CC BY
290
ПСИХИАТРИЯ, НАРКОЛОГИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
УДК 616.89-06:616
В. А. ДЕРЕЧА, С. В. БАЛАШОВА, Г. И. ДЕРЕЧА, Д. С. КИРЕЕВА
ПРОЯВЛЕНИЯ И ПСИХИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ СОМАТОФОРМНЫХ РАССТРОЙСТВ
Оренбургская государственная медицинская академия
V. A. DERECHA, S. V. BALASHOVA, G. I. DERECHA, D. S. KIREEVA
THE MANIFESTATIONS AND THE MENTAL MECHANISMS OF SOMATOFORM DISORDERS
The Orenburg State Medical Academy
РЕЗЮМЕ. Представлен литературный обзор, в котором анализируются сведения о клинических признаках и принципах диагностики психогенных соматических дисфункций, а также об особой позиции больных с соматоформными расстройствами, влияющей на практическую работу врачей и клинических психологов. Приводятся научные данные о психологической сущности соматоформных нарушений и о лежащих в их основе типах эмоциональных переживаний больных.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: СОМАТИЧЕСКИЕ ДИСФУНКЦИИ ЭМОЦИОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, СИМПТОМАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТИПОЛОГИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ, ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ, СТИЛЬ ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПОДХОДЫ.
SUMMARY. A literary review, which examines information about the clinical features and the principles of diagnosis of psychogenic somatic dysfunctions. Also describes the special position of patients with somatoform disorders, which affect the practical work of doctors and clinical psychologists. Provides scientific information about the psychological nature of somatoform disorders and their underlying types of emotional experiences.
KEY WORDS: SOMATIC DYSFUNCTIONS OF A PSYCHOGENIC ORIGIN, SYMPTOMATIC AND BEHAVIOURAL MANIFESTATIONS, TYPOLOGY OF EMOTIONAL EXPERIENCES, INTERNAL PICTURE
Дереча Виктор Андреевич - д. м. н., проф., зав. кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии; 8 (3532) 404677; [email protected]
Балашова Светлана Владимировна - к. м. н., ассистент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии; 8 (3532) 404677; [email protected] Дереча Галина Ильинична - к. м. н., доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии; 8 (3532) 404677; [email protected]
Киреева Дарья Сергеевна - асс. кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии; 8 (3532) 404677; [email protected]
OF AN ILLNESS, STYLE OF BEHAVIOR OF PATIENTS, DIAGNOSTIC PROBLEMS AND APPROACHES.
По данным специальных исследований, у 20,1% больных, обращающихся за медицинской помощью в территориальную поликлинику, врачебное обследование не обнаруживает либо никаких повреждений органов, либо найденные органические нарушения не объясняют многочисленность и интенсивность предъявляемых больными жалоб (9). У этих пациентов выявляются соматические дисфункции эмоцио-генного происхождения, чаще всего обозначаемые понятием соматоформных расстройств (СФР).
Главным признаком СФР является повторяющееся возникновение физических симптомов в любых органах и системах организма - самые различные их дисфункции, алгии и другие неприятные ощущения [2, 6, 8, 13, 39, 41]. Больные постоянно требуют всё новых медицинских обследований, вопреки отрицательным их результатам. При этом достижимая степень понимания причин симптоматики чаще является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. В определённой части подобных случаев органическая основа физических расстройств может объяснить особый характер озабоченности больных, некоторую степень их истерического поведения или состояние дистресса. Отдельные больные могут даже негодовать в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе заболевания и в необходимости соответствующих дальнейших обследований и лечения.
Больные с СФР имеют среди практических врачей репутацию плохо курабельных. Их многочисленные посещения и хождения от специалиста к специалисту, настойчивые требования повторных обследований и курсов лечения обескураживают врачей и, в конечном счете, приводят к высоким социально-экономическим затратам на медицинское обслуживание [14].
Функциональные соматические расстройства психогенного происхождения в середине и во второй половине XX века рассматривались в структуре классических форм неврозов (истерического, обсес-
сивно-фобического и неврастении) в качестве нарушений, подчиненных основным психопатологическим синдромам [10, 26, 27].
Они были известны также под названиями «органных неврозов», «неврозов органов», «вегетативной дистонии», «системных неврозов», вегетативного невроза» [3, 22, 37, 38], что приводило к растворению соматовегетативных проявлений в психических нарушениях. Однако, как показывают последние научные исследования, психогенные «соматические дисфункции представляют собой самостоятельный клинический феномен [5, 11, 29, 30, 36]. Это отражено и в современной международной классификации болезней (МКБ-10, рубрика Б45), где СФР выделены в отдельную диагностическую категорию.
В МКБ-10 [14] приводятся, в частности, описания признаков и диагностические критерии таких клинических вариантов СФР, как «соматизированное расстройство» (Б45.0); «недифференцированное сома-тоформное расстройство» (Б45.1); «ипохондрическое расстройство» (Б45.2); «соматоформная вегетативная дисфункция» (Б45.3:Б45.30 - «сердце и сердечно-сосудистая система»; Б45.31 - «верхние отделы желудочно-кишечного тракта»; Б45.32 - «нижний отдел желудочно-кишечного тракта»; Б45.33 - «дыхательная система»; Б45.34 - «мочеполовая система»; Б45.38 - «другие органы или системы»); Б45.4 -»состояние упорной со-матоформной боли»; Б45.8 - «другие соматоформные расстройства».
По своим проявлениям СФР занимают промежуточное положение между соматическими болезнями и психическими нарушениями невротического уровня. Они относятся к области междисциплинарных исследований [41] и требуют рассмотрения в единстве соматической и психической сторон страдания [2, 7, 17, 19].
Одно из первых описаний специфических эмоциональных психологических конфликтов, которые приводили к развитию «вегетативного невроза», связано с именем Б. А1ехзаЫег [31]. Функциональные нарушения внутренних органов он рассматривал как физиологические последствия постоянных или периодически возникающих эмоциональных переживаний.
При детальном психологическом анализе СФР, действительно, обнаруживаются психологические факторы их возникновения и развития [5, 7, 11, 16, 19, 28]. И все же необходимость кардинального разграничения между органическими и психическими механизмами их патогенеза часто переоценивается. Дело в том, что соматоформные расстройства могут наличествовать даже тогда, когда однозначно доказана органическая причина физических симптомов, которая тем не менее не всегда может объяснить тяжесть,
разнообразие и продолжительность жалоб больных, а также психосоциальные последствия в виде дезадаптации [14].
Для выявления СФР имеет значение не столько исключение органической причины или доказательство психической причины, сколько описание особенностей самих соматических симптомов, типологии эмоциональных переживаний, структуры внутренней картины болезни (в частности, её когнитивного компонента) и типичной манеры поведения больных [7, 8].
Основным инструментом выявления переживаний больных и их эмоциональной типологии служит диагностическая беседа (структурированное интервью) с использованием активных приёмов слушания и психотерапевтического воздействия на больных.
Другим источником информации о характере эмоциональных состояний больных с СФР являются психодиагностические методики, в частности, модифицированный вариант цветового теста Люшера - метод цветовых выборов - МЦВ (24). МЦВ предназначен именно для выявления эмоционально-характерологических особенностей и тонких нюансов актуального эмоционального состояния личности на основе выбора предпочитаемых и отвергаемых цветов. Каждый основной цвет символизирует определенное состояние: синий - спокойствие, нежность, привязанность; зелёный - настойчивость, самоуверенность, упрямство, самоуважение; красный - силу воли, агрессивность, властность, сексуальность; жёлтый - общительность, любознательность, веселость, честолюбие. Дополнительные цвета - фиолетовый, коричневый, черный и серый - символизируют тревожность, стресс, страх, огорчение. В зависимости от того, какие цвета выбираются как предпочитаемые, а какие отвергаются, выявляются особенности актуального эмоционального состояния человека.
Поскольку МЦВ - проективная методика, во многом зависимая от ситуационных факторов эксперимента, то её результаты имеют большую значимость в сочетании с результатами стандартизированного многофакторного исследования личности - СМИЛ [23]. Тест СМИЛ применяется для выявления личностных особенностей больных и характера акцентуаций, а также способствует дифференциации эмоциональных состояний пациента - как привычных способов реагирования личности на жизненные обстоятельства. СМИЛ содержит 10 основных шкал, но для оценки эмоционального состояния следует ориентироваться более всего на данные 1-й шкалы («сверхконтроля или соматизированной тревоги»), 2-й шкалы («депрессии»), 3-й шкалы («эмоциональной лабильности») и 7-й шкалы («тревожности»).
Всё многообразие эмоциональных состояний, которые могут быть выявлены в ходе психотерапевтического интервью и патопсихологического исследования, практически сводятся к восьми основным, наиболее часто встречающимся, типам эмоционально специфичных переживаний личности [7]. Это - диссоциативные (истероидные), депрессивные, ипохондрические, астенические, тревожные, аутоагрессивные, кризисные и экзистенциальные виды переживаний, создающие внутриличностные противоречия и конфликты, что и приводит, в конечном счете, к соматическим дисфункциям.
Негативные экзистенциальные переживания обусловлены препятствиями для вновь нарождающихся духовных запросов личности, отрицательными «духовными влияниями» - по К. Jaspers [32].
I. Yalom [34] описывает экзистенциальный конфликт как конфронтацию индивидуума с данностями и с конечными факторами существования, являющимися неотъемлемой, неизбежной составляющей бытия человека в мире. Это четыре конечных данности: смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. Жизненная тревога порождается базовыми конфликтами в одной из этих сфер.
Экзистенциальная фрустрация проявляет себя общим чувством неудовлетворенности, чувством неподлинности повседневной жизни, ощущением бессмысленности собственного существования. Межличностные отношения воспринимаются как пустые, лишенные содержания, стереотипные и выхолощенные. Незначительные отклонения в физическом здоровье на фоне этих переживаний служат поводом для всевозможных обследований, поисков средств лечения и оздоровления, что лишь временно отвлекает от мучительного ощущения скуки и пустоты.
Личностный профиль у лиц с экзистенциальными переживаниями [1] характеризуется эмоциональной неустойчивостью (повышение по 3-й шкале СМИЛ) и ригидностью (повышение по 6-й шкале) с некоторым снижением настроения и повышенным самоконтролем (значения 2 и 1-й шкал в пограничной зоне). Цветовой тест у этих лиц, по нашим данным, без существенных особенностей.
Кризисные переживания связаны с поворотными событиями в жизни, с прерыванием нормального хода жизни индивидуума или общества, когда имеются не просто трудности, но требуется переосмысление прежней жизни и прежней модели своего поведения, когда требуются глубокие и существенные собственные изменения [4, 7, 25].
Во всех случаях кризисная ситуация требует чрезмерного адаптивного напряжения личности, включения механизмов психологических защит и совла-
дающего (копинг-) поведения с целью переоценки смыслов жизни, целей и видов деятельности, изменения всего образа жизни, что многим оказывается непосильным, невозможным. В результате нередко развиваются СФР, демобилизация личности и нарушения приспособительного реагирования.
На фоне нормативных значений шкал личностного профиля (СМИЛ) цветовой тест при кризисных переживаниях [1] выявляет расстроенность эмоциональных отношений и взаимодействия с окружающими, озабоченность, беспокойную неудовлетворенность, разочарование (отвержение синего или желтого цветов). Выдвижение коричневого цвета на первые позиции означает начальные проявления дезадаптации в виде неудовлетворённой потребности в физиологическом комфорте, соматизации тревоги в форме недомогания, усталости, перенапряжения.
При аутоагрессивном типе эмоционально специфичных переживаний негативные чувства направлены против себя. Аутоагрессивный настрой (особенно чувства вины, гнева) могут проявляться саморазрушительным поведением в форме самоповреждений, навязчивого переедания, алкоголизации, наркотизации, курения, повышенной готовности стать мертвой случая (виктимности) и даже стремлением к повторным хирургическим вмешательствам или к суицидам. Но у значительной части лиц с такими длительными эмоциональными состояниями развиваются СФР.
При патопсихологическом исследовании больных с СФР на основе аутоагрессивных переживаний [1] обнаруживается эмоциональная неустойчивость (повышение по 3-й шкале СМИЛ), снижение настроения (повышение по 2-й шкале СМИЛ), протестные реакции на сложившуюся ситуацию, протест против судьбы (черный цвет на первых позициях МЦВ).
Базовой эмоцией при депрессивных переживаниях является печаль, осознаваемая также как грусть, уныние, хандра. Она сочетается с враждебными чувствами (гневом, отвращением, презрением) по отношению к себе и к другим, а также с чувством вины, стыда и страха.
У этих больных, по данным МЦВ [1] достоверно чаще, чем при других переживаниях, отвергается желтый цвет, то есть происходит блокирование спонтанности собственного «Я». Выраженная эмоциональная неустойчивость сочетается с компенсаторным отстаиванием собственной позиции (предпочтение зеленого цвета, повышение по 6-й шкале СМИЛ - «ригидности»).
Ипохондрические переживания свойственны личностям в той или иной мере мнительным. Пациентов с СФР пугает и угнетает кажущееся угрожающим неблагополучие собственного организма.
Ситуации, способствующие искажению «образа тела» и «внутренней телесности», служат почвой для ипохондрических переживаний [13, 15, 17, 21, 28]. В числе таких ситуаций - ятрогении, ранее перенесенные острые соматические заболевания, хирургические операции, климактерические состояния. С ипохондрическими переживаниями связано также искаженное восприятие нормальных физиологических ощущений и интерпретация их тоже как угрожающих (так называемое «соматосенсорное усиление»).
При патопсихологическом исследовании «ипохондриков» выявляется отвержение красного цвета, что указывает на блокирование потребности в самореализации и достижении целей, ощущение нависшей угрозы, чувство переутомления и собственного бессилия перед лицом препятствий [1]. Одновременное отвержение красного с желтым цветом означает выраженную эмоциональную неустойчивость, разочарование, чувство обманутого доверия, ощущение своего положения как жертвы злой воли окружающих людей. Повышение по 7 (тревожности) и 8-й (индивидуалистичности) шкалам СМИЛ свидетельствует о повышенной чувствительности, впечатлительности, ранимости, обособленно-созерцательной личностной позиции. Выдвижение синего цвета на первые позиции выявляет компенсацию за счет стремления к эмоциональному комфорту, покою, к прочной и глубокой привязанности, к защите от внешних воздействий, к уединению, избирательности контактов и конформности установок. Предпочтение зеленого говорит об отстаивании собственной позиции. Одновременное повышение по 1, 2 и 3-й шкалам СМИЛ указывает на наличие защитного механизма «бегства в болезнь».
Астенические переживания проявляются повышенной восприимчивостью и эмоциональной истоща-емостью. Это приводит к нарушению энергетического потенциала в виде раздражительной слабости или вялости [15, 18, 26].
Цветовой профиль у больных СФР с такого рода переживаниями (отвержение зелёного цвета) выявляет блокирование потребности в отстаивании своей позиции, неудовлетворенность своим социальным статусом, ослабление воли, нежелание предпринять что-либо [1]. Данное состояние может компенсироваться беспокойными поисками новых отношений, которые могли бы принести радость и спокойствие (предпочтение желтого цвета и повышением по 3 и по 9-й шкалам СМИЛ). Однако потребность в действии, в переменах и общении сталкивается с препятствиями, что обуславливает чувство повышенной усталости, затруднения в контактах (появление серого цвета на первых позициях) и усиление самоконтроля (высокие значения по 1-й шкале СМИЛ).
Основным проявлением тревожно-фобических
переживаний являются тревога и страх. Вначале они возникают вследствие неопределённости и нестабильности в жизненной ситуации с чувством неуверенности в себе.
Цветовой тест у лиц с таким эмоциональным состоянием [1] выявляет высокую чувствительность и подверженность внешним (средовым) воздействиям (предпочтение синего цвета). Преобладает пассивно-страдательная позиция, неуверенность в себе и в стабильности ситуации, повышенная чуткость к опасности и тревожная мнительность (повышение по шкалам СМИЛ: 7 шкале - «тревожности» и 2-й шкале - «депрессии»).
Диссоциативные (истероформные) переживания,
ведущие к развитию СФР, обусловлены механизмами психологических защит, приводящих к вытеснению некоторых чувств на периферию сознания. При этом чувства, неприемлемые для индивидуума с позиции идеального представления о себе, диссоциируются от основного ядра личности.
Метод цветовых выборов (МЦВ) при диссоциативных переживаниях выявляет с высокой частотой на последних позициях синий цвет, что означает блокирование потребности в теплых межличностных отношениях, зависимость от объекта глубокой привязанности [1]. Повышение по 3-й шкале СМИЛ («эмоциональная лабильность»), а также предпочтение желтого цвета по МЦВ свидетельствуют об эмоциональной неустойчивости, демонстративности, поисках признания и новых взаимоотношений. В целом диссоциативный тип переживаний характеризуется эгоцентричностью, заинтересованностью окружением как объектом воздействия или источником получения помощи.
Приведенные описания 8 типов эмоциональной специфичности переживаний позволят структурировать разнообразие эмоциональных состояний у больных СФР и выделить в каждом конкретном случае ведущий вид переживаний с целью углубления понимания механизмов патогенеза (психогенеза) и выбору психотерапевтической тактики [36]. Наиболее значима оценка типа переживаний для случаев, когда СФР протекает без сопутствующих (коморбидных) нервно-психических нарушений, а потому их психологическая сущность не лежит на поверхности. Это обусловливает у данных больных глубокие когнитивные искажения внутренней картины их болезни [12, 15].
Описание когнитивных нарушений у больных с СФР берет своё начало от изучения ипохондрии, которая в настоящее время рассматривается тоже как подкатегория соматоформных расстройств [14, 21]. К. Leonhard [33] выделил два типа ипохондрии: сенсоипохондрию, как ошибочную интерпретацию
существующих неприятных телесных ощущений, и идеоипохондрию с первичным нарушением мыслительных процессов в виде доминирующих идей о серьезном заболевании.
Медицинские психологи исследовали в сравнительном плане когнитивный компонент внутренней картины болезни у больных с органическими и психогенными соматическими заболеваниями [20, 26]. Оказалось, что при психогенных соматических расстройствах (СФР) спектр когнитивных искажений весьма разнообразен: от повышенной интроспекции и особого внимания к физическим ощущениям до навязчивых или даже сверхценных бредоподобных ипохондрических идей.
Отмеченные особенности эмоциональных переживаний и когнитивные искажения внутренней картины болезни способствуют формированию типичного поведения больных с СФР.
В работах представителей бихевиориального направления в психологии и психотерапии изучался индивидуально поведенческий стиль при СФР. В интерпретации А. Вагеку и О. К1егшап [35] «соматически преувеличенный стиль» - это стабильная, узнаваемая у определённой категории лиц позиция личности, предполагающая не только тщательный контроль за различными функциями своего организма, но и тревожные реакции с дурными предчувствиями и готовностью приписывать себе болезни в ситуациях минимального телесного дискомфорта. В клинической психологии такое поведение рассматривается как проявление социальной «роли больного» [40] или как результат личностно-ситуационного взаимодействия в ситуациях болезни [4].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Патопсихологические аспекты соматоформных расстройств (СФР) сводятся к трём основным свойствам: специфичности эмоциональных переживаний личности, когнитивным искажениям внутренней картины болезни, типичному «болезненному» поведению больных. Понимание особенностей эмоциональной сферы, внутренней картины болезни и типичного поведения больного с СФР позволяет определить основные цели и мишени лечебного воздействия и разработать индивидуальную программу психолого-психотерапевтической помощи.
Представляется важным формирование у клинических психологов, врачей и их пациентов целостного биопсихосоциального понимания природы соматоформных нарушений. Это способствует редукции органической модели расстройства в сознании пациента, улучшению взаимоотношений «психолог - больной», «врач - больной» и открывает пути для преодоления терапевтической резистентности соматоформных расстройств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Балашова, С. В. Зависимость психопатологических и патопсихологических проявлений соматоформных расстройств от типа психотравмирующих переживаний личности / С. В. Балашова : Дис. ... канд. мед. наук / ГБОУ ВПО «ОрГМА» Федер. Агентства по здравоохр. и соц. развитию. - Оренбург, 2007. - 185 с.
2. Бениашвили, А. Г. Соматоформные расстройства с преобладанием в клинической картине абдоми-налгий (психопатологические, патопсихологические и психофармакологические аспекты) / А. Г. Бениашвили : Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.
3. Березанцев, А. Ю. Некоторые актуальные вопросы психопатологии телесной сферы / А. Ю. Березанцев // Российский психиатрический журнал - 2000. - № 6. - С. 11-18.
4. Бурлачук, Л. Ф. Психология жизненных ситуаций / Л. Ф. Бурлачук, Е. Ю. Коржова. - М., 1998. - 262 с.
5. Великанова, Л. П. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы / Л. П. Великанова, Ю. С. Шевченко// Социальная и клиническая психиатрия. - 2005. - № 4. - С. 79-91.
6. Гиндикин, В. Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение) / В. Я. Гиндикин. - М. : Триада-Х, 2000. - 256 с.
7. Дереча, В. А. Системно-клинический подход к оценке невротических расстройств / В. А. Дереча, Г. И. Дереча. - Сыктывкар : Коми книжное издательство, 1996. - 40 с.
8. Дереча, Г. И. Психогенные соматические расстройства : пособие для врачей / Г. И. Дереча, В. А. Дереча, Р. С. Егоров, О. Н. Хромушин. - Оренбург, 2005 -102 с.
9. Иванов, С. В. Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия / С. В. Иванов : Дис. ... докт. мед. наук/Рос. акад. мед. наук. - М., 2002. - 297 с.
10. Карвасарский, Б. Д. Невротические расстройства внутренних органов / Б. Д. Карвасарский, В. Ф. Простомолов. - Кишенев, 1988. - 166 с.
11. Кулаков, С. А. Основы психосоматики / С. А. Кулаков. - СПб. : Речь, 2010. - 320 с.
12. Лурия, Р. А. Внутренняя картина болезни и иа-трогенные заболевания / Р. А. Лурия. - М., 1977. - 138 с.
13. Малкина-Пых, И. Г. Психосоматика [Текст] : справочное издание / И. Г. Малкина-Пых. - М. : Эксмо, 2010. - 1024 с.
14. Психические расстройства и расстройства поведения [F00-F99] (класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации) / Под общей редакцией Казаковцева Б. А., Голланда В. Б. - СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2003. - 588 с.
15. Психологическая диагностика типов отношения к болезни (ТОБОЛ) : пособие для врачей / Авторы-составители: Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, Э. Б. Карпова, А. Я. Вукс. - СПб., 2005. - 32 с.
16. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и пограничных нервно-психических расстройствах : метод. реком. / ин-т им. В. М. Бехтерева; сост. Л. И. Вассерман, Б. В. Иовлев, В. В. Бочаров [и др.]. — СПб.,
1991. - 26 с.
17. Психосоматика. Телесность и культура / Под. ред. В. В. Николаевой. - Академический проект, 2009. - 320 с.
18. Психосоматика: Взаимосвязь психики и здоровья : хрестоматия / Сост. К. В. Сельченок. - Мн. : Харвест, 1999. - 640 с. - (Библиотека практической психологии).
19. Рупчев, Г. Е. Психология внутренней телесности. Материалы Российской конференции «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» / Г. Е. Рупчев. - Санкт-Петербург - Иваново, 2000. - 529 с.
20. Смирнов, В. В. Основные принципы и методы психологического исследования ВКБ / В. В. Смирнов, Т. Н. Резникова // В кн. : Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л., 1983. -С. 38-68.
21. Смулевич, А. Б. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрии / А. Б. Смулевич // Неврология и психиатрия, 1996. - № 2. - С. 9-13.
22. Смулевич, А. Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема / А. Б. Смулевич, А. Л. Сыр-кин, С. И. Рапопорт // Ж. неврологии и психиатрии. - 2000. - Т. 80. - № 12. - С. 4-12.
23. Собчик, Л. Н. МЦВ - метод цветовых выборов. Модифицированный восьмицветовой тест Люшера / Л. Н. Собчик // Практическое руководство. - СПб. : Речь, 2001. - 112 с.
24. Собчик, Л. Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМИЛ / Л. Н. Собчик. - СПб.: Речь, 2000. - 219 с.
25. Старшенбаум, Г. В. Психосоматика и психотерапия. Исцеление души и тела / Г. В. Старшенбаум. - Феникс, 2012. - 350 с.
26. Ташлыков, В. А. Психологическая защита у больных неврозами и с психосоматическими расстройствами : пособие для врачей / В. А. Ташлыков. - СПб.,
1992. - 23 с.
27. Тополянский, В. Д. Психосоматические расстройства : руководство для врачей / В. Д. Тополянский, М. В. Струковская. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.
28. Тхостов, А. Ш. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни. Психо-
логическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии / А. Ш. Тхостов, Г. А. Арина, Ф. И. Фурдуй // Стресс и здоровье. - Кишинёв : Штиинца, 1990. - 240 с.
29. Холмогорова, А. Б. Концепция соматизации: история и современное состояние / А. Б. Холмогорова, И. Г. Гаранян, Т. В. Довженко, Г. А. Петрова, Т. Ю. Юдеева // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10, № 4. - С. 81-97.
30. Холмогорова, А. Б. Многофакторная модель депрессий, тревожных и соматоформных расстройств как основа их интегративной психотерапии / А. Б. Холмогорова, И. Г. Гаранян // Социальная и клиническая психиатрия. - 1998. - № 1. - С. 94-99.
31. (Alexander, F.) Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер ; пер. с англ. С. Могилевского. - М. : ЭКСМО-Пресс, 2002. - 352 с.
32. (Jaspers, K.) Ясперс, К. Общая психопатология / K. Ясперс ; пер. с немецкого. - М. : Практика, 1997. -1059 с.
33. (Leonhard, K.) Ленгард, К. Акцентуированные личности / K. Ленгард ; пер. с нем. - Ростов-н/Д. ; Фе-никс,1997. - 544 с.
34. (Yalom, I. D. ) Ялом, И. Д. Экзистенциальная психотерапия / И. Д. Ялом ; пер. с англ. Т. С. Драбки-ной. - М. : Независимая фирма «Класс», 2004. - 576 с.
35. Barsky, A. J. Overviev: hipochdrialis, bodily co-maints, and somatic styles / A. J. Barsky, G. L. Klerman // Arch. Gen. Psychiat - 1983. Vol. 140, № 3. - P. 273283.
36. Frommer, J. Methodologische Aspekte des LeibSeele— Problems in Psychosomatik und Psychotherapie / J. Frommer // Z. fur clinische Psychologic, Psychiatric und Psychotherapie. — 1996. — № 3. - S. 231-242.
37. Hoffmann, S. O. 'Neurosenlehre, Psychotherapeutische und Psychosomatische Medizin / S. O. Hoffmann,
G. Hochapfel // CopactLehrbuch. — Stuttgart : Schat-taueer. - 1995. - 381 s.
38. Kapfhammer, H.-P. Somatoforme Störungen //
H. J. Möller, G. Laux&H.-P. Kapfhammer (Hrsg.) : Psychiatrie und Psychotherapie. - Berlin : Springer. 1999. -S. 1303-1385.
39. Kellner, R. Psychosomatic syndromes, somatization and somatoform disorders / R. Kellner // Psychother. Psycho-som. - 1994. - V. 61. - P. 4-24.
40. Parsons, K. P. Coping with stressful episodes: The role of individual differences / K. P. Parsons // J. Pers. Soc. Psychol. - 1986. - V 31
41. Rief, W. Somatoforme Storungen - Groses unbekanntes Lang zwischen Psychologie und Medizin / W. Rief // Zeitschrift fur Klinische Psychologie. - 1996. - 25. -S. 173-189.
