CC BY
30
УДК 616.12-009-085.32
ПРОСПЕКТИВНЫЕ ДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ОТВЕТ НА ПРИЕМ ОРГАНИЧЕСКИХ НИТРАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Э.А. Сафронова, С.Л. Сашенков, А.Г. Хоружев
Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск
Представлены данные проспективного исследования динамической оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией 2 и 3 функциональных классов исходной и после воздействия различных по химическому строению органических нитратов.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, стабильная стенокардия, органические нитраты.
В настоящее время в странах Евросоюза документировано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции населения, а смертность от них составляет более 1,9 млн человек в год [4]. По оценкам экспертов ВОЗ, ежегодно от ССЗ умирают более 17 млн, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) - более 7 млн человек. За последние годы в медицинской тактике сформировалась тенденция к снижению частоты назначения органических нитратов. В этой группе препаратов, по данным крупных исследований, не найдено доказательств положительного влияния на прогноз течения заболевания у пациентов с ИБС. Тем не менее в реальной клинической практике нитраты для профилактики ангинозных приступов по-прежнему получает значительная часть пациентов с ИБС. Этот факт указывает на высокую приверженность врачей к назначению нитропрепаратов [5]. Профилактический прием нитратов показан у большинства больных ИБС со стабильным течением с целью предупреждения приступов стенокардии и повышения толерантности к физической нагрузке [2]. В настоящее время остается до конца не изученным влияние экзогенных нитровазодилататоров на вариабельность сердечного ритма (ВСР), что и определяет актуальность проводимого исследования.
Материалы и методы. Обследован 81 пациент мужского пола со стабильной стенокардией напряжения (Ст) 2 и 3 функциональных классов (ФК). Из 81 больного подавляющее большинство -72 человека имели Ст 2 ФК, остальные - 3 ФК. Средний возраст обследуемых - 53,2 ± 4,62 года. Всем лицам проводились фармакологические пробы с нитроглицерином (НГ), изосорбидом динитратом (ИСДН) - нитросорбидом, изосорбидом мононитратом (ИСМН) - моносаном. Контрольную группу составили 42 практически здоровых мужчин, средний возраст - 52 ± 3,34 года.
Помимо стандартных методов (электрокар-
диография (ЭКГ), эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, велоэгометрия) использовался метод ритмокардиографии (РКГ) высокого разрешения на диагностическом комплексе КАП-РК-01-«Микор» (Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов, г. Челябинск, регистрационное удостоверение № ФС 02262005/2447.06) с временным и спектральным анализом волновой структуры синусового ритма сердца [3]. Основу метода составляет оценка периферической вегетативной регуляции в синоатриальном водителе ритма. Частотный анализ был непараметрическим, с быстрым преобразованием Фурье. Использовались стандарты российских и зарубежных рекомендаций [1, 6]. ВСР исследовалась исходно лёжа (рИ), а также в 4 сти-муляционных пробах: Уш - Вальсальвы - Бюркера, преимущественно с парасимпатической стимуляцией; рА - пробе Ашнера; АОР - активной ортостатической; PWCl20 - пробе с физической нагрузкой, дозированной по частоте сердечных сокращений (ЧСС) синхронно с ЭКГ в реальном текущем времени. Оценивались показатели:КЯ - величина межсистолических интервалов, определяемая от деления суммы длин всех интервалов на их число;
- общая дисперсия волновой структуры СР; АЯА - величина дыхательной аритмии; с1 - амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - УЬБ %; сш - амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - ЬБ %; об - амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - НБ %, АКЯ % - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; 1АБ, с - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; 1г-абсолютное время восстановления после действия стимула. Статистическую обработку материала проводили с помощью компьютерной программы прикладной статистики 81а1Р1иБ 2009.
Результаты исследования. При анализе ВСР у пациентов с Ст 2 и 3 ФК исходно и в динамике через длительный интервал - 1 год (табл. 1) обращает на себя внимание отсутствие значимого изменения ЧСС, в то же время регистрируется рост общей ВСР во всех пробах, статистически значимо в рИ, преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических волн (статистически достоверно в рИ и АОР), симпатических (значимо в рИ, Уш, рА), при снижении парасимпатических (об) - достоверно в АОР. Гуморально-метаболическая спектральная характеристика возросла достоверно в PWC, в остальных периодах - тенденция к увеличению, симпатическая - повысилась в рИ, Уш, рА, АОР (достоверно в Уш и рА) при достоверном падении парасимпатической во всех пробах, кроме рА. Выраженность реакции на стимулы значимо снизилась в рА, АОР, PWC (достоверно в PWC), время достижения максимальной реакции на стимул и время восстановления после действия импульса статистически значимо возросло в АОР и рА, АОР, PWC соответственно. Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что через год наблюдения данной категории больных, несмотря на стандартное лечение Ст, наблюдается прогрессирование заболевания, что проявляется с позиций ВСР, ростом доли гуморально-метаболической и симпатической регуляции при спаде парасимпатической.
В ответ на прием 0,5 мг НГ сублингвально у пациентов с Ст 2 и 3 ФК исходно (табл. 2) регистрируется рост общей ВСР во всех пробах (статистически значимо в рИ, Уш, рА, AOP), преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических (достоверно во всех периодах, кроме АОР), симпатических (во всех пробах, кроме PWC) при статистически значимом падении об в рЬ, PWC, существенные изменения об отсутствовали в Уш, рА, AOP. Что касается спектральных показателей, то необходимо отметить следующее: сдвиг в сторону гуморально-метаболической регуляции произошел в рИ, Уш, PWC, симпатической во всех пробах, кроме PWC (статистически значимо в Уш, рА, AOP) при снижении данного параметра во всех периодах (достоверно в рИ, Уш, рА). Выраженность реакции на стимул возросла в АОР и снизилась в PWC, время достижения максимальной реакции на стимул статистически значимо выросло в АОР, а время восстановления после действия стимула удлинилось в PWC и незначительно в рИ, недостоверно снизилось в Уш и рА. По большинству показателей произошло ухудшение вегетативной регуляции, в частности, увеличились количественные и спектральные характеристики, определяющие гуморально-метаболическую и симпатическую регуляцию при снижении парасимпатической, что с позиций ВСР является негативным моментом, так как парасимпатическая регуляция в норме должна преобладать.
При приеме НГ в качестве разовой пробы через год (табл. 3) регистрируется снижение КЯ
в рИ и рост в р'ге, в то же время наблюдается статистически значимое увеличение в рА и АОР,
преимущественно за счет амплитуды гуморальнометаболических волн и симпатических достоверно в рИ, AOP и Уш, рА, AOP соответственно. Произошел статистически значимый сдвиг в сторону гуморально-метаболической регуляции в рИ, рА, симпатической в Уш, при снижении парасимпатической в рИ, Уш, рА. Достоверно увеличилась выраженность реакции на стимул в АОР, уменьшилось время достижения максимальной реакции в рА, в остальном в стимуляционных периодах значимых изменений не произошло.
У пациентов с Ст 2 и 3 ФК с ГБ и без ГБ в ответ на разовый прием ИСДН отмечалось достоверное уменьшение межсистолических интервалов в рИ (р < 0,01), повышение на 25 % в рИ,
Уш, на 15 % в PWC.
Достоверно (р < 0,05) во всех пробах выросла амплитуда симпатических флуктуаций, в то же время наблюдалась тенденция к падению об в рИ, PWC, достоверно (р < 0,05) уменьшился данный параметр в рА. Увеличилась доля гуморальнометаболических влияний в Уш (р < 0,05) и PWC, в остальных периодах увеличилась. Зарегистрирован рост ЬБ % во всех пробах (в рА и PWC статистически значимо - р < 0,05), кроме Уш. В то же время отмечалось достоверное уменьшение НБ % в Уш, рА, PWC (р < 0,001). Возросла выраженность максимальной реакции на стимул в АОР (р < 0,01), здесь же удлинилось время достижения максимальной стимульной реакции, тогда как в PWC ускорилось появление наиболее выраженного ответа на импульс, с другой стороны, замедлилось постстимульное восстановление (р < 0,05).
Спустя год (табл. 4) достоверно в ответ на ИСДН снизилась продолжительность межсисто-лических промежутков в АОР за счет повышения ЧСС, в то же время в PWC произошло повышение ЧСС. статистически значимо возросло в
АОР, в остальных пробах регистрировалась тенденция к увеличению данного показателя. Наблюдаемые сдвиги 8БММ объяснялись возрастанием амплитуды гуморально-метаболических и симпатических волн (достоверно в рИ и рА, АОР соответственно) при статистически значимом падении об в рИ, Уш. Отмечался сдвиг вегетативного спектра после принятия ИСДН в сторону гуморальнометаболической (в рИ, Уш, PWC), симпатической (во всех пробах, кроме PWC) при достоверном снижении парасимпатической составляющей (НБ %) во всех периодах, за исключением PWC. Выраженность реакции на стимул вела себя неоднозначно: увеличилась в Уш и снизилась в PWC, в остальных стимуляционных пробах значимого изменения этого показателя не произошло. Время достижения максимальной реакции на стимул уменьшилось в АОР, PWC, время восстановления после влияния стимула удлинилось во всех периодах, кроме Уш.
Таблица 1
Показатели вариабельности сердечного ритма у больных Ст 2 и 3 ФК исходно и динамике через год (верхняя строка - исходно, нижняя - через год)
Показатели ВСР рЬ Уш РА АОР PWC
КБ, с 0,903 ± 0,157 0,905 ± 0,137 Т = 0,096 Р = 0,923 0,904 ± 0,153 0,905 ± 0,132 Т = 0,006 Р = 0,995 0,907 ± 0,15 0,91 ± 0,138 Т = 0,157 Р = 0,876 0,773 ± 0,127 0,776 ± 0,118 Т = 0,159 Р = 0,874 0,913 ± 0,142 0,926 ± 0,155 Т = 0,561 Р = 0,578
ББ^, с 0,02 ± 0,009 0,024 ± 0,01 Т = 1,98* Р = 0,049 0,026 ± 0,01 0,028 ± 0,011 Т = 1,085 Р = 0,283 0,027 ± 0,01 0,028 ± 0,012 Т = 0,685 Р = 0,493 0,025 ± 0,012 0,027 ± 0,012 Т = 1,303 Р = 0,198 0,03 ± 0,014 0,031 ± 0,014 Т = 0,361 Р = 0,72
АКА, с 0,031 ± 0,013 0,033 ± 0,015 Т = 1,16 Р = 0,252 0,028 ± 0,012 0,031 ± 0,012 Т = 1,143 Р = 0,275 0,029 ± 0,013 0,031 ± 0,014 Т = 0,645 Р = 0,522 0,022 ± 0,01 0,022 ± 0,011 Т = 0,276 Р = 0,783 0,034 ± 0,016 0,035 ± 0,016 Т = 0,104 Р = 0,917
а1, с 0,019 ± 0,007 0,022 ± 0,01 Т = 2,206* Р = 0,032 0,019 ± 0,008 0,021 ± 0,009 Т = 1,482 Р = 0,157 0,0207 ± 0,008 0,0209 ± 0,009 Т = 0,094 Р = 0,925 0,019 ± 0,009 0,022 ± 0,01 Т = 2,013* Р = 0,047 0,021 ± 0,009 0,023 ± 0,011 Т = 1,266 Р = 0,203
аш, с 0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007 Т = 3,138** Р = 0,001 0,011 ± 0,005 0,014 ± 0,006 Т = 3,456*** Р = 0,0009 0,011 ± 0,005 0,013 ± 0,006 Т = 2,304* Р = 0,022 0,013 ± 0,006 0,014 ± 0,006 Т = 1,111 Р = 0,27 0,014 ± 0,007 0,014 ± 0,006 Т = 0,151 Р = 0,881
а8, с 0,012 ± 0,005 0,012 ± 0,006 Т = 0,652 Р = 0,517 0,0114 ± 0,005 0,0116 ± 0,005 Т = 0,17 Р = 0,29 0,012 ± 0,005 0,011 ± 0,005 Т = 1,272 Р = 0,184 0,0085 ± 0,004 0,007 ± 0,003 Т = 1,987* Р = 0,049 0,014 ± 0,006 0,013 ± 0,006 Т = 1,062 Р = 0,291
УЬР, % 55,335 ± 14,366 56,216 ± 17,868 Т = 0,343 Р = 0,733 58,077 ± 17,679 56,643 ± 16,106 Т = 0,597 Р = 0,616 59,745 ± 15,311 57,408 ± 17,446 Т = 0,755 Р = 0,454 58,735 ± 15,015 61,992 ± 16,392 Т = 1,478 Р = 0,145 50,283 ± 18,685 56,254 ± 16,851 Т = 2,181* Р = 0,037
ЬР, % 21,755 ± 10,349 23,7 ± 11,392 Т = 0,933 Р = 0,355 19,477 ± 9,803 25,545 ± 12,106 Т = 3,456*** Р = 0,0009 16,821 ± 7,973 23,835 ± 11,661 Т = 4,369*** Р = 0,0001 29,051 ± 14,239 28,778 ± 13,599 Т = 0,14 Р = 0,889 24,704 ± 11,799 22,854 ± 11,349 Т = 1,111 Р = 0,27
НР, % 22,916 ± 10,127 20,077 ± 6,258 Т = 2,231* Р = 0,025 22,451 ± 9,523 19,211 ± 9,202 Т = 1,997* Р = 0,049 20,261 ± 9,063 18,749 ± 8,424* Т = 1,128 Р = 0,253 12,212 ± 5,608 9,239 ± 4,523 Т = 3,821*** Р = 0,0005 25,002 ± 12,462 20,898 ± 10,874 Т = 2,333* Р = 0,021
АКК, % - 13,445 ± 6,588 14,363 ± 7,057 Т = 0,454 Р = 0,652 10,814 ± 4,955 9,615 ± 4,805 Т = 0,948 Р = 0,348 -22,777 ± 7,832 -21,098 ± 9,548 Т = 0,828 Р = 0,411 -18,587 ± 7,802 -16,157 ± 7,397 Т = 1,995* Р = 0,049
1АБ, с - 6,163 ± 2,81 5,664 ± 2,569 Т = 0,911 Р = 0,367 11,007 ± 4,443 10,549 ± 5,079 Т = 0,374 Р = 0,71 17,974 ± 9,056 21,934 ± 10,648 Т = 2,677** Р = 0,005 30,376 ± 11,655 30,867 ± 13,082 Т = 0,192 Р = 0,848
1х, с - 14,586 ± 5,56 14,223 ± 7,292 Т = 0,328 Р = 0,744 13,57 ± 6,268 10,228 ± 5,602 Т = 2,479* Р = 0,016 25,06 ± 11,624 29,902 ± 11,177 Т = 2,722** Р = 0,004 50,949 ± 20,523 57,676 ± 22,277 Т = 1,994* Р = 0,049
Примечание. Здесь и в табл. 2-6: * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001; КБ. - величина межсистоличе-ских интервалов; 8ВМЫ - общая дисперсия волновой структуры СР; АКА - величина дыхательной аритмии; а1 - амплитуда очень низкочастотных гуморально-метаболических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - УЬР %; аш - амплитуда низкочастотных симпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - ЬР %; а8 - амплитуда высокочастотных парасимпатических волн СР и их доля в общем волновом спектре ВСР - НР %, АКБ - величина максимальной реакции на стимул, выраженная в процентах относительно исхода; 1АБ, с - абсолютное время достижения максимальной реакции на стимул от исходной точки; 1х - абсолютное время восстановления после действия стимула.
Таблица 2
Показатели вариабельности сердечного ритма у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема НГ (п = 81, верхняя строка - до приема НГ, нижняя- после НГ)
Показатели ВСР рЬ Уш РА ЛОР PWC
ИЯ, с 0,903 ± 0,148 0,859 ± 0,142 Т = 2,103* Р = 0,044 0,903 ± 0,143 0,895 ± 0,141 Т = 1,08 Р = 0,284 0,913 ± 0,138 0,934 ± 0,141 Т = 1,734 Р = 0,068 0,762 ± 0,117 0,751 ± 0,124 Т = 0,589 Р = 0,564 0,918 ± 0,13 0,963 ± 0,156 Т = 2,045* Р = 0,046
8б:ын с 0,027 ± 0,009 0,033 ± 0,014 Т = 3 98*** Р = 0,0002 0,026 ± 0,01 0,032 ± 0,015 Т = 3,01** Р = 0,003 0,028 ± 0,011 0,035 ± 0,015 Т = 3 5*** Р = 0,0006 0,026 ± 0,012 0,029 ± 0,013 Т = 3,038** Р = 0,003 0,031 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 1,583 Р = 0,119
АЙЛ, с 0,031 ± 0,013 0,03 ± 0,015 Т = 0,459 Р = 0,648 0,028 ± 0,014 0,032 ± 0,016* Т = 2,043 Р = 0,045 0,03 ± 0,014 0,035 ± 0,016 Т = 2,885 Р = 0,005 0,021 ± 0,01 0,025 ± 0,012** Т = 3,046 Р = 0,003 0,036 ± 0,016 0,039 ± 0,017 Т = 1,73 Р = 0,089
ОІ, с 0,02 ± 0,007 0,025 ± 0,011 Т = 3,488*** Р = 0,0009 0,019 ± 0,008 0,024 ± 0,012 Т = 3,366** Р = 0,001 0,021 ± 0,009 0,026 ± 0,013 Т = 3,629*** Р = 0,0005 0,02 ± 0,01 0,021 ± 0,01 Т = 1,181 Р = 0,242 0,022 ± 0,009 0,024 ± 0,01 Т = 1,963* Р = 0,049
ош, с 0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007 Т = 3 745*** Р = 0,0004 0,012 ± 0,006 0,016 ± 0,009 Т = 5 49**** Р = 0 0,011 ± 0,005 0,017 ± 0,008 Т = 6,224**** Р = 0 0,013 ± 0,006 0,017 ± 0,008 Т = 5 13**** Р = 0 0,015 ± 0,007 0,016 ± 0,007 Т = 1,018 Р = 0,313
08, с 0,012 ± 0,005 0,011 ± 0,006 Т = 2,041* Р = 0,045 0,011 ± 0,006 0,011 ± 0,005 Т = 0,632 Р = 0,529 0,012 ± 0,006 0,013 ± 0,007 Т = 1,184 Р = 0,241 0,008 ± 0,004 0,008 ± 0,003 Т = 0,837 Р = 0,406 0,016 ± 0,006 0,014 ± 0,008 Т = 1,996* Р = 0,049
УЬР, % 54,899 ± 14,725 62,694 ± 17,564 Т = 3,503*** Р = 0,0008 56,781 ± 17,115 57,193 ± 18,053 Т = 0,163 Р = 0,871 60,052 ± 15,839 57,57 ± 17,111 Т = 1,054 Р = 0,296 59,973 ± 16,961 54,791 ± 19,969 Т = 2,003* Р = 0,049 50,232 ± 18,311 51,979 ± 18,868 Т = 0,546 Р = 0,587
ЬР, % 22,143 ± 11,58 23,739 ± 11,392 Т = 0,859 Р = 0,393 21,484 ± 10,803 28,447 ± 14,106 Т = 4 23*** Р = 0,0001 18,51 ± 10,973 24,968 ± 11,861 Т = 4 049*** Р = 0,0001 28,891 ± 15,657 35,233 ± 17,599 Т = 2,752** Р = 0,008 24,611 ± 11,799 24,304 ± 11,565 Т = 0,13 Р = 0,897
ИГ, % 22,963 ± 11,127 13,563 ± 6,258 Т = 5 187**** Р = 0 21,739 ± 9,523 14,354 ± 6,202 Т = 3 577*** Р = 0,0006 21,445 ± 10,063 17,464 ± 8,424 Т = 2,462* Р = 0,016 11,141 ± 4,608 9,98 ± 4,523 Т = 1,076 Р = 0,286 25,153 ± 12,462 23,709 ± 10,874 Т = 0,678 Р = 0,501
АЯИ, % - 13,124 ± 6,588 13,806 ± 5,057 Т = 0,535 Р = 0,594 11,183 ± 4,955 12,419 ± 4,805 Т = 0,84 Р = 0,404 -23,371 ± 8,901 -25,749 ± 8,548 Т = 2,083* Р = 0,041 -19,04 ± 8,296 -17,272 ± 6,397 Т = 1,255 Р = 0,215
1АБ, с - 6,332 ± 3,092 6,539 ± 3,401 Т = 0,469 Р = 0,641 10,963 ± 4,443 10,012 ± 5,079 Т = 1,089 Р = 0,28 18,406 ± 9,116 21,475 ± 10,648 Т = 2,013* Р = 0,048 29,62 ± 11,541 29,577 ± 13,984 Т = 0,019 Р = 0,985
1х, с - 15,148 ± 6,894 16,438 ± 7,502 Т = 1,119 Р = 0,267 13,247 ± 5,268 12,859 ± 5,544 Т = 0,358 Р = 0,722 28,419 ± 12,624 25,587 ± 11,177 Т = 0,855 Р = 0,396 52,538 ± 20,029 58,029 ± 21,277 Т = 2,925** Р = 0,004
Таблица 3
Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема НГ (п = 81, верхняя строка - до НГ, нижняя - после НГ) в динамике через 1 год
Показатели ВСР рЬ Уш РА АОР PWC
ИИ, с 0,899 ± 0,136 0,868 ± 0,128*** Т = 3,672 Р = 0,0005 0,898 ± 0,131 0,888 ± 0,139 Т = 1,29 Р = 0,203 0,91 ± 0,133 0,917 ± 0,14 Т = 1,182 Р = 0,242 0,776 ± 0,114 0,767 ± 0,11 Т = 1,329 Р = 0,189 0,92 ± 0,151 0,949 ± 0,167 Т = 2,202* Р = 0,032
ЗБ^, с 0,03 ± 0,013 0,033 ± 0,014 Т = 1,277 Р = 0,207 0,028 ± 0,011 0,03 ± 0,015 Т = 1,301 Р = 0,199 0,029 ± 0,012 0,034 ± 0,015 Т = 3 93*** Р = 0,0002 0,027 ± 0,012 0,031 ± 0,013 Т = 2,703** Р = 0,009 0,03 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 1,649 Р = 0,105
АЙЛ, с 0,032 ± 0,016 0,03 ± 0,015 Т = 1,449 Р = 0,153 0,03 ± 0,015 0,029 ± 0,014 Т = 0,607 Р = 0,547 0,031 ± 0,014 0,032 ± 0,016 Т = 1,101 Р = 0,276 0,022 ± 0,011 0,027 ± 0,013 Т = 2,756** Р = 0,008 0,033 ± 0,016 0,04 ± 0,017 Т = 1,181 Р = 0,243
о1, с 0,022 ± 0,01 0,026 ± 0,012 Т = 2,375* Р = 0,021 0,021 ± 0,008 0,022 ± 0,011 Т = 1,117 Р = 0,269 0,021 ± 0,009 0,027 ± 0,012 Т = 4 24*** Р = 0,0001 0,021 ± 0,01 0,023 ± 0,01 Т = 1,597 Р = 0,116 0,022 ± 0,01 0,024 ± 0,012 Т = 0,988 Р = 0,328
от, с 0,014 ± 0,007 0,015 ± 0,007 Т = 0,722 Р = 0,473 0,013 ± 0,006 0,016 ± 0,008 Т = 2,688** Р = 0,009 0,014 ± 0,007 0,016 ± 0,008 Т = 3,317** Р = 0,002 0,014 ± 0,006 0,017 ± 0,008 Т = 2,858** Р = 0,006 0,014 ± 0,007 0,016 ± 0,007 Т = 1,41 Р = 0,165
08, с 0,013 ± 0,005 0,01 ± 0,005 Т = 3,656*** Р = 0,0006 0,011 ± 0,005 0,009 ± 0,004 Т = 3,335** Р = 0,001 0,011 ± 0,005 0,011 ± 0,005 Т = 1,387 Р = 0,171 0,007 ± 0,003 0,008 ± 0,003 Т = 0,757 Р = 0,452 0,013 ± 0,006 0,014 ± 0,007 Т = 1,262 Р = 0,213
УЬР, % 56,543 ± 17,912 64,238 ± 15,462 Т = 3,372** Р = 0,001 57,541 ± 16,476 58,229 ± 17,533 Т = 0,261 Р = 0,795 57,263 ± 16,803 64,836 ± 16,514 Т = 3,158** Р = 0,003 61,052 ± 18,131 59,559 ± 20,677 Т = 0,556 Р = 0,581 56,885 ± 16,277 56,083 ± 18,567 Т = 0,254 Р = 0,8
ЬР, % 23,636 ± 11,522 22,502 ± 11,114 Т = 0,59 Р = 0,558 23,055 ± 10,836 30,309 ± 14,95 Т = 3,272** Р = 0,002 24,346 ± 10,109 22,739 ± 11,288 Т = 0,805 Р = 0,424 29,732 ± 14,355 32,568 ± 16,056 Т = 1,171 Р = 0,247 22,223 ± 11,076 23,677 ± 10,916 Т = 0,622 Р = 0,536
ИР, % 19,813 ± 9,499 13,261 ± 6,641 Т = 3,476** Р = 0,001 19,404 ± 8,714 11,47 ± 5,328 Т = 4 971**** Р = 0 18,382 ± 8,951 12,434 ± 5,424 Т = 4,021*** Р = 0,0002 9,223 ± 4,295 7,884 ± 3,629 Т = 1,291 Р = 0,202 20,9 ± 9,514 20,245 ± 9,915 Т = 0,301 Р = 0,765
АЯИ, % - 14,388 ± 6,159 12,875 ± 5,781 Т = 0,984 Р = 0,329 9,532 ± 4,979 9,095 ± 4,131 Т = 0,373 Р = 0,711 -20,616 ± 8,988 -23,929 ± 8,004 Т = 2,036* Р = 0,047 -15,677 ± 9,108 -14,517 ± 6,497 Т = 1,013 Р = 0,316
1АБ, с - 5,599 ± 2,593 5,517 ± 2,728 Т = 0,21 Р = 0,835 10,366 ± 5,809 8,815 ± 4,236 Т = 2,098* Р = 0,041 21,946 ± 9,979 23,681 ± 10,366 Т = 0,692 Р = 0,492 26,253 ± 7,544 26,783 ± 13,237 Т = 1,247 Р = 0,218
1х, с - 13,862 ± 6,062 12,95 ± 6,187 Т = 0,78 Р = 0,439 10,369 ± 5,127 9,393 ± 3,602 Т = 1,131 Р = 0,263 29,744 ± 12,03 26,684 ± 11,855 Т = 0,893 Р = 0,376 56,927 ± 26,229 52,765 ± 20,52 Т = 1,769 Р = 0,083
Таблица 4
Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСДН (п = 81, верхняя строка - до приема ИСДН, нижняя - после ИСДН)
Показатели ВСР рЬ Уш РА АОР PWC
ИИ, с 0,922 ± 0,118 0,921 ± 0,106 Т = 0,143 Р = 0,888 0,919 ± 0,109 0,913 ± 0,105 Т = 0,561 Р = 0,579 0,921 ± 0,112 0,933 ± 0,115 Т = 0,991 Р = 0,33 0,786 ± 0,111 0,737 ± 0,106 Т = 4 497*** Р = 0,0001 0,938 ± 0,134 0,983 ± 0,133 Т = 3,392** Р = 0,002
с 0,02 ± 0,009 0,021 ± 0,007 Т = 0,793 Р = 0,447 0,018 ± 0,009 0,02 ± 0,009 Т = 1,418 Р = 0,175 0,02 ± 0,01 0,022 ± 0,011 Т = 1,212 Р = 0,213 0,014 ± 0,009 0,017 ± 0,01 Т = 3,034** Р = 0,005 0,02 ± 0,01 0,023 ± 0,01 Т = 1,994* Р = 0,049
АИА, с 0,031 ± 0,013 0,029 ± 0,01 Т = 0,953 Р = 0,349 0,028 ± 0,011 0,027 ± 0,009 Т = 0,811 Р = 0,424 0,028 ± 0,012 0,03 ± 0,012 Т = 1,175 Р = 0,25 0,018 ± 0,009 0,022 ± 0,01 Т = 2,684* Р = 0,011 0,033 ± 0,016 0,034 ± 0,015 Т = 0,413 Р = 0,683
о1, с 0,022 ± 0,007 0,024 ± 0,006 Т = 1,997* Р = 0,049 0,021 ± 0,009 0,023 ± 0,008 Т = 1,493 Р = 0,145 0,023 ± 0,011 0,024 ± 0,01 Т = 0,613 Р = 0,545 0,018 ± 0,007 0,019 ± 0,007 Т = 1,004 Р = 0,324 0,022 ± 0,009 0,024 ± 0,009 Т = 1,428 Р = 0,16
от, с 0,013 ± 0,006 0,014 ± 0,006 Т = 1,183 Р = 0,247 0,012 ± 0,006 0,014 ± 0,006 Т = 1,452 Р = 0,158 0,012 ± 0,005 0,015 ± 0,007** Т = 2,925 Р = 0,007 0,012 ± 0,006 0,016 ± 0,008 Т = 3,604*** Р = 0,0007 0,013 ± 0,006 0,014 ± 0,007 Т = 1,001 Р = 0,331
08, с 0,012 ± 0,006 0,01 ± 0,004 Т = 2,523* Р = 0,017 0,011 ± 0,005 0,009 ± 0,004 Т = 2,294* Р = 0,029 0,011 ± 0,005 0,01 ± 0,004 Т = 1,428 Р = 0,16 0,006 ± 0,003 0,005 ± 0,002 Т = 1,598 Р = 0,121 0,013 ± 0,006 0,013 ± 0,005 Т = 0,141 Р = 0,889
УЬР, % 59,241 ± 15,116 63,697 ± 13,161 Т = 1,995* Р = 0,049 60,517 ± 12,618 63,397 ± 12,729 Т = 1,968* Р = 0,049 61,569 ± 21,159 60,948 ± 14,431 Т = 0,142 Р = 0,888 62,117 ± 14,678 57,393 ± 23,497 Т = 1,579 Р = 0,131 56,314 ± 15,601 58,748 ± 17,572 Т = 0,923 Р = 0,334
ЬР, % 21,883 ± 10,485 23,655 ± 11,217 Т = 0,588 Р = 0,562 21,89 ± 10,658 24,345 ± 9,463 Т = 0,36 Р = 0,722 21,131 ± 10,438 25,397 ± 11,904 Т = 2,419* Р = 0,021 29,897 ± 14,418 37,979 ± 17,292 Т = 3,269** Р = 0,004 21,731 ± 9,128 21,052 ± 10,189 Т = 0,318 Р = 0,753
ИР, % 18,879 ± 9,043 12,638 ± 6,269 Т = 5,158**** Р = 0 17,6 ± 8,536 12,252 ± 6,121 Т = 4 671*** Р = 0,0001 17,307 ± 7,671 13,662 ± 6,289 Т = 3,346*** Р = 0,0009 7,993 ± 3,571 4,635 ± 2,182 Т = 6,986**** Р = 0 21,972 ± 9,632 20,21 ± 9,949 Т = 0,797 Р = 0,432
АИИ, % - 11,348 ± 5,547 14,835 ± 5,62 Т = 2,788** Р = 0,009 7,755 ± 3,617 8,217 ± 3,775 Т = 0,308 Р = 0,761 -24,262 ± 6,489 -24,786 ± 8,772 Т = 0,363 Р = 0,72 -16,331 ± 5,747 -13,666 ± 6,069 Т = 2,866** Р = 0,009
1АБ, с - 6,266 ± 2,708 6,079 ± 2,432 Т = 1,521 Р = 0,14 9,004 ± 4,412 9,201 ± 4,214 Т = 0,178 Р = 0,86 20,68 ± 8,814 19,055 ± 9,454 Т = 0,814* Р = 0,423 34,289 ± 17,045 28,155 ± 13,358 Т = 2,345* Р = 0,026
1х, с - 14,612 ± 6,424 13,554 ± 5,534 Т = 0,232 Р = 0,818 10,837 ± 4,882 11,149 ± 5,195 Т = 0,206 Р = 0,838 27,031 ± 12,737 31,673 ± 12,605 Т = 2,362* Р = 0,024 54,479 ± 19,958 56,785 ± 14,708 Т = 0,848 Р = 0,389
Таблица 5
Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСМН (п = 81, верхняя строка - до ИСМН, нижняя - после ИСМН) исходное наблюдение
Показатели ВСР рь Уш РА АОР PWC
ИИ, с 0,903 ± 0,149 0,925 ± 0,154 Т = 1,173 Р = 0,25 0,904 ± 0,147 0,922 ± 0,139 Т = 1,063 Р = 0,296 0,907 ± 0,138 0,934 ± 0,141 Т = 1,573 Р = 0,126 0,767 ± 0,128 0,75 ± 0,116 Т = 0,833 Р = 0,411 0,917 ± 0,15 0,952 ± 0,134 Т = 1,944 Р = 0,061
ЗБ^, с 0,026 ± 0,009 0,032 ± 0,01 Т = 3,491** Р = 0,002 0,025 ± 0,01 0,032 ± 0,012 Т = 4 22*** Р = 0,0002 0,029 ± 0,011 0,032 ± 0,012 Т = 1,216 Р = 0,233 0,024 ± 0,008 0,026 ± 0,011 Т = 1,405 Р = 0,17 0,028 ± 0,009 0,037 ± 0,014 Т = 3 797*** Р = 0,0007
АИА, с 0,031 ± 0,014 0,036 ± 0,015 Т = 2,222* Р = 0,033 0,028 ± 0,014 0,034 ± 0,016 Т = 2,846** Р = 0,008 0,03 ± 0,015 0,034 ± 0,016 Т = 1,52 Р = 0,069 0,021 ± 0,01 0,023 ± 0,011 Т = 0,868 Р = 0,392 0,034 ± 0,014 0,041 ± 0,018 Т = 1,995* Р = 0,079
о1, с 0,019 ± 0,006 0,023 ± 0,008 Т = 2,581* Р = 0,014 0,018 ± 0,006 0,023 ± 0,01 Т = 3,444** Р = 0,002 0,022 ± 0,008 0,024 ± 0,01 Т = 0,873 Р = 0,389 0,017 ± 0,006 0,019 ± 0,008 Т = 0,863 Р = 0,395 0,019 ± 0,008 0,026 ± 0,011 Т = 3,517** Р = 0,002
от, с 0,012 ± 0,005 0,016 ± 0,006 Т = 3,936*** Р = 0,0004 0,012 ± 0,005 0,016 ± 0,007 Т = 3,657*** Р = 0,0009 0,013 ± 0,005 0,016 ± 0,008 Т = 2,421* Р = 0,021 0,013 ± 0,004 0,015 ± 0,006 Т = 1,852 Р = 0,073 0,012 ± 0,006 0,018 ± 0,008 Т = 3,222** Р = 0,003
08, с 0,012 ± 0,006 0,013 ± 0,006 Т = 0,742 Р = 0,463 0,011 ± 0,005 0,012 ± 0,006 Т = 0,528 Р = 0,601 0,012 ± 0,006 0,012 ± 0,005 Т = 0,131 Р = 0,896 0,008 ± 0,004 0,007 ± 0,003 Т = 1,307 Р = 0,201 0,014 ± 0,006 0,016 ± 0,008 Т = 1,24 Р = 0,225
УЬР, % 54,497 ± 12,831 53,306 ± 14,68 Т = 0,394 Р = 0,697 55,144 ± 17,457 54,506 ± 18,205 Т = 0,166 Р = 0,87 57,959 ± 17,133 56, 716 ± 16,299 Т = 0,408 Р = 0,686 55,134 ± 18,246 54,022 ± 18,595 Т = 0,297 Р = 0,768 47,373 ± 20,756 54,307 ± 18,805 Т = 2,349* Р = 0,023
ЬР, % 22,397 ± 11,077 27,534 ± 11,933 Т = 3,009** Р = 0,005 22,25 ± 10,862 28,438 ± 14,16 Т = 3,243* Р = 0,004 22,584 ± 10,647 25,634 ± 9,159 Т = 1,961* Р = 0,049 31,619 ± 12,783 35,528 ± 13,932 Т = 2,048* Р = 0,048 22,91 ± 10,349 25,747 ± 10,515 Т = 1,985* Р = 0,049
ИР, % 23,116 ± 11,107 19,159 ± 6,692 Т = 2,762** Р = 0,009 22,597 ± 9,503 17,05 ± 6,102 Т = 4 407*** Р = 0,0001 19,456 ± 8,681 17,653 ± 8,428 Т = 1,345 Р = 0,21 13,241 ± 4,858 10,444 ± 4,915 Т = 3,562** Р = 0,001 29,72 ± 12,442 19,95 ± 8,893 Т = 5 843**** Р = 0
АКИ, % - 12,953 ± 6,301 11,869 ± 5,549 Т = 0,565 Р = 0,576 7,053 ± 3,321 10,081 ± 4,678 Т = 1,551 Р = 0,131 -24,172 ± 10,156 -24,009 ± 8,917 Т = 0,103 Р = 0,919 -21,563 ± 9,81 -20,587 ± 9,636* Т = 2,257 Р = 0,032
1АБ, с - 5,36 ± 2,172 5,851 ± 2,467 Т = 1,207 Р = 0,237 9,658 ± 4,536 9,507 ± 3,52 Т = 0,132 Р = 0,896 16,971 ± 7,541 19,169 ± 9,139 Т = 0,904 Р = 0,373 28,245 ± 13,238 26,702 ± 11,671 Т = 0,576 Р = 0,569
1х, с - 13,9 ± 5,238 15,928 ± 7,544 Т = 1,369 Р = 0,181 11,527 ± 5,924 10,812 ± 4,917 Т = 0,701 Р = 0,488 24,96 ± 12,424 26,84 ± 11,104 Т = 0,557 Р = 0,582 63,332 ± 20,826 60,361 ± 20,652 Т = 0,556 Р = 0,583
Таблица 6
Показатели ВСР у больных Ст 2 и 3 ФК до и после приема ИСМН (п = 81, верхняя строка - до принятия ИСМН, нижняя - после ИСМН) через 1 год
Показатели ВСР рь Уш рА AOP PWC
ИИ, с 0,905 ± 0,106 0,909 ± 0,139 Т = 0,179 Р = 0,859 0,904 ± 0,098 0,909 ± 0,139 Т = 0,81 Р = 0,405 0,915 ± 0,105 0,912 ± 0,132 Т = 0,136 Р = 0,893 0,768 ± 0,096 0,733 ± 0,102* Т = 2,3 Р = 0,028 0,936 ± 0,132 0,959 ± 0,156 Т = 0,909 Р = 0,371
с 0,031 ± 0,009 0,028 ± 0,01 Т = 1,349 Р = 0,187 0,028 ± 0,009 0,028 ± 0,012 Т = 0,072 Р = 0,943 0,032 ± 0,013 0,029 ± 0,01 Т = 1,371 Р = 0,18 0,025 ± 0,009 0,028 ± 0,013 Т = 1,217 Р = 0,233 0,03 ± 0,013 0,033 ± 0,014 Т = 0,897 Р = 0,377
АИА, с 0,033 ± 0,016 0,03 ± 0,015 Т = 1,49 Р = 0,147 0,031 ± 0,014 0,029 ± 0,014 Т = 0,879 Р = 0,368 0,033 ± 0,015 0,029 ± 0,014 Т = 0,908 Р = 0,368 0,02 ± 0,009 0,023 ± 0,011 Т = 1,819 Р = 0,079 0,038 ± 0,015 0,037 ± 0,016 Т = 0,12 Р = 0,906
о1, с 0,023 ± 0,008 0,021 ± 0,008 Т = 1,059 Р = 0,298 0,021 ± 0,007 0,022 ± 0,009 Т = 0,564 Р = 0,577 0,024 ± 0,01 0,022 ± 0,008 Т = 1,047 Р = 0,304 0,019 ± 0,008 0,021 ± 0,01 Т = 0,818 Р = 0,42 0,021 ± 0,008 0,023 ± 0,009 Т = 1,128 Р = 0,269
ош, с 0,014 ± 0,005 0,013 ± 0,005 Т = 0,248 Р = 0,806 0,013 ± 0,005 0,013 ± 0,006 Т = 0,263 Р = 0,794 0,014 ± 0,006 0,013 ± 0,005 Т = 0,63 Р = 0,534 0,013 ± 0,006 0,015 ± 0,006 Т = 1,887 Р = 0,069 0,014 ± 0,006 0,015 ± 0,007 Т = 0,49 Р = 0,628
08, с 0,013 ± 0,006 0,011 ± 0,005 Т = 1,298 Р = 0,204 0,011 ± 0,005 0,01 ± 0,005 Т = 0,773 Р = 0,446 0,013 ± 0,006 0,011 ± 0,005 Т = 1,615 Р = 0,117 0,006 ± 0,002 0,007 ± 0,003 Т = 1,2 Р = 0,24 0,014 ± 0,006 0,014 ± 0,007 Т = 0,166 Р = 0,869
УЬР, % 58,226 ± 19,198 56,558 ± 14,283 Т = 0,54 Р = 0,593 58,119 ± 16,155 62,071 ± 12,998 Т = 1,886 Р = 0,069 61,781 ± 15,908 60,881 ± 14,423 Т = 0,293 Р = 0,771 61.094 ± 19,401 60.094 ± 18,148 Т = 0,28 Р = 0,781 51,237 ± 19,596 55,353 ± 18,27 Т = 1,066 Р = 0,295
ЬР, % 22,261 ± 11,098 24,71 ± 12,003 Т = 0,811 Р = 0,424 23,797 ± 11,456 22,439 ± 10,558 Т = 0,576 Р = 0,569 20,768 ± 10,378 23,329 ± 10,105 Т = 1,057 Р = 0,299 31,171 ± 14,839 31,381 ± 14,124 Т = 0,064 Р = 0,949 25,423 ± 11,706 24,247 ± 11,248 Т = 0,324 Р = 0,749
ИР, % 19,51 ± 9,52 18,736 ± 6,852 Т = 0,321 Р = 0,75 18,107 ± 8,504 15,484 ± 6,401 Т = 2,123* Р = 0,031 17,445 ± 8,531 15,787 ± 8,16 Т = 0,767 Р = 0,449 7,742 ± 3,457 8,529 ± 4,125 Т = 0,486 Р = 0,631 23,357 ± 11,291 20,4 ± 8,628 Т = 1,984* Р = 0,049
АИИ, % - 14,023 ± 6,884 14,758 ± 5,672 Т = 0,401 Р = 0,691 7,326 ± 3,501 6,723 ± 3,099 Т = 0,436 Р = 0,664 -21,836 ± 8,737 -23,736 ± 8,749 Т = 1,154 Р = 0,258 -17,443 ± 7,369 -13,57 ± 6,687 Т = 2,747* Р = 0,01
1АБ, с - 5,854 ± 2,753 5,414 ± 2,128 Т = 0,587 Р = 0,562 10,946 ± 4,743 8,931 ± 3,923 Т = 1,989* Р = 0,049 21,556 ± 10,093 24,891 ± 9,437 Т = 2,148* Р = 0,03 27,11 ± 10,035 28,282 ± 13,583 Т = 0,415 Р = 0,681
1х, с - 13,966 ± 5,696 12,694 ± 5,757 Т = 0,789 Р = 0,437 9,187 ± 3,484 9,367 ± 4,955 Т = 0,167 Р = 0,868 24,359 ± 12,124 30,16 ± 11,436 Т = 3,166*** Р = 0,0008 51,66 ± 20,518 56,91 ± 20,807 Т = 2,385* Р = 0,018
Сафронова Э.А., Сашенков С.Л., Хоружев А.Г.
После приема ИСМН в группе Ст 2 и 3 ФК (табл. 5) исходного наблюдения достоверно выросла на 30 % общая ВСР в рЬ, Уш, PWC преимущественно за счет амплитуды гуморально-метаболических флуктуаций и симпатических, а в рЬ и PWC еще и парасимпатических.
Процент гуморально-метаболического влияния снизился во всех пробах, кроме PWC, где данный параметр достоверно возрос, симпатический паттерн регуляции статистически значимо увеличился во всех периодах при снижении парасимпатического.
ИСМН в отличие от ИСДН и НГ в меньшей степени влиял на гуморально-метаболический вегетативный спектр, в первую очередь повышая симпатическое влияние при падении парасимпатического. Из стимуляционных параметров достоверно уменьшилась реакция на стимул в PWC, остальные не претерпели значимых сдвигов под воздействием ИСМН. Через год (табл. 6) отмечалось в ответ на ИСМН значимое уменьшение ИИ в АОР, что привело к тахикардии под влиянием ИСМН. Общая ВСР менялась не однонаправлено: в рЬ, рА она снизилась, в Уш не изменилась, а в AOP и PWC увеличилась. В АОР наблюдался рост о1, ош, 08, в PWC - о1, ош при отсутствии сдвига со стороны 08, в рЬ и рА регистрировалось падение амплитуды всех волн вегетативной регуляции, в Уш возросла о1, не изменилась ош и снизилась 08. Вегетативная спектральная характеристика претерпела сдвиг в сторону гуморальнометаболической регуляции в Уш и PWC, симпатической - в рЬ, рА при снижении парасимпатической во всех пробах. В стимуляционных периодах регистрируется статистически значимое снижение выраженности реакции на стимул в PWC, время достижения максимальной реакции на стимул достоверно возросло в АОР и снизилось в рА, время восстановления после воздействия стимула значимо удлинилось в АОР и PWC.
Выводы
1. Несмотря на стандартное лечение стабильной стенокардии, через год наблюдается прогрессирование заболевания, что проявляется с позиций
вариабельности сердечного ритма ростом гуморально-метаболической и симпатической регуляции при спаде парасимпатической.
2. Все исследуемые органические нитраты, в большей степени нитроглицерин и изосорбида динитрат, как исходно, так и через год вызывали неблагоприятные сдвиги периферической вегетативной регуляции у больных со стабильной стенокардией.
3. Через год стандартной терапии меньшие вегетативные дизрегуляции синоатриального узла вызывал изосорбида мононитрат.
4. Метод ритмокардиографии может использоваться для подбора лекарственной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Литература
1. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: метод. рекомендации / сост. Р.М. Баевский. - М.: Медицина, 2002. - 53 с.
2. Крюков, Н.Н. Ишемическая болезнь сердца. (Современные аспекты клиники, диагностики, лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы): моногр. /Н.Н. Крюков, Е.Н. Николаевский, В.П. Поляков. - Самара, 2010. - 651 с.
3. Миронова, Т.Ф.Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца / Т. Ф. Миронова, В.А. Миронов. - Челябинск: Рекпол, 2008. -136 с.
4. Нитраты в практике врача первичного звена / А.М. Шилов, А.О. Осмия, И.В. Еремина и др. // Трудный пациент. - 2010. - № 11. - С. 4-8.
5. Стуров, Н.В. Применение пролонгированных форм нитратов при ишемической болезни сердца / Н.В. Стуров, Г.Н. Кобыляну, Н.С. Маня-кина // Трудный пациент. - 2010. - Т. 8, № 6-7. -С. 12-15.
6. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standarts of Measurement. Physiological interpretation and clinical use // Circulation. - 1996. - Vol. 93. - P. 1043-1065.
Поступила в редакцию 15 октября 2012 г
