CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2021, №1, с. 65-71
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101165
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, No. 1, pp. 65-71 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101165
Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации при остром респираторном дистресс-синдроме у родильниц
© Н.М. КРУГЛЯКОВ1, Г.И. БАГЖАНОВ1, К.К. ГУБАРЕВ1, С.А. БАХАРЕВ1, Д.Г. ЛЕВИТОВА1, А.И. ЗАХЛЕВНЫЙ1, В.И. АРХИПОВА1, Ю.Д. УДАЛОВ1, А.С. САМОЙЛОВ1, К.А. ПОПУГАЕВ1' 2, С.С. ПЕТРИКОВ2
'ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия;
2ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия
Цель исследования. Описание клинических примеров с демонстрацией доступных каждому медицинскому учреждению показателей кислотно-газового состава артериальной крови и параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и формированием показаний к своевременному применению экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при различной патологии легких у беременных.
Материал и методы. Пациентам проводилась вено-венозная (В-В) ЭКМО при помощи аппаратов RotoFlow (Maquet, Rastat, Germany) и Cardiohelp (Maquet, Rastat, Germany).
Выводы. Данные наблюдения демонстрируют положительный эффект применения вено-венозной ЭКМО при лечении тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии у родильницы на фоне гриппа А (H1 N1) и HELLP-синдрома. Обозначены проблемы организационного характера, как возникающие при определении показаний к проведению экстракорпорального газообмена, так и связанные с его выполнением в учреждении, не имеющем опыта и соответствующего технического оснащения. Необходимо накопление опыта лечения подобных пациентов для выработки единых протоколов и стандартов.
Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, респираторный дистресс-синдром, внебольничная пневмония, транспортировка пациента, грипп А (H1N1), HELLP-синдром.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Кругляков Н.М. — https://orcid.org/0000-0001-5011-6288 Багжанов Г.И. — https://orcid.org/0000-0003-2213-6147 Губарев К.К. — https://orcid.org/0000-0001-9006-163X
Бахарев С.А. — https://orcid.org/0000-0003-2213-6147; e-mail: [email protected]
Левитова Д.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7107-0140
Захлевный А.И. — https://orcid.org/0000-0003-9068-2070
Архипова В.И. — https://orcid.org/0000-0002-2153-4170
Удалов Ю.Д. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8478
Самойлов А.С. — https://orcid.org/0000-0002-9241-7238
Попугаев К.А. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Петриков С.С. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Автор, ответственный за переписку: Бахарев С.А. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Кругляков Н.М., Багжанов Г.И., Губарев К.К., Бахарев С.А., Левитова Д.Г., Захлевный А.И., Архипова В.И., Удалов Ю.Д., Самойлов А.С., Попугаев К.А., Петриков С.С. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации при остром респираторном дистресс-синдроме у родильниц. Анестезиология и реаниматология. 2021;1:65-71. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101165
Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome in puerperas
© N.M. KRUGLYAKOV1, G.I. BAGZHANOV1, K.K. GUBAREV1, S.A. BAKHAREV1, D.G. LEVITOVA1, A.I. ZAKHLEVNY1, V.I. ARKHIPOVA1, YU.D. UDALOV1, A.S. SAMOILOV1, K.A. POPUGAEV1, 2, S.S. PETRIKOV2
'State Research Center of the Russian Federation — Burnazyan Federal Medical Biophysical Center, Moscow, Russia; 2Sklifosovsky Research Institute for Emergency Care, Moscow, Russia
In the last decade, cyclical outbreaks of viral infections have become a serious problem for the healthcare system of the Russian Federation and the whole world. According to Rospotrebnadzor data, the share of «swine» flu in the structure of viral respiratory diseases did not exceed 4-7% in December 2015. This value was 42% at the beginning of January 2016. Wide and lightning-like spread of influenza A (H1N1) in 2014-2016 was characterized by high morbidity and mortality (up to 31%). A feature of this viral infection is high morbidity in pregnant women. Currently, there are literature data on efficacy and safety of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe acute respiratory distress syndrome refractory to standard therapeutic mea-
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
sures. However, there are insufficient data on the use of such techniques in pregnant women, and this issue is still unclear. Effective management of pneumonia in these patients is an urgent problem of anesthesiology and intensive care.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation, respiratory distress syndrome, community-acquired pneumonia, patient transportation, influenza A (H1N1), HELLP syndrome, clinical case.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Kruglyakov N.M. — https://orcid.org/0000-0001-5011-6288 Bagzhanov G.I. — https://orcid.org/0000-0003-2213-6147 Gubarev K.K. — https://orcid.org/0000-0001-9006-163X
Bakharev S.A. — https://orcid.org/0000-0003-2213-6147; e-mail: [email protected]
Levitova D.G. — https://orcid.org/0000-0002-7107-0140
Zakhlevny A.I. — https://orcid.org/0000-0003-9068-2070
Arkhipova V.I. — https://orcid.org/0000-0002-2153-4170
Udalov Yu.D. — https://orcid.org/0000-0002-9739-8478
Samoilov A.S. — https://orcid.org/0000-0002-9241-7238
Popugaev K.A. — https://orcid.org/0000-0002-6240-820X
Petrikov S.S. — https://orcid.org/0000-0003-3292-8789
Corresponding author: Bakharev S.A. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Kruglyakov NM, Bagzhanov GI, Gubarev KK, Bakharev SA, Levitova DG, Zakhlevny AI, Arkhipova VI, Udalov YuD, Samoilov AS, Popugaev KA, Petrikov SS. Extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome in puerperas. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya iReanimatologiya. 2021;1:65-71. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202101165
Введение
В последнее десятилетие цикличные вспышки эпидемий вирусных инфекций стали серьезной проблемой для здравоохранения Российской Федерации и всего мира в целом. По данным Роспотребнадзора, в декабре 2015 г. удельный вес «свиного гриппа» в структуре вирусных респираторных заболеваний среди граждан не превышал 4—7%, а в начале января 2016 г. он уже составлял 42%. Широкомасштабное и молниеносное распространение гриппа А (ШШ) в 2014—2016 гг. обуславливалось высокой заболеваемостью и смертностью, достигающей 31%. Особенностью данной вирусной инфекции является высокая частота заболеваемости среди беременных женщин.
В настоящее время в медицинской литературе имеются сообщения об эффективности и безопасности применения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО) у пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), рефрактерным к стандартным терапевтическим мероприятиям. Однако данных о применении подобных методик среди беременных недостаточно, и данная тема остается малоизученной. Разработка эффективных методов лечения пневмоний у этой категории пациентов является актуальной проблемой анестезиологии и реаниматологии [1—4].
Беременные женщины составляли 15% от всех госпитализированных пациентов в отделение реанимации и интенсивной терапии, а доля летальных исходов среди них составила 6,9% по мировой статистике. Более половины всех госпитализированных беременных женщин находились на третьем триместре беременности [5]. При этом такие нереспираторные осложнения беременности, как артериальная гипертензия, преэклампсия, HELLP-синдром, увеличивали риск госпитализации, но не повышали риск летального исхода [6]. В то же время некоторые авторы указывают на высокий риск послеродовых маточных кровотечений, связанных с антикоагулянтной терапией, необходимой для проведения процедуры ЭКМО [7—10].
Применение методики экстракорпорального газообмена у обычных пациентов с тяжелой острой дыхательной дисфункцией, ассоциированной с вирусом гриппа А (Н1Ш), показало хорошие результаты и повышение показателей выживаемости. При этом было отмечено, что раннее начало ЭКМО наряду с проведением ИВЛ в «безопасных» режимах улучшило исходы [11—13].
Стоит отметить, что сама по себе методика ЭКМО была известна еще с 70-х годов XX века, но ее применение для лечения дыхательной дисфункции было весьма ограниченным до 2009 г., т.е. до пандемии гриппа А (Н1Ш), в связи с отсутствием убедительной доказательной базы ее эффективности и безопасности [14—15]. Повторная пандемия гриппа А (НШ1) наблюдалась в 2015—2016 гг., с высокой долей вероятности она может повториться в будущем, поэтому необходимо накапливать клинические наблюдения и обмениваться опытом применения методик экстракорпорального газообмена[16].
Цель данной работы — демонстрация опыта успешного применения ЭКМО у пациенток в раннем послеродовом периоде с острым респираторным дистресс-синдромом [17—18].
В некоторых случаях предиктором развития легочной дисфункции у беременных женщин может быть НЕЕЬР-синдром. НЕЕЬР-синдром — редкое заболевание, диагностируемое у 5—10% беременных женщин с тяжелым ге-стозом, возникающее, как правило, в третьем триместре беременности, чаще на сроке 35 или более недель. Смертность среди женщин с тяжелыми гестозами остается довольно высокой и составляет 75%. Для НЕЕЬР-синдрома характерны полиорганные нарушения с декомпенсацией основных жизненно важных функций организма. Почти половина случаев заболевания осложняется развитием ДВС-синдрома, в связи с чем во время терапии проводится массивная трансфузия свежезамороженной плазмы (до 3000 мл), что может вызвать острое посттрансфузион-ное осложнение — ТИА^Т-синдром (трансфузионно-ас-социированное поражение легких). По мнению специа-
Таблица 1. Показания к неинвазивной ИВЛ
Table 1. Criteria of ineffective mechanical ventilation as indications for extracorporeal membrane oxygenation
Показания к неинвазивной ИВЛ Противопоказания к неинвазивной ИВЛ
1. Тахипноэ, ЧДД>30 в минуту 1. Выраженная энцефалопатия
2. Pa02<60 мм рт.ст. либо Pa02/Fi02<300 2. Отсутствие сознания
3. PaC02>45 мм рт.ст. 3. Деформации лицевого скелета
4. pH<7,35
5. Sp02<92—93%
Таблица 2. Показания к инвазивной ИВЛ
Table 2. Unsafe parameters of mechanical ventilation
1. Pa02<60 мм рт.ст. либо Pa02/Fi02<100
2. PaC02>60 мм рт.ст.
3. pH<7,25
4. Sp02<90%_
Примечание. При неэффективности ИВЛ возможно применение рекрут-мент-маневра (раскрытие альвеол постепенным, временным повышением ПДКВ, но не ниже 12 см вод.ст.), применение прон-позиции
Таблица 3. Инструментальная диагностика поражения верхних и нижних дыхательных путей
Table 3. Instrumental diagnosis of upper and lower respiratory tract lesions
1. Предпочтение отдается компьютерной томографии, при которой наиболее точно выявляется объем воспалительных или других возможных патологических изменений
в организме, т.к. рентгенологическая картина запаздывает по сравнению с симптомами заболевания
2. Рентгенография ОГК (прямая, боковая проекция)
3. УЗИ органов брюшной полости, плевральных полостей
4. ЭКГ, ЭхоКГ
Таблица 4. Критерии неэффективности ИВЛ, они же являются показаниями перехода на ЭКМО
Table 4. Criteria for ineffectiveness of artificial ventilation; they are also indications of the transition to extracorporeal membrane oxygenation
1. Pa02<50 мм рт.ст. либо Pa02/Fi02<100
2. pH<7,2
3. PaC02>60 мм рт.ст.
Таблица 5. Небезопасные параметры ИВЛ Table 5. Unsafe parameters of artificial ventilation
1. Среднее давление в дыхательных путях более 18 см вод.ст.
2. Концентрация кислорода в дыхательной смеси более 70—80%
3. ПДКВ>12—14 см вод.ст.
листов, под ТКАЫ-синдромом подразумевается острый респираторный дистресс-синдром, сопровождающийся отеком легких, гипоксией, иногда лихорадкой и артериальной гипотензией через 4 ч после трансфузии компонентов крови [20]. Частота ТКАЦ-синдрома на одну единицу перелитой плазмы составляет 0,3%. Учитывая, что в среднем переливается 3,3 ед. плазмы, частота этого осложнения составляет около 1% от общего числа пациентов, получавших СЗП. Несмотря на низкую частоту ТКАЫ-синдрома, в результате отсутствия информированности врачей в отношении этого осложнения и неправильной тактики лечения летальность может достигать 99% [21]. Данный син-
дром занимает третье место по частоте летальных исходов, связанных с осложнениями гемотрансфузий, после гемо-трансфузионного шока и инфекционных осложнений, составляя от 10,5 до 14,1% [22].
Клиническая симптоматика TRALI-синдрома характеризуется признаками острой дыхательной недостаточности: одышкой, кашлем с пенистой мокротой, тахикардией, гипертермией [22]. Распространенность классического TRALI-синдрома с развернутой клинической картиной невелика. В большинстве случаев синдром протекает в абортивной форме с субклиническими проявлениями, наиболее специфическим признаком является снижение PaO2/FiO2. Функциональные параметры этого синдрома характеризуются снижением в течение 6 ч после гемотрансфузии индекса оксигенации PaO2/FiO2 менее 300 мм рт.ст., снижением сатурации крови (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом (см. табл. 1, 2). У большой части пациенток развивается экссудативный плеврит и ОРДС [19].
В аспирате из трахеобронхиального дерева из-за несостоятельности легочного эндотелия обнаруживается высокое содержание белка, близкое к содержанию в сыворотке, что свидетельствует об экстракардиальной причине развития дыхательной недостаточности [23]. На рентгенограмме легких определяются диффузные инфильтративные изменения, которые могут прогрессировать вплоть до тотального затемнения легких. Рентгенологические проявления иногда бывают более выраженными, чем клинические (см. табл. 3).
HELLP-синдром представляет опасность не только для матери, но и для ребенка. Если патология развивается у беременной, возрастает вероятность преждевременных родов или отслойки плаценты с коагулопатическим кровотечением, что может привести к внутриутробной гибели плода.
В статье демонстрируются два клинических случая успешного применения экстракорпоральной мембранной оксигенации у родильниц с острым респираторным дистресс-синдромом различной этиологии. Оба случая сопровождались симптомом «матового стекла» на рентгенограмме органов грудной клетки, выраженной дыхательной недостаточностью, которую не удавалось разрешить механической вентиляцией легких. В данных клинических ситуациях единственным способом спасти пациенток было применение ЭКМО [4] (см. табл. 4, 5).
Материал и методы
В процессе оказания медицинской помощи мы столкнулись с проблемами организационного характера, как возникшими при определении показаний к проведению экстракорпорального газообмена, так и связанными с его выполнением в учреждениях, не имеющих опыта и соответствующего технического оснащения.
Также имеются проблемы ранней дифференциальной диагностики в связи с тем, что рентгенологическая
картина острого поражения легочной ткани не специфична и сходна как при вирусной инфекции, так и при транс-фузионно-ассоциированном поражении легких, что может привести к неверной тактике лечения. В таком случае выполнение ЭКМО дает необходимое время для верификации диагноза и определения верной лечебной тактики, позволяя тем самым спасти пациенток и уменьшить материнскую смертность.
Клиническое наблюдение
Пациентка Л., 35 лет, диагноз: «ОРВИ (грипп H1N1), тяжелое течение, осложнившееся развитием внебольнич-ной двусторонней полисегментарной вирусно-бактери-альной пневмонии, респираторным дистресс-синдромом. ДН III ст. Беременность первая, многоплодная, в результате ВРТ (ЭКО и ПЭ), 28—29 нед, дихориальная диамнио-тическая двойня. Состояние после оперативного родораз-решения от 28.02.19».
Наблюдалась гинекологом по месту жительства с диагнозом «беременность 28 нед» (на гинекологическом учете с 8 недель). С первых суток заболевания, 11.02.19, пациентка стала отмечать ухудшение состояния в виде лихорадки до 38,5°C с болями, вязкими белыми выделениями из правого уха, по поводу чего находилась на лечении в лор-отделении ФГБУЗ «ЦМСЧ №58» ФМБА России г. Северодвинска. Во время лечения у пациентки рентгенологически выявлена внебольничная двусторонняя пневмония, начато лечение антибактериальными препаратами: цефепим, кларитромицин. Однако состояние прогрессивно ухудшалось, на 16-е сутки от начала заболевания, 27.02.19, пациентка была переведена на искусственную вентиляцию легких. На 17-е сутки от момента заболевания, 1-е сутки от начала ИВЛ, 28.02.19, по жизненным показаниям выполнено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. В дальнейшем находилась в ОРИТ ФГБУЗ «ЦМСЧ №58» ФМБА России г. Северодвинска, где проводилась интенсивная терапия. По данным вирусологического обследования соскоба слизистой ротоглотки определен возбудитель — вирус гриппа А (H1N1), поэтому к терапии был добавлен противовирусный препарат (осельтамивир), произведена смена антибактериальной терапии: меронем, линезолид. Несмотря на проводимую терапию, продолжалась отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной дисфункции на фоне ОРДС, прогрессирования ССВО и ПОН. Оценка по шкале SOFA 8 баллов. Температура тела 38,0—39,0°C. Респираторная поддержка в режиме SIMV-PC со следующими параметрами: FiO2 85%, SpO2 84—85%. Гемодинамика нестабильная, поддерживалась инфузией норадреналина, на этом фоне АД 118/67 мм рт.ст., ЧСС 116 в минуту. Диурез достаточный на фоне минимальной стимуляции фуросемидом.
Учитывая течение заболевания и неэффективность проводимой ИВЛ, единственным способом разрешения критической гипоксемии в данном случае было проведение ЭКМО. Пациентка была подключена к аппарату ЭКМО (Maquet Rotaflow PLS, Германия) выездной бригадой ЭКМО-Центра ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназя-на» ФМБА России спустя 2 суток после оперативного ро-доразрешения (19-е сутки от момента заболевания, 2-е сутки от начала ИВЛ) по схеме: бедренная вена — внутренняя яремная вена с объемной скоростью перфузии 4,2 л/мин и потоком свежих газов 4 л/мин, FiO2 100%.
В динамике в первые 3 мин от начала процедуры показатель SpO2 возрос с 83 до 99%. Антикоагуляцию поддержи-
вали постоянной инфузией нефракционированного гепарина, контролируемой путем определения активированного времени свертывания (activated clotting time, АСТ) с целевым значением 140—180 с. Через несколько часов после начала ЭКМО отмечалась нормализация газового состава крови и КОС, что, в свою очередь, позволило изменить режимы ИВЛ от «жестких» до «безопасных»: режим вентиляции SIMV с параметрами: f 14 в мин, PS 22 см вод.ст., PEEP 14 см водн.ст., FiO2 35%, ДО 350—400 мл, SatO2 99—100%, compl 23 мл/см3. Далее пациентка была транспортирована санитарной авиацией в ОАР №2 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России для дальнейшего лечения.
На компьютерной томографии при поступлении отмечается двусторонний инфильтративный процесс в легких с субтотальным поражением паренхимы, двусторонний «малый» гидроторакс.
Учитывая необходимость длительной вентиляции и скорейшей активизации пациентки, на 21-е сутки от момента заболевания (3-и сутки от начала ЭКМО) была выполнена ротационная пункционно-дилатационная трахео-стомия по Григгсу под контролем фибробронхоскопии. Проводилась медикаментозная седация дексмедетоми-дином с периодическим применением атипичных нейролептиков при избыточном психомоторном возбуждении. Температура тела в течение суток до 37,0°C. ЭКМО с параметрами: 2100 об./мин, V 3.8 л/мин, Рдост. 8 мм рт.ст., Рвозв. 118 мм рт.ст. Продолжена ИВЛ в «безопасных» режимах. Аускультативно дыхание жесткое над всеми полями легких. На 23-и сутки от момента заболевания (5-е сутки от начала ЭКМО) гемодинамика стабилизировалась, внутривенная вазопрессорная поддержка редуцирована. Лабо-раторно: КОС артериальной крови pH 7,43, pCO2 33,2 мм рт.ст., рО2 87,7 мм рт.ст.; маркеры воспаления снизились, лейкоцитоз до 12,4 тыс./л, СРБ 54 мг/л, РСТ<0,5 нг/мл. На 31-е сутки от момента заболевания (11-е сутки от начала ЭКМО) на компьютерной томографии отмечается положительная динамика: разрешился выпот в плевральных полостях и отмечалась консолидация нижних долей легких, паренхима слабоинтенсивно уплотнена по типу «матового стекла», сохраняются ранее отмеченные непораженные участки легких. На 31-е сутки от момента заболевания (11 сутки от начала ЭКМО) отмечалась положительная динамика в виде улучшения газового состава крови на фоне снижения вклада ЭКМО в газообмен. При минимальной скорости газообмена 1500 мл/мин и прекращении потока кислорода в течение 5 ч не отмечалось ухудшения оксиге-нации крови. Индекс оксигенации 263. Кроме того, прекращена седация, начата стимуляция активного сознания внутривенным введением амантадина сульфата, что позволило восстановить ясное сознание. Был успешно выполнен переход от принудительной вентиляции легких к вспомогательной. Все вышеперечисленное позволило прекратить процедуру ЭКМО.
На 37-е сутки от момента заболевания (17 сутки от начала ЭКМО) на фоне разрешения дыхательной дисфункции пациентка переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку с инсуфляцией увлажненного кислорода 2 л в минуту. На 39-е сутки от момента заболевания (19-е сутки от начала ЭКМО) пациентка в стабильном состоянии была переведена в пульмонологическое отделение, где проходила дальнейшее лечение и реабилитацию в течение 13 сут, после чего выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Перед переводом в отделении пульмонологии была выполнена деканюляция
трахеи. Спустя 6 мес после выписки состояние пациентки не страдает, проявлений ДН нет. Пациентка ведет активный образ жизни, занимается воспитанием ребенка.
Пациентка С., 35 лет, поступила с диагнозом «Острая респираторно-вирусная инфекция, тяжелое течение. Острый респираторный дистресс-синдром. Двусторонняя полисегментарная пневмония. ДН III. Двусторонний гидроторакс. Состояние после оперативного родоразреше-ния. Анемия. Тромбоцитопения. HELLP-синдром. Под-апоневротическая гематома послеоперационной раны».
Пациентка заболела остро: 20.09.19, в первые сутки заболевания, подъем температуры тела до 39,6°C. В домашних условиях самостоятельно принимала НПВС (парацетамол в дозе 3000 мг). На вторые сутки от момента заболевания, 21.09.19, обратилась к терапевту по месту жительства, выставлен диагноз «ОРЗ», рекомендовано симптоматическое лечение. В течение дня отмечалась лихорадка до 39°C, некупируемая НПВС. На 3-и сутки от начала заболевания с лихорадкой 39,4°C пациентка была госпитализирована бригадой скорой медицинской помощи в МСЧ №142 г. Межгорье. Далее по тяжести состояния пациентка госпитализирована в ЦРБ г. Уфа, в реанимационное отделение. Рентгенологически у пациентки отмечался двусторонний инфильтративный процесс в легких с субтотальным поражением паренхимы, двусторонний «малый» гидроторакс. Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, развилась дыхательная дисфункция, потребовавшая проведения искусственной вентиляции легких. Также по жизненным показаниям выполнено оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
В дальнейшем пациентка находилась в ОРИТ ЦРБ г. Уфа, проводилась интенсивная терапия. К терапии был добавлен противовирусный препарат (осельтамивир) и антибиотики (сульперазон). На фоне проводимой интенсивной терапии состояние пациентки оценивали как крайне тяжелое с отрицательной динамикой в виде нарастания дыхательной дисфункции вследствие ОРДС, прогрессирова-ния ССВО и ПОН. Оценка по шкале S0FA 8 баллов. Температура тела 38,5°C. Респираторная поддержка со следующими параметрами: Fi02 85%, f 20 в минуту, Vt 8,5 мл/кг MV 12 л/минуту, PEEP 14 см Н2О, Pplat 39 см Н2О. Sp02 87—88%, гемодинамика нестабильная, поддерживалась инфузией норадреналина, при этом АД 110/67 мм рт.ст., ЧСС 115 в минуту.
Учитывая течение заболевания и неэффективность проводимой ИВЛ, пациентке было показано проведение ЭКМО. На 5-е сутки от начала заболевания (2-е сутки от начала ИВЛ) пациентка была транспортирована санитарной авиацией в ОАР №2 ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурна-зяна» ФМБА России для дальнейшего лечения.
На КТ ОГК на большом протяжении обоих легких определялись зоны уплотнения легочной ткани слабой и средней степени интенсивности; зон консолидации, полостей деструкции и очаговых изменений нет. Состояние пациентки оценивалось как крайне тяжелое с отрицательной динамикой в виде нарастания ДН на фоне ОРДС, прогрессирования ССВО и ПОН. Температура тела 38,0—39,0°C. Респираторная поддержка со следующими параметрами: Fi02 100%, f 20 в минуту, Vt 8,5 мл/кг, MV 12 л/минуту, PEEP 15 см Н2О, Pplat 32 см Н2О. Sp02 82%, АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 100 в минуту. КОС капиллярной крови: pH 7,26; рО2 59,7 мм рт.ст.; Pa02/ Fi02 69 мм рт.ст. при Fi02 85%; PaC02 82 мм рт.ст. Прон-позицию не применяли, т.к. пациентка накануне перенес-
ла кесарево сечение. Таким образом, было очевидно, что ИВЛ в «жестких» режимах была опасна с позиций риска развития баротравмы. У пациентки сформировался де-компенсированный респираторный ацидоз, нарастающий в динамике. Учитывая клинико-лабораторные признаки тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие вирусно-бактериальной пневмонии, резистентной ко всем методам респираторной поддержки, на 5-е сутки от начала заболевания (2-е сутки от начала ИВЛ) сотрудниками ЭКМО-Центра ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России было выполнено подключение к аппарату ЭКМО и начата вено-венозная ЭКМО (объемная скорость перфузии 4,2 л/мин, 2890 об. в минуту, поток свежих газов 4 л/мин, Fi02 100%). В динамике в первые 10 мин от начала процедуры показатель Sp02 возрос с 83 до 94%. Антикоагуляцию поддерживали болюсным введением нефракционированного гепарина и контролировали путем определения АСТ с его целевыми значениями 140—180 с. Через несколько часов после начала ЭКМО отмечалась нормализация газового состава крови и КОС, что, в свою очередь, позволило изменить режимы ИВЛ от «жестких» до «безопасных»: Fi02 40%, Vt 6 мл/кг, PEEP 12 см H20, Pplat 26, f 14 в минуту. Проводилась медикаментозная седация дексмедето-мидином для синхронизации пациентки с респиратором, при психомоторном возбуждении применялись атипичные нейролептики. Учитывая необходимость в длительной вентиляции и активизации пациентки, на 6-е сутки от начала заболевания (3-и сутки от начала ИВЛ, 1-е сутки от начала ЭКМО) пациентке была выполнена ротационная пункционно-дилатационная трахеостомия по Григгсу под контролем ФБС. Одной из сопутствующих тяжелых патологий у пациентки был HELLP-синдром, проявляющийся тромбоцитопенией, гемолизом, ДВС-синдромом. Данный синдром у пациентки вызвал геморрагические осложнения в виде подапоневротического кровотечения в области послеоперационной раны, потребовавшего оперативного вмешательства с целью хирургической остановки кровотечения и восполнения факторов свертывания и форменных элементов крови массивной трансфузией СЗП и эритро-цитарной взвеси. Данная ситуация была сопряжена с риском развития постгеморрагических и посттрансфузи-онных осложнений и могла спровоцировать сет-тромбоз контура ЭКМО, что могло привести к летальному исходу. На 10-е сутки от начала заболевания (6-е сутки от начала ЭКМО) отмечалась положительная динамика в виде улучшения газового состава крови, улучшения рентгенологической картины, стабилизация коагулологии крови, прекращена седация, начата стимуляция активного сознания амантадином, также была достигнута стабилизация гемодинамики с постепенным редуцированием вазопрессорной поддержки. Был успешно выполнен переход от принудительной вентиляции легких к вспомогательной. На фоне перфузии с минимальной скоростью 1,5 л/мин и выключенным потоком кислорода в течение 6 ч не отмечалось ухудшения газового состава крови, индекс оксигенации Pa02/Fi02 264 мм рт.ст. на фоне прежних режимов ИВЛ. Процедура вено-венозной ЭКМО была прекращена, выполнено удаление венозных канюль. На 16-е сутки от начала заболевания (6-е сутки от прекращения ЭКМО) пациентку перевели на спонтанное дыхание через трахео-стомическую трубку. На 17-е сутки от начала заболевания (7-е сутки от прекращения ЭКМО) пациентка деканюли-рована и переведена в гинекологическое отделение. Спустя
14 сут реабилитации, психологической поддержки, наблюдения гинекологического статуса с положительным восстановлением пациентка выписана по месту жительства. Спустя 6 мес после выписки состояние пациентки не страдает. Проявлений дыхательной дисфункции нет. Ведет активный образ жизни, занимается воспитанием ребенка.
Выводы
Существует ряд организационных проблем, связанных с проведением ЭКМО в клиниках, не имеющих опыта ведения и транспортировки пациентов с экстракорпоральной перфузией. Трата времени на решение организационных вопросов приводит к отсрочке подключения пациента к аппарату ЭКМО, что может усугубить течение заболевания вплоть до летального исхода. Следует понимать, что сама по себе методика ЭКМО не является лечебной, а лишь позволяет временно поддержать обратимо утраченную газообменную функцию легких, это позволяет легким восстановиться при сниженной функциональной нагрузке. Ряд авторов указывают на крайне высокий риск послеродового маточного кровотечения родильниц, которым проводилась ЭКМО. Эти риски объяс-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Голубев А.М., Стец В.В., Половников С.Г. Респираторная поддержка в безопасном режиме при нозоко-миальной пневмонии. Общая реаниматология. 2015;11(2):6-17. Moroz VV, Kuzovlev AN, Golubev AM, Stets VV, Polovnikov SG. Respira-tornaya podderzhka v bezopasnom rezhime pri nozokomial'noj pnevmonii. Obshchaya reanimatologiya. 2015;11(2):6-17. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-6-17
2. Авдейкин С.Н., Тюрин И.Н., Карпун Н.А. Оптимизация мониторинга гемодинамики больных с тяжелой внебольничной пневмонией. Общая реаниматология. 2015;11(2):18-24.
Avdeikin SN, Tyurin IN, Karpun NA. Optimizatsiya monitoringa gemodi-namiki bol'nykh s tyazheloj vnebol'nichnoj pnevmoniej. Obshchaya reanimatologiya. 2015;11(2):18-24. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-18-24
3. Смелая Т.В., Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Белополь-ская О.Б., Сальникова Л.Е. Молекулярно-генетические маркеры но-зокомиальной пневмонии острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2015;11(3):24-38.
Smelaya TV, Kuzovlev AN, Moroz VV, Golubev AM, Belopolskaya OB, Sal-nikova LE. Molekulyarno-geneticheskie markery nozokomial'noj pnevmonii ostrogo respiratornogo distress-sindroma. Obshchaya reanimatologiya. 2015;11(3):24-38. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-6-17
4. Кецко Ю.Л., Лунина А.В., Петровская Е.В., Лямин А.В. Оценка эффективности антибактериальной терапии у пациентов с вирусно-бактериальной пневмонией в 2009/2011 годах. Общая реаниматология. 2015;11(4):33-40.
Ketsko YuL, Lunina AV, Petrovskaya EV, Lyamin AV. Otsenka effektivnos-ti antibakterial'noj terapii u patsientov s virusno-bakterial'noj pnevmoniej v 2009/2011 godakh. Obshchaya reanimatologiya. 2015;11(4):33-40. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-4-33-40
5. Плотников Г.П., Шукевич Д.Л., Чурляев Ю.А., Лечение вирусно-бак-териальных пневмоний у беременных и родильниц в период сезонного гриппа 2009 г. (многоцентровое исследование). Общая реаниматология. 2010;6(5):5-10.
Plotnikov GP, Shukevich DL, Churlyaev YuA Lechenie virusno-bakterial'nykh pnevmonij u beremennykh i rodil'nits v period sezonnogo grippa 200 9 g. (mno-gotsentrovoe issledovanie). Obshchaya reanimatologiya. 2010;6(5):5-10. (In Russ.).
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-5-5
нялись вынужденной антикоагулянтной терапией с целью профилактики тромбоза экстракорпорального контура, а также инфекцией и тяжелой сопутствующей патологией с нарушением гемостаза крови, такой как HELLP-синдром [7—10]. TRALI-синдром может быть вполне успешно разрешен при условии его своевременной диагностики, хорошо отлаженной службы переливания крови и своевременного разрешения дыхательной дисфункции путем экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Данные наблюдения демонстрируют положительные эффекты применения вено-венозной ЭКМО в лечении тяжелой вирусно-бактериальной пневмонии у родильницы на фоне гриппа А (H1N1) и HELLP-синдрома. Обозначены проблемы организационного характера, как возникшие при определении показаний к проведению экстракорпорального газообмена, так и связанные с его выполнением в учреждении, не имеющем опыта и соответствующего технического оснащения. Необходимо накопление опыта лечения подобных пациентов для выработки единых протоколов и стандартов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
6. Чучалин А.Г., Шестакова И.В., Тюрин И.Е. Методические рекомендации по диагностике и лечению гриппа. М.: ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России; 2016.
Chuchalin AG, Shestakova IV, Tyurin IE. Metodicheskie rekomendatsiipo diagnostike i lecheniyugrippa. M.: FGBU «NII pul'monologii» FMBA Ros-sii; 2016. (In Russ.).
7. Аппалун М.В., Рогачевский О.В., Федорова Т.А. и др. Анализ случаев острого трансфузионного повреждения легких после переливания донорской плазмы в акушерской практике. Анестезиология и реаниматология. 2010;6:51-55.
Appalun MV, Rogachevsky OV, Fedorova TA, et al. Analiz sluchaev ostrogo transfuzionnogo povrezhdeniya legkikh posle perelivaniya donorskoj plazmy v akusherskoj praktike. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2010;6: 51-55. (In Russ.).
8. Duggal A, Pinto R, Rubenfeld G. Global variability in reported mortality for critical illness during the 2009 10 influenza A(H1N1) pandemic: a systematic review and metaregression to guide reporting of outcomes during disease outbreaks. PLoS One. 2016;11(5):e0155044. PMID: 27170999. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0155044
9. Van Kerkhove MD, Vandemaele KA, Shinde V, WHO Working Group for Risk Factors for Severe H 1N1pdm Infection. Risk factors for severeoutcomes following 2009 influenza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PLoS Med. 2011;8(7):e1001053. PMID: 21750667. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001053
10. Sharma NS, Wille KM, Bellot SC, Modern use of extracorporeal life support in pregnancy and postpartum. ASAIO J. 2015;61(1):110-114. PMID: 25248040.
https://doi.org/10.1097/MAT.0000000000000154
11. Nair P, Davies AR, Beca J. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive. Care Med. 2011;37(4):648-654. PMID: 21318437. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2138-z
12. Cunningham JA, Devine PC, Jelic S. Extracorporeal membrane oxygenation in pregnancy. Obstet Gynecol. 2006;108(3 Pt 2):792-795. 2. PMID: 17018505.
https://doi.org/10.1097/01.aog.0000209184.33709.ec
13. Moore SA, Dietl CA, Coleman DM. Extracorporeal life support during pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;151(4):1154-1160. PMID: 26825433. https://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2015.12.027
14. Bagshaw SM, Sood MM, Long J. Canadian Critical Care Trials Group H1N1 Collaborative. Acute kidney injury among critically ill patients with pandemic H1N1 influenza A in Canada: cohort study. BMC Nephrology. 2013;14:123. PMID: 23763900. https://doi.org/10.1186/1471-2369-14-123
15. Vallejos A, Arias M, Cusumano A. Dialysis for acute kidney injury associated with influenza a (H1N1) infection. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2013; 24(3):527-533. PMID: 23640625. https://doi.org/10.4103/1319-2442.111045
16. Extracorporeal Life Support Organization. Guidelines for Adult Respiratory Failure. 2013;1-10.
https://www.elso.org/Portals/07IGD/Archive/FileManager/989d4d4d14cu sersshyerdocumentselsoguidelinesforadultrespiratoryfailure1.3.pdf
17. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodriguez A, H1N1 SEMICYUC Working Group. Acute kidney injury in critical ill patients affected by influenza A (H1N1) virus infection. Crit Care. 2011;15(1):R66. PMID: 21342489. https://doi.org/10.1186/cc10046
18. Extracorporeal Life Support Organization. H1N1 Specific Supplements to the ELSO General Guidelines. 2009:1-4.
https://www.elso.org/Portals/0/Files/elso-20h1n1-20specific-20guidelines.pdf
19. Richard C, Argaud L, Blet A, Extracorporeal life support for patients with acute respiratory distress syndrome: report of a Consensus Conference. Ann Intensive Care. 2014;4:15. PMID: 24936342. https://doi.org/10.1186/2110-5820-4-15
20. Lam MTC, Dierking E. Questions of the intensive care unit for eclampsia and syndrome HELLP. Int J Crit Illn Inj Sci. 2017;7(3):136-141. https://doi.org/10.4103/IJCIIS.IJCIIS_33_17
21. Wedermann HP, Wheeler AP, et al. National Heart, Lung and Blood Institute. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Newt-work. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354:2564-2575. https://doi.org/10.1056/NEJMoa062200
22. Kopko PM. Leukocyte antibodies and biologically active mediators in the pathogenesis of transfusion-related acute lung inger. Curr Hematol Rep. 2004;3:456-461.
23. Peak DK, Davis WT, Walton SB. Late presentation of transfusion-related acute lung injury in the emergency department. Clin Pract Cases Emerg Med. 2019;7:33-35.
https://doi.org/10.5811/cpcem.2018.11.40592
Поступила 29.02.2020 Received 29.02.2020 Принята к печати 28.08.2020 Accepted 28.08.2020
