CC BY
253
32 » рщщиим
россиискии и зарубежный рынки
Е.Р. ЗАХАРОЧКИНА, к.фарм.н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Противоязвенные лекарственные препараты
Различные мнения гастроэнтерологов о причинах возникновения язвенной болезни, о предпочтениях в области медикаментозного лечения свидетельствуют о сложности данного заболевания. Сравнение стандартов специализированной помощи при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки для взрослых и детей демонстрирует основные подходы в лекарственной терапии для определенных возрастных категорий.
Ключевые слова: язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, перечни лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи взрослым и детям при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
Язва желудка и язва двенадцатиперстной кишки (ДПК) классифицированы в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра (МКБ-Х) под кодами К25 и К26 соответственно. Язва желудка и язва ДПК — хронические рецидивирующие заболевания, протекающие с периодами обострения и ремиссии. Основным признаком является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и/или ДПК. В патологический процесс могут вовлекаться и другие органы системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного. Так как механизмы возникновения язв желудка и ДПК во многом схожи, то в России принято говорить о язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и ДПК. В механизме развития (патогенезе) язвы желудка и язвы ДПК ведущую роль занимает комплекс расстройств, приводящих к нарушению равновесия между агрессивными факторами желудочной среды и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и ДПК. К агрессивным факторам относят соляную кислоту, которая вырабатывается в желудке, желчные кислоты, вырабатываемые печенью и поступающие в ДПК, заброс содержимого ДПК в желудок.
К защитным факторам относят слизь, которая вырабатывается клетками слизистой оболочки, нормальное кро-
вообращение, своевременное восстановление клеток слизистой. Другой важной причиной возникновения язвы желудка является инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Существует к тому же ряд факторов, которые способствуют развитию болезни и ее обострению: длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс), повышенная кислотность желудочного сока, наличие хронического гастрита, гастродуоденита, нарушение режима питания, курение, употребление крепких алкогольных напитков, а также
Keywords: peptic ulcer, duodenal ulcer, lists of medicines in the standards of specialized medical care of adults and children for peptic and duodenal ulcer, antiulcer vital and essential drugs
There are different views on the causes of peptic ulcer disease and different medication preferences, which support the fact of complexity of the disease. The article compares standards of specialized medical care in peptic and duodenal ulcer for adults and children and demonstrates basic approaches of drug therapy for certain age categories.
E.R. ZAKHAROCHKINA, PhD in pharmaceutics, associate professor, First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov. ANTIULCER DRUGS.
некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутади-он, индометацин и др.), генетическая предрасположенность. Одним из основных симптомов язвы желудка и язвы ДПК являются болевые ощущения. При язве кардиального отдела желудка, т. е. верхней его части, боли возникают сразу после приема пищи, при язвах тела желудка, или в его средней части, — через 1-1,5 часа после еды. Симптомы язвы пилориче-ского канала, т. е. нижней части желудка, и язвы луковицы ДПК характеризуются появлением болей через 2-3 часа после еды, голодными болями, которые возникают натощак и уменьшаются или полностью исчезают после приема пищи, а также ночными болями. Основным симптомом обострения язвы ДПК являются боли в животе, которые могут иррадииро-вать в поясничный отдел позвоночника, правое подреберье, различные отделы живота.
Помимо болей, при обострении язвенной болезни (ЯБ) отмечаются диспепсические явления: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота на высоте болей, приносящая облегчение, склонность к запорам. Для ЯБ характерно ве-сенне-осеннее обострение. Среди осложнений заболевания могут быть желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, раковое перерождение и др.
В соответствии со ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи» федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Минздрав России утвердил следующие стандарты в области противоязвенного лечения:
+ Приказ Минздрава России от 9 ноября 2012 г. №773н «Об утверждении
таблица Г1 Перечни лекарственных препаратов для медицинского применения
в стандартах специализированной медицинской помощи взрослым и детям при ЯБЖ и ЯБДПК
Наименование лекарст- Усредненный пока- Единицы
Код АТХ-классификация венного препарата** затель частоты предоставления измерения ССД*** СКД—
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения в стандарте специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК
Важно! Лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП 2012-2013 гг.,
отмечены соответствующей аббревиатурой: ЖНВЛП или ЖНВЛП по коду...
Категория возрастная: взрослые. Пол: любой. Фаза: обострение. Стадия: любая. Осложнения: без осложнений. Вид медицинской помощи:
специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно. Форма оказания медицинской помощи:
плановая, неотложная. Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ-Х*
Нозологические единицы
К25. Язва желудка
К26. Язва ДПК
А02АВ Препараты алюминия 0,1
Алюминия фосфат г 65 1 365
А02ВА Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 1
Ранитидин мг 300 6300
Фамотидин (ЖНВЛП) мг 40 840
А02ВС Ингибиторы протонного насоса 1
Омепразол (ЖНВЛП) мг 20 420
Рабепразол мг 20 420
Эзомепразол (ЖНВЛП) мг 20 420
А02ВХ Другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 0,5
Висмута трикалия дицитрат (ЖНВЛП) мг 480 4 800
D06AA Тетрациклин и его производные 0,5
Тетрациклин мг 2 000 20 000
301СА Пенициллины широкого спектра действия 0,5
Амоксициллин (ЖНВЛП) мг 2 000 20 000
Макролиды 0,5
Кларитромицин (ЖНВЛП) мг 1 000 10 000
Л01МА Фторхинолоны 0,1
Левофлоксацин (ЖНВЛП) мг 500 10 500
J01XD Производные имидазола 1
Метронидазол (ЖНВЛП по коду Р01АВ) мг 1 000 10 000
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения в стандарте
специализированной медицинской помощи детям при ЯБЖ и ЯБДПК
Важно! Лекарственные препараты, входящие в перечень ЖНВЛП 2012-2013 гг.,
отмечены соответствующей аббревиатурой: ЖНВЛП или ЖНВЛП по коду..
Категория возрастная: дети. Пол: любой. Фаза: обострение. Стадия: любая. Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь. Условия оказания медицинской помощи: стационарно.
Форма оказания медицинской помощи: плановая. Средние сроки лечения (количество дней): 21
Код по МКБ-Х*
Нозологические единицы
К25. Язва желудка
К26. Язва ДПК
А02АВ Соединения алюминия 1
Алюминия фосфат г 60 1 260
А02ВА Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 0,3
Фамотидин (ЖНВЛП) мг 40 840
А02ВС Ингибиторы протонного насоса 1
Омепразол (ЖНВЛП) мг 40 840
таблица г1 продолжение Перечни лекарственных препаратов для медицинского применения
в стандартах специализированной медицинской помощи взрослым и детям при ЯБЖ и ЯБДПК
Наименование лекарст- Усредненный пока- Единицы
Код АТХ-классификация венного препарата** затель частоты предоставления измерения ССД*** СКД****
Рабепразол мг 20 420
Эзомепразол (ЖНВЛП) мг 40 840
A02BD Комбинированные препараты для эрадикации Helicobacter pylori 0,7
Пилобакт мг 640 6 400
Пилобакт АМ мг 1 540 15 400
A02BX Другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 1
Висмута трикалия дицитрат (ЖНВЛП) мг 240 5 040
Сукральфат г 4 84
A03AA Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой 0,5
Тримебутин мг 300 6 300
A03AD Папаверин и его производные 0,5
Дротаверин (ЖНВЛП) мг 40 40
A03FA Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта 0,5
Домперидон мг 30 630
A05AA Препараты желчных кислот 0,5
Урсодезоксихолевая кислота (ЖНВЛП) мг 10 210
A05BA Препараты для лечения заболеваний печени 0,8
Тыквы обыкновенной семян масло мг 1 350 13 5 0
A07BC Адсорбирующие кишечные препараты другие 0,3
Смектит диоктаэдрический (ЖНВЛП) г 9 90
A09AA Ферментные препараты 0,5
Панкреатин (ЖНВЛП) ЕД 20 000 420 000
J01XD Производные имидазола 0,5
Метронидазол (ЖНВЛП по коду P01AB) мг 250 2 500
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра.
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование
лекарственного препарата.
*** Средняя суточная доза.
**** Средняя курсовая доза.
стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 18 января 2013 г., рег. №26592).
+ Приказ Минздрава России от 7 ноября 2012 г. №б38н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки» (зарегистрирован Минюстом России 22 января 2013 г., рег. №26663). Медикаментозное лечение ЯБЖ и ЯБДПК в стандартах специализированной медицинской помощи отражают перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории РФ, с указанием средних суточных и курсовых доз. Результаты сравнительного анали-
за лекарственной терапии ЯБЖ и ЯБДПК у взрослых и детей представлены в таблице 1.
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей можно сделать следующие выводы.
Для противоязвенного лечения у взрослых определены 12 наименований лекарственных препаратов, а у детей — 17 позиций лекарственных препаратов. При этом только 7 наименований препаратов для взрослых и детей совпадают, а именно: алюминия фосфат, фамо-тидин, омепразол, рабепразол, эзоме-празол, висмута трикалия дицитрат, ме-тронидазол.
У взрослых в лечении предусмотрены также ранитидин и противомикробные
препараты системного действия (амок-сициллин, кларитромицин, левофлок-сацин) и тетрациклин (как антибиотик для местного применения — код АТХ D06A).
У детей в стандарте специализированной помощи предусмотрены также пи-лобакт, пилобакт АМ, сукральфат, три-мебутин, дротаверин, домперидон, ур-содезоксихолевая кислота, тыквы обыкновенной семян масло, смектит диокта-эдрический, панкреатин. Интересно обратить внимание на усредненный показатель частоты предоставления — вероятности назначения лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, отве-
таблица г 2 Основные группы противоязвенных лекарственных препаратов (назначаемые у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи)
Основные группы противоязвенных лекарственных препаратов, краткая характеристика АТХ
A02BA. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Антисекреторные средства — оказывают выраженное антисекреторное действие: снижают базаль-ную (в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина (циметидин I поколения, ранитин II поколения, фамотидин III поколения, низатидин IV поколения, роксатидин V поколения) Группа A02BA в АТХ Cimetidine ranitidine famotidine nizatidine niperotidine roxatidine ranitidine bismuth citrate lafutidine Cimetidine combinations famotidine combinations
A02BC. Ингибиторы протонного насоса Антисекреторные средства — класс наиболее эффективных лекарств среди антисекреторных препаратов, блокирующих секрецию соляной кислоты в желудке. Протонный насос является основным ферментом, обеспечивающим секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка. Этот связанный с мембраной фермент обеспечивает обмен протонов на ионы калия Эзомепразол — наиболее современный препарат из данной группы. Важно отметить, что срок патентной защиты эзомепразола (торговая марка Нексиум) не истек и на фармацевтическом рынке отсутствуют дженерики и другие препараты с активным веществом эзомепразол. Среди гастроэнтерологов существуют различные мнения в отношении исключительности эзомепразола среди других лекарств, применяемых для лечения кислотозависимых заболеваний. Признавая его преимущества по некоторым из параметров, в особенности перед омепразолом, лансопразолом и пантопразолом и Н2-блокаторами, ряд гастроэнтерологов считает, что Нексиум уступает рабепразолу (торговая марка Париет и др.) Группа A02BС в АТХ omeprazole pantoprazole lansoprazole rabeprazole esomeprazole dexlansoprazole
A02AB. Соединения алюминия Антацидные средства нейтрализуют соляную кислоту, оказывают кратковременный эффект (30-60 минут), применяются для купирования боли и изжоги в период обострения ЯБ Группа A02AB в АТХ aluminium hydroxide algeldrate aluminium phosphate dihydroxialumini sodium carbonate aluminium acetoacetate aloglutamol aluminium glycinate combinations
A02BX. Другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни В эту группу входят разные препараты, включая гепатопротекторы — средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и ДПК к действию агрессивных факторов желудочного сока Висмута трикалия дицитрат — коллоидный препарат висмута, образующий в кислой среде защитную пленку на поверхности эрозий и язв, стимулирует образование простагландина, увеличивает выработку защитной слизи, угнетает развитие Helicobacter pylori Сукральфат — основная алюминиевая соль сульфатированной сахарозы, образующая при контакте с белками поврежденной слизистой оболочки сложный нерастворимый комплекс в виде защитной пленки на поверхности эрозии или язвы. Снижает активность пепсина, адсорбирует забрасываемые в желудок желчные кислоты. Обладает локальными антацидными свойствами, не влияя на рН всего желудочного содержимого, нейтрализует соляную кислоту в области язвы. Препарат не оказывает резорбтивного действия, выводится из организма в неизменном виде Группа A02BX в АТХ carbenoxolone sucralfate pirenzepine methiosulfonium chloride bismuth subcitrate proglumide gefarnate sulglicotide acetoxolone zolimidine troxipide bismuth subnitrate alginic acid
таблицаг 2 продолжение Основные группы противоязвенных лекарственных препаратов (назначаемые у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи)
Основные группы противоязвенных лекарственных препаратов, краткая характеристика АТХ
carbenoxolone, combinations excl. psycholeptics carbenoxolone, combinations with psycholeptics gefarnate, combinations with psycholeptics
Таким образом, при ЯБ практически всегда назначают препараты, снижающие кислотность желудочного сока — чаще всего ингибиторы протонного насоса. Лечение ЯБ, ассоциированной с Helicobacter pylori, требует использования антибактериальных средств
таблица Гз Противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (перечень ЖНВЛП в РФ 2012-2013 гг.)
Код АТХ Наименование лекарственного препарата/ перечни лекарственных препаратов в стандартах
A02BA Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Ранитидин/взрослые. Фамотидин/взрослые, дети
A02BC Ингибиторы протонного насоса Омепразол/взрослые, дети
Эзомепразол/взрослые, дети
A02BX Другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Висмута трикалия дицитрат/взрослые, дети
A03AD Папаверин и его производные Дротаверин/дети
A05AA Препараты желчных кислот Урсодезоксихолевая кислота/дети
A07BC Адсорбирующие кишечные препараты другие Смектит диоктаэдрический/дети
A09AA Ферментные препараты Панкреатин/дети
J01CA Пенициллины широкого спектра действия Амоксициллин/взрослые
J01FA Макролиды Кларитромицин/взрослые
J01MA Фторхинолоны Левофлоксацин/взрослые
J01XD Производные имидазола Метронидазол/взрослые, дети (ЖНВЛП по коду Р01АВ)
чающих требованиям данной модели, а цифры менее 1 идентичны указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. Так, у взрослых 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: блокаторы Н2-гис-таминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного
насоса (омепразол, рабепразол, эзоме-празол), производные имидазола (ме-тронидазол).
У детей 100% пациентов должны назначаться следующие противоязвенные препараты: соединения алюминия (алюминия фосфат), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепра-зол, эзомепразол), другие препараты для лечения ЯБЖ и ЯБДПК и гастроэ-
зофагеальной рефлюксной болезни (висмута трикалия дицитрат, сукраль-фат).
Кратко остановимся на характеристике основных групп противоязвенных лекарственных препаратов, назначаемых у 100% пациентов согласно стандартам специализированной медицинской помощи, на фоне ассортиментного разнообразия в анатомо-терапевтически-
химической классификации (АТХ) (табл. 2).
В результате сравнительного анализа перечней лекарственных препаратов в стандартах специализированной медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБДПК для взрослых и детей и перечня ЖНВЛП в РФ на 2012-2013 гг. выявлено следующее:
4 из перечня лекарственных препаратов в стандарте для взрослых из 12 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: ранитидин, фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута три-калия дицитрат, амоксициллин, клари-тромицин, левофлоксацин, метронида-зол (по коду P01AB. Производные нит-роимидазола);
4 из перечня лекарственных препаратов в стандарте для детей из 17 позиций в перечень ЖНВЛП входят 9 наименований: фамотидин, омепразол, эзомепразол, висмута трикалия дицит-рат, дротаверин, урсодезоксихолевая кислота, смектит диоктаэдрический, панкреатин, метронидазол (по коду P01AB. Производные нитроимидазола). Также интересно отметить, что висмута
трикалия дицитрат (А02ВХ) входит в перечень стратегически значимых ЛС, производство которых должно быть обеспечено на территории России, утвержденный распоряжением Правительства РФ от 06.07.2010 №1141-р. Противоязвенные жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП 2012-2013 гг. приведены в таблице 3.
В заключение интересно отметить, что в феврале 2013 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация совместно с профильной комиссией Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология» провела третью Всероссийскую научно-практическую монотематическую конференцию «Желудок-2013. По-прежнему Terra Incognita».
ИСТОЧНИКИ
1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. федеральных законов от 25.06.2012 №89-ФЗ, от 25.06.2012 №93-Ф3).
2. Распоряжение Правительства РФ от 07.12.2011 №2199-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2012 год».
3. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.07.2010 №1141-р «Об утверждении перечня стратегически значимых лекарственных средств».
4. Фармакология /под ред. Р.Н. Аляутдина. 3-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 592 с.: ил.
5. WHO Model Lists of Essential Medicines [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://wwwwho.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/index.html.
6. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.whocc.no/atc_dc.
7. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. Банк документов [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://wwwrosminzdrav.ru/.
8. Официальный сайт Российской гастроэнтерологической ассоциации [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.gastroscan.ru/.
кроме того..
В Кировской области завершилось строительство фармзавода
В поселке Левинцы Кировской области завершилось строительство всех девяти корпусов биомедицинского комплекса «Нанолек». Об этом рассказал на совещании глава региона Никита Белых. Процесс строительства занял всего 15 мес. «Год назад, когда здесь в чистом поле закладывали капсулу, я думаю, трудно было себе представить, что в октябре 2013 г. мы будем наблюдать 28 тыс. кв. м. производственных и офисных площадей, построенных для реализации этого проекта», — цитирует губернатора РИА «Новости». На заводе «Нанолека» планируется наладить производство лекарств для лечения ревматоидного артрита, ВИЧ, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Начать работу комплекс должен в 2014 г. На протяжении следующих двух лет будут наращиваться производственные мощности, и к 2017 г. завод планируется вывести к полной загрузке.
К этому времени годовой объем производства должен составить более 1,5 млрд таблеток, более 35 млн флаконов и 42 млн шприцев в год. Всего в проект вложено более 4 млрд руб. В настоящее время одной из основных задач является регистрация препаратов. «Мы проведем регистрацию препаратов, и в этом случае к 2017 г., без сомнения, выйдем на эти производственные мощности и выручку 10 млрд руб.», — заявил гендиректор ООО «Нанолек» Михаил Некрасов.
В России начнут проводить доклинические испытания лекарств по мировым стандартам
ООО «Биофармацевтические инвестиции РВК» (Биофонд РВК), его портфельная компания «Вива Рус» и Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук (ИЦиГ) сообщили о намерении создать компанию для проведения доклинических испытаний новых лекарств в соответствии с мировыми стандартами. «Создание инфраструктурной компании обусловлено ростом спроса на высокотехнологичные доклинические услуги для разработчиков лекарственных препаратов и медицинских технологий. Современные требования к качеству условий проведения экспериментов, используемых лабораторных животных и регламентов очень высоки и не доступны большинству существующих лабораторий в России», — говорится в сообщении Биофонда РВК.
Общий объем привлекаемого финансирования превысит 30 млн руб. Создаваемая инфраструктурная компания будет осуществлять свою деятельность по принципу доклинической контрактной исследовательской организации. Согласно планам, новая компания будет проводить доклинические испытания широкого спектра фармпрепаратов, в т. ч. противоопухолевых. В экспериментах будет использоваться SPF-виварий ИЦиГ, который является первым отечественным центром коллективного пользования для работ с лабораторными животными, свободными от патогенных микроорганизмов.
