CC BY
25
p o^S^PfiO
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Противоречия в очевидном: письменные планы действия и поддержание контроля бронхиальной астмы
О.Н. Бродская1, А.С. Белевский2
ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
1 К.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии 2 Д.м.н., профессор, зав. кафедрой пульмонологии
Бронхиальная астма (БА) — гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
Бронхиальная астма является широко распространенным заболеванием, около 4% населения мира страдают БА. Бронхиальная астма ответственна за 1 из 250 смертей, происходящих в мире [2]. В нашей стране, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9%, а среди детей и подростков около 10% [3].
Бронхиальная астма — неизлечимое заболевание, нередко манифестирующее в детстве и сопровождающее человека на протяжении всей жизни.
Одно из первых описаний БА в медицинских журналах было опуб-
ликовано в 1882 г. в New England Journal of Medicine and Surgery and Collateral Branches of Science (теперь это New England Journal of Medicine). В статье описывается 35-летняя женщина, которая, преимущественно в весенний период, жаловалась на одышку, сухие хрипы в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Ее болезнь имела вариабельное течение, чередование ухудшений с типичными ночными симптомами и относительных ремиссий. Консультирующий врач выставил ей диагноз БА и сенной лихорадки и рекомендовал "астматические" сигареты, содержащие траву Datura stramonium — антимускариновый (антихолинергический) алкалоид. Курение "астматических" сигарет снижало выраженность симптомов, но не предотвращало обострений и не излечивало БА.
В 2017 г., несмотря на грандиозный прогресс по сравнению с 1882 г. в диагностике, патофизиологии и терапии БА, мы по-прежнему не можем излечить БА и надежно предотвратить обострения. Целью терапии БА является достижение
контроля. Под контролем понимается предупреждение симптомов, профилактика обострений, предотвращение формирования необратимой обструкции и минимизация побочных эффектов лекарственной терапии. Для достижения контроля применяется ступенчатая схема терапии. Первоначально на основании клинической картины назначается лечение, успех которого оценивается через 2—3 мес: если контроль не достигнут, объем терапии увеличивается, при поддержании контроля в течение 3 мес объем терапии может быть уменьшен [1].
Эффективность этого алгоритма доказана во многих популяцион-ных исследованиях, однако в руководстве по БА (GINA — Global Strategy for Asthma Management and Prevention) многократно оговаривается необходимость оценки индивидуальных особенностей пациента и учета этих особенностей при подборе терапии [1].
Насколько часто удается достичь контроля в реальной клинической практике? К сожалению, результаты исследований, посвященных
L сь^д Q QQACKg 40
Острый угол
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
оценке контроля, не добавляют оптимизма [4]. Так, в исследовании D. Price et al. было показано, что у 45,1% обследованных пациентов имелась неконтролируемая БА, при этом 83,7% из этих пациентов считали свою БА контролируемой и 69,8% несерьезной проблемой [5]. В исследовании INSPIRE было показано, что 51% имели неконтролируемую БА согласно опроснику ACQ (Asthma Control Questionaire), при этом 55% из этих пациентов расценивали контроль как относительно хороший [6]. Другими словами, существует значимое несоответствие между оценкой пациентами тяжести своего заболевания и реальной клинической картиной.
Недостаточная информированность пациентов с БА о своем заболевании является предпосылкой неправильной оценки контроля и, соответственно, препятствием к его достижению.
Конечно, можно предположить, что в руководства по БА заложены завышенные нереальные критерии контроля. Но во многих клинических исследованиях, вне рутинной практики, эти критерии оказываются достижимы. Причинами отсутствия контроля могут быть как фенотипические особенности БА и резистентность к проводимой терапии, так и недочеты в работе врача: неправильный диагноз БА, отсутствие адекватного лечения коморбид-ных состояний. Но чаще препятствием для достижения контроля является то, что пациент не следует рекомендациям врача. Так, например, неправильная техника ингаляции регистрируется у 70—80% боль-
ных, часто наблюдается недостаточная приверженность к терапии, постоянный контакт с триггерами обострений [1]. Следовательно, недостаточная информированность пациентов о своем заболевании является предпосылкой неправильной оценки контроля и, соответственно, препятствием к его достижению.
Обучение пациентов с БА
Очевидно, что обучение служит важной составляющей для ведения пациентов с пожизненными хроническими заболеваниями. Развитие медицинской грамотности в области БА — это не просто предоставление пациенту информации, но и контроль за усвоением этой информации с последующим формированием навыков самоведения и принятия пациентом решений в вопросах, касающихся здоровья [1]. Предоставление информации улучшает осведомленность больных о своем заболевании, но не влияет на исходы БА [1]. В то же время формирование у пациентов компетенции по самоведению — доказанный фактор улучшения исходов БА [1].
Разные пациенты в различной степени готовы взять на себя ответственность по самоведению. Возможны различные варианты планов самоведения: с участием врача или без его участия. В первом случае пациент имеет письменный план действий (ППД) в случае ухудшения, но при принятии решений о лечении консультируется с врачом, во втором случае пациент согласно ППД самостоятельно принимает решение об изменении терапии.
В целом обучение самоведению состоит из следующих компонентов [1]:
• обучение мониторированию симптомов и регулярное проведение и оценка пикфлоуметрии;
• составление и разъяснение пациенту ППД при ухудшении состояния;
• регулярные проверки контроля, приверженности к терапии и навыков по самоведению и технике ингаляций.
В результате внедрения стратегии самоведения удается на 1/3—2/3 снизить частоту госпитализаций и обращений за медицинской помощью, пропущенных дней работы/учебы, ночных пробуждений [7].
Письменный план действий
Письменный план действий содержит напоминание о рутинной терапии пациента, лучших показателях пикфлоуметрии. Он призван обучить пациентов контролировать симптомы и результаты пикфлоу-метрии для того, чтобы своевременно распознать ухудшение БА.
В ППД также содержатся рекомендации о том, как избежать воздействия триггеров, информация по изменению дозы и кратности приема бронхолитиков, ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и системных глюкокор-тикостероидов (СГКС), продол -жительности приема повышенных доз, указаны показания для обращения за экстренной и неотложной медицинской помощью.
Письменный план действий должен учитывать особенности каждого пациента: фенотип БА, коморбидные состояния, переносимость лекарств, социальную ситуацию, подготовленность для
Я
.Астма и аллергия • 3/2017
Г
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 1. Пример письменного плана действий [8]
Стабильное течение БА Ухудшение контроля БА Обострение БА
Действия при стабильном течении астмы У меня есть ухудшение контроля астмы, если я наблюдаю следующие симптомы: • хрипы, тяжесть в груди, одышка, кашель • я просыпаюсь по ночам • симптомы нарушают мою повседневную активность (например, работу, занятия физкультурой) • я использую мой ингалятор для облегчения симптомов_раз в неделю или более • моя пиковая скорость выдоха ниже литров в минуту У меня обострение астмы, если я наблюдаю у себя следующие симптомы: • мой ингалятор для облегчения симптомов не помогает или я должен делать ингаляции чаще чем каждые _часа • мне тяжело ходить и разговаривать • мне тяжело дышать • у меня сильные хрипы, кашель или тяжесть в грудной клетке • моя пиковая скорость выдоха ниже литров в минуту
Мой ингалятор для базисной терапии Что я неотложно должен сделать, чтобы улучшить контроль моей астмы: • если я временно не использовал ингалятор для поддерживающей терапии, следует возобновить его применение или увеличить количество доз моего ингалятора для поддерживающей терапии до_доз _раз в день до тех пор, пока симптомы не пройдут и пиковая скорость выдоха не возвратится к нормальной • я должен использовать ингалятор для облегчения симптомов каждые 4 часа до вдохов в сутки Что я должен экстренно сделать: 1) сесть и постараться успокоиться 2) делать по 1 ингаляции для облегчения симптомов каждые 30—60 секунд до 10 ингаляций 3) если не становится лучше или состояние продолжает ухудшаться — срочно вызвать скорую медицинскую помощь. Если скорая медицинская помощь едет более чем 15 минут, можно повторить пункт 2 4) если стало лучше, обратиться к доктору в течение суток и принять мг преднизолона
(название, цвет) Я должен использовать ингалятор для поддерживающей терапии каждый день, даже если чувствую себя хорошо. Я делаю_вдохов утром и_вдохов вечером
Мой ингалятор для облегчения симптомов (название, цвет) Я использую мой ингалятор для облегчения симптомов только по потребности. Я делаю_вдохов ингалятора для облегчения симптомов, когда: • у меня есть сухие хрипы • у меня есть чувство сдавления грудной клетки • мне тяжело дышать • я кашляю Если в течение 48 часов состояние не улучшится, мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью
Другие препараты, которые я принимаю для лечения астмы каждый день Если мне ранее были выданы таблетки преднизолона, я должен принять_мг преднизолона (или 5 мг х_таблеток) и затем каждое утро в течение_дней или до полного разрешения обострения. Немедленно свяжусь с лечащим врачом, если я начал прием таблеток преднизолона
Ожидается, что при правильно подобранной терапии и контролируемой астме у меня не будет никаких симптомов. Если симптомы не наблюдались в течение последних 12 недель, следует сообщить об этом лечащему врачу, возможно уменьшение дозы поддерживающего препарата
Мои лучшие показатели пиковой скорости выдоха_литров в минуту
Примечание. Этот план действий не подходит пациентам, использующим комбинацию ИГКС/формотерол в режиме единого ингалятора для базисной терапии и терапии по потребности.
L сь^д Q QQACKg 40
Острый угол
1 Q QSU ^СХОгчГ" Q^
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
принятия решений по самоведению. Каждый ППД должен быть детально обсужден с пациентом, одобрен им. На каждом визите следует оценивать исполнение плана в реальной жизни, отмечать ошибки пациента, корректировать ППД. Письменный план действий — это не статичный элемент, он должен изменяться в соответствии с реалиями. План способствует улучшению приверженности к терапии, так как снимает проблемы неосознанного нарушения приверженности вследствие недопонимания плановых назначений. Предвестники обострений в равной степени могут быть зарегистрированы по симптомам и по пикфлоуметрии. У детей вероятность обострения лучше оценивать по симптомам
[1, 7].
» Письменный план действий учитывает индивидуальные особенности пациента: фенотип БА, коморбидные состояния, переносимость лекарств, социальную ситуацию, подготовленность для принятия решений по самоведению. »
Падение пиковой скорости выдоха (ПСВ) ниже 60% от лучших индивидуальных значений со специ фичностью 99% и чувствительностью 78% предсказывает развитие обострения БА за сутки до клинической манифестации и поэтому является однозначным показанием к короткому курсу СГКС. Падение ПСВ ниже 80% лучших значений в сочетании с симптомами предсказывает развитие обострения БА за 5 сут до его развития с чувствительностью 100% и специфичностью 78% [7].
Стандартные ППД имеют три зоны, соответствующие светофору: зеленая зона — режим приема препаратов при стабильном состоянии, желтая зона — действия при ухудшении, не требующем экстренного обращения к врачу, и красная зона — порядок действий в случае обострения БА, подлежащего госпитализации (табл. 1).
Изменение ингаляционной терапии при потере контроля
В качестве бронхолитиков скорой помощи обычно используется сальбутамол или фенотерол, изолированное применение (без ИГКС) формотерола не рекомендовано современными руководствами. При первых признаках наступления обострения БА пациентам рекомендуется увеличение дозы ИГКС [7]. Первоначально предполагалось, что 2-кратное увеличение дозы ИГКС способно купировать обострение БА. Однако в дальнейших исследованиях было показано, что 2-кратного увеличения дозы недостаточно, необходимо увеличить дозу ИГКС минимум в 4 раза [1].
К сожалению, более детализированной информации об использовании ИГКС во время обострений руководства не предоставляют. И врач при подготовке ППД оказывается перед сложной задачей: пациенты в базовом режиме принимают разные, часто комбинированные препараты в различных режимах и в различных дозировках. Некоторые пациенты исходно имеют высокие дозировки ИГКС, и у них увеличение в 4 раза приведет к превышению максимальной суточной дозы. Неясно, как быть
с комбинациями ИГКС/ДДБА (ДДБА — длительнодействующие ßj-агонисты), можно ли увеличивать дозировки имеющегося ингалятора или необходимо использовать дополнительный.
Крайне полезная для практического врача статья канадских авторов была опубликована в European Respiratory Journal в 2017 г. [9]. В данной публикации авторы, проанализировав громадный массив данных с 2010 по 2016 г., дают детализированные рекомендации по составлению ППД в зависимости от конкретных препаратов базисной терапии. Ниже представлены основные положения этой статьи.
Возможно ли увеличение дозы ИГКС более чем в 4 раза, если пациент получает высокие дозы ИГКС и увеличение в 4 раза приведет к превышению максимальной суточной дозы? Авторы статьи нашли исследования, подтверждающие безопасность и эффективность превышения максимальной суточной дозы для флутиказона, будесонида и циклесонида [9]. Но всё же следует отметить, что такие назначения являются индивидуальным решением каждого врача и пациента с возможными юридическими последствиями. В табл. 2 сравниваются рекомендации Британского и Канадского торакальных обществ, а также GINA в отношении ППД по увеличению доз ИГКС при обострении. Данная информация представляет интерес, поскольку в российских рекомендациях по БА нет детальной информации по ППД [10].
Очевидно, что любое изменение терапии может привести к снижению осознанной, а чаще неосознанной приверженности к
Я
.Астма и аллергия • 3/2017
Г
p o^S^PfiO
0>Q v О
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 2. Рекомендации по ведению при потере контроля БА у взрослых, использующих ППД (по [9])
Вопрос BTS/SIGN 2016 GINA 2017 CTS 2012
Критерии для увеличения объема терапии в желтой зоне, продолжительность применения увеличенного объема терапии Наличие симптомов и ПСВ 60—80% от лучших значений. Продолжительность изменений не указана Наличие симптомов, падение ПСВ >20% в течение 2 дней и более. Продолжительность измененной терапии 1—2 нед Четко критерии не прописаны. Длительность изменений терапии 1—2 нед
Как изменять терапию при поддерживающей монотерапии ИГКС У взрослых пациентов с низкими дозами ИГКС следует увеличить суточную дозу в 5 раз. Эффекта от удвоения дозы ИГКС нет Увеличить дозу ИГКС в 2 раза до 2000 мкг в эквиваленте беклометазона Увеличить дозу ИГКС в 4—5 раз у пациентов с анамнезом обострений БА, которым потребовался прием СГКС в течение последнего года
Как изменять лечение при поддерживающей терапии ИГКС/ДДБА (кроме формотерола) Нет специальных рекомендаций Увеличить дозу до максимально разрешенной по ДДБА или назначить отдельный ингалятор ИГКС до дозы, эквивалентной 2000 мкг беклометазона 4-кратное или большее увеличение дозы ИГКС на 7—14 дней
Как изменять лечение при поддерживающей терапии ИГКС/формотерол в сочетании с КДБА Нет специальных рекомендаций Увеличить дозу ИГКС в 4 раза или до достижения 72 мкг формотерола в сутки Увеличить до 4 ингаляций 2 раза в сутки на 7—14 дней
Как изменять лечение при базисной терапии ИГКС/формотерол в режиме поддерживающей и скоропомощной терапии Нет специальных рекомендаций Продолжить использовать этот режим по потребности до 72 мкг формотерола в сутки Продолжить использовать этот режим по потребности или увеличить дозу ИГКС в режиме фиксированной терапии
Инструкция для пациентов, которые не отвечают на увеличение дозы поддерживающей терапии Пациентам следует перейти на прием перорального преднизолона, если симптомы продолжают ухудшаться или ПСВ <60%. Рекомендовано 40—50 мг преднизолона как минимум в течение 5 дней или до улучшения СГКС, если нет улучшения в течение 48 ч или ПСВ <60% от лучшего. Взрослым 1 мг/кг/сут преднизолона до 50 мг/сут на 5—7 дней Нет специальных рекомендаций
Альтернативный план для пациентов, у которых маловероятна эффективность увеличения дозы ИГКС при ухудшении состояния Пациентам, уже принимающим средние или высокие дозы ИГКС (больше 400 мкг в эквиваленте беклометазона), следует начать прием СГКС (преднизолон в таблетках 40—50 мг 5—7 дней или до разрешения обострения) Пациентам со снижением ПСВ или ОФВ1 <60% от лучших значений или пациентам с тяжелыми, чрезвычайно быстро развившимися обострениями в анамнезе рекомендуется 1 мг/кг/сут преднизолона до 50 мг/сут на 5—7 дней Лицам старше 15 лет с тяжелыми обострениями БА в течение последнего года рекомендуется прием 30—50 мг преднизолона как минимум в течение 5 дней
Обозначения: КДБА — короткодействующие Р2-агонисты, BTS — Британское торакальное общество, CTS — Канадское торакальное общество, SIGN — Шотландская межобщественная группа по разработке клинических рекомендаций.
лечению. Это происходит вследствие недопонимания пациентом назначений, неумения пользоваться ингаляторами нового типа, забывчивости при многократных ингаляциях. Существуют правила по минимизации риска снижения приверженности при изменении
терапии в желтой зоне, все эти правила подкреплены клиническими исследованиями (табл. 3).
Наибольшая сложность для реализации данных правил наблюдается при применении в качестве поддерживающей терапии фиксированных комбинаций ИГКС/ДДБА.
Из-за опасения превысить разрешенную дозу ДДБА врачу нередко приходится прибегать к назначению дополнительного ингалятора ИГКС. Выбор ингалятора ИГКС может вызвать затруднения, так как надо выбрать ингалятор привычной для пациента модели, с такой же
и сь&дд оаао^чо
Острый угол
1 О ОО,
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 3. Практические правила по изменению поддерживающей терапии при обострении БА [9]
Рекомендации Детализация Клинические свидетельства
По возможности в желтой зоне используйте тот же ингалятор, что и для поддерживающей терапии в стабильном состоянии Убеждение, что рекомендованный в зеленой зоне ингалятор не будет отменяться, минимизирует число ошибок после купирования обострения Приверженность снижается при изменении лекарств для поддерживающей терапии [11, 12]
Добавляйте дополнительные ингаляции, сохраняя привычную пациенту кратность применения ингалятора в сутки Уменьшение кратности применения ингалятора минимизирует ошибки и способствует большей приверженности к лечению Приверженность имеет обратную корреляцию с частотой ингаляций [13, 14]
По возможности увеличивайте число ингаляций уже имеющегося препарата, а не добавляйте новый Снижает стоимость и предотвращает сложности выписки/приобретения нового ингалятора, тем самым увеличивает приверженность Приверженность снижается, когда рекомендуется новый ингалятор или рекомендуется более одного ингалятора [15, 16]
Если необходимо добавить в желтой зоне новый ингалятор, желательно использовать тот же тип ингаляционного устройства, что и использующийся для поддерживающей терапии Сохранение привычного типа ингаляционного устройства минимизирует число технических ошибок при ингаляции и обеспечивает лучшую приверженность Приверженность и контроль БА ухудшаются при смене ингаляционного устройства [11]
Не назначайте более 4 ингаляций за 1 раз; если необходимо большее количество ингаляций, рекомендуйте минимально возможное их число Терапия в желтой зоне должна без проблем реализовываться в реальной жизни, именно это сохранит достаточную приверженность к лечению Проведение каждой ингаляции занимает приблизительно 1 мин; если вся процедура лечения превышает по длительности 4 мин, возможно снижение приверженности к лечению [16]
Учитывайте материальное положение пациента и доступность лекарств в фармацевтической сети при назначении новых препаратов Высокая стоимость и трудность в приобретении закономерно снижают приверженность к лекарству Приверженность обратно коррелирует с социоэкономическим статусом и доходами [16]
кратностью ингаляций и с достаточно высокой дозой ИГКС при активации. Вероятно, уже на этапе планирования поддерживающей терапии врачу следует задуматься о том, какие рекомендации он даст пациенту при развитии обострения и как именно будет модифицироваться доза. Сможет ли пациент быстро приобрести дополнительный ингалятор, что будет, если пациент окажется вдали от аптек и больниц.
Облегчить решение указанных проблем может назначение единого ингаляционного устройства, через которое в стабильном состоянии ингалируются капсулы ДДБА, а затем ИГКС. Аэролайзер предназначен для ингаляций капсул формоте-рола 12 мкг и капсул будесонида по 200 или 400 мкг. Рассмотрим стан-
дартную ситуацию, когда пациент в стабильном состоянии утром и вечером ингалирует по 1 капсуле формотерола (12 мкг) и будесонида (200 мкг). При развитии обострения мы согласно инструкции можем увеличить дозу формотерола до 48 мкг в сутки, но что особенно важно — будесонида до 1600 мкг в сутки [17]. Причем при использовании капсул будесонида в 400 мкг мы сохраним привычный режим ингаляций (2 раза в день), а также сможем, в соответствии с рекомендациями, не превышать порог — 4 ингаляции за 1 раз. Безусловно, это не единственно возможный вариант лечения, и в случае применения других ингаляционных устройств возможно подобрать эффективные и удобные для пациентов варианты.
Самое главное при назначении любой терапии — иметь заранее просчитанные варианты ведения БА, в случае ухудшения сформулировать эти варианты в виде индивидуального ППД и обучить пациента действовать и жить в соответствии с этим планом.
» Уже на этапе планирования поддерживающей терапии врачам следует учитывать, какие рекомендации они дадут пациенту при развитии обострения и как именно будет модифицироваться доза препаратов. »
При подготовке ППД всегда следует помнить, что план должен быть применим в реальной практике для данного пациента с учетом особен-
.Астма и аллергия • 3/2017
p o^S^PfiO P^JZzP Л
vjp ~ „Qp о 2
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
ностей заболевания, сопутствующих состояний, медицинской грамотности и социальной ситуации. Только персонализированный план может обеспечить высокую приверженность к терапии, а значит, и успех в лечении.
Проблемы ППД в реальной клинической практике
В реальной клинической практике в отношении самоведения БА существуют следующие проблемы. Абсолютно все действующие руководства по БА постулируют важность и эффективность ППД в профилактике обострений и контроле БА [1, 7]. Но эти рекомендации основаны на исследованиях первого десятилетия XXI века. Систематические обзоры 2016—2017 годов оказываются неспособны подтвердить положительное или отрицательное влияние планов самоведения на исходы БА. Вероятно, это связано с недостатком качественных исследований по данной проблематике, проведенных в последние годы. Но нельзя исключить и влияние внедрения новых лекарственных препаратов, роста общей медицинской грамотности населения.
Классический систематический обзор P.G. Gibson et al. был опубликован корпорацией Кокрейн в 2003 г. и посвящен влиянию программ самоведения на исходы БА [18]. В результате обучения самоведению было получено значимое снижение риска госпитализаций, обращений за неотложной помощью, внеплановых визитов к врачу, ночных пробуждений, пропуска работы, а также улучшение качества жизни. В систематическом обзоре 2017 г., посвященном не образо-
ванию и самоведению в целом, а внедрению ППД, результаты оказались гораздо более скромными [19]. В обзоре 2017 г. выявлено, что нет достаточного числа качественных исследований для того, чтобы оценить положительное влияние ППД на такие клинические исходы, как обострения, прием СГКС, обращения за медицинской помощью. Было обнаружено, что наличие ППД способствует улучшению качества жизни и снижению числа пропущенных рабочих дней по причине БА.
В систематический обзор 2003 г. было включено 36 исследований и 6090 пациентов. В систематический обзор 2017 г. включено 8 исследований и 1385 участников. Еще в одном систематическом обзоре 2017 г., посвященном роли ППД для профилактики обострения БА, также не удалось выявить какого-либо влияния на риск рецидива обострения. Но в этот систематический обзор включено лишь 3 исследования [20].
Пока не совсем понятно, с чем мы имеем дело: с радикальным изменением ситуации в связи с внедрением новых подходов к ведению БА или, что гораздо более вероятно, с ослаблением исследовательского интереса к кажущейся очевидной взаимосвязи и недостатком стати -стических данных для демонстрации преимуществ самоведения. Также возможно, что внедрение глобальных руководств по БА привело к росту осведомленности об этом заболевании как врачей, так и пациентов, и теперь даже пациенты, не имеющие ППД, на самом деле обучены тактике поведения при ухудшении состояния. Разрешить
имеющиеся противоречия можно лишь накапливая опыт путем дальнейших исследований.
Еще одной проблемой является низкий уровень внедрения планов самоведения в реальную клиническую практику. Даже в тех системах здравоохранения, где наличие ППД входит в стандарты по БА, в реальности планы действий имеются лишь у четверти пациентов [7]. При этом половина пациентов, погибающих от обострения БА, даже не успевает обратиться за медицинской помощью, не умея распознать признаки надвигающегося обострения [7]. В настоящее время доступны различные мобильные приложения, помогающие предсказать развитие обострения БА. Но все ли врачи способны подготовить ППД для своего пациента? Исследования показывают, что только 30% мотивированных врачей, посещающих семинар по БА, оказались способны написать такой план [21].
Заключение
Таким образом, мы находимся в парадоксальной ситуации: несмотря на многолетнее внедрение ППД по ведению БА и очевидное и доказанное в клинических исследованиях положительное влияние ППД на исходы БА, сегодня мы имеем низкий уровень применения ППД из-за недостаточной готовности врачей и пациентов. Что еще более удивительно после нескольких десятилетий существования концепции ППД, нет достаточного количества свежих статистических данных, подтверждающих эффективность методики.
Логично ожидать, исходя из накопленного опыта ведения пациен-
L сь^д Q QQACKg 40
Острый угол
ho Qfo
l
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
тов с БА и другими хроническими неинфекционными заболеваниями, что навыки по самоведению болезни, базирующиеся на корректной медицинской информации, способны улучшить прогноз. Так или иначе, все пациенты с хроническими заболеваниями участвуют в самоведении своего заболевания даже тогда, когда отказываются от медицинской помощи и живут с неконтролируемой болезнью. Для улучшения ситуации с практическим воплощением ППД следует предоставить врачам детализированную практическую информацию по подготовке ППД с описанием конкретных ситуаций, лекарств и дозировок, что упростит составление планов и обучение пациентов. Возможности мобильных и интернет-технологий сделают применение ППД более удобным и доступным для пациентов. Преодоление низкого уровня внедрения ППД в реальную клиническую
практику, вероятно, будет способствовать накоплению достаточной статистической информации для однозначной оценки эффективности [9, 19].
Список литературы
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2017 Update). http:// ginasthma.org/
2. Fergeson J.E. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2017. V. 139. P. 438.
3. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". 4-е изд. М., 2012.
4. Kupczyk M., Kuna P. // Expert Rev. Respir. Med. 2017. V. 11. № 12. P. 991.
5. Price D. et al. // NPJ Prim. Care Respir. Med. 2014. V. 24. P. 14009.
6. Partridge M.R. at al. // BMC Pulm. Med. 2006. V. 6. P. 13.
7. Pinnock H. // Breathe. 2015. V. 11. № 2. P. 99.
8. Your Asthma Action Plan (Asthma UK, 2016). www.asthma.org.uk/advice-asthma-action-plan
9. Kouri A. et al. // Eur. Respir. J. 2017. V. 49. P. 1602238.
10. Бронхиальная астма: Клинические рекомендации МОО "Российское респираторное общество" и ММО
"Педиатрическое респираторное общество". М., 2016. spulmo.ru/ download/Рекомендации%20по% 20БА%20декабрь2016^
11. FitzGerald J.M. et al. // Clin. Ther. 2005. V. 27. P. 393.
12. Chrystyn H. // Int. J. Clin. Pract. 2005. V. 59. P. 19.
13. Rifaat N. et al. // Egypt J. Chest Dis. Tuberc. 2013. V. 62. P. 371.
14. Coutts J.A. et al. // Arch. Dis. Child. 1992. V. 67. P. 332.
15. Stoloff S.W. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. V. 113. P. 245.
16. Rau J.L. // Respir. Care. 2005. V. 50. P. 1346.
17. Форадил Комби. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения. https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_ v2.aspx?routingGuid=d824611b-aabb-43b6-85da-61fbe4ef3a4a&t=ae38bb47-ff62-4b93-9b5c-1562b358b866
18. Gibson P.G. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. V. 1. CD001117.
19. Gatheral T.L. et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2017. V. 4. CD011859.
20. Villa-Roel C. et al. // J. Asthma. 2017. V. 28. P. 1.
21. Lougheed M.D. et al. // Can. Respir. J. 2007. V. 14. P. 111.
Я
.Астма и аллергия • 3/2017
