КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Прогнозирование
уросепсиса
при беременности
Апресян С.В.1, 2, Кушхатуева Л.Б.1, Зюкина З.В.1, Луговой А.О.2, Габриелян А.Р.2 Апресян С.С.3
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы», 129327, г. Москва, Российская Федерация
3 Московский урологический центр, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, Москва, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Проблема прогнозирования исходов воспалительных заболеваний мочевых путей актуализируется во всем мире. Ежегодно инфекции мочевых путей (ИМП) диагностируются у 150 млн человек, преимущественно женщин. ИМП проявляются в виде бессимптомной бактериурии, острого цистита или пиелонефрита. Гнойно-деструктивные формы пиелонефрита возникают в каждом 3-м случае. При этом в 10% случаев развивается септический шок, а летальность среди беременных достигает 10%.
Цель исследования - выявить клинически значимые факторы риска воспалительных заболеваний мочевых путей с целью возможного прогнозирования уросепсиса у беременных при наличии или отсутствии хронических и острых воспалительных заболеваний мочевых путей.
Материал и методы. Представлены 3 редких демонстративных клинических случая уросепсиса при беременности.
Заключение. В настоящее время прогнозирование исходов воспалительных заболеваний почек не имеет доказанных однозначных критериев. Такие грозные осложнения, как уросепсис, септический шок, развиваются внезапно, в том числе на фоне проводимой антибактериальной терапии, часто неадекватной состоянию пациентки и антибиотикограмме. Создание достоверных критериев прогнозирования исходов воспалительных заболеваний почек поможет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, написание текста статьи - Апресян С.В., Кушхатуева Л.Б., Габриелян А.Р.; сбор и обработка материала - Кушхатуева Л.Б., Зюкина З.В., Луговой А.О.; редактирование - Апресян С.В., Апресян С.С.
Для цитирования: Апресян С.В., Кушхатуева Л.Б., Зюкина З.В., Луговой А.О., Габриелян А.Р., Апресян С.С. Прогнозирование уросепсиса при беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2025. Т. 13. Спецвыпуск. С. 116-123. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppL-116-123 Статья поступила в редакцию 20.11.2024. Принята в печать 26.12.2024.
Prediction of urosepsis during pregnancy
Apresyan S.V.1,2, Kushkhatueva L.B Zyukina Z.V.1, Lugovoy A.O.2, GabrielyanA.R.2, Apresyan S.S.3
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, Medical Institute, 117198, Moscow, Russian Federation
2 City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, 129327, Moscow, Russian Federation
3 Moscow Urological Center, Moscow Multidisciplinary Scientific and Clinical Center named after S.P. Botkin, 125284, Moscow, Russian Federation
Ключевые слова:
беременность; инфекции мочевых путей; уросепсис; септический шок
Abstract
Background. The problem of predicting the outcomes of inflammatory diseases of the urinary tract is becoming increasingly important all over the world. Each year, 150 million people, mostly women, are diagnosed with UTIs. UTIs manifest as asymptomatic bacteriuria, acute cystitis, or pyelonephritis. Purulent-destructive forms of pyelonephritis occur in every third case. At the same time, septic shock develops in 10% of cases, and mortality among pregnant women reaches 10%.
The aim of the study was to identify clinically significant risk factors for inflammatory urinary tract diseases in order to possibly predict urosepsis in pregnant women in the presence or absence of chronic and acute inflammatory urinary tract diseases.
Material and methods. Three rare, demonstrative clinical cases of urosepsis during pregnancy are presented. Conclusion. Currently, predicting the outcomes of inflammatory kidney diseases does not have proven unambiguous criteria. Such formidable complications as urosepsis, septic shock develop suddenly, including against the background of ongoing antibacterial therapy, which is often not adequate to the patient's condition and antibioticogram. The creation of reliable criteria for predicting the outcomes of inflammatory kidney diseases will help reduce maternal and perinatal morbidity.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study, writing the text of the article - Apresyan S.V., Kushkhatueva L.B., Gabrielyan A.R. collection and processing of material - Kushkhatueva L.B., Zyukina Z.V., Lugovoy A.O.; editing - Apresyan S.V., Apresyan S.S.
For citation: Apresyan S.V., Kushkhatueva L.B., Zyukina Z.V., Lugovoy A.O., Gabrielyan A.R. Prediction of urosepsis during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13. Supplement: 116-23. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppl-116-123 (in Russian) Received 20.11.2024. Accepted 26.12.2024.
Keywords:
pregnancy; urinary tract infections; urosepsis; septic shock
Введение
Проблема прогнозирования исходов воспалительных заболеваний мочевых путей актуализируется во всем мире. Инфекции мочевых путей (ИМП) - одни из самых распространенных бактериальных инфекций во время беременности и могут проявляться в виде бессимптомной бактери-урии, острого цистита или пиелонефрита. ИМП поражают до 15% женщин. Уровень заболеваемости ИМП среди беременных по всему миру варьирует от 4 до 47% [1, 2]. 20% случаев бактериемий обусловлены ИМП [3]. Часто ИМП протекают в легкой форме с возможностью лечения и наблюдения в амбулаторных условиях, однако осложненные формы могут сопровождаться не только увеличением материнской и перинатальной заболеваемости, но и повышением уровня летальности.
ИМП часто возникают из-за распространения бактерий, вызывающих воспаление и другие патологические процессы в мочевыделительной системе, из влагалища или уретры в мочевой пузырь. Основными возбудителями ИМП являются Escherichia coli и Klebsiella, а также встречаются такие микроорганизмы, как Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Serratia spp., Staphylococcus aureus, реже - Candida spp. [2, 4]. В 2020 г. А. Erbin и соавт. впервые описали случай уросепсиса у беременной, вызванный возбудителем Kluyvera ascorbata [5]. Возбудители вида Kluyvera широко распространены в окружающей среде, в том числе и в организме человека, однако только при определенных условиях данный вид возбудителей становится патогенным [2]. Наиболее уязвимую группу составляют люди с ослабленным иммунитетом, дети, а также беременные [2, 5]. Независимым фактором риска развития ИМП являются особенности анатомического строения мочевыводящих путей [3]. Уретра у женщин широкая и короткая, составляет 3-4 см, вследствие чего вероятность проникновения микроорганизмов значительно повышается.
Многоводие, многоплодная беременность и наличие крупного плода могут значительно повысить риск возникновения ИМП. Это обусловлено повышением давления бере-
менной матки на мочеточники. При сдавлении мочеточника происходит его уплощение и уменьшение просвета, с последующим возникновением гидронефроза [6]. Гидронефроз выявляется у 40% беременных и чаще встречается в III триместре. В свою очередь, гидронефроз может приводить к таким осложнениям в отношении мочевыводящих путей, как уросепсис [7]. Уросепсис - тяжелое осложнение ИМП, развивающееся вследствие попадания патогенных микроорганизмов в кровь и характеризующееся развитием полиорганной недостаточности. Среди всех случаев сепсиса уросепсис занимает от 9 до 31%. При этом смертность составляет 20-40% [2, 8]. В отличие от известных факторов риска развития ИМП при беременности, факторы, связанные с повышенным риском развития уросепсиса остаются достаточно неопределенными, что требует проведения дальнейших исследований [2, 8].
Учитывая физиологические сосудистые изменения во время беременности, уросепсис в большинстве случаев сопровождается возникновением септического шока [2]. Септический шок развивается в 10% случаев гнойно-деструктивных форм пиелонефрита, при этом летальность среди беременных доходит до 10% [9, 10]. Среди гестацион-ных осложнений острого пиелонефрита встречаются такие осложнения, как артериальная гипертензия, анемия, пре-эклампсия, хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды. Среди неонаталь-ных осложнений наиболее часто встречаются: задержка роста плода, низкая масса тела при рождении, пневмония, сепсис, мертворождение, повышена частота госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [11]. Есть исследования, свидетельствующие об увеличении послеродовых инфекционных процессов у пациенток с уро-сепсисом в анамнезе.
Цель исследования - выявить клинически значимые факторы риска воспалительных заболеваний мочевых путей с целью возможного прогнозирования уросепсиса у беременных при наличии или отсутствии хронических и острых воспалительных заболеваний мочевых путей.
Материал и методы
Представлены 3 клинических случая острого пиелонефрита, осложнившегося доказанным уросепсисом в период беременности; все женщины находились на лечении в ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ.
Результаты
Пациентка М., 22 года, доставлена бригадой скорой медицинской помощи (СМП) в приемное отделение с жалобами на выраженные боли в поясничной области справа, повышение температуры тела до 39 °С, слабость, ломоту в теле.
Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 1 сут. На сроке беременности 20 нед с жалобами на боли в правой поясничной области пациентка была доставлена бригадой СМП в стационар. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек: уретеропиелокалик-эктазия справа. Диагноз после дообследования: почечная колика. От госпитализации и дренирования верхних мочевых путей беременная отказалась. Выписана с рекомендациями на амбулаторное лечение (дротаверин 80 мг 3 раза в день, папаверин 50 мг 2 раза в день, парацетамол 500 мг 2-3 раза в сутки при болях).
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные, по 5 дней через 26 дней. Настоящая беременность первая, желанная, наступила спонтанно. Срок беременности 25 нед. На учете в женской консультации с 5 нед. Первое движение плода не помнит. Гинекологические заболевания в анамнезе отсутствуют.
Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь (МКБ), артроз коленного сустава. Вредные привычки отсутствуют. Наследственность не отягощена.
Антропометрические данные: рост 176 см, масса тела 67 кг. Индекс массы тела (ИМТ) 21,6 кг/м2. Прибавка массы за беременность: 9 кг.
При поступлении в стационар общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Оценка по шкале qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment - Быстрая/прикроватная оценка органной дисфункции для идентификации пациента с подозрением на сепсис) составила 0 баллов. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений (ЧДД) 21 в минуту, SрO2 (насыщение крови кислородом) 97%. Тоны сердца ясные, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 115 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено, симптом поколачивания положительный справа. Диурез адекватный. При акушерском исследовании живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 25 нед. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода определяется датчиком УЗИ; матка в нормотонусе. Осмотр при помощи зеркал без особенностей. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, длиной 2,5 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть над входом в малый таз, выделения слизистые, умеренные.
Пациентка осмотрена дежурным врачом-урологом. Назначено клинико-лабораторное обследование и УЗИ почек. По данным УЗИ: расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) правой почки (чашечки до 6 мм, лоханка до 17 мм). Взят анализ мочи на микробиологическое исследование для выявления роста возбудителя. Лабораторно выявлено: лейкоцитоз до 35,8х109/л в клиническом анализе крови, в биохимическом анализе гипопротеинемия 57,5 г/л, креа-тинин 92,8 мкмоль/л; повышение С-реактивного белка (СРБ) до 155,7 мг; прокальцитонин (ПКТ) >0,5 нг/мл; протеинурия 1 г/л, лейкоцитурия до 20-30 в поле зрения в общем анализе мочи.
На основании жалоб на боли в правой поясничной области, гипертермию до 39 °С, анамнестических данных (хронический пиелонефрит), расширение ЧЛС правой почки по данным УЗИ дежурными врачами акушером-гинекологом и урологом установлен диагноз: беременность 25 нед. Острый пиелонефрит.
Пациентка переведена в урологическое отделение, выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование верхних мочевых путей (ВМП) справа. В связи с необходимостью мониторинга основных витальных функций пациентка переведена в ОРИТ.
Через 3 ч после оперативного вмешательства состояние пациентки ухудшилось. АД 82/52 мм рт.ст., ЧСС 102 в минуту. Принимая во внимание тенденцию к гипотензии, начата вазопрессорная поддержка норадреналином 0,15 мкг/кг в минуту. Тяжесть состояния обусловлена явлениями общей интоксикации и системного воспаления на фоне обострения пиелонефрита. Пациентка отнесена к I типу СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии), препарат выбора суль-тасин (ампициллин и ингибитор р-лактамазы) 1,5 г 3 раза в сутки, инфузионная, спазмолитическая терапия.
Состояние пациентки на 2-е сутки оставалось тяжелым, оценка по шкале SOFA 5 баллов. На фоне постоянной внутривенной инфузии норадреналина АД на уровне 104/58 мм рт.ст., ЧСС 102 в минуту. Лабораторно: в клиническом анализе крови анемия легкой степени [гемоглобин (Hb) 109 г/л], тромбоцитопения (83х109/л), лейкоцитоз до 25,7х109/л. Обращает на себя внимание достоверное повышение СРБ до 194 мг/л; ПКТ больше 0,5 нг/мл; в общем анализе мочи сохраняется протеинурия 1 г/л.
Учитывая сохраняющуюся сосудистую недостаточность, требующую вазопрессорной поддержки (норадреналин >0,1 мкг/кг в минуту), тромбоцитопению (83х109/л), выставлен диагноз: беременность 25 нед. Острый пиелонефрит. Уросепсис. Стентирование правого мочеточника. Анемия легкой степени.
Продолжена многокомпонентная интенсивная терапия в объеме антибактериальной, антикоагулянтной, вазопрес-сорной поддержки и профилактики стресс-повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
На 3-и сутки тяжелое состояние пациентки сохранялось (SOFA 5 баллов) на фоне острого пиелонефрита, осложнившегося уросепсисом. Лабораторно отмечается снижение лейкоцитов до 19,6х109/л, повышение СРБ до 216 г /л, гипо-протеинемия до 47,2 г/л, уровень креатинина в пределах нормы, в общем анализе мочи сохраняется протеинурия до
1 г/л. При контрольном УЗИ почек отмечаются эхопризнаки незначительной пиелоэктазии обеих почек. По результатам микробиологического исследования мочи обнаружен рост микрофлоры: Escherichia coli.
На 4-е сутки отмечается ухудшение состояния больной (SOFA 7 баллов). В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах. SpO2 93-94%. Налажена вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ). Гемодинамика нестабильна, удерживается введением норадреналина. АД 106/76 мм рт.ст. ЧСС 88 в минуту. Диурез до 110 мл/ч. Лабо-раторно отмечается снижение лейкоцитов до 19,4х109/л, снижение гемоглобина до 97 г/л, гипопротеинемия -46,7, гипоальбуминемия - 26,2 г/л, уровень креатинина -56,2 мкмоль/л, снижение СРБ до 153 г /л, уровень ПКТ остается прежним - больше 0,5 нг/мл; в общем анализе мочи сохраняется протеину.
Выполнено рентгенологическое исследование: рентгенологическая картина двусторонней полисегментарной пневмонии. Двусторонний гидроторакс.
После консилиума принято решение об увеличении дозы антибактериального препарата сультасин до 9 г/сут. Диагноз: беременность 26 нед 4 дня. Острый пиелонефрит. Уросепсис. Стентирование правого мочеточника. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Двусторонний гидроторакс. Анемия легкой степени.
На 5-е сутки на фоне проводимого лечения состояние пациентки с положительной динамикой в виде снижения проявлений системного воспалительного ответа и интоксикации, проявления сосудистой недостаточности минимальные, АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 88 в минуту, планируется уход от вазопрессорной поддержки. Дыхание самостоятельное, SpO2 99%. Диурез адекватный.
Лабораторно отмечается снижение СРБ до 137 г/л, уровень креатинина 48 мкмоль/л, гипопротеинемия 47 г/л, в клиническом анализе крови стабильный уровень гемоглобина 98 г/л, лейкоциты до 18,8х109/л, в общем анализе мочи протеинурия до 0,1 г/л. С учетом сохраняющегося лейкоцитоза, после консультации клинического фармаколога, принято решение о продолжении антибактериальной терапии без смены препарата.
На 7-е сутки в связи с положительной динамикой состояния и показателями лабораторных данных в виде снижения уровня лейкоцитов до 11х109/л, СРБ до 13,4 г/л пациентка переведена в профильное отделение для дальнейшего наблюдения.
По данным УЗИ плода: фетометрические параметры соответствуют 27-28 нед беременности. Тазовое предлежа-ние. Нарушений маточно-плацентарного кровотока (НМПК) не выявлено.
На 10-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой с рекомендациями. Диагноз при выписке: беременность 26 нед 4 дня. Головное предлежа-ние. Острый пиелонефрит справа. Уросепсис. Стентирование правого мочеточника. Двусторонняя полисегментарная пневмония. Двусторонний гидроторакс. Анемия легкой степени.
При сроке беременности 41 нед 2 дня пациенткаМ. поступила в родовое отделение с указанием на излитие около-
плодных вод. Диагноз: беременность 41 нед 2 дня. Головное предлежание. Преждевременное излитие околоплодных вод. Хронический пиелонефрит, ремиссия. МКБ. Катетер-стент правого мочеточника.
Спустя 10 ч с момента поступления, учитывая доношенный срок беременности, отсутствие развития спонтанной родовой деятельности у беременной с отягощенным соматическим анамнезом, решено отказаться от выжидательной тактики в интересах матери и плода. Проведено родоразре-шение путем операции кесарева сечения. За головку извлечен живой доношенный крупный мальчик массой 4270,0 г, длиной 55 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Послеоперационный период протекал без осложнений.
На 4-е сутки пациентка М. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача -акушера-гинеколога женской консультации и врача-уролога. Рекомендовано наблюдение акушера-гинеколога и уролога по месту жительства. По рекомендациям уролога - выполнение нативной мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов мочеполовой системы в плановом порядке, плановая госпитализация в урологическое отделение через 3 нед с результатами МСКТ для решения вопроса об удалении катетера-стента правого мочеточника.
Пациентка А., 23 года, доставлена бригадой СМП в приемное отделение с жалобами на боли в поясничной области в течение 2 дней, слабость, повышение температуры тела до 38 оС.
Из анамнеза: менструации с 16 лет, регулярные, по 5 дней через 28 дней. Беременность первая, желанная, наступила спонтанно. Срок беременности: 24 нед и 3 дня. На учете в женской консультации с 7-8 нед. Первое движение плода не помнит. Беременность протекала без существенных особенностей. Перенесенные заболевания отрицает. Вредные привычки отсутствуют.
Антропометрические данные: рост 165 см, масса тела 63,8 кг. ИМТ 23,4 кг/м2. Прибавка массы за беременность: 2,8 кг.
На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, сознание ясное (qSOFA 0 баллов). ЧДД 16 в минуту. Бр02 99%. АД 113/75 мм рт.ст., ЧСС 105 в минуту. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено, симптом поколачива-ния положительный справа. При акушерском исследовании живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 24 нед. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода определяется датчиком УЗИ; матка в нормотонусе. Осмотр при помощи зеркал без особенностей. При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, длиной 3 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть высоко над входом в малый таз, выделения слизистые. По данным УЗИ плода: беременность 24-25 нед. Головное предлежание. НМПК не выявлено.
Пациентка осмотрена дежурным врачом-урологом. Назначено клинико-лабораторное обследование и УЗИ почек. По данным УЗИ: расширение ЧЛС правой почки (чашечки до 19 мм, лоханка до 20 мм). Взят анализ мочи на микробиологическое исследование для выявления роста возбудителя. Лабораторно выявлено: лейкоцитоз до 23,4х109/л
в клиническом анализе крови, повышение СРБ до 175,7 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, протеинурия 0,1 г/л, лейкоцитурия до 500/мкл и бактериурия в общем анализе мочи.
На основании жалоб на боли в поясничной области, повышение температуры тела до 38 °С, осмотра дежурными врачами - акушером-гинекологом и урологом выставлен диагноз: беременность 24 нед 3 дня. Острый пиелонефрит.
Учитывая расширение ЧЛС правой почки по данным УЗИ, сохраняющуюся гипертермию и болевой синдром, данные лабораторных показателей, выполнено оперативное вмешательство: цистоскопия, стентирование ВМП справа.
В послеоперационном периоде отмечалось повышение температуры тела до 39 °С, снижение АД до 80/45 мм рт.ст., повышение ЧСС до 120 в минуту, в связи с чем пациентка переведена в ОРИТ для дальнейшего наблюдения и лечения с диагнозом: беременность 24 нед 3 дня. Острый пиелонефрит. Стентирование ВМП справа.
На фоне начатой инфузии норадреналина 0,2 мкг/кг в минуту - АД 90/60 мм рт.ст. Тяжесть состояния обусловлена системной воспалительной реакцией и эндогенной интоксикацией на фоне развития уросепсиса, инфекционно-токсического шока (SOFA 4 балла). Пациентка стратифицирована к I типу по протоколу СКАТ, начата антибактериальная терапия (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки), инфузионная, антикоагулятная и спазмолитическая терапия.
На 2-е сутки на фоне многокомпонентной интенсивной терапии состояние пациентки без отрицательной динамики. Лабораторные показатели демонстрируют анемию легкой степени, Hb 108 г/л, лейкоцитоз 28,3х109/л.
На 3-и сутки состояние пациентки с положительной динамикой в виде стабилизации гемодинамических показателей, снижения напряженности системно-воспалительного ответа. Лабораторно сохраняются анемия легкой степени, умеренный лейкоцитоз с тенденцией к уменьшению, гипопротеинемия, гипоальбуминемия на уровне, требующем усиления энтеральной нутритивной поддержки. В коагулограмме - нормокоагуляция. По результатам микробиологического исследования мочи обнаружен рост микрофлоры: Escherichia coli. При контрольном УЗИ почек - эхопризнаки острого пиелонефрита без деструкции паренхимы. Учитывая положительную динамику состояния, пациентка переведена в профильное отделение для дальнейшего лечения.
На 9-е сутки в связи с отсутствием жалоб, удовлетворительным состоянием беременной, удовлетворительными показателями клинико-лабораторного обследования пациентка выписана домой. Диагноз: беременность 25 нед 4 дня. Острый пиелонефрит справа. Стентирование ВМП справа. Уросепсис. Анемия легкой степени.
При сроке беременности 41 нед 4 дня пациентка А. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 41 нед 4 дня. Головное предлежание. I период родов. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Катетер-стент правого мочеточника.
Через 9 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании крупным плодом. Родилась живая доношенная девочка массой 4250,0 г, длиной 54 см, 8/9 баллов по шкале Апгар.
На 3-и сутки пациентка А. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение акушера-гинеколога и уролога по месту жительства.
Пациентка Ж., 20 лет, доставлена бригадой СМП в приемное отделение с жалобами на тянущие боли в поясничной области, повышение температуры тела до 39,5 °С с ознобом.
Анамнез заболевания: вышеуказанные жалобы беспокоили в течение 2 дней. При сроке 27-28 нед беременности находилась на стационарном лечении с диагнозом «острый пиелонефрит» (по результатам микробиологического исследования мочи - Klebsiella, антибактериальное лечение -цефтриаксон 2 г в течение 7 дней), выписана с положительным эффектом.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, безболезненные, регулярные, по 6 дней через 30 дней. Данная беременность первая. Срок беременности: 34 нед 2 дня. На учете в женской консультации с 18 нед (до 18 нед находилась в одной из стран СНГ). Первое шевеление плода не помнит. Гинекологические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: хроническая железо-дефицитная анемия. Вредные привычки отсутствуют.
Антропометрические данные: рост 162 см, масса тела 66 кг. ИМТ 25,1 кг/м2. Прибавка массы за беременность: 9 кг.
На момент осмотра общее состояние удовлетворительное, сознание ясное (qSOFA 0 баллов). ЧДД 20 в минуту. SpO2 99%. АД 100/60 мм рт.ст., ЧСС 116 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочеиспускание не нарушено, симптом поколачивания слабоположительный слева. При акушерском обследовании живот округлой формы, увеличен в размерах за счет беременной матки до 34 нед. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода определяется датчиком УЗИ; матка в нормотонусе. При влагалищном исследовании: шейка плотная, длиной 2 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть головка плода, выделения слизистые. По данным УЗИ плода: фетометрические параметры плода соответствуют 34-35 нед беременности. Головное предлежание. НМПК не выявлено.
Пациентка осмотрена дежурным врачом-урологом, назначено клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ почек: ЧЛС почек не расширена. Взят анализ мочи на микробиологическое исследование для выявления роста возбудителя. На основании жалоб на боли в поясничной области, повышение температуры тела, анамнеза и осмотра дежурными врачами - акушером-гинекологом и урологом выставлен диагноз: беременность 34 нед 2 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит.
На момент осмотра показаний к дренированию ВМП не выявлено, назначена антибактериальная (цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки), противовоспалительная, обезболивающая терапия. Пациентка переведена в урологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения.
Лабораторно выявлено: в клиническом анализе крови лейкоцитоз 13,5х109/л, снижение гемоглобина до 89 г/л, в биохимическом анализе щелочная фосфатаза 141 ед./л, общий билирубин повышен до 25 мкмоль/л, общий белок 61 г/л, СРБ до 137,8 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, протеинурия 0,3 г/л, лейкоцитурия и бактериурия в анализе мочи. При контрольном УЗИ почек: формирующийся карбункул левой почки.
Учитывая сохраняющуюся гипертермию и болевой синдром, данные УЗИ почек, лабораторные показатели, выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование ВМП слева.
В связи с необходимостью мониторинга витальных функций пациентка переведена в ОРИТ с диагнозом: беременность 34 нед 2 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит. Стентирование мочеточника слева. Анемия средней степени.
На 2-е сутки состояние больной средней тяжести, тяжесть состояния обусловлена системной воспалительной реакцией и эндогенной интоксикацией на фоне острого пиелонефрита (SOFA 1 балл). По кислотно-щелочному составу (КЩС) - компенсированный характер газообмена и системного метаболизма, лактат 0,9 ммоль/л. В условиях ОРИТ продолжена многокомпонентная инфузионная терапия. Учитывая предшествующую госпитализацию менее 3 мес назад, пациентка стратифицирована ко II типу СКАТ, проведена смена антибактериальной терапии (цефоперазон + сульбак-там 2 г 3 раза в сутки).
На 3-и сутки, несмотря на проводимую комплексную терапию, состояние пациентки ухудшилось (SOFA 3 балла), отмечено присоединение сердечной недостаточности (АД 80/54 мм рт.ст., ЧСС 100 в минуту), требующей вазопрес-сорной поддержки (норадреналин 0,11 мкг/кг в минуту). Лабораторно: снижение гемоглобина до 81 г/л, уровень кре-атинина в пределах нормы 45 мкмоль/л, СРБ 124 мг/л, ПКТ более 2 нг/мл. По результатам микробиологического исследования мочи роста микрофлоры не обнаружено. Выставлен диагноз: беременность 34 нед 4 дня. Головное предлежание. Острый пиелонефрит. Стентирование ВМП слева. Уросепсис. Анемия средней степени.
На 4-е сутки отмечается положительная динамика в виде регресса болевого синдрома, снижения напряженности системного воспалительного ответа и эндотоксикации, отсутствия рецидива гипертермии. В клиническом анализе крови анемия средней степени (Hb 78 г/л), лейкоциты 7,7х109/л, СРБ 95 мг/л).
На 6-е сутки, принимая во внимание положительную динамику состояния, пациентка переведена в профильное отделение. Лабораторно: лейкоциты до 6,8х109/л, Hb 92 г/л, СРБ 7,96 мг/л, биохимический анализ крови и общий анализ мочи без выраженных отклонений.
На 9-е сутки в связи с отсутствием жалоб, удовлетворительным состоянием, показателями клинико-лаборатор-ного обследования пациентка выписана домой с рекомендациями. Диагноз при выписке: беременность 35 нед 4 дня. Острый пиелонефрит. Стентирование ВМП слева. Уросепсис. Анемия легкой степени.
При сроке беременности 39 нед 3 дня пациентка Ж. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 39 нед 3 дня. Головное предлежание плода. I период родов. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Анемия легкой степени. Катетер-стент левого мочеточника.
Через 7 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании. Родилась живая доношенная девочка массой 3650,0 г, длиной
52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. На 3-и сутки пациентка Ж. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение акушера-гинеколога и уролога по месту жительства.
Обсуждение
При беременности риск ИМП повышается в 3 раза. Во время физиологической беременности наблюдаются расслабление гладкой мускулатуры, расширение чашечно-лоха-ночной системы (у 90% беременных) и нарушение пассажа мочи из-за повышенной секреции прогестерона, в связи с чем ИМП чаще проявляются во II и III триместрах беременности [2, 11, 12].
В приведенных клинических случаях пациентки госпитализированы в стационар с характерными для острого пиелонефрита жалобами. Клинические проявления острого пиелонефрита включают боли в поясничной области, лихорадку, озноб. Среди значимых отличительных признаков у пациенток можно выделить молодой возраст, первую беременность. Согласно данным литературы, повышенный риск развития уросепсиса при первой беременности объясняется тяжелым гидронефрозом [2]. Из-за более низкого расположения правого мочеточника относительно левого гидронефроз у беременных возникает чаще всего именно справа [9].
В исследовании V.D. Radu и соавт. (2023) были выделены следующие факторы риска развития уросепсиса при беременности: низкий социально-экономический статус, курение, врожденные аномалии мочевых путей, МКБ, гидронефроз, наличие ИМП в анамнезе, а также сопутствующие экстрагенитальные заболевания, такие как анемия, сахарный диабет и ожирение [7].
В представленных клинических случаях у пациентки М. в анамнезе хронический пиелонефрит и МКБ. Хронические заболевания и инфекции могут служить важными факторами, способствующими развитию острого пиелонефрита в период беременности [10]. Частота возникновения мочевых камней во время беременности варьирует от 1:200 до 1:2000 случаев, при этом чаще всего они регистрируются во II или III триместре [13]. Мочекаменная болезнь в период беременности представляет собой значительную угрозу для здоровья и зачастую приводит к необходимости госпитализации. Поэтому крайне важно проводить лечение мочекаменной болезни во время беременности, так как это связано с потенциальными рисками как для матери, так и для плода.
У пациентки Ж. риск развития уросепсиса повышен вследствие низкого социально-экономического статуса и наличия хронической железодефицитной анемии. В период беременности общая потребность в железе значительно возрастает и имеет тенденцию к увеличению. Хроническая железодефицитная анемия при беременности повышает восприимчивость к инфекциям и увеличивает риски возможных осложнений [14, 15]. У пациентки А. не было выявлено ни одного из известных факторов риска развития уросепсиса.
После осмотра беременных дежурными врачами акушером-гинекологом и урологом, клинико-лабораторного обследования по показаниям было выполнено оперативное
вмешательство (цистоскопия, стентирование ВМП) и назначена эмпирическая антибактериальная терапия. У всех беременных были проанализированы результаты микробиологического исследования мочи, причинно-значимый возбудитель - Escherichia coli. Большинство инфекций мочевых путей возникает из-за колонизации мочеполового тракта флорой, обитающей в области промежности и прямой кишки, наиболее часто Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae.
Однако, несмотря на антибактериальную терапию, тяжесть состояния беременных прогрессировала. Положительная динамика в виде снижения проявлений системного воспалительного ответа и интоксикации наблюдалась на 4-5-е сутки от начала антибактериальной терапии. Согласно принципам рациональной антибактериальной терапии, оценка эффективности лечения проводится не ранее 48-72 ч, поскольку в течение первых суток происходит подавление роста и размножение чувствительных микроорганизмов. Ключевыми клиническими признаками эффективности антибактериального лечения являются снижение температуры, устранение симптомов интоксикации и положительная динамика лабораторных показателей. Своевременная и обоснованная антибиотикотерапия уменьшает вероятность осложнений на 80%, однако выбор препаратов для беременных представляет сложную проблему. Нерациональное применение антибиотиков при ИМП ускоряет появление устойчивых бактериальных штаммов [12].
Ранняя диагностика ИМП при беременности поможет предотвратить грозные осложнения. В настоящее время частота возникновения острого пиелонефрита, связанного с бессимптомной бактериурией во время беременности, достигает 30%. Первичный скрининг на наличие патогенных микроорганизмов в моче проводится при первом обращении в женскую консультацию, анализ средней порции мочи назначается однократно для выявления бессимптомной бак-
териурии. Рутинное исследование общего анализа мочи у беременных с заболеваниями почек в анамнезе может выявить бессимптомные формы ИМП [12]. При возникновении дизурических расстройств микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности позволит своевременно выявить возбудителя и добиться его элиминации. Существует множество контраверсионных мнений о частоте проведения общего и микробиологического исследований мочи с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам для раннего выявления и предотвращения осложнений ИМП при беременности.
Благоприятный исход беременности при уросепсисе в большинстве случаев определяется молодым возрастом пациенток и отсутствием сопутствующих экстрагенитальных заболеваний [2, 16]. В литературе есть данные как об успешном лечении гестационного уросепсиса и пролонгировании беременности, так и об исходах беременностей, завершившихся ранними преждевременными оперативными родами с экстирпацией матки и рождением недоношенных детей [7, 17].
В связи с этим прогнозирование исходов воспалительных заболеваний мочевых путей по-прежнему актуально и требует проведения дальнейших исследований.
Заключение
В настоящее время прогнозирование исходов воспалительных заболеваний почек не имеет доказанных однозначных критериев. Такие грозные осложнения, как уросеп-сис, септический шок, развиваются внезапно, в том числе на фоне проводимой антибактериальной терапии, часто не адекватной состоянию пациентки и антибиотикограмме. Создание достоверных критериев прогнозирования исходов воспалительных заболеваний почек поможет снизить материнскую и перинатальную заболеваемость.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Апресян Сергей Владиславович (Sergey V. Apresyan) - доктор медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ГБУЗ ГКБ им А.К. Ерамишанцева ДЗМ; профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7310-974X
Кушхатуева Ляна Башировна (Lyana B. Kushkhatueva) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0009-0001-1434-5638
Зюкина Зоя Викторовна (Zoya V. Zyukina) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-2756-1962
Луговой Артем Олегович (Artem O. Lugovoy) - кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3344-7891
Габриелян Артур Рудольфович (Arthur R. Gabrielyan) - доктор медицинских наук, главный врач, ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8895-8074
Апресян Светлана Сергеевна (Svetlana S. Apresyan) - ординатор 2-го года кафедры урологии Московского урологического центра, ГБУЗ ММНКЦ им С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3360-2601
ЛИТЕРАТУРА
1. Ansaldi Y., Martinez de Tejada Weber B. Urinary tract infections in pregnancy // Clin. Microbiol. Infect. 2023. Vol. 29, N 10. P. 1249-1253. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.cmi.2022.08.015 Epub 2022 Aug 27. PMID: 36031053.
2. Sabih A., Leslie S.W. Complicated urinary tract infections [Updated 2023 Nov 12] // StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL : StatPearls Publishing, 2024 Jan. PMID: 28613784.
3. Radu V.D., Costache R.C., Onofrei P., Antohi L., Bobeica R.L., Linga I. et al. Factors associated with increased risk of urosepsis during pregnancy and treatment outcomes, in a urology clinic // Medicina (Kaunas). 2023. Vol. 59, N 11. P. 1972. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina59111972 PMID: 38004021; PMCID: PMC10673142.
4. Covington E.W., Slaten K., Harnden A. Analysis of SGLT2 inhibitor therapy and other potential risk factors for the development of bacteremia in patients with urosepsis // J. Pharm. Technol. 2022. Vol. 38, N 2. P. 67-74. DOI: https://doi. org/10.1177/87551225221074578 Epub 2022 Jan 28. PMID: 35571346; PMCID: PMC9096848.
5. Erbin A., Gozdas H.T., Guler Y., Canat H.L. Urosepsis caused by Kluyvera ascorbata in a pregnant woman // J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2020. Vol. 30, N 3. P. 324-326. DOI: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2020.03.324 PMID: 32169146.
6. Кравченко Е.Н., Куклина Л.В., Шевлюкова Т.П. Внутриутробная инфекция: факторы риска и проблемы диагностики во время беременности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2023. Т. 11, № 4. С. 35-44. DOI: https:// doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-35-44
7. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефритом // Аспирантский вестник Поволжья. 2019. № 1-2. С. 157-162. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162
8. Роговой А.Н., Малинин Ю.Ю., Долгошапко О.Н., Стрионова В.С., Лунева Н.Н. Дифференцированный подход к определению метода дренирования у беременных с обструкцией верхних мочевыводящих путей // Медико-социальные проблемы семьи. 2022. Т. 27, № 4. С. 5-10.
9. Radu V.D., Vasilache I.-A., Costache R.-C., Scripcariu I.-S., Nemescu D., Carauleanu A. et al. Pregnancy outcomes in a cohort of patients who underwent
double-J ureteric stenting - a single center experience // Medicina (Kaunas). 2022. Vol. 58, N 5. P. 619. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina58050619
10. Yang X.K., Wang N., Yang C., Wang Y.M., Che T.J. Differential protein expression in patients with urosepsis // Chin. J. Traumatol. 2018. Vol. 21, N 6. P. 316-322. DOI: https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.07.003 Epub 2018 Oct 2. PMID: 30340979; PMCID: PMC6354131.
11. Sun D., McLeod A., Gandhi S., Malinowski A.K., Shehata N. Anemia in pregnancy: a pragmatic approach // Obstet. Gynecol. Surv. 2017. Vol. 72, N 12. P. 730-737. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000510 PMID: 29280474.
12. Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Новичков Д.А., Романовская А.В., Рамазанова А.Н. Эндотоксикоз и плацентарная дисфункция при остром пиелонефрите у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 6. С. 22-27. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27
13. Kayastha B., Tamrakar S.R. Maternal and perinatal outcome of urinary tract infection in pregnancy at Dhulikhel Hospital, Kathmandu University Hospital // Kathmandu Univ. Med. J. 2022. Vol. 20. P. 82-86. DOI: https://doi.org/10.3126/ kumj.v20i1.49944
14. Шабанова Н.Е. Инфекции мочевыводящих путей у беременных // Акушерство и гинекология. 2024. № 8. С. 153-158. DOI: https://doi.org/10.18565/ aig.2024.175
15. Сакеев Е.П., Гурьянов А.С., Хуторская Н.Н. и др. Хирургическая тактика и интенсивная терапия при гнойно-деструктивных формах острого пиелонефрита у беременных // Тольяттинский медицинский консилиум. 2016. № 1-2. С. 45-52. EDN: WHMLVB.
16. Salehi-Pourmehr H., Tayebi S., DalirAkbari N., Ghabousian A., Tahmasbi F., Rahmati F. et al. Management of urolithiasis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis // Scand. J. Surg. 2023. Vol. 112, N 2. P. 105-116. DOI: https://doi. org/10.1177/14574969221145774 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36692055.
17. Garzon S., Cacciato P.M., Certelli C., Salvaggio C., Magliarditi M., Rizzo G. Iron deficiency anemia in pregnancy: novel approaches for an old problem // Oman Med. J. 2020. Vol. 35, N 5. P. e166. DOI: https://doi.org/10.5001/omj.2020.108 PMID: 32953141; PMCID: PMC7477519.
REFERENCES
1. Ansaldi Y., Martinez de Tejada Weber B. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Microbiol Infect. 2023; 29 (10): 1249-53. DOI: https://doi.Org/10.1016/j. cmi.2022.08.015 Epub 2022 Aug 27. PMID: 36031053.
2. Sabih A., Leslie S.W. Complicated urinary tract infections [Updated 2023 Nov 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2024 Jan. PMID: 28613784.
3. Radu V.D., Costache R.C., Onofrei P., Antohi L., Bobeica R.L., Linga I., et al. Factors associated with increased risk of urosepsis during pregnancy and treatment outcomes, in a urology clinic. Medicina (Kaunas). 2023; 59 (11): 1972. DOI: https:// doi.org/10.3390/medicina59111972 PMID: 38004021; PMCID: PMC10673142.
4. Covington E.W., Slaten K., Harnden A. Analysis of SGLT2 inhibitor therapy and other potential risk factors for the development of bacteremia in patients with urosepsis. J Pharm Technol. 2022; 38 (2): 67 - 74. DOI: https://doi. org/10.1177/87551225221074578 Epub 2022 Jan 28. PMID: 35571346; PMCID: PMC9096848.
5. Erbin A., Gozdas H.T., Guler Y., Canat H.L. Urosepsis caused by Kluyvera ascorbata in a pregnant woman. J Coll Physicians Surg Pak. 2020; 30 (3): 324-6. DOI: https://doi.org/10.29271/jcpsp.2020.03.324 PMID: 32169146.
6. Kravchenko E.N., Kuklina L.V., Shevlyukova T.P. Intrauterine infection: risk factors and diagnostic problems during pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2023; 11 (4): 35-44. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2023-11-4-35-44 (in Russian)
7. Zhdanova A.N., Pryanichnikova M.B. Evaluation of the rationale of nefrectomy in pregnant women with purulent gestational pyelonephritis. Aspirantskiy vestnik Privolzh'ya [Postgraduate Student's Bulletin of the Volga Region]. 2019; (1-2): 157-62. DOI: https://doi.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162 (in Russian)
8. Rogovoy A.N., Malinin Y.Y., Dolgoshapko O.N., Strionova V.S., Luneva N.N. A differentiated approach to determination of drainage method in pregnant women with upper urinary tract obstruction. Mediko-sotsial'nye problemy sem'i [Medical and Social Problems of Family]. 2022; 27 (4): 5-10. (in Russian)
9. Radu V.D., Vasilache I.-A., Costache R.-C., Scripcariu I.-S., Nemescu D., Carauleanu A., et al. Pregnancy outcomes in a cohort of patients who underwent
double-J ureteric stenting - a single center experience. Medicina (Kaunas). 2022. Vol. 58, N 5. P. 619. DOI: https://doi.org/10.3390/medicina58050619
10. Yang X.K., Wang N., Yang C., Wang Y.M., Che T.J. Differential protein expression in patients with urosepsis. Chin J Traumatol. 2018; 21 (6): 316-22. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.07.003 Epub 2018 Oct 2. PMID: 30340979; PMCID: PMC6354131.
11. Sun D., McLeod A., Gandhi S., Malinowski A.K., Shehata N. Anemia in pregnancy: a pragmatic approach. Obstet Gynecol Surv. 2017; 72 (12): 730-7. DOI: https://doi.org/10.1097/OGX.0000000000000510 PMID: 29280474.
12. Khvorostukhina N.F., Plekhanov A.A., Novichkov D.A., Romanovskaya A.V., Ramazanova A.N. Endotoxicosis and placental dysfunction in pregnant women with acute pyelonephritis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology]. 2020; 19 (6): 22-7. DOI: https://doi. org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27 (in Russian)
13. Kayastha B., Tamrakar S.R. Maternal and perinatal outcome of urinary tract infection in pregnancy at Dhulikhel Hospital, Kathmandu University Hospital. Kathmandu Univ Med J. 2022; 20: 82-6. DOI: https://doi.org/10.3126/ kumj.v20i1.49944
14. Shabanova N.E. Urinary tract infections in pregnant women. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2024; (8): 153-8. DOI: https://doi. org/10.18565/aig.2024.175 (in Russian)
15. Sakeev E.P., Gur'yanov A.S., Khutorskaya N.N., et al. Surgical tactics and intensive therapy for purulent-destructive forms of acute pyelonephritis in pregnant women. Tol'yattinskiy meditsinskiy konsilium [Togliatti Medical Council]. 2016; (1-2): 45-52. EDN: WHMLVB. (in Russian)
16. Salehi-Pourmehr H., Tayebi S., DalirAkbari N., Ghabousian A., Tahmasbi F., Rahmati F., et al. Management of urolithiasis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Scand J Surg. 2023; 112 (2): 105-16. DOI: https://doi. org/10.1177/14574969221145774 Epub 2023 Jan 24. PMID: 36692055.
17. Garzon S., Cacciato P.M., Certelli C., Salvaggio C., Magliarditi M., Rizzo G. Iron deficiency anemia in pregnancy: novel approaches for an old problem. Oman Med J. 2020; 35 (5): e166. DOI: https://doi.org/10.5001/omj.2020.108 PMID: 32953141; PMCID: PMC7477519.