CC BY
64
УДК УДК 617-089
Прогнозирование развития послеоперационного пареза кишечника после оперативных вмешательств на толстой кишке
В.В. Бойко, Н.В.Тимченко, В.Н.Лыхман, А.Н. Шевченко
Харьковский национальный медицинский университет, Украина
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В. Т.Зайцева НАМН Украины»
Аннотация. Определены факторы риска возникновения послеоперационного пареза кишечника. Установлено, что комплексное лечение пареза кишечника с применением разработанной бальной оценки степеней риска его возникновения способствовало улучшению результатов профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника, что проявлялось в более раннем восстановлении моторной и эвакуаторной функции кишечника после операций на толстой кишке.
Ключевые слова: послеоперационный парез кишечника, моторно-эвакуаторная дисфункция, желудочно-кишечный тракт, электрогастроэнтерография.
Введение
Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений [1, 7, 8]. Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [3, 4, 9]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [2, 5, 10]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [7, 9]. В связи с этим, многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [4, 9,12]. По данным разных авторов [3,6,7,9], частота развития парезов и параличей кишечника колеблется в пределах 3,5-75%. В свою очередь, они приводят к различным осложнениям: расстройству функций дыхания и кровообращения, интоксикации, перитониту, несостоятельности анастомозов и т.д. [5,6,12].
В литературе нет единого термина для обозначения состояния, возникающего в результате нарушения моторной деятельности кишечника в послеоперационном периоде. Это состояние называют « послеоперационным метеоризмом», «динамической кишечной непроходимостью», «функциональным стазом кишечника»[7]. Однако в настоящее время все чаще используется термин «послеоперационный парез кишечника».
О послеоперационном парезе следует говорить, когда в результате угнетения двигательной активности желудочно-кишечного тракта возникают нарушения эвакуации его содержимого, что объективно проявляется ослаблением кишечных шумов, задержкой отхождения газов, более или
менее выраженным вздутием живота в первые 72 часа после выполнения оперативного вмешательства [1,9].
При различных заболеваниях, после операций на толстой кишке тяжелые формы пареза кишечника составляют 4-6%, а по некоторым данным до 40% и нередко являются непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность швов анастомозов, послеоперационный перитонит и кишечная непроходимость, эвентрация и гипостатическая пневмония. Сохраняющиеся высокие цифры послеоперационных осложнений при выполнении реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательствах после обструктивных резекций толстой кишки, что порой необоснованно требует сужения показания к этим операциям у пожилых больных, у пациентов с выраженной сопутствующей патологией и в случаях технически сложных реконструкций.
По данным разных авторов, послеоперационные осложнения после выполнения реконструктивно-восста-новительных операций на толстой кишке развиваются у каждого третьего [3 - 6]. Такое большое количество осложнений приводит к летальным исходам 1-2,8%, а по некоторым данным до 5,2 % [5]. Неудовлетворительные результаты в профилактике и разрешении послеоперационных парезов клиницисты связывают с двумя основными причинами.
Во-первых, в широкой клинической практике доминирует традиционно стандартный подход врачей к диагностике и выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [1, 6, 9].
Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ними начинается лишь тогда, когда они уже развиваются, в то время как мероприятия по лечению парезов должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков [5, 6, 11].
Целью данного исследования
является определение факторов риска возникновения послеоперационного пареза кишечника, у пациентов, оперированных на толстой кишке.
Материалы и методы
Проанализированы результаты лечения 313 пациентов, оперированных на толстой кишке, по поводу её заболеваний в период с 2007 по 2012 год в клинике ГУ« Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМНУ» г. Харькова. Женщин было 139 (44,41%), мужчин - 174 (55,59%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 78 лет, в среднем 59±5 лет, 17,76% больных были
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
11
старше 75 лет.
Все больные были разделены на две группы:- в группу сравнения вошли 152 больных, перенесших операции на толстой кишки по поводу её заболеваний в период с 2007 по 2009 год, которым применялись общепринятые методы профилактики и лечения пареза кишечника. В основной группе (161 больной) были применены усовершенствованные методы лечения и профилактики с учетом прогностических факторов риска возникновения послеоперационного пареза кишечника.
Пациентам выполнялись плановые операции на толстой кишке: в 88,8% - по поводу рака и 11,2% - по поводу неопухолевых заболеваний (дивертикулез, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, полипоз, болезнь Гиршпрунга). Резекции толстой кишки с наложением анастомозов были произведены в 83,5%. По виду опе-ративних вмешательств больные в обеих группах были представлены в равном количестве.
У 164 (52,3%) пациентов имелись сопутствующие заболевания. В 44,18% - это заболевания сердечно - сосудистой системы, в 28,99% - бронхо - легочные заболевания, в 16,83%. - сахарный диабет. У 47 больных имели место от 2-х до 3-х сопутствующих заболеваний. Наличие нескольких сопутствующих заболеваний у хирургических больных, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, сопровождается более тяжелым течением послеоперационного периода и связано с развитием различных осложнений.
В группе сравнения у больных с парезом кишечника проводилась стандартная медикаментозная терапия. В основной группе терапия была направлена на профилактику пареза кишечника с учетом степени риска его возникновения и состояла в коррекции основных витальных показателей, водно - электролитных и белковых нарушений, а так же был применён дифференцированный подход к интубации кишечника, согласно методики клиники.
Мониторинг моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта в до - и послеоперационном периоде осуществляли на основании электрогастро-энтерографии (ЭГЭГ) с помощью микропроцессорного электрогастроэнтерографа - ЭГЭГ-МП03. Исследование проводили в положении лежа на спине до операции, через 12 часов после операции, в конце 1-х суток, на 2-е, 3-и, 4-е и 5-е сутки послеоперационного периода. Специальные электроды фиксировали на конечностях пациента и в области пупка. Продолжительность исследования составляла 60 мин. Анализ сигналов ЭГЭГ проведен при помощи вейвлет - преобразований - данные преобразования позволяют раскладывать исходный сигнал по частоте, локализуя при этом появление данной частоты во времени.
Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Оценку статистической значимости показателей и различий рассматриваемых выборок производили при уровне Р меньше 0,05 (Р<0,05).
Результаты и их обсуждения
При ретроспективном анализе 152 историй болезней пациентов оперированных на толстой кишке мы установили наличие послеоперационного пареза в 57 наблюдениях (37,6%). Из них у 36 пациентов в дооперационном периоде имелась клиника частичной кишечной непроходимости, а у 21 - субоперационно вывлены стенотические поражения кишки без клиники кишечной непроходимости. Чаще
парез кишечника был отмечен после передней резекции прямой кишки, особенно комбинированной, и резекции поперечно-ободочной кишки, а реже - сигмовидной кишки и правосторонней гемиколэктомии.
Изучив особенности клинического течения заболевания и результаты исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта у каждого планово оперированного больного, мы пришли к выводу, что существуют факторы риска пареза желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (таб.1).
Таблица 1.
Фактор риска балл
Мужской пол 0,5
Наличие сопутствующих заболеваний 1
Возраст старше 60 лет 1
Длительность операции свыше 2-х часов 1,5
Комбинированные оперативные вмешательства 2
Наличие спаечного процесса в брюшной полости, требующий интраоперационного висцеролиза 3
Интраоперационная кровопотеря боле 1 л 3
Наличие исходного нарушения моторики ЖКТ по данным ЭЭГ (стенотические поражения толстой кишки без клиники кишечной непроходимости) 4,5
Наличие клиники частичной кишечной непроходимости до операции 5
Из 152 пациентов группы сравнения у 80 число баллов не превышало 3,5, при этом парез кишечника встретился лишь у 1 пациента (1,25%). В наблюдениях сумма баллов была 4-5,5, при этом парез кишечника в послеоперационном периоде встретился у 21 из 34 (61,8%) пациентов, а при сумме баллов 6 и более нарушение моторики кишечника было констатировано у 36 из 38 (94,7%) пациентов.
Более достоверной была прогностическая оценка с использованием показателей ЭЭГ (табл.2).
Электрогастроэнтерограмма с исходно очень низкой биоэлект-рической активностью органов желудочно-кишечного тракта до операции представлен на рисунке 1. Следует отметить, что часто показатели электрогастроэн-терограммы опережали клиническую картину послеоперационного пареза кишечника, что может способствовать коррекции лечебной тактики на ранних этапах послеоперационного периода еще до развития функциональной кишечной непроходимости.
Таблица 2. Исходные показатели ЭГЭГ (мкВ) в зависимости от развития послеоперационного пареза кишечника (группа сравнения)
Желудок 12-перст. кишка Тонкая кишка Толстая кишка
Пациенты с развившимся п/о парезом кишечника (п =57) 23,0±2,9 22,0±1,9 16,0±1,8 21,0±1,6
Пациенты без признаков п/о пареза кишечника (п =95) 83,1±1,5 87,0±1,2 31,2±0,5 37,2±0,6
Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01
Время до первого опорожнения кишечника, у пациентов в группе сравнения при степени риска 4 - 5,5 баллов составило 136±12 часов (р < 0,001). При степени риска 6 и более баллов, при тотальной интубации кишечника,
Рисунок 1. Электрогастроэнтерограмма до операции больного П.,58 лет
это время составляло 96±9 часов и 130±12 часов при использовании только назогастрального зонда (р = 0,001).
Выводы
Послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта различной степени тяжести встречается у 37,6% больных после операций на толстой кишке.
Мониторинг биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта позволяет прогнозировать и на ранних стадиях послеоперационного периода диагностировать парез желудочно-кишечного тракта.
Из существующих методов профилактики и лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта наиболее эффективным является интубация кишечника.
Профилактика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта должно сочетаться с комплексной терапией, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза организма больного.
Список литературы
1. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника /Ю.М.Гальперин //М.: Медицина.
- 1975. - С. 370.
2. Жунусов М. С. Дифференцированный подход к восстановлению моторной функции желудочно-кишечного тракта при парезах и параличах различной этиологии / М. С. Жунусов //Казахстан : Медицина. - 2011. - №2. - С. 21 - 27.
3. Заневский В.П. Нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника после внутрибрюшных операций /В.П. Заневский, А.Е. Кулагин, И.М. Ровдо // Учеб.-метод. пособие.
- Минск: БГМУ, 2011. - 22 с.
4. Интубация кишечника в ургентной и плановой хирургии /В.В. Бойко, В.К. Логачев, А. А. Вильцанюк, М.А. Хуторян-ский //Научно - методическое издание. - Харьков : ОМАПАК, 2007. - 52 с.
5. Миминошвили О.И. Эндолимфатическое комбинированное лечение послеоперационного пареза кишечника у больных с распространённым перитонитом / О.И Миминошвили, Е.П. Корчагин //Вестник неотложной и восстановительной медицины. - Т. 12. - 2011. - №4. - С. 427 - 430.
6. Патогенетический подход к профилактике парезов кишечника в оперативной гинекологии /А.М.Дубов,
B.В.Каминский, Р.А.Ткаченко, В.В. Коноплянко //Медицина неотложных состояний. - 2011. - №7-8. - С.38 - 39.
7. Соловьев И.А. Послеоперационный парез кишечника: проблема абдоминальной хирургии /И.А. Соловьев, А.В.Колунов // «Хирургия»: Научно - практический журнал имени Н.И.Пирогова. - М.: Медиа Сфера. - 2013. - №11. - С. 46 - 52.
8. Функциональная кишечная непроходимость раннего послеоперационного периода /В.И. Лупальцов, М.А. Селезнев,
C. С. Мирошниченко // Украинский Журнал Хирургии. - 2009. - №3. - С. 99 - 102.
9. Шальков Ю.Л. Парезы и параличи желудочно - кишечного тракта. - Харьков: Коллегиум, 2011. - 140 с.
10. Michael G. Postoperative gastrointestinal tract dysfunction: ап overview of causes and management strategies / G. Michael, M.D. Mythen // Cleveland clinic journal of medicine. - 2009. - Vol. 76, № 4. - Р. 66 - 71.
11. Risk factors for postoperative ileus / Aybala A. A., Suat K., Haluk U., Oguz T., Abdullah D., Abdullah C. // J.Korean Soc. of Co-loproctol. - 2011. - Vol. 81. - P. 242 - 249.
12. Shin J. Y. Risk factors of early postoperative small bowel obstruction following a proctectomy for rectal cancer / J.Y. Shin. // J.Korean Soc. of Coloproctol. - 2011. - Vol.27, № 6. - P. 315 - 321.
