашего исследования была

0 &

01

га о

к

■О I-

ге

I-

и

к ю

X

jQ ^

10

Рис. 2. Пациент Х., 52лет. КТкавернозография с 3^реконструкцией от 19.04.2024. Проксимальный тип ПВД(а). Глубокая дорзаль-ная вена полового члена не визуализируется (б)

разработка и внедрение в клиническую практику рент-генэндоваскулярной операции окклюзии ВПС из ан-теградного доступа при плохой визуализации глубокой дорзальной вены или при отсутствии глубокой дорзаль-ной вены по результатам проведения прямой рентгено-контрастной кавернозографии и по данным КТ каверно-зографии с 3-D реконструкцией.

Материалы и методы исследования

Нами было обследовано 62 пациента с тазовыми венозными расстройствами [10] и ВЭД. Диагноз тазовые ^ венозные расстройства (Pelvic Venous Disorders, PeVD) ^ был поставлен после проведения УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов, ТРУЗИ предстательной с железы и ВПС, МРТ нижней полой вены и сосудов ма-.J? лого таза или КТ забрюшинного пространства, органов

0 брюшной полости и органов малого таза с контрастным ^ усилением. Для верификации диагноза ВЭД мы исполь-¡2 зовали анкетирование пациентов по шкале междуна-™ родного индекса эректильной функции (МИЭФ-5 — к The international index of erectile function, IIEF-5) [13] и по ■e шкале твердости эрекции (ШТЭ — The Erection Hardness ^ Score, EHS) [7], определение уровня глюкозы, общего

1 тестостерона и пролактина в плазме периферической ^ венозной крови, фармакодопплерографию сосудов по-g лового члена, динамическую фармакокавернозографию

или КТ кавернозографию с 3-D реконструкцией.

Показаниями к проведению рентгенэндоваску-

лярной окклюзии ВПС были: снижение качества жизни, связанное с нарушениями эрекции по шкале МИЭФ-5 менее 20 баллов или ШТЭ менее 3 баллов, наличие патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена проксимального типа, отсутствие достаточного эффекта при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, отказ от проведения интракавернозных инъекций и отказ от протезирования полового члена.

Статистическая обработка материала проводилась согласно международным требованиям, предъявляемым к обработке данных научных исследований. Статическую обработку результатов исследований проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Corp., USA), StatPlus Professional 5.2.5.0 (AnalystSoft Inc., CA). Непрерывные переменные представлены в виде M ± m. (Среднее ± стандартная ошибка среднего). Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследования

Возраст пациентов колебался от 18 до 65 и в среднем составлял 34,8 ± 1,26 года. Результаты анкетирования пациентов по МИЭФ-5 были от 5 до 24 и в среднем составляли 12,5 ± 0,7 балла, по ШТЭ были от 1 до 3 и в среднем составляли 1,7 ± 0,2 балла. Эндоваскуляр-ная окклюзия ВПС была выполнена 57 пациентам из трансдорзального или трансфеморального или транску-битального доступа. Через 3 месяца после оперативного

3

лечения МИЭФ-5 был от 10 до 25 (ср. 19,2 ± 0,7) баллов, ШТЭ была от 2 до 4 (ср. 3,0 ± 0,1) баллов. У 10 пациентов доступ к ВПС был затруднен либо за счет сложной анатомии вен таза (при ретроградных методиках) в сочетании с отсутствием дорзальной вены полового члена по данным КТ кавернозографии (рисунок 2) и прямой рентгеноконтрастной транскавернозной тазовой флебографии по De la Pena A. (1946) [6] (рисунок 3).

В этой связи нами впервые была выполнена прямая перкутанная рентгенэндоваскулярная окклюзия ВПС 10 пациентам с хорошим ангиографическим результатом и клиническим эффектом.

Техника проведения операции включала в себя последовательно несколько этапов. Проводилась транскавернозная тазовая флебографии по De la Pena A. (1946) [6]. С этой целью в условиях рентген операционной в дорсолатеральную часть дистальной трети полового члена устанавливалась игла-бабочка размером 23 G длиной 19 мм. Внутрикавернозно вводился 30% раствор рентген контрастного вещества (Iomeron, Omnipaque) в физиологическом растворе со скоростью 1 мл/сек. При рентгеноскопии это позволяло визуализировать кавернозные тела и ВПС (рисунок 3).

Под контролем рентгеноскопии проводилась прямая перкутанная пункция визуализированных ВПС инъекционной иглой размером 2,0 х 80 мм (14G х 3 с последующим их контрастированием (рисунок 4).

Рис. 4. Пациент Х., 52лет. Прямая перкутанная пункция ВПС с последующим их контрастированием от 03.05.2024

После проведения коронарного 0.014" Fielder проводника (рисунок 5) в ВПС под контролем рентгеноскопии устанавливался интродьюсер 4F.

Рис. 3. Пациент Х., 52лет. Транскавернозная тазовая флебография по De la Pena A. (1946) от 03.05.2024. Визуализировались кавернозные тела и ВПС. Отсутствовало контрастирование глубокой дорзальной вены полового члена.

При отсутствии контрастирования глубокой дорзаль-ной вены полового члена по результатам проведения транскавернозной тазовой флебографии по De la Pena A. (1946) нами принималось решение о проведении прямой перкутанной рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС. С этой целью проводилась местная анестезия области пе-нопубикального угла 2—5 мл раствора лидокаина.

Рис. 5. Пациент Х, 52лет. Проведение коронарного проводника в ВПС под контролем рентгеноскопии от 03.05.2024

По интродъюсеру в ВПС на коронарном 0.014" или гидрофильном 0.035" проводнике устанавливался гидрофильный катетер 4F или микрокатетер Maestro (Merit) 2.8F. Гидрофильный катетер позволял провести

0 &

01

га о

к

■О I-

ге

I-

и

к го

X

jQ ^

10

3

0 &

01

га о

к л I-

ге

I-

и

к га х

jQ

га

установку спиралей 0.035" (Cook) разных диаметров (4—10 мм). Микрокатетер позволял установить спирали 0.018" любой фирмы, например Concerto (Boston) или Micronester (Cook) (рисунок 6).

Рис. 6. Пациент К., 39лет. Прямая перкутаннаярентгенэндо-васкулярная окклюзия ВПСспиралями Cook от 27.12.2023

Использование пены этоксисклерола (Aethoxysklerol) (3% — 2 ампулы) для рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС проводилось в двух вариантах — после установки спиралей, и без установки спиралей. После введения в ВПС 1—4 мл воздуха (air-block), при выполнении пациентом пробы Вальсальвы (рисунок 7), в ВПС вводилось 3—4 мл облитерирующего средства - пены этоксисклерола (рисунок 8).

Рис. № 8. Пациент Х, 52лет. Введение в ВПС 4мл облитерирующего средства - пены этоксисклерола от 03.05.2024.

После рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС проводилась контрольная прямая антеградная тазовая флебография. Констатировалось отсутствие ПВД (рисунок № 9).

Рис. 7. Пациент Х., 52лет. Введение в ВПС 1-4 мл воздуха (air-block) при выполнении пациентом пробы Вальсальвы от 03.05.2024

Рис. 9. Пациент Х., 52лет. Контрольная прямая анте-градная тазовая флебография после прямой перкутанной рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС пеной этоксисклерола с использованием air-block без установки спиралей от 03.05.2024. Отсутствие ПВД

После этого производилось удаление проводника, микрокатетера и интродъюсера с последующей пальцевой компрессией места пункции в течение 1—2 мин. и наложением асептической наклейки. Пациенты

з

находились под наблюдением 3 часа, после чего были выписаны.

Во всех случаях после проведения прямой перку-танной рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС мы не отмечали развитие болевого синдрома или развития гематомы. Использование иглы и отсутствие полостей исключало возможность значимого кровотечения в субпубикальном пространстве. Проведение операции под рентгеноскопическим контролем исключало возможность пункции кавернозных и спонгиозного тел полового члена и операционной травмы нервов в этой области.

Обсуждение

К операциям рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС из ретроградного доступа относились трансфемо-ральная по Schild H.H. и соавторам (1993) [14] и транску-битальная по Капто А.А., Колединскому А.Г. (2019) [1].

К операциям рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС из антеградного доступа относились рассечение дорзальной вены полового члена с последующим ее ли-гированием по Maiza D. и соавторам (1984) [9], пункция дорзальной вены полового члена при кавернозографии по Bookstein J.J., Lurie A.L. (1988) [6] и пункция дорзальной вены полового члена при УЗИ по Rebonato A. и соавторам (2014) [12].

Разработанная и внедренная нами операция прямой перкутанной рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС позволила значительно расширить возможности анте-градного хирургического доступа к ВПС, как наиболее

эффективного при оперативном лечении пациентов с ПВД проксимального типа.

Заключение (выводы)

Показаниями к проведению прямой перкутанной рентгенэндоваскулярной окклюзии ВПС являлись снижение качества жизни, связанное с нарушениями эрекции, наличие патологического венозного дренажа из кавернозных тел полового члена проксимального типа, отсутствие достаточного эффекта от приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, отказ от применения интракавернозных инъекций, отказ от проведения протезирования полового члена, отсутствие или низкое качество визуализации глубокой дорзальной вены полового члена при применении антеградных доступов к простатическому сплетению (транс дорзальных) а также сложная анатомия тазовых вен при применении ретроградных доступов к простатическому сплетению (транс-феморальных и транскубитальных).

Проведение прямой перкутанной рентгенэндоваску-лярной окклюзии ВПС являлось высокотехнологичной рентгенохирургической операцией. Вместе с тем, особенности хирургического инструментария, проведение операции под рентгеноскопическим контролем и с хирургическими особенностями заинтересованной анатомической зоны позволили нам судить о ее безопасности с точки зрения хирургических рисков. Несомненным преимуществом данной методики являлась безопасность, крайне низкая травматичность и минимальное время госпитализации (от 3 до 6 часов).

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Капто А.А., Колединский А.Г. Эмболизация вен простатического сплетения в лечении веногенной эректильной дисфункции (клинические случаи). Экспериментальная и клиническая урология. № 1, 2019, С. 90-94.

DOI 10.29188/2222-8543-2019-11-1-90-94.

2. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Забельская Т.Ф. и соавт. Выбор метода лечения васкулогенной эректильной дисфункции. Андрология и генитальная хирургия. — 2000, —

№ 1.- С.57-58.

3. Курбатов Д.Г., Лепетухин А.Е., Дубский С.А., Ситкин И.И. Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел. Андрология и генитальная хирургия 2013;1 (1):15—21. DOI: 10.17650/2070-9781-2013-1-15-21.

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.05.2023 № 224н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при эректильной дисфункции (диагностика и лечение)» (Зарегистрирован 20.06.2023 № 73926).

5. Bookstein JJ, Lurie AL. Transluminal penile venoablation for impotence: a progress report. Cardiovasc Intervent Radiol. 1988 Aug;11(4):253-60. DOI: 10.1007/BF02577012. PMID: 3147140.

6. De la Pena A. Flebografia de plexos e vasos palvianos en el vivo. Revista Espainola de Cirugia, Traumatologia y Ortopedia 1946;4:245-51.

7. Goldstein I., Mulhall J.P., Bushmakin A.G., Cappelleri J.C.,

Hvidsten K., Symonds T. The erection hardness score and its relationship to successful sexual intercourse. J Sex Med. 2008 0ct;5(10):2374-80. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2008.00910.x. Epub 2008 Jul 1. PMID: 18624971.

8. Lue T.F., Hricak H., Marich K.W., Tanagho E.A. Vasculogenic impotence evaluated by high-resolution ultrasonography

and pulsed Doppler spectrum analysis. Radiology. 1985 Jun;155(3):777-81. DOI: 10.1148/radiology.155.3.3890009. PMID: 3890009.

9. Maiza D, Courtheoux P, Henriet JP, Maiza C, Vaislic C. Premiers résultats à six mois de l'embolisation de la veine dorsale profonde de la verge dans les insuffisances érectiles d'origine veineuse [Preliminary results 6 months after embolization of the deep dorsal vein of the penis in erectile insufficiencies of venous origin]. J Mal Vasc. 1984;9(4):327. French. PMID: 6527076.

10. Meissner M.H., Khilnani N.M., Labropoulos N., Gasparis A.P., Gibson K., Greiner M., Learman L.A., Atashroo D., Lurie F., Passman M.A., Basile A., Lazarshvilli Z., Lohr J., Kim M.D., Nicolini P.H., Pabon-Ramos W.M., Rosenblatt M. The Symptoms-Varices-Pathophysiology classification of pelvic venous disorders: A report of the American Vein & Lymphatic Society International Working Group on Pelvic Venous Disorders. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 May;9(3):568-584. DOI: 10.1016/j.jvsv.2020.12.084. Epub 2021 Jan 30. PMID: 33529720.

0 &

01 ï-

ra о

к

■О I-

10 I-

и

CR 10 I

jQ ^

10

3

11. Michal V., Kramar R., Pospichal J., Hejhal L. Prima tepenna anastomoza na corpora cavernosa penis v lecbe erektivni impotence [Direct arterial anastomosis on corpora cavernosa penis in the therapy of erective impotence]. Rozhl Chir. 1973 Sep;52(9):587-90. Czech. PMID: 4795713.

12. Rebonato A, Auci A, Sanguinetti F, Maiettini D, Rossi M, Brunese L, Carrafiello G, Torri T. Embolization of the periprostatic venous plexus for erectile dysfunction resulting from venous leakage. J Vasc Interv Radiol. 2014 Jun;25(6):866-72. DOI: 10.1016/j.jvir.2014.01.015. Epub 2014 Mar 7. PMID: 24613267.

13. Rosen R., Riley A., Wagner G. et al. (1997) The International Index of Erectile Function (IIEF): A Multidimensional Scale for Assessment of Erectile Dysfunction. Urology, 49, 822-830. https://D0I.org/10.1016/S0090-4295(97)00238-0.

14. Schild HH, Müller SC, Mildenberger P, Strunk H, Kaltenborn H, Kersjes W, Fritz T, Thelen M. Percutaneous penile venoablation for treatment of impotence. Cardiovasc Intervent Radiol. 1993 Sep-Oct;16(5):280-6. DOI: 10.1007/BF02629158. PMID: 8269423.

15. Wooten J.S. Ligation of the Dorsal Vein of the Penis as a Cure for Atonic Impotence. Tex Med J (Austin). 1903 Feb;18(8):325-328. PMID: 36954936; PMCID: PMC9591833.

16. Yafi F.A., Libby R.P., McCaslin I.R., Sangkum P., Sikka S.C., Hellstrom W.J. Failure to attain stretched penile length after intracavernosal injection of a vasodilator agent is predictive

of veno-occlusive dysfunction on penile duplex Doppler ultrasonography. Andrology. 2015 Sep;3(5):919-23. DOI: 10.1111/ andr.12073. Epub 2015 Jul 31. PMID: 26235901.

Информация об авторах:

Капто Александр Александрович — к.м.н., профессор РАЕ, заведующий кафедрой урологии и андрологии автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Центр медицинского и корпоративного обучения», руководитель Центра Андрологии многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника», врач уролог-андролог, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению (Москва, Россия).

Шевакин Андрей Геннадьевич — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению в СМ-Клинике на Волгоградском проспекте (Москва, Россия).

Шкабурин Алексей Дмитриевич — врач уролог-андролог, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, заместитель главного врача по специализированной медицинской помощи в СМ-Клинике на Волгоградском проспекте, ассистент кафедры урологии и андрологии автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования «Центр медицинского и корпоративного обучения» (Москва, Россия).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

0 &

01

га о

к

■О I-

ге

I-

и

к га х

jQ

га