CC BY
24
МЕДИЦИНА И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 616.12-008.3
Л. Ф. Бурмистрова, А. Е. Шеина, А. Ю. Шорина, М. Е. Бурмистров, Д. М. Тимофеев
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКОВ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА И СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ
Аннотация. Освещаются вопросы распространенности нарушений сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов. Рассматриваются факторы риска неблагоприятных исходов при различных аритмиях у пожилых пациентов с синдромом старческой астении.
Ключевые слова: гериатрия, пожилой и старческий возраст, гериатрические пациенты, синдром старческой астении, нарушения сердечного ритма и проводимости, качество жизни, прогнозирование в кардиологии, факторы риска.
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности в развитых странах и неблагоприятно влияют на качество жизни пожилых людей. Различные нарушения ритма сердца - в настоящее время достаточно распространенная патология среди всех сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, ассоциирующаяся с увеличением смертности и инвалидизации населения.
Синдром старческой астении на сегодняшний день также представляет собой актуальную проблему в современной медицине. Одной из наиболее неблагополучных стран в отношении частоты развития старческой астении является Россия, где данный синдром имеет место у 84 % людей пожилого и старческого возраста. У данной категории пациентов часто встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы, среди которых наиболее распространенными являются нарушения ритма. Поэтому вопросы взаимосвязи нарушений ритма и синдрома старческой астении весьма актуальны.
Синдром старческой астении является одной из самых важных проблем, связанных со стареющим населением. Растет число свидетельств того, что этот синдром связан с несколькими важными последствиями для здоровья. В целом синдром старческой астении увеличивает риск развития любого обсуждаемого негативного исхода для здоровья с 1,8-2,3-кратным риском для смертности; 1,6-2,0-кратным риском для потери деятельности повседневной жизни; 1,2-1,8-кратным риском для госпитализации; 1,5-2,6-кратным риском для физического ограничения и 1,2-2,8-кратным риском для падений и переломов [1].
Синдром старческой астении - это сложный клинический синдром с множеством причин и провоцирующих факторов, в котором наблюдается повышенная уязвимость
© Бурмистрова Л. Ф., Шеина А. Е., Шорина А. Ю., Бурмистров М. Е., Тимофеев Д. М., 2020.
при воздействии незначительного стресса и повышенный риск неблагоприятных исходов, таких как инвалидизация, госпитализация и смертность. Синдром старческой астении сам по себе является важным прогностическим фактором у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями, и поэтому его выявление при оценке пациентов пожилого и старческого возраста может помочь индивидуально подойти к назначению сердечнососудистой терапии [2].
Высокая распространенность синдрома старческой астении отмечается у пациентов после 75 лет, что делает обязательным его скрининг в этой возрастной группе. Выявление синдрома хрупкости в сочетании с нарушением ритма сердца у пациентов старческого возраста и долгожителей важно для прогнозирования риска возникновения неблагоприятных исходов у данных пациентов, но в настоящее время в рутинной практике врача данное обследование не проводится.
Старческая астения включает в себя сочетание пяти позиций: потеря веса (саркопе-ния), доказанное динамометрически снижение силы кисти, выраженная слабость и повышенная утомляемость, снижение скорости передвижения, значительное снижение физической активности. Старческая астения имеет место при наличии трех и более из перечисленных выше симптомов, в случае же присутствия одного или двух из них имеет место старческая преастения [3]. Предложен ряд методов, позволяющих выявлять старческую астению. Они включают клинические и инструментальные тесты, а также анкеты, заполняемые пациентами. Для российской популяции валидизирована шкала «Возраст не помеха» (табл. 1) [4]. На консультацию к врачу-гериатру направляются пациенты, набравшие по данной шкале пять и более баллов. Пациентам, набравшим три-четыре балла, для уточнения наличия синдрома старческой астении проводится краткая батарея тестов физической активности.
Таблица 1
Скрининговый опросник «Возраст не помеха» для выявления синдрома старческой астении
Вопросы Ответ
1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев (Вес)? Да/нет
2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения ЗРения или Слуха? Да/нет
3. Были ли у Вас в течение последнего года Травмы, связанные с падением Да/нет
4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель (Настроение)? Да/нет
5. Есть ли у Вас проблемы с Памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/нет
6. Страдаете ли Вы недержанием Мочи? Да/нет
7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 м / подъем на первый лестничный пролет) Да/нет
Примечание. За каждый ответ «Да» начисляется 1 балл. Название опросника «ВоЗРаСТ не ПоМеХа» подсказывает врачу параметры, требующие оценки: В - вес, ЗР - зрение, С - слух, Т - травмы, Н - настроение,
П - память, М - моча, Х - ходьба.
Известно, что пациенты пожилого и старческого возраста с синдромом «старческая астения» (frailty) в большей степени подвержены обострениям нарушений сердечного ритма и проводимости, чем пациенты такого же возраста без наличия этого синдрома. Как известно, острые и хронические аритмии могут приводить к внезапной сердечной
смерти, что характеризует их как неотложные состояния. Наиболее распространенными нарушениями сердечного ритма и проводимости среди гериатрических пациентов являются хронические формы фибрилляции и трепетания предсердий, частые экстрасисто-лии, пароксизмальные тахикардии, синоатриальные и атриовентрикулярные блокады, фибрилляция желудочков [5].
Пожилые пациенты с этими нарушениями ритма подвержены риску сердечнососудистых катастроф намного больше, чем здоровые пожилые люди. К тому же при наличии сопутствующих заболеваний риск прогностически неблагоприятных сердечнососудистых катастроф еще больше увеличивается.
С учетом актуальности изложенной проблемы цель данного исследования - изучить клинические особенности, гендерные факторы и факторы риска при различных нарушениях ритма сердца в сочетании с синдромом старческой астении и разработать прогностические критерии возникновения неблагоприятных исходов у данной категории пациентов.
Материалы и методы
В исследование были включены 120 пациентов, находившихся на стационарном лечении в отделениях кардиологии в Клинической больнице № 6 им Г. А. Захарьина за 2018-2019 гг. Исследование было ретроспективным, проводилось на кафедре «Внутренние болезни» ПГУ и заключалось в изучении историй болезни пациентов. Исследование соответствует этическим нормам, данные по отдельным пациентам не освещаются. При анализе историй болезни учитывались следующие данные: возраст (старше 65 лет), пол (мужской или женский), наличие аритмии в анамнезе, наличие синдрома старческой астении, данные лабораторно-инструментальной диагностики во время госпитализации (биохимический анализ крови, ЭКГ, ХМ-ЭКГ), прием лекарственных препаратов. Диагноз «нарушение ритма сердца» у пациентов устанавливался по результатам клинических, лабораторно-инструментальных исследований. Синдром старческой астении определялся на основании использования гериатрической карты с учетом опросников для данной патологии, в частности с использованием опросника «Возраст не помеха».
Все полученные в ходе исследования результаты занесены в персональный компьютер с формированием базы данных в программе Microsoft Excel 7.0. Статистическая обработка и анализ полученных при исследовании данных выполнены с помощью программы StatSoft Statistica 10.
Результаты и обсуждения
Среди пациентов, включенных в исследование, преобладали женщины - 74 (61,7 %), количество пациентов мужского пола - 46 (38,3 %) (рис. 1). Медианный возраст обследуемых составил 76 (65-92) лет.
По преобладанию нарушения ритма сердца пациенты были распределены в четыре группы: первая группа - пациенты с постоянной формой фибрилляции предсердий -75 (62,5 %) человек; вторая группа - пациенты с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий - 23 (19,2 %) человека; третья группа - пациенты с экстрасистолией - 16 (13,3 %) человек; четвертая группа - пациенты с другими нарушениями ритма - 6 (5 %) человек (рис. 2).
При анализе факторов риска развития неблагоприятных исходов в первой группе пациентов выяснено, что наиболее часто встречающимися были следующие:
1) наблюдалось отсутствие приверженности к приему лекарственных препаратов (в частности, антикоагулянтов и антиаритмических препаратов): из 75 человек данный фактор риска выявлен у 63 пациентов;
■ мужчины
■ женщины
Рис. 1. Распределение больных по полу
Постоянная форма фибрилляции предсердий
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий
Экстрасистолия Другие нарушения ритма
Рис. 2. Распределение больных по видам аритмии
2) при анализе ЭКГ и ХМ-ЭКГ выяснилось, что у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий в анализируемой группе у 42 человек наблюдалась тахиси-столическая форма аритмии (частота желудочковых сокращений больше 90 в минуту);
3) у большинства пациентов из данной категории имел место факт наличия в анамнезе установленного диагноза «хроническая сердечная недостаточность»: 72 пациента из 75 человек данной группы (рис. 3).
отсутствие приверженности к приему лекарственных препаратов тахисистолическая форма фибрилляции предсердий ■ хроническая сердечная недостаточность в анамнезе
Рис. 3. Факторы риска развития неблагоприятных исходов при постоянной форме фибрилляции предсердий и синдроме старческой астении
При анализе факторов риска развития неблагоприятных исходов во второй группе пациентов выяснено, что наиболее часто встречались следующие:
1) продолжительность пароксизма до 24 ч наблюдалась у 7 пациентов, более 24 ч -у 16 пациентов;
2) частота возникновения пароксизмов (по данным анамнеза, ЭКГ и ХМ-ЭКГ): редкие, кратковременные приступы, сопровождающиеся минимально выраженными симптомами, - у 5 пациентов; частые приступы, вызывающие появление выраженной симптоматики, - у 18 пациентов из 23 в данной группе;
3) способ купирования пароксизма: самостоятельное восстановление синусового ритма встречалось у 8 пациентов, медикаментозное - у 14 пациентов, у одного пациента проводилась ЭИТ (рис. 4).
Продолжительность пароксизма
а)
Частота возникновения пароксизма
б)
Способ купирования пароксизма
в)
Рис. 4. Факторы риска развития неблагоприятных исходов при пароксизмальной форме фибрилляции предсердий и синдроме старческой астении: а - продолжительность пароксизма; б - частота возникновения пароксизма; в - способ купирования пароксизма
При анализе факторов риска развития неблагоприятных исходов в третьей группе пациентов выяснено, что наиболее часто встречались следующие:
1) бессимптомное течение экстрасистолии наблюдалось у пяти пациентов, симптом-ное течение - у 11 пациентов;
2) при анализе ЭКГ и ХМ-ЭКГ было установлено, что в основном у пациентов встречаются полиморфные групповые экстрасистолии в количестве более 10 тысяч за сутки -у 14 пациентов (рис. 5).
Течение аритмии
5
бессимптомное течение ■ симптомное течение
Рис. 5. Факторы риска развития неблагоприятных исходов при экстрасистолии и синдроме старческой астении
Выводы
1. В исследуемой группе пациентов преобладали женщины с различными нарушениями ритма сердца и синдромом старческой астении (61,7 %).
2. Наиболее часто при синдроме старческой астении в исследуемой группе пациентов наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий, которая была выявлена у 75 человек (62,5 %).
3. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и синдромом старческой астении наиболее значимыми факторами неблагоприятных исходов и развития сердечно-сосудистых катастроф являются отсутствие приверженности к приему лекарственных препаратов (в частности, антикоагулянтов и антиаритмических препаратов, та-хисистолическая форма аритмии (частота желудочковых сокращений больше 90 в минуту); установленный в анамнезе диагноз хронической сердечной недостаточности.
Таким образом, обнаруженные нами в ходе данного исследования предикторы возникновения неблагоприятных исходов у пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом старческой астении позволяют разработать критерии высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Выявленные факторы риска отрицательно влияют на продолжительность и качество жизни у пациентов пожилого и старческого возраста с синдромом старческой астении. У данной категории пациентов следует учитывать наличие неблагоприятных факторов риска с целью своевременного оказания квалифицированной медицинской помощи.
Библиографический список
1. Frailty and the prediction of negative health outcomes: a meta-analysis / S. Vermeiren, I. Bautmans [et al.] // Journal of the American Medical Directors Association. - 2016. - № 17 (12). -Р. 12-17.
2. Zao, A. Frailty in cardiovascular disease: Screening tools. / A. Zao, S. Magalhaes, M. Santos // Portuguese journal of cardiology: an official journal of the Portuguese Society of Cardiology = Revista portuguesa de cardiologia: orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia. - 2019. - March. -Р.143-158.
3. Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация геронтологов и гериатров. Старческая астения: клинические рекомендации / Российская ассоциация геронтологов и гериатров. -Москва, 2018.
4. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике / О. Н. Ткачева, Н. К. Рунихина, В. С. Остапенко, Н. В. Шарашкина, Э. А. Мхитарян, Ю. С. Опучина, С. Н. Лысенков // Успехи геронтологии. - 2017. - Т. 30, № 2. - С. 236-242.
5. Коршун, Е. И. Острые нарушения сердечного ритма и проводимости у гериатрических пациентов / Е. И. Коршун, В. А. Куликов // Клиническая геронтология. - 2016. - Т. 22, № 9-10. -С.37-38.
Бурмистрова Лариса Федоровна, кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Шеина Алина Евгеньевна, доцент, кафедра внутренних болезней, Пензенский государственный университет.
E-mail: [email protected]
Шорина Анна Юрьевна, студентка, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Бурмистров Максим Евгеньевич, студент, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Тимофеев Даниил Михайлович, студент, Пензенский государственный университет. E-mail: [email protected]
Образец цитирования:
Прогнозирование рисков неблагоприятных исходов у пациентов с нарушениями ритма сердца и синдромом старческой астении / Л. Ф. Бурмистрова, А. Е. Шеина, А. Ю. Шорина, М. Е. Бурмистров, Д. М. Тимофеев // Вестник Пензенского государственного университета. - 2020. - № 2 (30). - С. 41-47.
