CC BY
1УДК 616-089
Хакунов Д.А.
клинический ординатор по специальности «Хирургия» Медицинский институт Майкопский государственный технологический университет
(г. Майкоп, Россия)
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЛАПАРОТОМИИ В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ
Аннотация: релапаротомия представляет собой повторное хирургическое вмешательство на брюшной полости после первичной операции и является важной частью ургентной хирургии. Статья посвящена проблеме объективного прогнозирования целесообразности релапаротомии у пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией. Учитывая показатели летальности необходим выбор оптимального подхода и разработка универсального инструмента для оценки объективности и необходимости проведения данного метода исследования.
Ключевые слова: ургентная патология, прогнозирование релапаротомии, Мангеймский индекс перитонита, повторное вмешательство.
Лечение распространенного перитонита (РП) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности данной проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 14,7 до 70,6% и, несмотря на все усилия, наблюдается лишь незначительное ее снижение [5].
История изучения проблемы релапаротомии насчитывает около 180 лет.
Впервые сведения о РЛ появились в литературе в 1853 году, когда французский хирург Sudillоt произвел гастростомию больному с опухолью пищевода. В результате операции гастростома отошла в свободную брюшную
полость. Была произведена РЛ, регастростомия, санация брюшной полости, однако больной скончался на 10 сутки от перитонита.
Релапаротомия - повторное хирургическое вмешательство, выполняемое по поводу основного заболевания или возникших послеоперационных осложнений. Зачастую принять решение о повторной операции является крайне сложной задачей.
Во многом течение и исход РП определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но ив послеоперационном периоде. В последние годы, в целях улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения уровня летальности большое внимание уделяется методу программированных релапаротомий.
Существует большое количество интегральных тестов, помогающих хирургу определить показания к повторному вмешательству. На практике не всегда удается воспользоваться более чем одним индексом. Также не исключен человеческий фактор ошибки в расчете.
Цель - разработать универсальный инструмент для прогнозирования релапаротомии.
Материалы и методы. В ходе исследования были применены методы постановки гипотезы, наблюдение явлений, накопление и отбор фактов, установление связей между ними, их взаимодействие и обусловленность.
За период с 2015 по 2023 гг. на базе ГУЗ «ГКБ СМП №25» г.Волгограда рандомизировано были изучены истории болезни 238 пациентов с ургентной абдоминальной патологией, которым по установленным показаниям выполнили релапаротомию.
Проведено сравнение показаний (результаты расчетов мобильного приложения) к релапаротомии и результатами после фактического проведения повторного вмешательства.
Оценивали три интегральных индекса: Мангеймский индекс перитонита, индекс брюшной полости и прогностический индекс релапаротомий.
Мангеймский индекс перитонита [1], [2], [4]:
Возраст и пол: старше 50 лет - 5 баллов, женский пол - 5 баллов.
Наличие органной недостаточности - 7 баллов.
Наличие злокачественной опухоли - 4 балла.
Продолжительность перитонита более 24 часов - 4 балла. Перитонит диффузный - 6 баллов.
Экссудат: Прозрачный - 0 баллов. Мутно-гнилостный - 6 баллов. Калово-гнилостный - 12 баллов.
При значении индекса менее 21 балла (I степень тяжести) - летальность 2,3 %, от 21 до 29 баллов (II степень тяжести) - летальность 22,3 %, более 29 баллов (III степень тяжести) - летальность 59,1 %. Индекс брюшной полости [2]:
Распространенность перитонита: местный (абсцесс) - 1 балл, распространенный - 3 балла.
Характер экссудата: серозный - 1 балл, гнойный - 3 балла, геморрагический - 4 балла, каловый - 4 балла.
Наложения фибрина: В виде панциря - 1 балл. В виде рыхлых масс - 4
балла.
Состояние кишечника: Инфильтрация стенки - 3 балла. Отсутствие спонтанной и стимулированной перистальтики - 3 балла. Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза - 4 балла. Нагноение или некроз операционной раны - 3 балла. Эвентрация - 3 балла. Не удаленные девитализированные ткани - 3 балла.
Значение ИБП более 13 баллов - неблагоприятный прогноз, показание к этапной релапаротомии в программируемом режиме. Прогностический индекс релапаротомий [3]:
Выполнение первой операции по экстренным показаниям - 3 балла. Дыхательная недостаточность - 2 балла. Почечная недостаточность - 2
балла.
Парез кишечника спустя 72 часа после операции - 4 балла. Боль в животе спустя 48 часов после операции - 5 баллов. Инфекционные осложнения в области операции - 8 баллов. Нарушение сознания - 2 балла.
Патологические симптомы, возникающие спустя 96 часов после операции - 6 баллов.
Индекс более 20 баллов - абсолютное показание к релапаротомии. Результаты сравнения позволили установить точность анализируемых индексов: Мангеймский индекс перитонита - 95 % точности, ИБП - 94,3 % точности, ПИР - 95 % точности.
Программа, объединяющая в себе три индекса, позволяет объективно прогнозировать целесообразность релапаротомии у пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией.
В заключении хочется подчеркнуть важность индивидуального подхода к каждому пациенту и необходимость дальнейших исследований в области прогнозирования релапаротомии, что может способствовать улучшению результатов хирургического лечения и повышению качества жизни пациентов. Данное исследование служит основой для разработки более эффективных стратегий управления пациентами в условиях ургентной хирургии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Linder M.M., Wаchа H. The МаппЬе1ш регйопШБ index. Ап instrument for the intrаорerаtive рrоgnоsis оf рeritоnitis. Chirurg. 1987,58(2):84-92;
2. Климентов А.А. Программная санация брюшной полости при распространенном перитоните: Автореф. дисс. Волгоград, 2010.- 58 с.;
3. Савельев В.С., Гельфанд Б.Г., Филимонов М.И. и др. Перитонит: Практическое руководство.- М.: Литера, 2006.- 92 с.;
4. Редько А.А., Чаленко В.В. Полиорганная недостаточность. - М.: Медицина, 2012. - 624 с;
5. Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000, Р.Д. Мустафин с соавт., 2004, B.C. Савельев с соавт., 2007, К. Bоsschа et а1., 2000, U. Аdаm 2002, А. Gоnzаlez-Оjedа et а!., 2005
Hakunov D.A.
Maikop State Technological University (Maikop, Russia)
PROGNOSIS OF RELAPAROTOMY IN URGENT SURGERY
Abstract: relaparotomy is a repeated surgical intervention on the abdominal cavity after the initial operation and is an important part of urgent surgery. The article is devoted to the problem of objective prediction of the expediency of relaparotomy in patients with acute abdominal surgical pathology. Given the mortality rates, it is necessary to choose the optimal approach and develop a universal tool to assess the objectivity and necessity of this research method.
Keywords: urgent pathology, prognosis relaparotomy, Mannheim peritonitis index, repeated intervention.
