CC BY
0
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, №5, с. 71-79 2021, No. 5, pp. 71-79
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202105171 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202105171
Пропофол или ингаляционные анестетики: можно ли говорить о ренессансе тотальной внутривенной анестезии?
© А.М. ОВЕЧКИН1, М.Е. ПОЛИТОВ1, С.В. СОКОЛОГОРСКИЙ1, М.А. ЕВСЮКОВА2
'ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), Москва, Россия; 2ГБУ РО «Рязанская областная клиническая больница», Рязань, Россия
РЕЗЮМЕ
В течение последних 10—15 лет в анестезиологии накоплены данные, свидетельствующие о том, что тотальная внутривенная анестезия (ТВА) на основе пропофола характеризуется положительным влиянием на течение послеоперационного периода по сравнению с ингаляционной анестезией. В этом обзоре представлены данные о снижении интенсивности послеоперационной боли у пациентов, оперированных в условиях ТВА, рассматриваются органопротективные свойства пропофола. Отдельное внимание уделено способности пропофола оказывать иммунопротективное действие, клиническим проявлением которого является снижение частоты инфекции операционной раны, а также снижение частоты образования метастазов и рецидивов рака у пациентов, перенесших онкологические операции в условиях ТВА.
Ключевые слова: пропофол, тотальная внутривенная анестезия, ингаляционная анестезия, исходы хирургического лечения. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Овечкин А.М. — https://orcid.org/0000-0002-3453-8699; e-mail: [email protected] Политов М.Е. — https://orcid.org/0000-0003-0623-4927 Сокологорский С.В. — https://orcid.org/0000-0001-6805-9744 Евсюкова М.А. — https://orcid.org/0000-0003-3799-5884
Автор, ответственный за переписку: Овечкин А.М. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Овечкин А.М., Политов М.Е., Сокологорский С.В., Евсюкова М.А. Пропофол или ингаляционные анестетики: можно ли говорить о ренессансе тотальной внутривенной анестезии? Анестезиология и реаниматология. 2021;5:71-79. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202105171
Propofol vs inhalation anesthetics: can we talk about the renaissance of total intravenous anesthesia?
© A.M. OVECHKIN1, M.E. POLITOV1, S.V. SOKOLOGORSKY1, M.A. EVSYUKOVA2
'Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia; 2Ryazan Regional Clinical Hospital, Ryazan, Russia
ABSTRACT
Over the past 10—15 years, various data indicating more favorable postoperative period following propofol-based total intravenous anesthesia (TIVA) compared to inhalation anesthesia have been accumulated. In this manuscript, the authors discuss postoperative pain relief after TIVA and analyze protective features of propofol. Immunoprotective effects of propofol are under special attention. Clinical manifestations of this effect are less incidence of wound infection, as well as incidence of metastases and cancer recurrence in patients who underwent resections under TIVA.
Keywords: propofol, total intravenous anesthesia, inhalation anesthesia, postoperative outcomes. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Ovechkin A.M. — https://orcid.org/0000-0002-3453-8699; e-mail: [email protected]
Politov M.E. — https://orcid.org/0000-0003-0623-4927
Sokologorsky S.V. — https://orcid.org/0000-0001-6805-9744
Evsyukova M.A. — https://orcid.org/0000-0003-3799-5884
Corresponding author: Ovechkin A.M. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Ovechkin AM, Politov ME, Sokologorsky SV, Evsyukova MA. Propofol vs inhalation anesthetics: can we talk about the renaissance of total intravenous anesthesia? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya I Reanimatologiya. 2021;5:71-79. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202105171
Введение
С 1986 г. пропофол является одним из наиболее широко используемых в клинической практике внутривенных анестетиков. Внедрение методики инфузии пропофола по целевой концентрации (ИЦК) сделало его использование в качестве внутривенного анестетика столь же простым и удобным, как подача ингаляционного анестетика через испаритель наркозного аппарата. Известные преимущества тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола включают снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), оптимальный профиль пробуждения, отсутствие загрязнения окружающей среды. Тем не менее на сегодняшний день большинство анестезиологов в повседневной практике отдает предпочтение ингаляционной анестезии перед ТВА [1, 2]. При опросе анестезиологов Австралии установлено, что сторонниками указанного метода анестезии являются более 80% врачей [2]. В Великобритании частота применения инфузии пропофола в качестве метода поддержания анестезии по состоянию на 2014 г. не превышала 20% [1]. Не так давно мы провели миниопрос в группе Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР) в Фейсбуке. Участникам группы был задан вопрос: «Каким препаратам вы отдаете предпочтение для поддержания общей анестезии?». Всего ответили 292 человека. Из них 177 (60,6%) указали, что отдают предпочтение ингаляционным анестетикам, 14 (4,8%) — пропофолу (то есть ТВА), а 101 (34,6%) дипломатично ответили, что используют обе методики.
В чем причина предпочтения ингаляционной анестезии? Очевидно, в легкости управления глубиной анестезии, в стабильности поддержания необходимого уровня медикаментозного сна. По мнению J. Pandit и соавт., одна из причин заключается в том, что традиционно овладение методикой ингаляционной анестезии считается базовым навыком первичной подготовки анестезиологов, а освоение методики ТВА — уже продвинутой компетенцией [1].
Между тем за последние годы в анестезиологии накопилось достаточное количество информации, свидетельствующей о позитивном влиянии ТВА на течение пери-операционного периода по сравнению с ингаляционной анестезией, а в ряде ситуаций — и на результаты хирургического лечения.
В этом обзоре мы обобщили и проанализировали данные литературы, посвященные влиянию ТВА (на основе пропофола) на частоту ПОТР, интенсивность послеоперационного болевого синдрома, органопротекцию в целом и иммунный статус в частности, а также аспекты применения ТВА в отдельных областях хирургии.
Поиск источников осуществляли в базе данных PubMed по ключевым словам: propofol, total intravenous anesthesia, inhalational anesthesia, surgical outcomes. Для обзора отобраны 53 рандомизированных контролируемых исследования, 5 метаанализов, 9 систематизированных обзоров и два гайд-лайна, опубликованные в период 2000—2020 гг.
Тотальная внутривенная анестезия
и послеоперационная тошнота и рвота
Метаанализ 229 контролируемых рандомизированных исследований (КРИ), включивших 20 991 пациента, выявил, что частота ПОТР была на 39% ниже у пациентов, оперированных в условиях анестезии ТВА на основе пропофола (относительный риск (ОР) 0,61 (0,53; 0,69), _р<0,00001) [3]. Антиэметический эффект пропофола хорошо известен,
однако установленное в данном метаанализе снижение частоты ПОТР (39%) в 2 раза превышает аналогичный показатель (18,9%) из исследования C. Apfel и соавт. 2004 г. [4]. Для достижения антиэметического эффекта пропофола достаточно плазменной концентрации 343 нг/мл, что существенно ниже концентрации требуемой для достижения медикаментозного сна (более 1 мкг/мл). Авторы метаана-лиза с сожалением констатируют, что использование ТВА в качестве базового метода анестезии мало распространено, несмотря на то, что эффективность пропофола в качестве основного средства профилактики ПОТР имеет уровень доказательности А1.
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная
анестезия и послеоперационная боль
В целом ряде исследований показано, что использование пропофола во время анестезии ассоциируется с повышением качества послеоперационного обезболивания [5—7]. Отмечено, что ТВА пропофолом при лапароскопических гинекологических операциях сопровождалась меньшей интенсивностью боли в покое спустя 30 мин и 1 час после хирургического вмешательства по сравнению с анестезией севофлураном [5].
В исследовании S. Wong и соавт. 95 пациентов оперированы на толстом кишечнике в условиях ингаляционной анестезии севофлураном, такое же количество пациентов перенесло аналогичные операции в условиях ТВА пропофолом (ИЦК) [6]. Средняя потребность в интраопераци-онном введении ремифентанила была существенно выше в группе ТВА по сравнению с группой севофлурана (2369,4 и 1735,9 мкг соответственно, ^р<0,001). В послеоперационном периоде отсутствовали различия между пациентами обеих групп в отношении интенсивности боли в покое и при кашле. Однако имелись статистически значимые различия в отношении потребности пациентов в опиоид-ном анальгетике (всем проводилась контролируемая пациентом внутривенная анальгезия морфином). В группе ТВА средняя доза морфина в 1-е сутки составила 11,02 мг, во 2-е — 8,3 мг, в 3-и — 4,2 мг. В группе севофлурана аналогичный показатель равнялся 14,1 мг, 13,4 мг и 5,9 мг соответственно. Суммарная доза морфина в группе ТВА была ниже примерно на 45% [6].
В исследовании W.-L. Lin и соавт. пациенты, оперированные на позвоночнике (длительность операции более 180 мин), разделены на 2 группы в зависимости от методики анестезии: ТВА на основе пропофола или ингаляционная анестезия десфлураном [7]. В группе пропофола интенсивность боли при кашле (оценка по цифровой рейтинговой шакале) была ниже в 1-е сутки (p=0,002), различия на 2—3-и сутки отсутствовали. Потребность в опиоид-ных анальгетиках (контролируемая пациентом внутривенная анальгезия фентанилом) была примерно на 18% ниже в группе пропофола (375 и 485 мкг соответственно, p=0,032) в 1-е и 2-е (414 и 572 мкг соответственно) сутки, различий на протяжении 3-х суток не было.
Метаанализ 14 КРИ показал, что применение пропофола характеризовалось более низкими оценками интенсивности боли в течение 24 часов после операции [8]. Еще один метаанализ, включивший данные уже 39 КРИ (всего 4520 пациентов), продемонстрировал преимущество анестезии на основе пропофола над ингаляционной анестезией в отношении послеоперационного анальгети-ческого эффекта, особенно в раннем послеоперационном периоде [9]. В качестве ингаляционных анестетиков ис-
пользовались севофлуран, изофлуран, десфлуран. Пациенты, у которых анестезия проводилась на основе инфу-зии пропофола, характеризовались снижением интенсивности послеоперационной боли (оценка в покое) на этапах 30 мин, 1 ч и 12 ч после операции. У них же отмечено снижение потребности в опиоидных анальгетиках на протяжении 24 ч после операции (—2,68 условных морфиновых единиц, p=0,05). Кроме того, у пациентов, которым проводилась ТВА на основе пропофола, отмечалось удлинение времени первого требования анальгетика после операции по сравнению с пациентами, оперированными в условиях ингаляционной анестезии.
S. Schraag и соавт. сделали вывод, что интенсивность боли была статистически значимо ниже у пациентов, получавших пропофол (среднее различие -0,51 (-0,81, -0,20), p=0,001) [3].
Известно, что ингаляционные анестетики, даже в концентрации 0,1 МАК, способствуют развитию гиперальге-зии, которая вызывает повышение интенсивности восприятия боли на этапе выхода из анестезии [10]. Повышенная чувствительность к ноцицептивной стимуляции формируется за счет модуляции центральной и холинэргической передачи ноцицептивной информации, а также изменения функции серотониновых 5НТ3-рецепторов [11].
Пропофол, напротив, характеризуется кратковременными анальгетическими свойствами. В экспериментах с участием здоровых добровольцев показана его способность снижать интенсивность боли примерно на 40%, а также уменьшать площади зон гиперальгезии и аллодинии [12]. В ряде исследований показано, что пропофол в анестетических концентрациях подавляет ответы нейронов задних рогов спинного мозга на ноцицептивную стимуляцию, а также (в экспериментальных моделях боли) снижает экспрессию белка c-fos, маркера нейрональной активности [13, 14].
В экспериментальных исследованиях на животных выявлено, что пропофол подавляет ответы нейронов задних рогов спинного мозга на ноцицептивную стимуляцию [14], препятствуя фосфорилированию NR1-субъединиц NMDA-рецепторов [15], а также оказывая воздействие на канна-биоидные рецепторы СВ1 и СВ2 [16].
Как известно, опиоидные анальгетики короткого действия индуцируют гиперальгезию посредством стойкой гиперактивации NMDA-рецепторов [17]. Пропофол оказывает прямое активирующее действие на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК-рецепторы) типа А, что способствует подавлению активности NMDA-рецепторов и ограничивает поток ионов Ca2+ через медленные кальциевые каналы [18]. Таким образом, общая анестезия на основе инфузии пропофола предотвращает развитие опио-ид-индуцированной гиперальгезии [19].
Есть данные о том, что ТВА пропофолом снижает частоту формирования хронического послеоперационного болевого синдрома (ХПБС). В частности, по данным J.-G. Song и соавт., среди пациентов, перенесших торакальные операции в условиях ТВА, частота хронического пост-торакотомического болевого синдрома была ниже через 3 мес (38,2 и 56,5% соответственно) и 6 мес (33,5 и 50,6%) по сравнению с теми, кто прооперирован с использованием ингаляционной анестезии [20]. В другой работе через 3 мес после гистерэктомии ХПБС отмечен у 7 из 40 пациенток в группе ТВА и у 21 из 40 пациенток в группе ингаляционной анестезии [21].
Хроническая боль после повреждения периферических нервов связана с афферентной гипервозбудимостью
и активацией циклических нуклеотид-регулируемых (HCN) ионных каналов пейсмейкерных сенсорных нейронов. Известны 4 типа HCN-каналов. Пропофол избирательно подавляет активность клеток, содержащих большое количество HCN1-каналов, и не оказывает влияния на кардиальные пейсмейке-ры, имеющие в основном HCN2 и НС№-каналы [22].
В то же время некоторые исследователи отрицают позитивное влияние пропофола на интенсивность и динамику послеоперационного болевого синдрома [23]. Известно, что интенсивность боли и механизмы формирования болевого синдрома различны при разных типах хирургических вмешательств. Отсюда, вероятно, и следует вариабельность влияния пропофола на качество обезболивания. Еще один аргумент в отношении целесообразности разработки процедур-специфических схем анальгезии для различных типов операций.
В современной хирургии мультимодальная анальгезия, позволяющая сократить до минимума потребность в опиоидных анальгетиках, является важным компонентом программы ускоренной послеоперационной реабилитации пациентов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Основными препаратами схем мультимодальной анальгезии являются: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, лиганды альфа-2-дельта субъединиц (габапентиноиды), лидокаин (внутривенная инфузия) и аго-нисты альфа-2-адренорецепторов (клонидин, дексмедето-мидин). Анальгетические свойства пропофола позволяют рассматривать его как перспективный компонент вышеуказанных схем.
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная
анестезия и острое повреждение почек
Частота острого повреждения почек (ОПП) после обширных операций на органах брюшной полости варьирует от 3,5 до 13,4% и представляет собой важную проблему послеоперационного периода [24]. Механизмы ОПП являются мультифакторными, однако важную роль играет токсическое влияние периоперационного воспалительного ответа [25].
В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что и пропофол, и севофлуран способны модулировать индуцированный хирургическим вмешательством системный воспалительный ответ [26]. Есть данные о том, что пропофол подавляет индуцированный липо-полисахаридами провоспалительный цитокиновый ответ и повышает выживаемость клеток в экспериментальной модели нейровоспаления [27]. В целом влияние анестетиков на ОПП мало изучено. На экспериментальной модели ишемического реперфузионного повреждения почек показана способность пропофола подавлять окислительный стресс-ответ [28].
В клиническом исследовании, выполненном на 112 пациентах, перенесших операции протезирования клапанов сердца, показано, что общая анестезия на основе пропофола снижала частоту ОПП более чем на треть в сравнении с ингаляционной анестезией севофлураном [29]. Тяжесть ОПП в группе пропофола (если оно все-таки возникало) была существенно ниже. Есть исследования, в которых не выявлено влияние методики анестезии на функции почек [22]. Очевидно, определяющими факторами являются дозы пропофола, исходное функциональное состояние почек, выбор критериев ОПП.
J-Y. Bang и соавт. выполнен ретроспективный анализ медицинских карт 4320 пациентов, перенесших операции
на толстом кишечнике в период 2008—2011 гг. с использованием различных вариантов общей анестезии [26]. В целом частота ОПП составляла 9,6% по критериям AKIN (Acute Kidney Injury Network) и 5,8% по критериям RIFLE (Risk Injury Failure Loss End-stagerenaldisease). Частота ОПП была выше у пациентов, оперированных с применением севофлурана, по сравнению с пациентами, получавшими пропофол, — 11,2 и 8,9% соответственно (p=0,02) по критериям AKIN; 7,4 и 5,1% (p=0,004) по критериям RIFLE.
Ретроспективное исследование, выполненное у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, показало, что седация пропофолом сопровождалась снижением потребности в заместительной почечной терапии по сравнению с седацией мидазоламом, что свидетельствует о его нефропротективном действии [30]. В исследовании G. Nieuwenhuijs-Moeke и соавт. выявлен более высокий уровень биомаркеров повреждения почек в моче (вторые сутки после операции) у пациентов, перенесших родственную трансплантацию почки в условиях ингаляционной анестезии севофлураном, по сравнению с теми, кто оперирован с использованием ТВА пропофолом [31].
Потенциальным механизмом позитивного влияния пропофола на частоту ОПП является модуляция им воспалительного ответа, индуцированного ишемическим репер-фузионным повреждением. Об этом свидетельствует снижение плазменной концентрации маркеров воспаления, таких как почечная миелопероксидаза и С-реактивный белок, а также провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли (ФНО-а), интерлейкинов ИЛ-1, ИЛ-6) [28, 29].
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная
анестезия и послеоперационная когнитивная
дисфункция
Послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) диагностируется у 15—25% пациентов, преимущественно пожилого и старческого возраста. Развитие ПОКД связано с хирургической травмой и перенесенной общей анестезией. Хирургическое вмешательство способно активировать ядерный фактор (NF)-kB и вызвать массивный выброс цитокинов, которые нарушают целостность гема-тоэнцефалического барьера. Общие анестетики могут оказывать негативное влияние на когнитивные функции через холинэргическую систему, в частности, никотиновые ацетилхолиновые рецепторы М1 и М3, играющие важную роль в функциях запоминания, распознавания и т.п. [32]. Есть данные о том, что ингаляционные анестетики усиливают выраженность ПОКД по сравнению с пропофолом у пациентов пожилого возраста, оперированных по поводу рака пищевода [33].
В работе Y.-J. Geng и соавт. 150 пациентам старше 60 лет выполнена лапароскопическая холецистэктомия в условиях ТВА пропофолом или ингаляционной анестезии (севофлураном, изофлураном) [34]. Когнитивную функцию оценивали при помощи нейропсихологических тестов накануне операции, а также к концу первых суток и на третьи сутки после операции. Измеряли плазменную концентрацию протеинов S-100ß и Aß1—40, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ФНО-а перед индукцией анестезии, после экстубации, через 1 и 24 ч после операции. Частота ПОКД была статистически значимо ниже в группе ТВА пропофолом по сравнению с группой ингаляционной анестезии (p<0,001) в 1-е и 3-и сутки после операции. В частности, в 1-е сутки она составляла 50% у пациентов группы изофлурана и 30% — группы севофлурана. В группе пропофола данный показатель равнял-
ся 10%. На 3-и сутки частота ПОКД в группах изофлурана и севофлурана соответствовала 30 и 20% соответственно, в группе пропофола — 4%. Послеоперационная плазменная концентрация биомаркеров была существенно ниже в группе пропофола по сравнению с группой изофлурана.
Присутствие протеинов АР1—40 в плазме рассматривается как индикатор повреждения центральной нервной системы. Показано, что ингаляционные анестетики способствуют олигомеризации протеина Ар, и этот эффект может длиться до 60 часов [35]. Протеины S-100P считаются маркерами острого повреждения головного мозга, особенно у пациентов пожилого возраста. Известно, что изофлу-ран и севофлуран не только усиливают олигомеризацию протеинов Ар, но и повышают плазменную концентрацию этих протеинов, а также потенцируют индуцированную ими цитотоксичность [35]. Пропофол препятствует повышению концентрации протеинов Ар и ослабляет индуцированную изофлураном активацию каспазы-3. Механизмы угнетения пропофолом синтеза протеинов Ар, вероятно, связаны с его воздействием на рецепторы ГАМК [34].
Несмотря на очевидные теоретические предпосылки, клинические исследования не дают однозначного ответа о влиянии пропофола на частоту развития ПОКД.
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная
анестезия и раневая инфекция
B.-W. Koo и соавт. оценивали частоту развития инфекции операционной раны (ИОР) у 1934 пациентов, перенесших плановые операции на толстом кишечнике в условиях общей анестезии [36]. Из них 1519 оперированы с использованием ингаляционной анестезии, 415 — в условиях ТВА на основе пропофола. Ретроспективный анализ выявил большую частоту ИОР у пациентов, оперированных в условиях ингаляционной анестезии, по сравнению с группой ТВА (2,6 и 0,5% соответственно, 0R=5,0 (95% ДИ=1,1—22,9). У пациентов группы ингаляционной анестезии также отмечена более высокая концентрация С-реактивного белка: 8,4±5,6 и 7,1±5,3 мг/дл соответственно (p=0,001). Кроме того, у пациентов группы ингаляционной анестезии отметили более высокий уровень лейкоцитов: 9,2±3,2*103 и 8,6±3,4*103 соответственно (p=0,041). Все это свидетельствовало о модуляции пропофолом системного воспалительного ответа.
Риск ИОР определяется несколькими фактами: показателями температуры тела в периоперационном периоде, объемом инфузионной терапии, наличием или отсутствием трансфузии компонентов крови, выбором тех или иных препаратов и методов проведения анестезии и послеоперационной анальгезии. Имеются веские основания полагать, что регионарная анестезия имеет преимущества перед общей в отношении снижения риска ИОР [37].
Препараты общей анестезии также могут оказывать влияние на риск ИОР. В частности, доказано иммуносу-прессивное действие опиоидных анальгетиков [38]. Пропофол в анестетических концентрациях оказывает системный противоспалительный и антиоксидантный эффекты [39]. Установлено, что альвеолярные макрофаги вырабатывают меньшее количество провоспалительных цитоки-нов в условиях анестезии пропофолом, чем анестезии изофлураном [40].
Пропофол подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, в частности, ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 [41], ограничивает образование активных форм кислорода, снижает выраженность окислительного стресса [42].
Ингаляционные анестетики усиливают экспрессию генов провоспалительных цитокинов, а также увеличивают агрегацию макрофагов [43].
В отдельных исследованиях авторы пришли к прямо противоположным результатам. В частности, K. Shimizu и соавт. выявили меньшую частоту ИОР у пациентов, перенесших открытые операции на органах брюшной полости в условиях анестезии севофлураном, по сравнению с ТВА [44]. Однако данное исследование имеет существенный недостаток: пациентам проведена сочетанная анестезия, включающая эпидуральное введение ропивакаина и внутривенную инфузию ремифентанила, что не позволяет судить о непосредственном влиянии пропофола или сево-флурана на частоту ИОР.
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная
анестезия и кардиопротекция
Известно, что ингаляционные анестетики способны защищать миокард от ишемических реперфузионных повреждений. Этот факт подтвержден клиническими исследованиями, показавшими снижение уровня тропонина при операциях аортокоронарного шунтирования, выполненных в условиях общей анестезии севофлураном, сокращение сроков пребывания в клинике и, вероятно, снижение одногодичной летальности в сравнении с пациентами, которые оперированы с использованием ТВА [45]. Позитивное влияние ингаляционных анестетиков экстраполировано на пациентов с заболеваниями сердца, которым выполняются некардиохирургические операции. Это отображено в рекомендациях Американской ассоциации кардиологов (AHA) 2007 г., отмечавших возможность проведения общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков пациентам указанного профиля [46].
Однако с 2007 г. выполнен ряд исследований, не показавших влияния той или иной методики анестезии на послеоперационный уровень тропонина. Скандинавский регистр, включивший 10 535 пациентов, не выявил влияния методики анестезии на летальность пациентов, страдавших нестабильной стенокардией и/или перенесших ранее инфаркт миокарда [47].
В то же время появились данные о целесообразности применения ТВА на основе пропофола у пациентов с предоперационной ишемией миокарда, вероятно, обусловленной его антиоксидантными свойствами. Искусственное кровообращение само по себе вызывает репер-фузионные повреждения, крайняя степень выраженности которых проявляется в виде синдрома системного воспалительного ответа. Использование при этом пропофола характеризуется менее выраженным профилем воспаления по сравнению с применением изофлурана, отмечаются более низкие плазменные концентрации ци-токинов и биомаркеров воспаления в течение 24 ч после операции [48]. Эти данные привели к изменениям в рекомендациях АНА 2014 г., в которых более не отдается предпочтения какой-то определенной методике анестезии у пациентов с заболеваниями сердца [49]. Крупное исследование, сравнивавшее ингаляционную анестезию и ТВА у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование по поводу однососудистого повреждения, не выявило влияния той или иной методики анестезии на одногодичную летальность [50]. Аналогичные результаты получены по результатам метаанализа данных о пациентах, оперированных по поводу клапанных пороков сердца [51].
Ингаляционные анестетики, тотальная внутривенная анестезия и результаты хирургического лечения в онкологии
В настоящее время сформировалась достаточно убедительная база данных, свидетельствующих о позитивном влиянии ТВА на отдаленные результаты онкологических операций по сравнению с ингаляционной анестезией.
В большом исследовании Z.-F. Wu и соавт. пациенты, оперированные по поводу злокачественных опухолей толстого кишечника (стадия I—IV) в плановом порядке, разделены на две группы, по 579 пациентов в каждой [52]. В первой группе анестезия проводилась на основе инфузии пропофола по целевой концентрации (ИЦК) 3—4 мкг/мл, во второй — на основе ингаляции десфлурана (8—12%). Частота образования метастазов в послеоперационный период оказалась существенно выше в группе десфлурана, чем в группе пропофола: 42,5 и 16,7% соответственно. В период наблюдения летальность в группе десфлурана составила 43,5%, в группе пропофола — 13,4% вне зависимости от стадии онкологического процесса, а также исходного наличия или отсутствия метастазов. Среднее время наблюдения составляло 3,2—3,7 года. Лучшие результаты наблюдали у пациентов старшей возрастной категории.
В аналогичном исследовании показана лучшая выживаемость пациентов (снижение количества летальных исходов на 25%), оперированных по поводу рака толстой кишки в условиях ТВА пропофолом, по сравнению с ингаляционной анестезией севофлураном [53]. J. Lee и соавт. обнаружили, что ТВА пропофолом, а не ингаляционная анестезия, снижала частоту рецидивов рака молочной железы в течение 5 лет после мастэктомии [54].
В ретроспективном исследовании пациентов, оперированных по поводу рака желудка в условиях ТВА (n=897), отмечена лучшая выживаемость по сравнению с оперированными (n=897) с применением ингаляционной анестезии [55]. Относительный риск смерти составлял 0,67 (95% ДИ: 0,58—0,77) при одновариантном анализе и 0,65 (95% ДИ: 0,56—0,75) при мультивариантном анализе. Среднее время выживаемости в группе пропофола составляло 47,4 мес, в группе ингаляционной анестезии — 43,5 мес.
Авторы метаанализа 10 исследований, оценивавших влияние метода анестезии на частоту рецидивов рака молочной железы, пищевода и немелкоклеточного рака легких (n=7866), пришли к заключению, что использование ТВА характеризовалось улучшением выживаемости пациентов и снижением частоты рецидивов (общий коэффициент рисков 0,78; 95% ДИ, 0,65—0,94, _р<0,01) по сравнению с ингаляционной анестезией [56].
Масштабный ретроспективный анализ (7000 пациентов) выявил снижение летальности на 30% при использовании ТВА пропофолом по сравнению с ингаляционной анестезией при хирургическом удалении солидных опухолей [57]. В этом же исследовании отметили меньшую частоту как местных рецидивов рака, так и отдаленных метастазов у пациентов, оперированных в условиях анестезии пропофолом.
S. Soltanizadeh и соавт. выполнен систематизированный обзор, включивший данные 8 исследований (всего 10 696 пациентов) [58]. В четырех исследованиях оценивалось влияние методики анестезии на летальность, еще в четырех анализировалось ее влияние на количество послеоперационных осложнений. В одном исследовании выявлено увеличение общей летальности после ингаляционной анестезии в сравнении с ТВА [57], ОР 1,47 (95%
Потенциальные преимущества тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола Potential advantages of propofol-based total intravenous anesthesia
Система Позитивный эффект
Центральная нервная система Снижение уровня внутричерепного давления и интенсивности метаболизма, снижение
риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции Иммунная система Антиоксидантное действие, антиапоптоз, противоспалительное действие, сохранение
цитотоксического действия натуральных клеток-киллеров Сердечно-сосудистая система Снижение интенсивности системного воспалительного ответа после операций с искус-
ственным кровообращением
Ноцицептивная Снижение интенсивности боли в первые 24 ч после операции, снижение риска хронизации
послеоперационной боли
Мочевыделительная Снижение частоты ишемически-реперфузионных повреждений почек, снижение риска
острого почечного повреждения в кардиохирургии Желудочно-кишечный тракт Снижение частоты послеоперационной тошноты и рвоты
ДИ, 1,31—1,64, р<0,001). В другом исследовании отмечена тенденция снижения летальности после ТВА [53], ОР 0,85 (95% ДИ, 0,72—1,0, р=0,051). В третьем исследовании не было различий в суммарной летальности, но отмечен более длительный безрецидивный период у пациентов, оперированных с использованием ТВА [54], ОР 0,48 (95% ДИ, 0,27—0,86, _р=0,014).
Факторы, влияющие на риск рецидивов первичной опухоли и вероятность образования метастазов, различны. К ним относят: 1) диссеминацию опухолевых клеток во время хирургического вмешательства; 2) особенности препаратов, используемых во время анестезии и послеоперационной анальгезии; 3) деструкцию внеклеточного ма-трикса; 4) высвобождение сосудистого эндотелиального фактора роста; 5) послеоперационную иммуносупрессию.
Как известно, хирургическое удаление опухоли сопровождается попаданием определенного количества клеток в системную циркуляцию, стимуляцией ангиогенеза и выраженным системным воспалительным ответом [57, 59]. Ингаляционные анестетики способствуют опухолевой прогрессии, в то время как внутривенные (пропофол), напротив, ее подавляют [53, 54, 57].
В экспериментальных исследованиях с культурой клеток опухоли толстого кишечника показана способность пропофола ограничивать инвазивную активность раковых клеток [60]. Кроме того, установлено, что пропофол препятствует миграции клеток карциномы толстого кишечника за счет воздействия на их ГАМК-рецепторы [60], а также подавляет активацию нейтрофилов за счет селективной и конкурентной блокады формил-пептидного рецептора 1-го типа, что улучшает прогноз выживаемости пациентов с раком толстого кишечника [61].
Ранее показано, что ингаляционные анестетики оказывают пагубное влияние на активацию фактора, индуцируемого гипоксией, а также стимулируют ангиогенез [62]. Активация фактора, индуцируемого гипоксией, ассоциируется с ухудшением прогноза выживаемости при раке толстого кишечника. Пропофол ограничивает экспрессию индуцируемого гипоксией фактора-1а и в клетках опухоли предстательной железы [62].
Ингаляционные анестетики повышают экспрессию инсулиноподобного фактора роста. Избыточная выработка этого фактора способствует прогрессированию клеточного цикла раковых клеток и подавляет клеточный апоптоз [57].
На основании анализа выполненных исследований сделано заключение о том, что ингаляционные анестетики способствуют пролиферации раковых клеток, в то вре-
мя как пропофол подавляет рост этих клеток после всех онкологических операций [63]. Полагают, что подавление опухолевого роста и снижение риска образования метастазов, во многом объясняется наличием у пропофола противовоспалительных и антиоксидантных свойств [53, 54].
Т-лимфоциты и натуральные клетки-киллеры (NK) являются основными эффекторными клетками, оказывающими цитотоксический эффект, и ключевыми компонентами клеточного звена иммунитета. Обширные вмешательства на органах брюшной полости сопровождаются снижением активности (ограничением циркуляции) NK-клеток. Пропофол ограничивает синтез простагландина E2, известного медиатора воспаления и боли, который в избыточных концентрациях угнетает цитотоксический эффект NK-клеток [64]. На фоне инфузии пропофола отмечено повышение уровня лимфоцитов Т1 [65]. Севофлуран, напротив, индуцирует апоптоз лимфоцитов, что является фактором риска рецидивов рака и метастазирования [66]. Кроме того, севофлуран угнетает цитотоксическую активность NK-клеток [67].
Основываясь на всех приведенных данных, можно сделать вывод, что ТВА на основе пропофола характеризуется «консервацией» периоперационного иммунного статуса и является предпочтительным методом анестезиологического обеспечения в онкологической хирургии.
Заключение
Таким образом, накопленные к настоящему времени данные свидетельствуют о том, что столь популярная в современной анестезиологии ингаляционная анестезия не лишена недостатков. Если отбросить в сторону такое редкое, но фатальное осложнение ингаляционной анестезии, как злокачественная гипертермия, если пренебречь экологическими проблемами, связанными с использованием гало-генсодержащих анестетиков, то в качестве основного недостатка ингаляционной анестезии, вероятно, надо рассматривать ее иммуносупрессивный эффект. Как известно, само по себе хирургическое вмешательство является мощным фактором иммуносупрессии. Периоперационное использование препаратов с иммуносупрессивным эффектом, таких, как ингаляционные анестетики и опиоидные анальгетики, усугубляет угнетение иммунитета, особенно, его клеточного звена. Этот факт имеет значение во всех областях хирургии, но особенно в онкологии, где иммуносу-прессия ухудшает отдаленные результаты хирургического
лечения. Разумной альтернативой представляется тотальная внутривенная анестезия на основе инфузии пропофола. Потенциальные преимущества ТВА на основе пропофола суммированы в таблице. Помимо иммунопротективного действия пропофола, бонусами являются антиэметический
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, Hitchman JM, Jonker WR, Lucas N, Mackay JH, Nimmo AF, O'Connor K, O'Sullivan EP, Paul RG, Palmer JHMG, Plaat F, Radcliffe JJ, Sury MRJ, Torevell HE, Wang M, Hainsworth J, Cook TM, Royal College ofAnaesthetists, Association ofAnaesthetists of Great Britain and Ireland. 5th National Audit Project (NAP5) on accidental awareness during general anaesthesia: summary of main findings and risk factors. British Journal of Anaesthesia. 2014;113(4):549-559. https://doi.org/10.1093/bja/aeu313
2. Lim A, Braat S, Hiller J, Riedel B. Inhalational versus propofol-based total intravenous anaesthesia: practice patterns and perspectives among Australasian anaesthetists. Anaesthesia and Intensive Care. 2018;46(5):480-487. https://doi.org/10.1177/0310057x1804600509
3. Schraag S, Pradelli L, Alsaleh AJO, Bellone M, Ghetti G, Chung TL, West-phal M, Rehberg S. Propofol vs. inhalational agents to maintain general anaesthesia in ambulatory and in-patient surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology. 2018;18(1):162. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0632-3
4. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock SJ, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler DI, Roewer N, IMPACT Investigators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. The New England Journal of Medicine. 2004;350(24):2441-2451. https://doi.org/10.1056/nejmoa032196
5. Li M, Mei W, Wang P, Yu Y, Qian W, Zhang ZG, Tian YK. Propofol reduces early post-operative pain after gynecological laparoscopy: General anesthetics and post-operative pain. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2012;56(3):368-375.
https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2011.02603.x
6. Wong SSC, Choi SW, Lee Y, Irwin MG, Cheung CW The analgesic effects of intraoperative total intravenous anesthesia (TIVA) with propofol versus sevo-flurane after colorectal surgery. Medicine (Baltimore). 2018;97(31):e11615. https://doi.org/10.1097/md.0000000000011615
7. Lin W-L, Lee M-S, Wong C-S, Chan S-M, Lai H-C, Wu Z-F, Lu C-H. Effects of intraoperative propofol-based total intravenous anesthesia on postoperative pain in spine surgery: Comparison with desflurane anesthesia — a randomised trial: Comparison with desflurane anesthesia — a randomised trial. Medicine (Baltimore). 2019;98(13):e15074. https://doi.org/10.1097/md.0000000000015074
8. Qiu Q, Choi SW, Wong SSC, Irwin MG, Cheung CW. Effects of intraoperative maintenance of general anaesthesia with propofol on postoperative pain outcomes — a systematic review and meta-analysis. Anaesthesia. 2016;71(10):1222-1233. https://doi.org/10.1111/anae.13578
9. Peng K, Liu H-Y, Wu S-R, Liu H, Zhang Z-C, Ji F-H. Does propofol anesthesia lead to less postoperative pain compared with inhalational anesthesia?: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 2016;123(4):846-858.
https://doi.org/10.1213/ane.0000000000001504
10. Zhang Y, Eger EI II, Dutton RC, Sonner JM. Inhaled anesthetics have hy-peralgesic effects at 0.1 minimum alveolar anesthetic concentration. Anesthesia and Analgesia. 2000;91(2):462-466. https://doi.org/10.1213/00000539-200008000-00044
11. Rowley TJ, Daniel D, Flood P. The role of adrenergic and cholinergic transmission in volatile anesthetic-induced pain enhancement. Anesthesia and Analgesia. 2005;100(4):991-995. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000147708.73945.b3
12. Bandschapp O, Filitz J, Ihmsen H, Berset A, Urwyler A, Koppert W, Rup-pen W. Analgesic and antihyperalgesic properties of propofol in a human pain model. Anesthesiology. 2010;113(2):421-428. https://doi.org/10.1097/aln.0b013e3181e33ac8
13. Uchida H, Kishikawa K, Collins JG. Effect of propofol on spinal dorsal horn neurons. Comparison with lack of ketamine effects. Anesthesiology. 1995;83(6):1312-1322.
https://doi.org/10.1097/00000542-199512000-00022
эффект и, вероятно, более благоприятная динамика послеоперационного болевого синдрома.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
14. Antognini JF, Wang XW, Piercy M, Carstens E. Propofol directly depresses lumbar dorsal horn neuronal responses to noxious stimulation in goats. Canadian Journal of Anaesthesia. 2000;47(3):273-279. https://doi.org/10.1007/bf03018926
15. Kingston S, Mao L, Yang L, Arora A, Fibuch EE, Wang JQ. Propofol inhibits phosphorylation of N-methyl-D-aspartate receptor NR1 subunits in neurons. Anesthesiology. 2006;104(4):763-769. https://doi.org/10.1097/00000542-200604000-00021
16. Guindon J, LoVerme J, Piomelli D, Beaulieu P. The antinociceptive effects of local injections of propofol in rats are mediated in part by cannabinoid CB1 and CB2 receptors. Anesthesia and Analgesia. 2007;104(6):1563-1569, table of contents.
https://doi.org/10.1213/01.ane.0000263278.05423.a3
17. Zhao M, Joo DT. Enhancement of spinal N-methyl-D-aspartate receptor function by remifentanil action at delta-opioid receptors as a mechanism for acute opioid-induced hyperalgesia or tolerance. Anesthesiology. 2008;109(2):308-317.
https://doi.org/10.1097/aln.0b013e31817f4c5d
18. Kotani Y, Shimazawa M, Yoshimura S, Iwama T, Hara H. The experimental and clinical pharmacology of propofol, an anesthetic agent with neuropro-tective properties. CNS Neuroscience and Therapeutics. 2008;14(2):95-106. https://doi.org/10.1111/j.1527-3458.2008.00043.x
19. Singler B, Troster A, Manering N, Schüttler J, Koppert W. Modulation of remifentanil-induced postinfusion hyperalgesia by propofol. Anesthesia and Analgesia. 2007;104(6):1397-1403, table of contents. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000261305.22324.f3
20. Song J-G, Shin JW, Lee EH, Choi DK, Bang JY, Chin JH, Choi IC. Incidence of post-thoracotomy pain: a comparison between total intravenous anaesthesia and inhalation anaesthesia. European Journal of Cardio-Thora-cic Surgery. 2012;41(5):1078-1082.
https://doi.org/10.10 93/ejcts/ezr133
21. Ogurlu M, Sari S, Kü§ük M, Bakis M, Ugur B, Eshraghi YE, Galimberti F, Turan A. Comparison of the effect of propofol and sevoflurane anaesthesia on acute and chronic postoperative pain after hysterectomy. Anaesthesia and Intensive Care. 2014;42(3):365-370. https://doi.org/10.1177/0310057x1404200314
22. Irwin MG, Chung CKE, Ip KY, Wiles MD. Influence of propofol-based total intravenous anaesthesia on peri-operative outcome measures: a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(suppl 1)(S1):90-100. https://doi.org/10.1111/anae.14905
23. Fassoulaki A, Melemeni A, Paraskeva A, Siafaka I, Sarantopoulos C. Postoperative pain and analgesic requirements after anesthesia with sevoflurane, desflurane or propofol. Anesthesia and Analgesia. 2008;107(5):1715-1719. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e318182d84e
24. O'Connor ME, Kirwan CJ, Pearse RM, Prowle JR. Incidence and associations of acute kidney injury after major abdominal surgery. Intensive Care Medicine. 2016;42(4):521-530. https://doi.org/10.1007/s00134-015-4157-7
25. Yoo Y-C, Yoo K-J, Lim BJ, Jun J-H, Shim J-K, Kwak Y-L. Propofol attenuates renal ischemia-reperfusion injury aggravated by hyperglycemia. The Journal of Surgical Research. 2013;183(2):783-791. https://doi.org/10.1016/j.jss.2013.02.017
26. Bang J-Y, Lee J, Oh J, Song J-G, Hwang G-S. The influence of propofol and sevoflurane on acute kidney injury after colorectal surgery: A retrospective cohort study. Anesthesia and Analgesia. 2016;123(2):363-370. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000001274
27. Ye X, Lian Q, Eckenhoff MF, Eckenhoff RG, Pan JZ. Differential general anesthetic effects on microglial cytokine expression. PLoSOne. 2013;8(1):e52887.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0052887
28. Sánchez-Conde P, Rodríguez-López JM, Nicolás JL, Lozano FS, García-Criado FJ, Cascajo C, González-Sarmiento R, Muriel C. The comparative abilities of propofol and sevoflurane to modulate inflammation and
oxidative stress in the kidney after aortic cross-clamping. Anesthesia and Analgesia. 2008;106(2):371-378, table ofcontents. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e318160580b
29. Yoo Y-C, Shim J-K, Song Y, Yang S-Y, Kwak Y-L. Anesthetics influence the incidence of acute kidney injury following valvular heart surgery. Kidney International. 2014;86(2):414-422. https://doi.org/10.1038/ki.2013.532
30. Leite TT, Macedo E, Martins I da S, Neves FM de O, Liborio AB. Renal outcomes in critically ill patients receiving propofol or midazolam. Clinical Journal of the American Society of Nephrology: CJASN. 2015;10(11):1937-1945. https://doi.org/10.2215/cjn.02330315
31.
32.
Nieuwenhuijs-Moeke GJ, Nieuwenhuijs VB, Seelen MAJ, Berger SP, van den Heuvel MC, Burgerhof JGM, Ottens PJ, Ploeg RJ, Leuvenink HGD, Struys MMRF. Propofol-based anaesthesia versus sevoflurane-based anaesthesia for living donor kidney transplantation: results of the VAPOR-1 randomized controlled trial. British Journal of Anaesthesia. 2017;118(5):720-732. https://doi.org/10.1093/bja/aex057
Fodale V, Quattrone D, Trecroci C, Caminiti V, Santamaria LB. Alzheimer's disease and anaesthesia: implications for the central cholinergic system. British Journal of Anaesthesia. 2006;97(4):445-452. https://doi.org/10.1093/bja/ael233
33. Qiao Y, Feng H, Zhao T, Yan H, Zhang H, Zhao X. Postoperative cognitive dysfunction after inhalational anesthesia in elderly patients undergoing major surgery: the influence of anesthetic technique, cerebral injury and systemic inflammation. BMC Anesthesiology. 2015;15(1):154. https://doi.org/10.1186/s12871-015-0130-9
34. Geng Y-J, Wu Q-H, Zhang R-Q. Effect of propofol, sevoflurane, and iso-flurane on postoperative cognitive dysfunction following laparoscopic cho-lecystectomy in elderly patients: A randomized controlled trial. Journal oof Clinical Anesthesia. 2017;38:165-171 https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.02.007
35. Eckenhoff RG, Johansson JS, Wei H, Carnini A, Kang B, Wei W, Pidikiti R, Keller JM, Eckenhoff MF. Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity. Anesthesiology. 2004;101(3):703-709. https://doi.org/10.1097/00000542-200409000-00019
36. Koo B-W, Sim J-B, Shin H-J, Kim D-W, Kang S-B, Do S-H, Na H-S. Surgical site infection after colorectal surgery according to the main anesthetic agent: a retrospective comparison between volatile anesthetics and propo-fol. Korean Journal of Anesthesiology. 2016;69(4):332-340. https://doi.org/10.4097/kjae.2016.69.4.332
37. Liu J, Ma C, Elkassabany N, Fleisher L, Neuman MD. Neuraxial anesthesia decreases postoperative systemic infection risk compared with general anesthesia in knee arthroplasty. Survey of Anesthesiology. 2014;58(3):147-148. https://doi.org/10.1097/01.SA.0000446363.59891.8a
38. Sacerdote P. Opioid-induced immunosuppression. Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 2008;2(1):14-18. https://doi.org/10.1097/SPC.0b013e3282f5272e
39. Chen R-M, Chen T-G, Chen T-L, Lin L-L, Chang C-C, Chang H-C, Wu C-H. Anti-inflammatory and antioxidative effects of propofol on lipopoly-saccharide-activated macrophages. Annals of the New York Academy of Sciences. 2005;1042(1):262-271. https://doi.org/10.1196/annals.1338.030
40. Kotani N, Hashimoto H, Sessler DI, Yasuda T, Ebina T, Muraoka M, Mat-suki A. Expression of genes for proinflammatory cytokines in alveolar macrophages during propofol and isoflurane anesthesia. Anesthesia andAnalge-sia. 1999;89(5):1250-1256.
41. Takemoto Y. Dose effects of propofol on hemodynamic and cytokine responses to endotoxemia in rats. Journal of Anesthesia. 2005;19(1):40-44. https://doi.org/10.1007/s00540-004-0267-z
42. Hsu H-T, Tseng Y-T, Hsu Y-Y, Cheng K-I, Chou S-H, Lo Y-C. Propofol attenuates lipopolysaccharide-induced reactive oxygen species production through activation of Nrf2/GSH and suppression of NADPH oxidase in human alveolar epithelial cells. Inflammation. 2015;38(1):415-423. https://doi.org/10.1007/s10753-014-0046-4
43. Kotani N, Takahashi S, Sessler DI, Hashiba E, Kubota T, Hashimoto H, Matsuki A. Volatile anesthetics augment expression of proinflammatory cytokines in rat alveolar macrophages during mechanical ventilation. Anesthesiology. 1999;91(1):187-197. https://doi.org/10.1097/00000542-199907000-00027
44. Shimizu K, Hirose M, Mikami S, Takamura K, Goi T, Yamaguchi A, Mo-rioka K, Ichikawa T, Shigemi K. Effect of anaesthesia maintained with sevo-flurane and propofol on surgical site infection after elective open gastrointestinal surgery. The Journal of Hospital Infection. 2010;74(2):129-136. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2009.10.011
45. Likhvantsev VV, Landoni G, Levikov DI, Grebenchikov OA, Skripkin YV, Cherpakov RA. Sevoflurane versus total intravenous anesthesia for isolated coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass: A randomized trial. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2016;30(5):1221-122.7 https://doi.org/10.1053/jjvca.2016.02.030
46. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, Freeman WK, Froehlich JB, Kasper EK, Kersten JR, Riegel B, Robb JF, ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS, Smith SC Jr, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Antman EM, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Faxon DP, Fuster V, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yan-cy CW. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: Executive summary. Circulation. 2007;116(17):1971-1996.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.107.185700
47. Jakobsen C-J, Berg H, Hindsholm KB, Faddy N, Sloth E. The influence of propofol versus sevoflurane anesthesia on outcome in 10,535 cardiac surgical procedures. Journal oof Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
2007;21(5):664-671.
https://doi.org/10.1053/j.jvca.2007.03.002
48. Sayed S, Idriss NK, Sayyedf HG, Ashry AA, Rafatt DM, Mohamed AO, Blann AD. Effects of propofol and isoflurane on haemodynamics and the inflammatory response in cardiopulmonary bypass surgery. British Journal oof Biomedical Science. 2015;72(3):93-101. https://doi.org/10.1080/09674845.2015.11666803
49. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, Barnason SA, Beckman JA, Bozkurt B, Davila-Roman VG, Gerhard-Herman MD, Holly TA, Kane GC, Marine JE, Nelson MT, Spencer CC, Thompson A, Ting HH, Uretsky BF, Wijeysundera DN. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation. 2014;130(24):278-333. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000106
50. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, Monaco F, Pasyuga VV, Brad-ic N, Lembo R, Gazivoda G, Likhvantsev VV, Lei C, Lozovskiy A, Di To-masso N, Bukamal NAR, Silva FS, Bautin AE, Ma J, Crivellari M, Farag AMGA, Uvaliev NS, Carollo C, Pieri M, Kunstyr J, Wang CY, Belletti A, Hajjar LA, Grigoryev EV, Agro FE, Riha H, El-Tahan MR, Scandroglio AM, Elnakera AM, Baiocchi M, Navalesi P, Shmyrev VA, Severi L, Hegazy MA, Crescenzi G, Ponomarev DN, Brazzi L, Arnoni R, Tarasov DG, Jovic M, Calabro MG, Bove T, Bellomo R, Zangrillo A, MYRIAD Study Group. Volatile anesthetics versus total intravenous anesthesia for cardiac surgery. The New England Journal of Medicine. 2019;380(13):1214-1225. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816476
51. Ren S-F, Yu H, Guo Y-Q, Yu H. Inhalation versus intravenous anesthesia for adults undergoing heart valve surgery: a systematic review and meta-analy-sis. Minerva Anestesiologica. 2019;85(6):665-675. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13377-9
52. Wu Z-F, Lee M-S, Wong C-S, Lu C-H, Huang Y-S, Lin K-T, Lou Y-S, Lin C, Chang Y-C, Lai H-C. Propofol-based total intravenous anesthesia is associated with better survival than desflurane anesthesia in colon cancer surgery. Anesthesiology. 2018;129(5):932-941. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002357
53. Enlund M, Berglund A, Andreasson K, Cicek C, Enlund A, Bergkvist L. The choice of anaesthetic-sevoflurane or propofol-and outcome from cancer surgery: a retrospective analysis. Upsala Journal of Medical Sciences. 2014;119(3):251-261.
https://doi.org/10.3109/03009734.2014.922649
54. Lee JH, Kang SH, Kim Y, Kim HA, Kim BS. Effects of propofol-based total intravenous anesthesia on recurrence and overall survival in patients after modified radical mastectomy: a retrospective study. Korean Journal of Anes-thesiology. 2016;69(2):126-132. https://doi.org/10.4097/kjae.2016.69.2.126
55. Zheng X, Wang Y, Dong L, Zhao S, Wang L, Chen H, Xu Y, Wang G. Effects of propofol-based total intravenous anesthesia on gastric cancer: a retrospective study. OncoTargets and Therapy. 2018;11:1141-1148. https://doi.org/10.2147/OTT.S156792
56. Yap A, Lopez-Olivo MA, Dubowitz J, Hiller J, Riedel B, Global Onco-An-esthesia Research Collaboration Group. Anesthetic technique and cancer outcomes: a meta-analysis of total intravenous versus volatile anesthesia. Canadian Journal of Anaesthesia. 2019;66(5):546-561. https://doi.org/10.1007/s12630-019-01330-x
57. Wigmore TJ, Mohammed K, Jhanji S. Long-term survival for patients undergoing volatile versus IV anesthesia for cancer surgery: A retrospective analysis. Anesthesiology. 2016;124(1):69-79. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000000936
58. Soltanizadeh S, Degett TH, Gögenur I. Outcomes of cancer surgery after inhalational and intravenous anesthesia: A systematic review. Journal of Clinical Anesthesia. 2017;42:19-25. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2017.08.001
59. Vogelaar FJ, Abegg R, van der Linden JC, Cornelisse HGJM, van Dorsten FRC, Lemmens VE, Bosscha K. Epidural analgesia associated with better survival in colon cancer. International Journal of Colorectal Disease. 2015;30(8):1103-1107.
https://doi.org/10.1007/s00384-015-2224-8
60. Miao Y, Zhang Y, Wan H, Chen L, Wang F. GABA-receptor agonist, propofol inhibits invasion of colon carcinoma cells. Biomedicine and Pharmacotherapy. 2010;64(9):583-588. https://doi.org/10.1016/j.biopha.2010.03.006
61. Yang S-C, Chung P-J, Ho C-M, Kuo C-Y, Hung M-F, Huang Y-T, Chang W-Y, Chang Y-W, Chan K-H, Hwang T-L. Propofol inhibits superoxide production, elastase release, and chemotaxis in formyl peptide-activated human neutrophils by blocking formyl peptide receptor 1. Journal of Immunology. 2013;190(12):6511-6519. https://doi.org/10.4049/jimmunol.1202215
62. Huang H, Benzonana LL, Zhao H, Watts HR, Perry NJS, Bevan C, Brown R, Ma D. Prostate cancer cell malignancy via modulation of HIF-1a path-
way with isoflurane and propofol alone and in combination. British Journal of Cancer. 2014;111(7):1338-1349. https://doi.org/10.1038/bjc.2014.426
63. Kim R. Anesthetic technique and cancer recurrence in oncologic surgery: unraveling the puzzle. Cancer Metastasis Reviews. 2017;36(1):159-177. https://doi.org/10.1007/s10555-016-9647-8
64. Inada T, Kubo K, Shingu K. Possible link between cyclooxygenase-inhibiting and antitumor properties of propofol. Journal of Anesthesia. 2011;25(4):569-575. https://doi.org/10.1007/s00540-011-1163-y
65. He F-Y, Feng W-Z, Zhong J, Xu W, Shao H-Y, Zhang Y-R. Effects of propofol and dexmedetomidine anesthesia on Th1/Th2 of rat spinal cord injury. European Reviewfor Medical and Pharmacological Sciences. 2017;21(6):1355-1361.
66. Yuki K, Astrof NS, Bracken C, Soriano SG, Shimaoka M. Sevoflurane binds and allosterically blocks integrin lymphocyte function-associated antigen-1. Anesthesiology. 2010;113(3):600-609. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3181e89a77
67. Buckley A, McQuaid S, Johnson P, Buggy DJ. Effect of anaesthetic technique on the natural killer cell anti-tumour activity of serum from women undergoing breast cancer surgery: a pilot study. British Journal of Anaesthesia. 2014;113:56-62.
https://doi.org/10.1093/bja/aeu200
Поступила 25.03.2021 Received 25.03.2021 Принята к печати 18.05.2021 Accepted 18.05.2021
