CC BY
47
УДК: 616.37-002-036.1-008.81.9-089-037-06
С.І. Баранник, ПРОГНОЗУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ
ГОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Г.О. Родинська, І. О. Губарь
Дніпропетровська державна медична академія
кафедра загальної хірургії
(зав. - д. мед. н., проф. С.О. Мунтян)
Ключові слова: гострий деструктивний панкреатит, інтерлейкін-6, С-реактивний білок, прогноз
Key words: acute destructive pancreatitis, interleukin-6, C-reactive protein, prognosis
У сучасній абдомінальній хірургії проблема гострого панкреатиту (НІ) залишається однією з найактуальніших і найскладніших [6,7]. За минулі три десятиліття спостерігається значне збільшення захворюваності на ГП [3]. Завдяки сучасним методам діагностики, лікування і профілактики, летальність при ГП в останні роки знизилась до 6 - 21 %, однак при деструктивних формах ГП ця цифра стабільно складає 50 - 85 %, а серед врятованих хворих - у 73% виникає стійка втрата працездатності, що надає проблемі соціальної значущості, оскільки пік захворюваності припадає на осіб працездатного віку 30 -50 років [1]. Підходи до стратегії і тактики лікування даної патології залишаються досить суперечливими. Це стосується розробки показань до оперативного втручання, вибору методу операції в залежності від загального стану хворого, патоморфологічної форми панкреатиту, наявності ускладнень і супутньої соматичної патології [10]. Спектр оперативних втручань, що виконуються при гострому панкреатиті, значно збільшився за рахунок впровадження у хірургічну практику ендоскопічних та малоінвазивних методів [4,5,6,10]. Однак оптимальні строки оперативних втручань, об’єм, методи і покази до їх виконання ще до кінця не з’ясовані, що значною мірою і зумовлює низьку ефективність лікування даної категорії хворих [2,10].
Мета дослідження - покращення результатів хірургічного лікування хворих на гострий деструктивний панкреатит шляхом використання
Резюме. Проведен анализ динамики основных клинических и биохими-ческихх показателей крови, интерлейкина-6 и С-реактивного белка у больных с острым деструктивным панкреатитом. Выявлена корел-лятивная связь показателей с особенностями клинического течения заболевания и развития гнойно-деструктивных осложнений. Определены 3 основные типа воспалительного ответа, что позволяет использовать их для прогнозирования вариантов течения острого панкреатита и его осложнений.
Summary. The analysis of dynamics of the main clinical and biochemical findings of the blood, interleukin-6 and C-reactive protein in patients with destructive pancreatitis was done. A correlative link of findings with peculiarities of clinical course of the disease and development of purulent-destructive complications was revealed. Three main types of inflammatory reaction were revealed. This allows to use them for prognostication of variants of acute pancreatitis course and its complications.
маркерів гострофазового запалення для прогнозування його перебігу.
Завдання дослідження:
1. Розробити спосіб прогнозування перебігу гострого деструктивного панкреатиту на етапах його хірургічного лікування.
2. З урахуванням типу гострофазового запалення уточнити доцільний об’єм хірургічного втручання у хворих на гострий деструктивний панкреатит.
3. Визначити вплив запропонованого способу прогнозування на результати хірургічного лікування і профілактику можливих ускладнень.
МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕНЬ
В основу роботи покладені дані ретроспективного аналізу історій хвороб за період з 1999 по 2005 рік (перша група) та власних спостережень за 2006-2009 рік (друга група) на базі Клінічного об’єднання швидкої медичної допомоги міста Дніпропетровська і Дорожньої клінічної лікарні на ст. Дніпропетровськ. Проаналізовано 296 випадків захворювання на ГП. Серед хворих, що спостерігались чоловіків було 104 (35,14%), жінок - 192 (64,86%). Середній вік хворих склав 53,6 років - найстаршому було 90 років, наймолодшому - 22.
Термін від початку захворювання до моменту госпіталізації у першій і у другій групі був приблизно однаковий і складав від 1,5 годин до 2 тижнів.
Всі хворі були розподілені за ступенем тяжкості ГП (Atlanta, 1992). Серед позначених хво-
рих до груп спостереження увійшли хворі на ГП важкого ступеня тяжкості, яким застосовували хірургічне лікування, а саме, дослідна I група склала 115 хворих, а II група - 113 хворих.
Окрім цього, тяжкість стану пацієнтів оцінювалась за модифікованою шкалою Иа^оп [8]. У майже усіх хворих із середнім ступенем тяжкості захворювання значення показника було < 3 балів. Значення показника у пацієнтів з тяжким ступенем захворювання складало в усіх хворих > 3 балів.
У першій групі було виконано 136 оперативних втручань (з них 21 релапаротомія), а в другій - 131 оперативне втручання (з них 18 ре-лапаротомій).
Післяопераційна летальність при ГП у першій групі склала 21 (18,26%) хворих, а у другій - 12 (10,6%).
Середній термін перебування хворих у стаціонарі у І групі складав 41,6±3,04 ліжко-дня, у ІІ -38,05±2,6 ліжко-дня (Р<0,05).
Всім хворим при надходженні в клініку проводився стандартний набір комплексних обстежень.
Первинне обстеження хворих на ГП проводили в ургентному порядку згідно із загальною методикою з вивчення скарг, анамнезу хвороби і життя, лабораторного обстеження, яке включало: загальноклінічні аналізи крові і сечі, глюкози крові, визначення групи крові за системою АВ0 та ЯЬ-фактору; біохімічні дослідження крові із визначенням коагулограми, рівня білірубіну і його фракцій, активності трансфераз і альфа-амілази сироватки крові, діастази сечі, а також сечовини, азоту сечовини, креатиніну сироватки крові і основних показників гемостазу.
Виходячи з показників лейкоцитарної формули розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації.
Крім цього, проводили визначення маркерів гострого запалення в крові: СРБ та ІЛ-6 [11, 12, 13].
Із інструментальних методів дослідження застосовували оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітки, УЗД печінки, позапечінкових жовчних проток і підшлункової залози та ЕРХПГ і КТ (за показаннями).
Для оцінки тяжкості стану хворого використовували критерії шкал Яап80п і класифікацію Атланти, що допомагало у визначенні подальшої тактики лікування.
Спеціалізована допомога надавалася за стандартами надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією [9].
Показаннями для раннього оперативного
втручання вважали: 1) панкреатогенний перитоніт; 2) біліарний панкреатит.
Формування та редагування первинної бази досліджених даних проведено на персональній обчислювальній машині «Pentium-III» у середовищі «Windows-98SE» пакетом «MsAccess -200».
Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням методів біометричного аналізу, реалізованих в пакетах програм EXCEL-2003® і STATISTICA 6.1 (StatSoft Inc., серійний №AGAR909E415822FA). Первинна обробка отриманих даних проводилася методами описової статистики з представленням результатів для кількісних ознак у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної (M), стандартної помилки середньої величини (m), стандартного відхилення (SD), довірчого інтервалу для середньої (95% ДІ), коефіцієнту варіації (C, %), медіани (Me), нижнього квартилю (Q1), верхнього квартилю (Q3); для якісних ознак - у вигляді відносних показників (інтенсивних, екстенсивних, показників наочності).
Перевірка гіпотези про нормальний закон розподілу випадкової величини здійснювалася за критеріями Колмогорова - Смірнова з поправкою Лілієфорса та за тестом Шапіро - Уїлка. Для виявлення аномальних значень по всіх кількісних ознаках проводився аналіз гістограм.
За критичне значення рівня значущості (p) приймали < 5%.
Порівняння статистичних характеристик в різних групах і в динаміці спостереження проводилось з використанням параметричних і непара-метричних критеріїв (з урахуванням закону розподілу): перевірка рівності дисперсій - за критерієм Фішера (F); оцінка вірогідності відмінностей середніх для незв’язаних вибірок - за критеріями Стьюдента (t) і Манна-Уітні (U), для зв’язаних - за критеріями Стьюдента (t) і Віл-коксона (Т); множинне порівняння - за одно-факторним дисперсійним аналізом ANOVA, Крускала-Уолліса, Фридмана (F-ANOVA); вірогідність відмінностей відносних показників - за критерієм згоди Хі-квадрат Пірсона (х2).
Для оцінки взаємозв’ язку між ознаками виконували кореляційний аналіз (з урахуванням розподілу даних) з розрахунком коефіцієнтів лінійної кореляції Пірсона, рангової кореляції Спір-мена, кореляції Фехнера, кореляційного відношення (г).
Для прогнозування ризику летального наслідку і розвитку ускладнень захворювання з визначенням найбільш інформативних показників проводили дискримінантний аналіз. Алгоритм дискримінантного аналізу передбачає форму-
вання навчальної вибірки, виконання покрокової процедури (forward stepwise) відбору найбільш інформативних ознак, розробку вирішальних правил у вигляді лінійних дискримінантних функцій (ЛДФ), що максимізують відмінності між класами:
ЛДФ] = bo + Ьі* хі +... + Ьт- хт, де
де ЛДФj - функція для j класу диференціації станів, наслідків та ін.; bo - константа, bi, b2 ... bm - коефіцієнти для окремих ознак хі, х2 ■■■ хт
хі, х2 ... хт - значення ознаки, т - кількість відібраних інформативних ознак.
В подальшому для вирішення діагностичної або прогностичної задачі проводили розрахунок ЛКФ з використанням конкретних показників хворого. Пацієнта відносять до того класу, для якого розрахункове значення ЛДФ прийняло максимальне значення.
Інформативність ознак і адекватність моделі оцінювали за критеріями Фішера (F) і Уїлкса (Wilks'), якість розроблених вирішальних правил
- шляхом співставлення результатів класифікації з вихідною класифікацією у навчальній вибірці.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Для прогнозування ризику летального наслідку при гострому деструктивному панкреатиті (ГДП) і розвитку його ускладнень використовували дискримінантний аналіз із застосуванням визначених попередньо найбільш інформативних показників, а також додатково визначених в процесі послідовного включення в модель непараметричних показників, таких як: вік, стать, терміни від початку захворювання, вміст паличкоядерних нейтрофілів, концентрація білку у плазмі крові і наявність ПОН. Перевірена адекватність моделі Р<0,0000.
Непараметричні показники (стать, строки госпіталізації з моменту захворювання та наявність ПОН) вимагали ранжування. Було прийнято: стать жіноча - 1, чоловіча - 2; терміни від початку захворювання - до 24 годин з моменту захворювання - 1, 1-3 доба від моменту захворювання - 2, пізніше 3 доби - 3; не визначено ПОН - 0, визначається ПОН - 1. Дискримінантні функції для досліджуваних показників розраховували за формулами:
G1= [Вх0,37 + Сх10,51 + ТЗх4,10 + Пх0,22 + Бх0,39 + ПОНх1,49]-35,34 G2= [Вх0,44 + Сх9,29 + ТЗх3,58 + Пх0,30 + Бх0,19 + ПОНх6,58]-32,61
де: 01 - дискримінантна функція характерна для одужання при ГДП;
02 - дискримінантна функція характерна для летального результату ГДП; В - вік (роки);
С - стать (ранг);
ТЗ - терміни від початку захворювання (ранг);
П - паличкоядерні нейтрофіли (%);
Б - білок (г/л);
ПОН - поліорганна недостатність (ранг).
Результат захворювання визначали за співвідношенням значень 01та 02.
К=------
Є2
При К>1, прогнозували одужання хворого, при К<1, прогнозували несприятливий результат.
Метод здійснювали наступним чином.
При госпіталізації хворого у стаціонар у нього визначали паспортні дані (вік та стать), анамнестичні (термін від початку захворювання), кількість паличкоядерних нейтрофілів у периферичній крові, рівень сироваткового білку і наявність чи відсутність ПОН. Визначали дис-кримінантні фунції, для цього значення кожного з отриманих показників помножували на значення класифікаційних коефіцієнтів, які наведені
в таблиці, потім знаходили алгебраїчну суму отриманих добутків і констант, окремо для кожного результату захворювання. Знаходили співвідношення значень дискримінантних функцій (К). При К>1, прогнозували одужання хворого, при К<1, прогнозували несприятливий результат.
Описаною методикою досліджено 200 хворих, прооперованих з приводу ГДП. Застосування запропонованого методу дозволило прогнозувати результат захворювання з високим ступенем достовірності — 69,9%.
Подальшим дискримінантним аналізом були виявлені 6 параметрів найбільш значимих для диференціації розвитку ускладнень ГДП. До моделі були включені: вік, рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів і паличкоядерних нейтрофілів у периферичній крові, концентрація загаль-
ного білірубіну у плазмі крові і наявність ПОН. визначається ПОН - 1. Дискримінантні функції
Перевірена адекватність моделі Р<0,0000. для досліджуваних показників розраховуються за
Непараметричні показники: не визначено ПОН-0, формулами:
g1= [Вх0,26 + Гх0,27 + Лх0,30 + Пх0,14 + Бх0,01 + ПОНх(-2,2)]-27,91 g2= [Вх0,25 + Гх0,25 + Лх0,35 + Пх0,18 + Бх(-0,01) + ПОНх0,7]-27,34
де: §1 - дискримінантна функція характерна для відсутності ускладнень ГДП; §2 - дискримінантна функція характерна для наявності ускладнень ГДП;
В - вік (роки);
Г - гемоглобін (г/л);
Л - лейкоцити (х109 /л);
П - паличкоядерні нейтрофіли (%);
Б - білірубін (мкмоль/л);
ПОН - поліорганна недостатність (ранг).
Прогнозування розвитку ускладнень визначали за співвідношенням значень g1та g2.
81
к=------
§2
При к<1 прогнозували розвиток ускладнень, при к>1 прогнозували перебіг захворювання без розвитку ускладнень.
Метод здійснюється аналогічно.
При госпіталізації хворого у стаціонар у нього визначали паспортні дані (вік), рівень гемоглобіну, кількість лейкоцитів і паличкоядерних нейтрофілів у периферичній крові, рівень білірубіну у сироватці крові і наявність чи відсутність ПОН.
Описаною методикою досліджено 200 хворих, прооперованих з приводу ГДП. Застосування запропонованого методу дозволило прогнозувати розвиток ускладнень з високим ступенем достовірності — 74,2%.
Згідно з отриманими даними нами був розроблений спосіб прогнозування перебігу гострого панкреатиту (рис.). Після встановлення діагнозу ГП лікування хворого розпочинаємо з призначення базової терапії згідно з професійно орієнтованими протоколами надання невідкладної допомоги. На тлі проведення терапії при госпіталізації визначаємо коефіцієнт співвідношення дискримінантних функцій. При К>1 та к>1 перебіг захворювання визнається сприятливим і хворому продовжуємо проводити консервативне лікування. Звичайно у цій групі хворих прогноз сприятливий і в абсолютній більшості випадків захворювання закінчується одужанням. При К<1та к<1 прогноз захворювання ускладнюється через тяжкий перебіг запального про-
цесу. Можливість подальшого прогнозування визначають показники гострофазового запалення (ІЛ-6 та СРБ), найбільша цінність яких проявляється на 5 добу перебігу процесу. Саме цей термін наближається до граничного щодо інфі-кованості утворених осередків некрозу в тканині ПЗ. В залежності від типу реакції визначаємо три варіанти подальшого розвитку захворювання. Перший тип реакції розцінюємо як сприятливий (при рівні ІЛ-6 у сироватці крові 10-40 пг/мл, а СРБ < 140 мг/л), другий — як сумнівний (при рівні ІЛ-6 у сироватці крові < 10 пг/мл, а СРБ=140-170 мг/л) і третій - несприятливий (ІЛ-6 у сироватці крові > 40 пг/мл, а СРБ > 170 мг/мл).
У випадку із сумнівним типом перебігу на 7 добу вважаємо за доцільне повторне визначення рівня маркерів гострофазового запалення у сироватці крові, що дозволяє уточнити подальший сприятливий (СРБ виявляє тенденцію до зменшення порівняно з попереднім визначенням) або несприятливий (СРБ виявляє тенденцію до збільшення порівняно з попереднім визначенням) перебіг захворювання. У зв’язку із цим подальше лікування слід проводити диференційовано.
У всіх випадках проводили консервативну терапію згідно зі стандартами. Вибір виду оперативного вручання залежав від стадії захворювання і наявності тих чи інших ускладнень. Оперативні втручання виконували за показаннями, при прогнозованому сприятливому перебігу віддавали перевагу мініінвазивним втручанням, а при прогнозованому несприятливому -застосовували лапаротомію, ревізію ПЗ, розкриття гнійників, некросеквестректомію, широке дренування.
Схематичне зображення способу прогнозування перебігу гострого панкреатиту
ВИСНОВКИ
1. Розроблений спосіб прогнозування гостро -го деструктивного панкреатиту дозволяє передбачити варіанти перебігу запального процесу у підшлунковій залозі хворих на гострий деструктивний панкреатит, що дає можливість в подальшому використовувати індивідуальну лікувальну тактику.
2. Проведення визначеної індивідуальної лікувальної тактики у хворих на гострий деструктивний панкреатит відповідно до типу запального процесу дозволяє скоротити кількість можливих ускладнень на 10,2 %, зменшити кількість
СПИСОК Л
1. Андрющенко В.П. Клінічне значення інфекційного чинника в прогнозуванні тяжкості перебігу гострого некротичного панкреатиту / В.П. Андрющенко, В. А. Мальований, Д.В. Андрющенко // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2 - 3. - С. 87 - 88.
2. Бобров О.Е. Мифы и реальность панкреатоло-гии: целесообразно ли использование антибиотиков в лечении больных острым панкреатитом / О.Е. Бобров // Хірургія України. - 2008. - № 4. - С. 7 - 18.
3. Воронов А.Н. Опыт лечения осложненных форм панкреонекроза / А.Н. Воронов, Н.И. Стаценко // Український журнал хірургії. - 2009. - № 2. - С. 35
- 38.
релапаротомій на 14,3 %, післяопераційну летальність до 10,6 %.
3. Малоінвазивні втручання є більш доцільними при сприятливому перебігу запальної реакції, а також протягом перших 7-8 діб при ферментативному перитоніті та скупченні асептичної рідини навколо ПЗ. Несприятливий тип перебігу, а також інфікування вогнищ деструкції потребують виконання відкритих оперативних втручань з адекватним видаленням некротичних тканин і дренуванням.
4. Десятерик В.І. Мініінвазивні втручання під контролем ультразвуку на етапах розвитку ускладнень панкреатиту / В.І. Десятерик, О.В. Котов // Український журнал хірургії. - 2009. - № 3. - С. 55 -58.
5. Запорожченко Б.С. Диагностика и лечение осложненных форм острого деструктивного панкреатита / Б.С. Запорожченко, В.И. Шишлов, И.Е. Бородаев // Клінічна хірургія. - 2007. - № 2 - 3. - С. 92 -93.
6. К вопросу о выборе оперативной тактики при деструктивном панкреатите / И.Е. Верхулецкий, А.Л.
Вороной, А.И. Григорьян [и др.] // Український журнал хірургії. - 2009. - № 5. - С. 41 - 45.
7. Люлько И.В. Алгоритмы хирургического лечения деструктивных панкреатитов / И.В. Люлько, С.О. Косульников, С.И. Карпенко // Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України. Т.1. - Запоріжжя, 2005. - С. 214 -217.
8. Объективная оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом с помощью модифицированной шкалы І Яашоп / В.В. Мамонтов, В.Г. Папу-лов, С.А. Полянский, С.И. Возлюбленный // Вестник интенсивной терапии. - 2001. - № 4. - С. 71 - 73.
9. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота та грудної клітки: відомча інструкція / Укладачі: Берез-ницький Я.С., Бойко В.В., Брусніцина М.П.; упорядник Березницький Я.С. - К., 2008. - 268 с.
10. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита / Б. С. Брискин, О.Х. Халидов, А.Э. Шебзухов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 6. - С. 105 - 109.
11. Castelli G. Procalcitonin and C-reactive protein during systemic inflammatory response syndrome, sepsis and organ dysfunction / G. Castelli, C. Pognani, М. Meisner // Crit. Care Med. - 2004. - N 8. - P. 234 - 242.
12. Hirano T. Biological and clinical aspects of interleukin-6 / T. Hirano, А. Shizuo, T.Taga // Immunology Today. - 1990. - N 11. - Р. 443 - 449.
13. Inflammatory cytokines, C-reactive protein and procalcitonin as early predictors of necrosis infections in acute necrotizing pancreatitis / F.C. Riche, B.P. Cholley, M.J. Laisne [et al.] // Surgery. - 2003. - Vol. 133. - P. 257 - 259.
♦
