Прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

www.idmz.ru

F4H

гол 5, №1

В.Э. ШНЕИДЕР,

к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, Россия, [email protected] А.Г. САННИКОВ,

д.м.н., доцент, зав. кафедрой медбиофизики с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, Россия, [email protected]

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УДК [616.37-089]:51-7

Шнейдер В.Э., Санников А.Г. Прогнозирование риска развития послеоперационных осложнений при травматических повреждениях поджелудочной железы (ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», г. Тюмень, Россия)

Аннотация. Статья посвящена актуальной проблеме хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы. А именно, выявлению значимых факторов риска послеоперационных осложнений на основе многомерного статического анализа методом логистической регрессии. Авторами составлена модель прогноза специфических послеоперационных осложнений с высокими показателями согласия и клинической значимостью.

Ключевые слова: прогноз, математическое моделирование, травматические повреждения, поджелудочная железа, факторы риска, послеоперационные осложнения, система поддержки принятия решения.

UDC [616.37-089]:51-7

Schneider V.E, Sannikov A.G. Predicting the risk of postoperative complications in traumatic injuries of the pancreas (Tyumen State Medical Academy, Tyumen, Russia)

Abstract. The article is devoted to the problem of surgical treatment of traumatic injuries of the pancreas. Namely, identify significant risk factors for postoperative complications based on multivariate statistical analysis by logistic regression. The authors compiled prediction model specific postoperative complications with high rates of consent and clinical significance.

Keywords: predicting, mathematical modeling, traumatic injuries, pancreas, risk factors, postoperative complications. _

ЧГ

Введение

Травматические повреждения поджелудочной железы (ТППЖ) встречаются относительно редко — от 1 до 14% случаев всех повреждений органов брюшной полости [3, 14, 17]. Послеоперационные осложнения возникают в 40-92,6% случаев [1,9, 16]. Факторы, определяющие риск развития специфических послеоперационных осложнений после хирургического лечения травмы поджелудочной железы (ПЖ), остаются до конца не выясненными [14, 16, 18]. В одних работах нет стратификации послеоперационных осложнений на специфические и неспецифические, другие авторы ограничиваются проведением одномерного статистического анализа, упуская взаимное влияние предикторов друг на друга. Поэтому для объективной оценки влияния совокуп-

>

В.Э. Шнейдер, А.Г. Санников, 2014 г.

ГЧ11

и информационные

технологии

ности факторов риска на результат операции необходимо использовать многомерный анализ. Наиболее подходящим для этого методом является логистическая регрессия [5, 13].

В связи с этим цель исследования — выявить предикторы специфических послеоперационных осложнений (СПО) при лечении ТППЖ на основании многомерного анализа.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное исследование 202 историй болезни пациентов с ТППЖ, которым было выполнено хирургическое лечение на базе ГБУЗ ТО ОКБ № 2 города Тюмени с января 1990 по декабрь 2006 года.

Критериями исключения из исследования выбраны: наличие явлений травматического панкреатита при поступлении, пациенты, поступившие в крайне тяжелом состоянии и умершие в первые сутки послеоперационного периода, наличие тяжелой сопутствующей патологии (злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, системные заболевания и другие).

Всего в работе проведен анализ 35 количественных и 109 качественных признаков. Для каждого случая учитывались следующие параметры: демографические данные, вид, механизм и давность повреждений, степень тяжести состояния пациента, степень тяжести повреждений, количество поврежденных органов, объем кровопотери, способ хирургического лечения, осложнения, летальность и другие. Оценку тяжести состояния больных и степени тяжести повреждений проводили по Шкале комы Глазго (GCS), шкалам APACHE II и SAPS II, физиологическому показателю тяжести травмы (RTS), анатомическому показателю тяжести травмы NISS, шкале повреждений AIS, шкале комплексной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» и шкале оценки тяжести повреждений «ВПХ-П». Все эти шкалы с успехом применяются в научных исследованиях при травмах брюшной полости, особенно при сочетанных повреждениях [2, 14, 17].

Тяжесть повреждений ПЖ определяли по общепринятой в мире шкале AAST [15] и по классификации, предложенной нами [1 1]. Оценивали лабораторные показатели (амилаза крови, диастаза мочи, глюкоза крови, лейкоцитоз и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)) при поступлении и в динамике послеоперационного периода. ЛИИ рассчитывался по модифицированной формуле Я.Я. Кальф-Калифа [6].

Учитывали врачебные ошибки, выявленные при лечении, которые делили на диагностические, технические и тактические. К диагностическим относили задержку операции, недооценку повреждения ПЖ. Технические ошибки включали неадекватный гемостаз, ошибки при дренировании. Тактическими ошибками считали неадекватное дренирование сальниковой сумки, герметичное ушивание ран ПЖ и завышение объема операции.

В работе учитывались специфические для повреждений поджелудочной железы осложнения, которые включали послеоперационный панкреатит, ферментативный перитонит, образование жидкостных скоплений, панкреатические свищи, панкреатогенный абсцесс брюшной полости.

Разработана программа «Автоматизированная система учета травм поджелудочной железы» [7], с помощью которой была составлена база данных пострадавших с ТППЖ, включающая показатели, оцениваемые в работе.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.3, STATISTICA 10 и SPSS-21.

Для сравнения групп использовались параметрические и непараметрические методы: дисперсионный анализ, медианный критерий и критерий Ван дер Вардена [5]. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Андерсона-Дарлинга.

Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводи-

лось с использованием анализа парных таблиц сопряженности. Помимо оценок критерия Пирсона X2 и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычисляли интенсивность связи анализируемых признаков по К-коэффициенту Крамера [5].

Для анализа взаимосвязи между одним качественным признаком, выступающим в роли зависимого, результирующего показателя, и подмножеством количественных и качественных признаков использовалась модель логистической регрессии [4, 13] с пошаговыми алгоритмами включения и исключения предикторов. Результаты оценки уравнений логистической регрессии представлены набором коэффициентов регрессии, достигнутыми уровнями значимости для каждого коэффициента, а также оценкой показателя согласия (СопсогСап1) фактической принадлежности пациента к той или иной из групп и теоретической принадлежности, полученной по уравнению логит-регрессии. Всего было получено порядка 50 уравнений логит-регрессии, из которых производился отбор уравнений, имеющих самые высокие значения этого показателя. Ранжирование выделенных предикторов по степени связи с зависимой переменной производилось путем сортировки предикторов по модулю стандартизованных коэффициентов регрессии [13]. Для определения качества предлагаемой для прогноза модели использовалась процедура 1ЮС-ана-лиза.

Результаты и их обсуждение

В послеоперационном периоде у 146 пациентов (72,3%) развился панкреатит и другие специфические осложнения. В 63,7% случаев послеоперационный панкреатит имел деструктивный характер, а у 30 (20,5%) пострадавших сопровождался развитием ферментативного перитонита. У 76 (52,1%) пациентов были выявлены послеоперационные панкреатические свищи. Абсцессы брюшной полости были диагностированы у 22 (15,1%) больных,

www.idmz.ru ,_

гая 5, №1 ^

41

а у 8 (5,6%) пострадавших острые жидкостные скопления.

Все пациенты были разделены на 2 группы. 1 группа — 56 (27,7%) пострадавших без осложнений и 2 группа — 146 (72,3%) больных с СПО.

Первым этапом выявлено влияние каждого фактора на развитие послеоперационных осложнений и их парные взаимосвязи друг с другом (таблицы 1-3).

Исходная тяжесть состояния пострадавшего и тяжесть травматических повреждений по наиболее известным шкалам и классификационным системам оказали значимое влияние на развитие СПО. В том числе и предложенная нами классификация тяжести ТППЖ. Кроме того, выявлено, что существенная связь с возникновением послеоперационных осложнений возникает при увеличении продолжительности оперативного вмешательства, увеличении дебита отделяемого по дренажам и при изменении выше нормы исследуемых лабораторных показателей на 3 сутки после хирургического вмешательства.

Подтвердилось влияние на исход оперативного лечения ошибок, возраста более 50 лет, наличия алкогольного опьянения, механизма травмы, вида оперативного вмешательства, превышения нормы лабораторных показателей в динамике после операции. Оказалось также, что связь с развитием СПО имеет способ дренирования сальниковой сумки, ЛИИ на 3 сутки. В отличие от распространенного мнения [15,18,19], что повреждения головки чаще являются причиной осложнений, такой взаимосвязи мы не выявили, наоборот, повреждение хвоста ПЖ оказало значимое влияние на СПО в нашем исследовании.

Вторым этапом производилась оценка набора уравнений логистической регрессии, полученных при анализе факторов риска развития СПО при хирургическом лечении ТППЖ. Из 50 уравнений логит-регрессии было отобрано одно, с наиболее высоким показателем согласия (процент конкордант-

ГЧ11

и информационные

технологии

Таблица 1

Результаты сравнения групповых средних количественных признаков

в исследуемых группах больных

Название количественного признака Групповые средние*/ (объем наблюдений) Уровни значимости «р»

Без осложнений спо Критерий Краскела-Валлиса Критерий Ван дер Вардена

Продолжительность операции 113,39/(56) 160,81/(146) <0,0001 <0,0001

Средний дебит отделяемого по дренажам за 3 суток 78,99/(56) 152,47/(144) <0,0001 <0,0001

Максимальный дебит отделяемого по дренажам 132,14/(56) 269,89/(142) <0,0001 <0,0001

ЛИИ на 3 сутки 2,41/(56) 7,54/(142) <0,0001 <0,0001

Сахар крови 3 сут п/о периода 5,26/(52) 6,73/(140) <0,0001 <0,0001

Лейкоцитоз 3 сут п/о 8,80/(56) 11,17/(142) 0,0016 0,0026

Физиологический показатель тяжести травмы RTS 7,63/(56) 7,19/(146) 0,0023 0,0026

Сахар крови при поступлении 5,29/(16) 6,54/(16) 0,0248 0,0370

ЛИИ при поступлении 2,88/(30) 3,87/(73) 0,0334 0,0271

Возраст 30,82/(56) 35,48/(146) 0,0336 0,0232

Общая кровопотеря 1196,43/(56) 1537,67/(146) 0,0562 0,0219

Таблица 2

Результаты сравнения медиан количественных признаков в исследуемых группах больных

Название количественного признака Медиана (Ме) /(объем наблюдений) Медианный критерий, уровни значимости «р»

Без осложнений спо

Шкала тяжести состояния SAPS II 13/(56) 20/(146) 0,001

Классификация тяжести ТППЖ 1/(56) 2/(146) 0,001

Шкала тяжести ТППЖ по AAST 1/(56) 2/(146) 0,001

Шкала комы GCS 14/(56) 13/(146) 0,009

Шкала тяжести состояния APACHE II 4/(56) 7,5/(146) <0,0001

Индекс абдоминальной травмы ATI 17/(56)

Шкала тяжести состояния ВПХ-СП 21/(56)

ности — 96,2; коэффициент D-Зомера — 0,93; критерий согласия Хосмера-Лемешова — X2 = 3,91, р = 0,86). Состав предикторов, вошедших в уравнение, и коэффициенты регрессии представлены в таблице 4.

Закрытый механизм травмы ПЖ при сравнении групп по таблицам сопряженности

20/(146) 0,011

23/(146) 0,090

(табл. 3) оказал значимую связь на развитие СПО - х2 = 6,32; р = 0,01. О том, что закрытые повреждения ПЖ чаще приводят к развитию панкреатита и других осложнений указывают и другие авторы [9, 16].

Вторым предиктором уравнения стала степень тяжести ТППЖ [11], при анализе таблиц

зг

врачебных решений_www.idmz.ru

гол 5, №1 1

Таблица 3

Результаты анализа таблиц сопряженности качественных показателей

в исследуемых группах больных

I Название признака Р Величина V-критерия Крамера\

Тактические ошибки 60,2892; <0,0001 0,5463

Гиперамилазурия на 3 сутки после операции 56,2762; <0,0001 0,5737

ЛИИ более 4,59 на 3 сутки после операции 52,8315; <0,0001 -0,5166

Неадекватное дренирование сальниковой сумки 36,1430; <0,0001 0,4230

Гиперамилаземия 3 сутки после операции 30,4360; <0,0001 0,6413

Степень тяжести ТППЖ 29,624; <0,0001 0,383

Шкала тяжести травмы ПЖ по AAST 29,085; <0,0001 0,379

Гипергликемия на 3 сутки после операции 26,5846; <0,0001 0,3721

Вид оперативного вмешательства 24,4426 0,0004 0,3479

Диастаза отделяемого больше нормы 20,3592; <0,0001 0,6881

Ушивание ран ПЖ 20,0260; <0,0001 0,3149

Шкала SAPS II >17 18,1637; <0,0001 0,2999

Шкала APACHE II >9 16,6285; <0,0001 0,2869

Технические ошибки 15,2674; <0,0001 0,2749

Первичное инфицирование брюшной полости 15,0812 0,0001 -0,2732

Отсутствие профилактики панкреатита 13,6490 ; 0,0002 -0,2599

Завышение объема операции 13,5139 0,0002 0,2587

Повреждение главного панкреатического протока 13,3981 0,0003 0,2575

Шкала тяжести травмы TRISS<3,0 13,0940 0,0003 0,2546

Шкала тяжести травмы ВПХ-П>12 11,1861 ; 0,0008 0,2353

Лейкоцитоз 3 сутки после операции 11,1229 0,0009 0,2370

Локализация повреждения ПЖ 10,2720 0,0164 0,2255

Шкала комы GCS<13 9,7459; 0,0018 0,2197

Гиперамилаземия 1 сутки после операции 9,4797; 0,0021 0,4540

Шкала тяжести травмы NISS> 27 9,2373; 0,0024 0,2138

Физиологический показатель RTS<6,2 8,7496; 0,0031 0,2081

Гиперамилаземия при поступлении 8,5467; 0,0035 0,5733

Диагностические ошибки 8,2872; 0,0040 0,2025

Шкала тяжести травмы AIS>3 8,0132; 0,0046 0,1992

Повышение ЛИИ при поступлении 6,9103; 0,0086 0,2590

Закрытый механизм травмы 6,3249; 0,0119 -0,1769

Начальное САД < 90 мм рт.ст. 6,2449; 0,0125 0,1758

Индекс Альдговера>1,25 6,1899; 0,0128 0,1751

Шкала ATI > 25 5,8294; 0,0158 0,1699

Возраст старше 50 лет 5,7200; 0,0168 0,1683

Алкогольное опьянение 5,2180; 0,0224 0,1607

Гиперамилазурия при поступлении 5,0379; 0,0248 0,4242

Шкала ВПХ-СП > 25 4,8278; 0,0280 0,1546

Задержка операции более 6 часов 3,9009; 0,0483 0,1390

р — значение вероятности, указывающее на то, что все переменные значимо связаны с СПО; К-критерия Крамера — показывает интенсивность связи признака с развитием СПО.

и информационные

технологии

Таблица 4

Факторы риска развития СПО и коэффициенты уравнения логит-регрессии

Фактор риска Коэффициент регрессии, ()) Стандартная ошибка Статистика критерия Вальда, % 2 р -значение Отношение шансов; 95% ДИ Стандартизованный коэффициент

X 2,289 0,637 12,913 0,0003 9,87; 2,83-34,38 0,633

Х2 -0,729 0,241 9,123 0,0025 0,48; 0,30-0,77 -0,655

Х3 -1,901 0,576 10,901 0,001 0,15; 0,05-0,46 -0,525

Х, -4,390 0,992 19,588 <0,0001 0,01; 0,002-0,09 -1,025

Х5 -2,131 0,793 7,221 0,0072 0,12; 0,03-0,56 -0,536

Хб 0,557 0,110 25,645 <0,0001 1,75; 1,41-2,17 1,376

Х7 1,231 0,552 4,966 0,0258 3,42; 1,16-10,10 0,319

Х — Механизм травмы; Х2 — Классификация тяжести ТППЖ; Х3 — Неадекватное дренирование; Х4— Ушивание ран ПЖ; Х5 — Шкала APACHE II более 9; Х6 — ЛИИ>4,59 на 3 сутки п/о периода; Х7 — Отсутствие профилактики травматического панкреатита;

Коэффициент (в) — весовое значение для каждой предикторной переменной модели; Стандартная ошибка — оценка погрешности весовых значений;

Статистика критерия Вальда %2 вычислена по данным для сравнения с распределением хи-квадрат с одной степенью свободы;

р-значение вероятности, указывающее на то, что все переменные значимо связаны с СПО; отношение шансов — показывает во сколько раз возрастают шансы наступления исследуемого события на каждую единицу переменной;

95% ДИ — 95%-ный доверительный интервал для оценки отношения шансов.

сопряженности была подтверждена прямо пропорциональная зависимость увеличения риска развития СПО от увеличения степени тяжести.

Проводя ретроспективный анализ клинического материала, мы обратили внимание на то, что в большинстве случаев развития СПО имелись врачебные ошибки при выполнении хирургического лечения. Наиболее значимые из них также вошли в состав уравнения. Это неадекватное дренирование сальниковой сумки [12] и герметичное ушивание раны ПЖ.

Очень важными для прогнозирования исхода операции оказались диагностические критерии: шкала APACHE II более 9 баллов в 1 сутки после операции и ЛИИ более 4,59 на 3 сутки послеоперационного периода. В нашем исследовании они имели сильное влияние на развитие СПО (таблица 3).

Трудно отрицать, что профилактическое назначение консервативного лечения способствует снижению риска развития осложнений.

К сожалению, нередко медикаментозная профилактика травматического панкреатита не проводилась вовсе или была неполноценной именно у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода (х2 = 13,65; р = 0,0002, К-критерия Крамера = -0,26).

Прогноз исхода хирургического лечения является диагностическим инструментом, позволяющим повлиять на тактику лечения. Поэтому можно определить его диагностическую ценность, выражаемую в специфичности и чувствительности метода. С этой целью проведен 1ЮС-анализ (рис. 1).

Чувствительность данной модели прогноза — 90,8%, специфичность — 83,9%, а эффективность - 88,9%.

Клиническая значимость предлагаемого регрессионного уравнения для прогноза развития СПО у больных, которым выполнено хирургическое лечение ТППЖ, можно оценить по показателю ДУС, который равен

www.idmz.ru

F4H

1,00

0,75

% 0,50

0,25

0,00

0,00

ROC Curve for Model Area Under the Curve = 0,9635

0,25 0,50 0,75

1 - Specificity

1,00

Рис. 1. График ROC-анализа для выбранного уравнения логит-регрессии

гая 5, №1

0,96, что говорит об отличном качестве предлагаемой модели прогноза (рис. 1).

Уравнение логистической регрессии выглядит следующим образом:

_ exp(beta) р 1 + exp(beta)'

где р — вероятность исхода; beta = b1 * х1 + b2 * х2 + b3 * х3 + b4 * х4 + + b5 * х5 + b6 * х6 + b7 * х7; b 1 —7 — регрессионные коэффициенты предикторов;

х1-7 — значения предикторной переменной.

Полученная математическая модель реализована в автоматизированной информационной системе «Прогноз послеоперационных осложнений при травме поджелудочной железы» (рис. 2) [8].

п

* Л I

ftttftfttfctj ijii'i |->«дчиг*|>|

'ЦП 'I'd 1Л J_k

я ПК

jjinHUK □ ■ [ггь-ши

* йг^Я

*

I Я

PW

tFlMli: l гуж

Рис. 2. Оконные формы программы «Прогноз послеоперационных осложнений при травме поджелудочной

железы».

1 — главное окно программы;

2 — окно результатов

Протай uinpL

ЬдоННХГь

L

ГЧ11

и информационные

технологии

Заключение

Многомерный статистический анализ позволил из множества значимых факторов выбрать сочетание предикторов СПО, которое позволяет осуществлять прогноз с 88,9%-ной диагностической эффективностью.

По данным логистической регрессии, наиболее значимыми предикторами СПО оказались закрытый механизм травмы, тяжесть ТППЖ по предложенной нами классификации, шкала APACHE II более 9 баллов, увеличение ЛИИ более 4,59 на 3 сутки после операции,

а также выполнение герметичного ушивания ран ПЖ, неадекватное дренирование сальниковой сумки и отсутствие медикаментозной профилактики травматического панкреатита в раннем послеоперационном периоде.

Реализация результатов анализа в форме автоматизированной информационной системы обеспечивает поддержку принятия решения врачом, улучшает качество диагностики и прогнозирования и поможет сформировать оптимальные тактические подходы к хирургическому лечению у этих пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алиев С.А. Тактика хирургического лечения при повреждениях поджелудочной железы//Вестник хирургии. — 2004. — Т. 163. — №4. — С. 33-38.

2. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести трав-мы//Автореф. дис. ...канд. мед. наук — Л., 1992. — 28 с.

3. Демидов В.А, Челноков Д.Л. Лечение травм поджелудочной железы//Хирургия. — 2009. — № 1. — С. 44-48.

4. Егоров Д.Б, Санников А.Г., Костарев С.И. Регрессионный анализ как математическая основа формирования системы автоматизированного мониторинга общественно опасных действий психически больных//Академический вестник. — 2009. — № 1. — С. 20-26.

5. Ланг Т.А, Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов/Пер. c англ. под ред. В.П.Леонова. — М.: Практическая медицина, 2011. — 480 с.

6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В.С. Савельева. — М.: «Триада-Х», 2005. — 507 с.

7. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007611822 «Автоматизированная система учета травм поджелудочной желе-зы»/Шнейдер В.Э., Егоров Д.Б., Толмачев Д.К., Санников А.Г.; заявл. 20.03.2007; зарегистр. 28.04.2007.

8. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2014615170 «Прогноз послеоперационных осложнений при травме поджелудочной железы»/Шнейдер В.Э., Санников А.Г., Егоров Д.Б.; заявл. 03.04.2014; зарегистр. 20.05.2014.

9. Травматический панкреатит/Ред. В.И. Филин, Г.П. Гидирим, А.Д. Толстой, Р.В. Ва-шетко. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 199 с.

10. Борисов А.Е., Кубачев К.Г, Левин Л.А, Мухиддинов Н.Д. Хирургическое лечение травм поджелудочной железы//В кн. Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. Материалы межд. конф. — Спб. 2006. — С. 161.

врачебных решений_www.idmz.ru

гол 5, №1 1

11. Шнейдер В.Э., Махнев А.В. Определение степени тяжести травматических повреждений поджелудочной железы//В кн. Сборник научных трудов VII Межрегиональной конференции, посвященной памяти акад. Л.В. Полуэктова «Актуальные проблемы хирургии». — Омск: Изд-во ОмГМА, 2013. — С. 198-205.

12. Шнейдер В.Э., Тищенко М.С. Дренирование сальниковой сумки при хирургическом лечении травматических повреждений поджелудочной железы//Медицин-ская наука и образования Урала. — 2013. — Т. 14. — №2(74). — С. 47-50.

13. HosmerD.W. Jr., LemeshowS. Applied logistic regression — 2nd ed. — John Wiley & Sons, Inc. 2000. — 397 p.

14. Hwang S.Y., Choi Y.C. Prognostic Determinants in Patients with Traumatic Pancreatic Injuries//J. Korean Med. Sci. — 2008. — №23. — P. 126-130.

15. Moore E.E, Cogbill T.H., Malangoni M.A., Jurkovich G.J., Champion H.R., Gen-narelli T.A., McAninch J.W., Pachter H.L., Shackford S.R., Trafton P.G. Organ injury scaling, II: pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum//J.Trauma. — 1990. — №30. — P. 1427-1429.

16. Krige J.E.J., Kotze U.K., Hameed M, Nicol A.J., Navsaria P.H. Pancreatic injuries after blunt abdominal trauma: an analysis of 110 patients treated at a level 1 trauma centre//S. Afr. J. Surg. — 2011. — №49. — P. 58-67.

17. Heuer M., Hussmann B., Lefering R., Taeger G, Kaiser G.M., Paul A. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal trauma: outcome, course, and treatment algorithm//Langenbecks Arch. Surg. — 2011. — №7. — P. 1067-1076.

18. Antonacci N., Di Saverio S., Ciaroni V. Biscardi A., Giugni A. Prognosis and treatment of pancreaticoduodenal traumatic injuries: which factors are predictors of out-come?//J. Hepatobiliary Panc. Sci. — 2011. — V. 18. — №2. — P. 195-201.

19. Chinnery G.E., Krige J.E.J., Kotze U.K., Navsaria P, Nicol A. Surgical managementand outcome of civilian gunshot injuriesto the pancreas//Br. J. of Surg. — 2012. — V. 99. — № 1. — P. 140-148.