CC BY-NC-ND
75
Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 1.
Н.Б. Найговзина
В.О. Флек
программно-целевой подход к управлению
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ -ОСНОВА ДАЛЬНЕЙШЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КОНСТИТУЦИОННЫХ ПРАВ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
В настоящее время большое внимание уделяется программно-целевому управлению российским здравоохранением, под которым понимается разработка целевых программ и выделение финансов для их реализации. Основной программой, нацеленной на обеспечение доступности и качества медицинской помощи, на сегодняшний день является Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее - Программа), реализация которой началась с конца 90-х годов во всех субъектах Российской Федерации. Трудно переоценить значимость данной Программы как важнейшего и единственного механизма государственного регулирования здравоохранения, обеспечивающего соблюдение равных конституционных прав граждан на медицинскую помощь за счет государственных источников финансирования.
Более 85% всех средств, отпускаемых государством на финансирование здравоохранения, расходуется ежегодно именно на реализацию Программы. На наш взгляд, основные нормативные показатели видов и объемов медицинской помощи населению, а также финансовые нормативы должны стать основой для перехода от сметного финансирования к оплате медицинской помощи, ориентированной на результат.
Правительство Российской Федерации постановлением от 23 января 1992 г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР «О медицинском страховании
28
Найговзина Н.Б., Флек В.О. Программно-целевой подход к управлению здравоохранением
граждан в РСФСР» предусматривало утверждение базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации. 11 сентября 1998 г. в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение медицинской помощи Правительство Российской Федерации постановлением № 1096 впервые утвердило Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а базовая программа обязательного медицинского страхования стала ее составной частью. В 2001 г. она была трансформирована в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В 2000 г. норма об утверждении Программы государственных гарантий закреплена в законе Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (далее - Основы) (в редакции Федерального закона от 02.12.2000 № 139-ФЗ, ст. 20 «Право граждан на медикосоциальную помощь») и уточнена в 2004 г. в Федеральном законе от 22.08.2004 № 122-ФЗ, которым внесены изменения в указанную статью Основ в следующей редакции: гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В 2006 г. Федеральным законом о разграничении полномочий от 29.12.2006 № 258-ФЗ определена структура Программы, которая должна определять виды медицинской помощи, нормативы ее объемов и финансовых затрат на единицу объема, подушевые нормативы финансирования и порядок формирования тарифов на медицинскую помощь.
Кроме того, Программа может определять условия оказания медицинской помощи, критерии ее качества и доступности.
закон закрепляет, что Программа утверждается Правительством Российской Федерации. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации в соответствии с Программой утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в которых могут определять при наличии ресурсов дополнительные условия, виды и объемы медицинской помощи.
За эти годы Правительство Российской Федерации утверждало Программу восемь раз, но, к сожалению, сроки рассмотрения и утверждения данного документа не всегда были увязаны с бюджетным процессом в регионах.
Для обеспечения единообразия в процедурах разработки, финансирования и контроля выполнения Программы Правительство Российской Федерации утвердило своим постановлением (от 06.05.2003 за № 255) «Положение о разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией». Данный документ сыграл определенную роль в формировании в субъектах Российской Федерации единых подходов к обоснованию и реализации годовых заданий учреждениями здравоохранения в рамках территориальных программ государственных гарантий, но в настоящее время нуждается в переработке в связи с изменениями в законодательстве Российской Федерации по разграничению полномочий между органами власти по уровням, а также в бюджетном законодательстве.
29
Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 1.
Особо следует подчеркнуть тот факт, что начиная с 2005 г. Правительством Российской Федерации ежегодно устанавливаются финансовые нормативы стоимости единиц объемов медицинской помощи и нормативы расходов государственных средств в расчете на одного жителя.
С 2001 г. внедрена единая современная система мониторинга, позволяющая оценить уровень реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации. С этой целью Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разработана отраслевая статистическая форма № 62, утвержденная приказом от 03.12.2001 № 426/67 (с изменениями и дополнениями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 08.12.2006 № 833), которая позволяет получить информацию не только о показателях объемов медицинской помощи по видам в субъектах Российской Федерации, но и об их финансировании за счет средств бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования.
На основании данных, представленных в сводных отчетах субъектов Российской Федерации по форме № 62, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно проводится анализ основных показателей реализации Программы государственных гарантий по стране в целом, а также по округам и субъектам Российской Федерации и представляется Доклад в Правительство Российской Федерации. Несмотря на большую значимость представляемой информации, Доклад и сама Программа до настоящего времени ни разу не рассматривались на заседаниях Правительства Российской Федерации. Решение данного вопроса требует внесения соответствующих дополнений в законодательство.
Не менее важной является проблема, которая заключается в том, что устанавливаемые Программой государственных гарантий объемы медицинской помощи по видам не изменялись в течение многих лет и не дифференцировались по регионам в зависимости от территориальной доступности бюджетных услуг (плотности транспортных путей постоянного действия, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения, проживающего в мелких населенных пунктах), а также демографических особенностей региона (доли жителей в возрасте от 0 до 17 лет и старше трудоспособного возраста).
Кроме того, виды медицинской помощи, устанавливаемые Программой до 2008 г. (стационарная, амбулаторно-поликлиническая, медицинская помощь в дневных стационарах, скорая), скорее отражали условия предоставления медицинской помощи в организациях здравоохранения различных типов. Причем понятие «скорая медицинская помощь» относится и к виду медицинской помощи, и к службе.
Действовавшая бюджетная классификация расходов предусматривала ведение учета затрат прежде всего по статьям экономической классификации расходов организаций здравоохранения и системы в целом и не учитывала затраты по функциям, в том числе по видам медицинской помощи.
До недавнего времени отсутствовала методика оценки эффективности деятельности органов государственной власти в сфере здравоохранения, включа-
30
Найговзина Н.Б., Флек В.О. Программно-целевой подход к управлению здравоохранением
ющая основные показатели реализации территориальной программы государственных гарантий в субъекте Российской Федерации.
Учитывая вышеперечисленные проблемы, в 2006 и 2007 гг. внесены существенные дополнения и изменения в законодательство и нормативно-правовые акты в сфере здравоохранения, а также в Бюджетный кодекс Российской Федерации.
Впервые законодательно установлены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан по разработке, утверждению Программы государственных гарантий и разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Начиная с 1 января 2008 г. в соответствии с федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286 и совместным информационным письмом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда ОМС, согласованным с Министерством финансов Российской Федерации, «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год» от 06.08.2007 № 5922-ВС и 5784/20-и конкретизированы виды медицинской помощи, предоставляемые гражданам Российской Федерации, включающие в себя первичную медико-санитарную, неотложную, скорую, в том числе специализированную (санитарно-авиационную) и высокотехнологичную.
Установлено, что первичная медико-санитарная помощь предоставляется:
• амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения, в том числе в школьно-дошкольных учреждениях, на дому, а также в стационарах (в случаях оказания медицинской помощи в приемном отделении, консультативнодиагностических услуг в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, не требующих госпитализации и наблюдения за состоянием здоровья пациентов до 6 час. после проведенных лечебно-диагностических мероприятий). Единицей объема является посещение;
• больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями преимущественно муниципальной системы здравоохранения. Единицей объема является койкодень;
• дневными стационарами всех типов. Единицей объема является пациентодень.
Объемы первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включают профилактические осмотры населения, дополнительную медицинскую помощь на
31
Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 1.
основе государственного задания, а также посещения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом специалистами сестринского дела (фельдшер, акушерка, медицинская сестра). Вместе с тем следует особо отметить, что неотложная помощь не является самостоятельным видом медицинской помощи, что отражено в проекте Федерального закона № 438751-4, который в настоящее время рассматривается Государственной думой Российской Федерации.
С 1 января 2008 г. законом предусмотрена организация службы неотложной медицинской помощи, которую вправе оказывать муниципальные амбулаторнополиклинические учреждения и другие медицинские организации или их соответствующие структурные подразделения. Единицей объема является посещение как амбулаторно-поликлинического учреждения, так и на дому (в этом случае тариф на посещение в связи с оказанием неотложной помощи на дому должен включать затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы). Следует обратить особое внимание, что органы власти муниципальных образований самостоятельно принимают решение об организации предоставления неотложной помощи, исходя из медико-экономической целесообразности. Так, например, в городском округе организация службы неотложной помощи может быть в одной из поликлиник. Режим ее работы должен быть ограничен окончанием и началом работы врачей участкового звена, т.е. служба может работать с 14.00 до 9.00 часов. Могут быть и другие варианты, но неотложная помощь не должна дублировать работу врачей участкового звена.
Неотложная медицинская помощь предоставляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. затраты на оказание данного вида медицинской помощи, не включенные в тариф по ОМС (неполный тариф), осуществляются за счет средств местного бюджета.
Организация неотложной медицинской помощи позволит улучшить качество и оперативность оказания амбулаторной медицинской помощи. При этом необходимо ресурсы скорой помощи сконцентрировать действительно для оказания экстренной помощи, не отвлекая ее на обычные вызовы в связи с повышением температуры, катаральными явлениями и другими жалобами и симптомами заболеваний, которые требуют консультации участкового врача.
Анализ объемов оказания скорой помощи по Российской Федерации показывает, что фактически объемы оказания скорой помощи до 30-40% превышают расчетный норматив, а стоимость одного вызова на столько же ниже расчетной. Это свидетельствует о том, что скорая помощь в значительной мере берет на себя нагрузку участковой службы. При этом расчеты показывают, что 15-20 млрд. руб. расходуются неэффективно.
Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарноавиационная) предоставляется учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения в соответствии с разграничением полномочий между органами власти в сфере здравоохранения. Единицей объема является вызов.
Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, предоставляется в специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских специализированных организациях или их соответствующих структурных подразделениях, больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных под-
32
Найговзина Н.Б., Флек В.О. Программно-целевой подход к управлению здравоохранением
разделениях, дневных стационарах всех типов. Единицами измерения предоставленного объема данного вида медицинской помощи являются посещение, койкодень, пациентодень соответственно условиям предоставления.
Оказание высокотехнологичной специализированной медицинской помощи является расходным обязательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, а ее предоставление осуществляется на основе государственного задания в организациях здравоохранения различных организационноправовых форм и уровней подчиненности, что позволит обеспечить государственное регулирование, направленное на повышение доступности и качества этого вида медицинской помощи.
Определены условия предоставления медицинской помощи гражданам по типам организаций здравоохранения. Установленные законодательством виды медицинской помощи предоставляются в:
• амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, а также в дневных стационарах всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
• больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях (стационарная медицинская помощь);
• учреждениях и подразделениях скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
• организациях здравоохранения иных типов (прочие медицинские и иные услуги).
/-1 u U
С учетом условий предоставления медицинской помощи гражданам по типам организаций здравоохранения Программой государственных гарантий на 2008 год установлены нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования (постановление Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286). Так, подушевой норматив финансирования Программы государственных гарантий в целом увеличен в 1,4 раза и должен составить не менее 4503 руб., в том числе за счет ОМС в 1,5 раза - до 2207, 1 руб. и соответствующих бюджетов - 2295,9 руб. В 2004 г. показатели составляли 33157 руб. и 1507,5 руб. соответственно.
Данный норматив рассчитан исходя из стоимости единицы объема медицинской помощи по видам и является минимальным, поскольку не учитывает особенности регионов и поясные коэффициенты. Субъектам Российской Федерации рекомендовано учитывать районные коэффициенты при расчете территориальных нормативов. Дефицит финансирования территориальной программы государственных гарантий определяется в случае, если субъектом Российской Федерации утверждены и реализованы территориальные подушевые нормативы без учета поясных коэффициентов и коэффициентов ниже, установленных Правительством Российской Федерации.
Федеральным законом от 26 апреля 2007 г. № 63-ФЗ «О внесении изменений в Бюджетный кодекс Российской Федерации в части регулирования бюджетного процесса и приведении в соответствие с бюджетным законодательством Россий-
33
Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 1.
ской Федерации отдельных законодательных актов Российской Федерации» внесены существенные изменения в бюджетную классификацию расходов по разделу 0901 «здравоохранение», где впервые установлены следующие подразделы:
• амбулаторная медицинская помощь;
• стационарная медицинская помощь;
• медицинская помощь в дневных стационарах всех типов;
• скорая медицинская помощь;
• прочие виды.
Это позволит проводить экономический анализ финансирования здравоохранения не только по типам организаций здравоохранения и кодам экономической классификации расходов, но и по видам медицинской помощи и условиям ее предоставления, что соответствует международным подходам к формированию счетов здравоохранения для управления объемами медицинской помощи, а не только сетью учреждений здравоохранения в регионе. Сетевые же показатели (обеспеченность населения койками, кадрами, число посещений в смену и проч.) должны использоваться для планирования государственных ресурсов, необходимых для оказания медицинской помощи населению.
В соответствии с законодательством внесены существенные изменения в финансово-статистическую отчетность по оказанию и финансированию медицинской помощи населению, позволяющую проводить мониторинг реализации Программы государственных гарантий по единой методике.
Вышеназванные изменения и дополнения к законодательству в сфере здравоохранения должны найти отражение в нормативно-правовых актах Правительства Российской Федерации, федеральных и территориальных органов исполнительной власти в области охраны здоровья и быть направлены на совершенствование их деятельности по повышению доступности, качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов отрасли здравоохранения.
В соответствии с федеральными законами от 29 декабря 2006 г. № 258-Фз и от 26 апреля 2007 г. № 63-Фз, а также постановлением Правительства Российской Федерации от 15 мая 2007 г. № 286 и иными нормативно-правовыми актами органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации совместно с территориальным фондом ОМС предстоит ввести с 2008 г. раздельный учет объемов медицинской помощи и их финансирования по видам медицинской помощи в соответствии с условиями предоставления в организациях здравоохранения, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий.
В число показателей, применяемых для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, утвержденных Указом Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. № 825, включено выполнение установленных Программой финансовых нормативов обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в рамках территориальных программ государственных гарантий.
Таким образом, в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Кон-
34
Найговзина Н.Б., Флек В.О. Программно-целевой подход к управлению здравоохранением
ституции Российской Федерации) и осуществления перехода от методов планирования и финансирования медицинской помощи, ориентированных на сеть организаций здравоохранения и их содержание, к программно-целевому управлению отраслью, ориентированному прежде всего на выполнение основных функций организаций здравоохранения (результаты деятельности), были:
1. впервые законодательно установлены полномочия федеральных органов государственной власти и органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан по разработке, утверждению Программы государственных гарантий и разработке, утверждению и реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
2. конкретизированы и законодательно установлены виды медицинской помощи, оказываемой гражданам Российской Федерации бесплатно по Программе государственных гарантий: первичная медико-санитарная, скорая (в том числе, санитарно-авиационная) и специализированная (в том числе, высокотехнологичная) медицинская помощь - и даны их развернутые определения;
3. определены условия предоставления медицинской помощи гражданам по типам организаций здравоохранения:
• амбулаторно-поликлинических учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений, дневных стационаров всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
• больничных учреждений и других медицинских организаций или их соответствующих структурных подразделений (стационарная медицинская помощь);
• учреждений и подразделений скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
• иных типов организаций здравоохранения (медицинские и иные услуги);
4. включены в число критериев оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации подушевые финансовые показатели реализации территориальных программ государственных гарантий. Кроме того, отраслевая финансово-статистическая форма 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» с отчета за 2008 г. становится формой федерального государственного статистического наблюдения.
В дальнейшем предстоит работа по обоснованию дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи по видам с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения, климато-географических условий региона и транспортной доступности организаций здравоохранения.
Необходимо конкретизировать порядок и условия предоставления бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по вопросам:
• выбора гражданином участкового врача, врача общей практики, семейного врача и формирования контингента граждан, закрепленных за участковыми врачами, врачами общей практики, семейными врачами;
35
Вопросы государственного и муниципального управления. 2008. № 1.
• направления граждан для получения специализированной гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, включая высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь;
• ведения листов ожидания плановой гарантированной специализированной медицинской помощи, критериев включения в листы ожидания и исключения из них, требований к предоставлению информации пациентом о листах ожидания;
• установления предельных сроков ожидания плановой гарантированной медицинской помощи в амбулаторных условиях и в условиях стационаров, а также высокотехнологичных видов медицинской помощи;
• определения требований к медицинским организациям, оказывающим гарантированную медицинскую помощь, включая требования к квалификации специалистов, к техническому оснащению различных типов медицинских организаций (перечень оснащения);
• определения требований к условиям пребывания больных в стационарах (включая условия размещения и обеспечения питанием).
В перспективе Программа может включать стандарты медицинской помощи, правила их разработки и критерии оценки качества предоставляемых медицинских услуг, определение оптимальной структуры тарифа на медицинскую помощь за счет средств ОМС.
В субъекте Российской Федерации основой формирования территориальной программы государственных гарантий должна стать реальная потребность населения в различных видах медицинской помощи. Реализация территориальной программы государственных гарантий неразрывно связана с оптимизацией структуры медицинской помощи и реструктуризацией действующей сети организаций здравоохранения в целях обеспечения установленных объемов медицинской помощи, ее доступности при высоком качестве услуг (медицинский эффект), реальном улучшении состояния здоровья населения (социальный эффект) в рамках финансирования на основе подушевого норматива (экономическая эффективность).
И, безусловно, необходимо, чтобы Программа государственных гарантий оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации рассматривалась на заседании Правительства Российской Федерации в период формирования и уточнения бюджета на очередной финансовый год, как и Доклад о ее исполнении за предыдущий год в целом по стране и в региональном разрезе.
36
Найговзина Н.Б., Флек В.О. Программно-целевой подход к управлению здравоохранением
ЛИТЕРАТУРА
1. Вялков А.И., Кравченко Н.А., Флек В.О. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. М.: Изд. дом ГЭОТАР-МЕД, 2001.
2. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2005 г.// Менеджер здравоохранения. 2006. № 10, 11.
3. Найговзина Н.Б. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должна стать основой развития здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2006. № 9.
4. Стародубов В.И., Флек В.О. Эффективность использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению Российской Федерации//Менед-жер здравоохранения. 2006. № ???
5. Стародубов В.И., Флек В.О. Финансирование медицинской помощи населению Российской Федерации, ориентированное на результат. М.: МцФЭР, 2007.
6. Флек В.О. Финансирование российского здравоохранения: проблемы и перспек-тивы/Под ред. В.И. Стародубова. М.: «Тэтис Паблишн», 2005.
37
