CC BY
17Общественное здоровье и здравоохранение
УДК 614.2
© 2013 В.В. Масляков В.В, О.И. Смирнова, А.Е. Щербаков, Л.Н. Веневцева
ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ СЛУЖБЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В САРАТОВЕ
Для улучшения ситуации с последствиями ДТП необходимо совершенствование оптимальных моделей взаимодействия служб, участвующих в оказании медицинской помощи и ликвидации последствий ДТП, разработка организационных основ оказания медицинской помощи пострадавшим на месте ДТП, включающих в себя обучение работников всех служб, участвующих в проведении работ, а так же водителей, широко привлекая средства массовой информации. Необходимо укреплять материально-техническую базу СМП, в том числе реанимобили высокой проходимости, оснащенные оборудованием по инновационным технологиям, удобным и простым в практической деятельности, совершенствовать инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию, средства временной и транспортной иммобилизации, привлекая фундаментальные технологии. Также необходимо улучшение качества дорожного покрытия, увеличение количества регулируемых перекрестков и подземных переходов в городах, создание систем слежения за дорожным движением, повышение качества подготовки водителей и их допуска к вождению транспортных средств, обеспечение СМП высокотехнологичными средствами связи для улучшения качества управления бригадами и своевременного предупреждения лечебного учреждения о доставке пострадавших, введение вертолета в штат СМП даже в малых городах (обслуживают трассы и район), что позволит в сжатые сроки решить диагностические, лечебно-тактические задачи и более быструю эвакуацию по назначению («золотой час»).
Ключевые слова: организация службы медицинской помощи.
Введение
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений и при достижении удовлетворенности пациентов от взаимодействия с медицинской системой. Кроме того, стандарты позволяют грамотно планировать и осуществлять финансирование здравоохранения, строить правовые отношения между участниками процесса предоставления и контроля качества медицинской помощи - инвесторами, государством, медицинскими организациями, страховщиками, пациентами. Использование стандартов позволяет снизить риск необоснованных субъективных оценок и мнений в сфере оказания медицинской помощи. В каждый стандарт медицинских услуг включаются минимальные перечни лечебно-диагностических процедур, лекарств, а также требования к условиям оказания медицинской помощи.
Цель исследования: выявить особенности, закономерности и основные тенденции обращаемости населения Саратова за скорой медицинской помощью.
Результаты и их обсуждения
Станция скорой медицинской помощи в г. Саратове была организована в 1920 году, когда 1 ноября разъездной врач А.С. Вартанов принял первый вызов к больному. В то время работала всего одна выездная бригада (фото 1), в штате которой находилось два врача -А.С. Вартанов и Н.К. Чубенко, а в оснащении имелись четыре конные кареты.
Смлгр слшггариого транспорта 1420 г.
Фото1
Уже в 1921 году в городе работали две станции: одна оказывала помощь жителям района от Волги до Ильинской улицы (ул. Чапаева), вторая от Ильинской улицы до железной дороги за вокзалом. За год при численности населения в 192 тысячи человек было выполнено 2400 вызовов.
В 1925 году по существующему «Положению о скорой помощи» её включили в состав второй городской больницы. Конный транспорт сменили два автомобиля: «Фиат» и «Лорен-Дитрих». Это были серийные автомобили, приспособленные умельцами для транспортировки больных. Неизменным же осталось оснащение выездных бригад, умещавшееся, как правило, в саквояж. В 1926 году в штат станции скорой помощи ввели врачей неотложной помощи.
За период с 1926 года по 1940 год большой вклад в дело организации и совершенствования службы скорой помощи города Саратова внесли главные врачи станции: С.А. Раева (1926-1934 гг.), М.Н. Хандамиров (1934-1935 гг.), Р.Я. Вайнгольц (1935-1938 гг.).
С 1940 г. по 1951 г. учреждение возглавляла умелый и опытный организатор А.Ф. Шанина. В 1940 году штат станции насчитывал уже 26 врачей, 4 акушерки и 7 медицинских сестер. За год было выполнено почти 29 000 вызовов.
За период с 1951 года по 1969 год число выездных бригад увеличилось с 8-и до 38-и, а количество врачей по штату с 40 до 187-и сотрудников.
2 июня 1965 года Исполком Саратовского городского совета депутатов трудящихся принял решение «О строительстве комплекса зданий «скорой помощи» в г. Саратове на 60 автомашин.
На основании решения горисполкома №8 от 26.01.1990 г. Отделение скорой помощи было выведено из состава 1 ГКБ и с 1 апреля 1990 г. реорганизовано в самостоятельное медицинское учреждение - Городскую станцию скорой медицинской помощи.
За последнее десятилетие учреждением сделаны огромные шаги в развитии. Численность бригад достигла 82 ед., из которых 54 являются врачебными, 19 - специализиро-
ванными и только 9 - фельдшерскими. Благодаря помощи политической партии «Единая Россия», в учреждении появился современный санитарный транспорт, гаражный комплекс, не имеющий аналогов даже в крупных городах, современное медицинское оборудование, значительно улучшены условия размещения медицинского персонала.
В 2010 году городская станция скорой медицинской помощи, отмечая свое 90-летие, представляет собой мощное мобильное учреждение, которое оказывает скорую помощь более 830 000 жителей города Саратова. Ежегодно каждый третий житель города обращается на «скорую» в связи с развитием неотложных состояний, а каждый десятый -госпитализируется по экстренным показаниям в стационары города.
Станция скорой медицинской помощи (ССМП) г. Саратова - это крупнейшее медицинское учреждение (фото 2).
Здзлзн! Етанмин СМП г.
Фото 2
Повышение уровня организации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе и улучшение оперативности работы ССМП невозможны без изучения деятельности учреждения.
Одним из основных показателей, отражающих работу ССМП, является обращаемость населения за скорой медицинской помощью, анализ которой и стал целью настоящего исследования.
Были проанализированы данные карт вызовов скорой медицинской помощи за 1999-2007 гг. (рис. 1).
Все цифровые материалы были статистически обработаны с использованием компьютерных программ анализа. В течение последних лет (1999-2007 гг.) прослеживается устойчивая тенденция к росту количества обращений на ССМП. Причем этот прирост происходит на фоне незначительного увеличения численности населения г. Саратова на 12500 человек (или на 1,16 %), главным образом за счет присоединения к городу дополнительных административных территорий. Общая обращаемость на 1000 человек населения на ССМП в 2007 г. в сравнении с 1999 г. возросла на 46 % (р<0,01), оставаясь высокой в 2004 г., хотя и с незначительной тенденцией к снижению по сравнению с таковой в 2007 г., и составила 354 обращения на 1000 человек населения.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 годы
Рис. 1. Динамика обращения населения г. Саратова за 2003-2011 годы
Увеличение обращаемости за последние 10 лет обусловлено, по-видимому, демографическими процессами, в частности, постарением населения, а также недостатками в работе амбулаторно-поликлинической службы. В среднем на один месяц приходится 29,3 обращения на 1000 человек населения (2007 г.). Наиболее высока обращаемость в декабре и январе. Превышение числа обращений за один месяц над среднемесячным показателем, равным 32,9 на 1000 человек населения, достигает пика в январе (+12%), что происходит в основном за счет инфекционных заболеваний. Остальные месяцы незначительно отличаются от среднемесячного показателя и составляют от - 6,8 % в феврале до +4,1 % в декабре.
Изучена помесячная обращаемость на ССМП в зависимости от места вызова. Самый высокий процент вызовов исходит непосредственно из мест проживания (79,54 %). Среднемесячный показатель по этому виду обращаемости составляет 23,2 на 1000 населения. В январе он значительно возрастает до 27,1 на 1000 населения (+17%), а с мая (23,56) имеет тенденцию к уменьшению и достигает минимума в июле (21,69).
Второе место по частоте обращений занимают вызовы на улицу (6,56 %): среднемесячный показатель - 1,9 на 1000 человек населения. С мая (2,18 %) по август он существенно возрастает (2,52 %), когда обращаемость выше среднемесячного показателя на 32,6 %. Далее по частоте идут вызовы в лечебные учреждения (5,24 %) и общественные места (5,14 %). Их максимум приходится на июнь (1,55), июль (1,68), август (1,70) при среднемесячном показателе 1,52 на 1000 человек населения. На эти же 3 месяца падает пик вызовов в общественные места (соответственно 1,63; 1,57; 1,60) при среднемесячном показателе 1,50 на 1000 человек населения.
С июня по август повышение числа обращений на улицу и общественные места происходит за счет отравлений алкоголем, его суррогатами и наркотиками, травм и внезапных заболеваний. Обращаемость на подстанцию (2,61 %): среднемесячный показатель 0,76 на 1000 человек населения. Отмечается ее значительный рост, начиная с апреля (0,72) - мая (0,83) с достижением максимума в августе (0,99) по поводу обострения хронических заболеваний. Реже встречаются вызовы на рабочие места (0,89 %): среднемесячный показатель 0,26 на 1000 человек населения. В январе он весьма высок (0,31) - обращаемость выше среднемесячного показателя на 19% за счет роста числа внезапных заболеваний, особенно болезней орга-
нов системы кровообращения. Прочая обращаемость (школа, дошкольное учреждение и другие места) составляет 0,02%.
Нами установлены два пика увеличения обращаемости по дням недели: первый большой пик приходится на понедельник (52,16 на 1000 человек населения), второй (малый) - на пятницу (50,53 на 1000 населения). Низкая обращаемость за все дни недели отмечается в субботу и составляет 48,57 на 1000 человек населения.
Рост числа вызовов на ССМП в понедельник по сравнению со среднедневным показателем (50.1 на 1000 человек населения) обусловлен увеличением числа обращений на рабочие места с достижением максимума (+15,5 %), в лечебные учреждения (+10 %), реже на квартиры (+3,8 %) и подстанции (+2,3 %). В пятницу рост обращаемости по сравнению со среднедневным показателем определяется ростом числа вызовов в лечебные учреждения (+23,8 %), общественные места (+14,3 %), на улицы (10.7 %), реже на рабочие места (+10,2 %) и подстанции (+4,4 %). В выходные дни по сравнению со среднедневным показателем число обращений уменьшается и достигает минимума в субботу: в лечебные учреждения - в 1,8 раза, общественные места - в 1,3 раза, на улицы - на 13 % и рабочие места - в 1,6 раза. Количество обращений в другие дни недели и их число в зависимости от места вызова находились на уровнях, близких к среднедневному. Повышение частоты обращаемости в понедельник происходит в основном за счет заболеваний нервной системы и острой хирургической патологии, тогда как в пятницу - из-за заболеваний сердечно-сосудистой системы и несчастных случаев.
Анализ частоты поступления обращений на ССМП по часам суток показал, что обращаемость имеет дневной и вечерний пики, причем последний наиболее выражен. Первый пик (дневной) выпадает на период с 10 до 11 часов, второй (вечерний) - на 20-21 час.
В период с 5 до 11 часов число обращений возрастает с 1,62 до 4,78 на 100 тысяч человек населения в час, что на 22 % выше среднечасового показателя за сутки (3,91 на 100 тысяч человек), а затем незначительно снижается до 4,49 на 100 тысяч человек к 14-15 часам.
Дневной пик обусловлен по сравнению со среднечасовым показателем увеличением числа обращений на рабочие места в 2,2 раза, лечебные учреждения в 2 раза, реже на общественные места (+29 %), квартиры (+14 %) и подстанции (+33 %). В последующие часы число вызовов в лечебные учреждения и на рабочие места резко снижалось и находилось в вечернее время на уровне, близком к среднечасовому.
Начиная с 15 и до 21 часа отмечается второй прирост обращений с 4,49 до 6,04 на 100 тысяч человек населения в час, что на 55 % выше среднечасового показателя и на 26 % - первого пика. В дальнейшем с 22 - 23 часов регистрируется значительное уменьшение числа обращений до минимума к 4 - 5 часам, когда в час поступает 1,38 обращения на 100 тысяч человек населения.
При вечернем росте обращаемости на ССМП привлекает внимание увеличение числа вызовов на улицы (максимум - в 18 часов на 65% выше среднечасового показателя), на подстанции (максимум - в 19 часов на 48 %) и на квартиры (максимум - в 22-23 часа на 61 %). В ночное время (с 22-23 часов до 4 - 6 часов) особенно значительным - в 10 раз по сравнению со среднечасовым показателем - бывает снижение числа вызовов в лечебные учреждения, в 6,8 раза - на рабочие места, в 5,1 раза - на подстанции, в 4,8 раза - на улицы, в 4,5 раза - в общественные места. В то же время при вызовах на квартиры этот показатель снижается лишь в 2,5 раза.
Мы выяснили, что подавляющее число вызовов по поводу заболеваний, требующих срочного медицинского вмешательства осуществляется «на квартиру», в том числе по пово-
ду инсульта - 92 %, инфаркта миокарда - 89 %, нестабильной стенокардии - 94 %, пневмонии - 97 %, бронхиальной астмы, осложненной статусом - 97 % и др.
Вместе с тем, сохраняется высокая обращаемость на СМП по поводу заболеваний или симптомов, которые могут в дневное время обслуживать бригады неотложной помощи поликлиник. Среди них выполнение назначений врача (инъекции анальгетиков пациентам онкологического профиля), головная боль, головокружение, тремор, слабость (при длительном анамнезе, например, артериальной гипертонии), боли в пояснице, суставах, (радикулит, миозит, артриты, артрозы), температура (боль в горле, кашель, насморк) у детей старше 3-х лет и взрослых без сыпи, рвоты, судорог, одышка, кашель (не связан с травмой, инородным телом, аллергией), стоматит (кроме язвенно-некротического, с нарушением глотания, детей до года) и ряд других. Однако население не готово обращаться в поликлинику, поэтому требуется кропотливая работа по улучшению широкой информированности его всеми имеющимися способами.
Проведенный анализ частоты выездов СМП по поводам показал, что 23,16 выездов на 1000 человек населения были связаны с внезапными заболеваниями и состояниями, 31,79 % - с несчастными случаями, 28,27 % - с перевозкой больных, рожениц и родильниц и 2,47 % -с родами и патологией беременности.
1329 выездов были выполнены бригадами СМП по поводу непрофильных перевозок (перевозка специалистов, хозяйственные перевозки, перевозка крови, анализов, медикаментов, документов, перевозка пациентов и др.).
Безрезультатные выезды СМП составили 4,0 % в структуре выполненных выездов бригадами СМП.
Безрезультатные выезды - это случаи, когда больного не оказалось на месте, вызов был ложным (по данному адресу скорую медицинскую помощь не вызывали), не найден адрес, указанный при вызове, пациент оказался практически здоровым и не нуждался в помощи, больной умер до приезда бригады скорой медицинской помощи, больной увезён до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной обслужен врачом поликлиники до прибытия бригады скорой медицинской помощи, больной отказался от помощи (осмотра), вызов отменён.
Анализ проблем высокого травматизма при ДТП показал, что общая смертность от ДТП возросла в 12 раз, инвалидность - в 6 раз, нуждаемость в госпитализации - в 7 раз. При этом 55 % пострадавших в ДТП погибает до прибытия в лечебное учреждение. Разработаны принципы догоспитального комплексного лечения больного с травматической болезнью на догоспитальном этапе. Среди них правильная оценка тяжести состояния, в соответствии с этим проведение медицинской сортировки пострадавших, выбор очередности в оказании помощи по принципу наивысшей опасности для жизни, соблюдение принципа личной безопасности, СЛР с учетом принятых рекомендаций, адекватное обезболивание, восполнение объема циркулирующей крови, транспортная иммобилизация и выбор правильного положения больного при транспортировке.
Ситуация с ДТП в Саратове и области складывается следующим образом. За 12 месяцев 2011 года на территории области зарегистрировано 2525 дорожно-транспортных происшествия, в которых 444 человека погибли и 2081 человек получили травмы различной степени тяжести. Тяжесть последствий от автоаварий составила 7,1. Тяжесть последствий по областному центру составила 12,6.
Для улучшения ситуации с последствиями ДТП необходимо совершенствование оптимальных моделей взаимодействия служб, участвующих в оказании медицинской помощи и ликвидации последствий ДТП, разработка организационных основ оказания медицинской
помощи пострадавшим на месте ДТП, включающих в себя обучение работников всех служб, участвующих в проведении работ, а так же водителей, широко привлекая средства массовой информации. Необходимо укреплять материально-техническую базу СМП, в том числе реанимобили высокой проходимости, оснащенные оборудованием по инновационным технологиям, удобным и простым в практической деятельности, совершенствовать инфузионно-трансфузионную и медикаментозную терапию, средства временной и транспортной иммобилизации, привлекая фундаментальные технологии. Также необходимо улучшение качества дорожного покрытия, увеличение количества регулируемых перекрестков и подземных переходов в городах, создание систем слежения за дорожным движением, повышение качества подготовки водителей и их допуска к вождению транспортных средств, обеспечение СМП высокотехнологичными средствами связи для улучшения качества управления бригадами и своевременного предупреждения лечебного учреждения о доставке пострадавших, введение вертолета в штат СМП даже в малых городах (обслуживают трассы и район), что позволит в сжатые сроки решить диагностические, лечебно-тактические задачи и более быструю эвакуацию по назначению («золотой час»).
Заключение
Выявленные особенности, закономерности и основные тенденции обращаемости населения Саратова за скорой медицинской помощью позволят создать основу для решения организационных задач службой ССМП, что обеспечит экстренность обслуживания. Необходимо организовать рабочую группу с участием главных врачей СМП и представителей ННПОСМП по созданию концепции образовательного стандарта врачей и фельдшеров скорой помощи, создать систему проведения клинических исследований лекарственных препаратов на скорой медицинской помощи, провести обучение врачей скорой медицинской помощи правилам проведения клинических исследований, подготовить национальные рекомендации и постоянно действующие образовательные школы по оказанию скорой медицинской помощи, создать систему выездных симуляционных классов по сердечно-легочной реанимации и правилам иммобилизации.
