CC BY
37
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ 2018
Удалов Ю.Д.1, Гордиенко А.В.2, Самойлов А.С.1, Бахарев С.А.1
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И МИНИМИЗАЦИЯ РИСКОВ ФАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПЛАНОВОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
1 ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации -Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна (ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России), 123182, г. Москва; 2 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ), 194044, г. Санкт-Петербург
В статье изложены материалы анализа причин и механизмов летальных исходов в раннем периоде после планового хирургического лечения соматически отягощённых онкологических больных, послужившие основой для верификации предлагаемого метода прогноза фатальных рисков хирургических вмешательств при сопутствующей коморбидной патологии, а также для разработки эффективных способов минимизации и коррекции критических осложнений, приводящих пациентов к смерти.
Ключевые слова: онкологические больные пожилого возраста; коморбидная патология;
причины и механизмы летальных исходов хирургического лечения; прогноз и минимизация фатальных рисков хирургического вмешательства.
Для цитирования: Удалов Ю.Д., Гордиенко А.В., Самойлов А.С., Бахарев С.А. Прогнозирование и минимизация рисков фатальных исходов планового хирургического лечения онкологических больных с коморбидной соматической патологией. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(2): 136-145.
Для корреспонденции: Удалов Юрий Дмитриевич, канд. мед. наук, зам. генерального директора по медицинской части ФГБУ ГНЦ РФ ФМБА им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 123182, Москва. E-mail: [email protected]
Udalov Yu.D.1, Gordienko A.V.2, Samoilov A.S.1, Bakharev S.A.1
FORECASTING AND RISKS MINIMIZATION OF FATAL ADVERSE OUTCOMES OF ELECTIVE SURGICAL TREATMENT OF ONCOLOGICAL PATIENTS WITH COMORBID SOMATIC PATHOLOGY
'State Research Center - A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, 123182, Russian Federation
2S.M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg, 194044, Russian Federation
In the article the characteristics of the examined patients are given, the early outcomes of the surgical treatment of tumors of different localization are analyzed depending on the severity of the general somatic state and the nature of the existing comorbid pathology. There is shown a high importance of preoperative examination with a substantiation of a choice of methods and technologies of an assessment of a condition ofpatients, including the dynamics, the application of methods of modeling of risks
CLINICAL MEDICINE
offatal complications. The efficacy ofpreoperative preparation in the minimization of lethal outcomes in early terms after operation is proved.
Keywords: oncological patients of advanced age; comorbid pathology; causes and mechanisms of lethal outcomes of surgical treatment; forecasting and fatal risks minimization of elective surgical treatment
For citation: Udalov Yu.D., Gordienko A.V., Samoilov A.S., Bakharev S.A. Forecasting and risks minimization of fatal adverse outcomes of elective surgical treatment of oncological patients with comorbid somatic pathology. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(2): 136-145. (In Russ.).
For correspondence: Yury D. Udalov, MD, Ph.D., Deputy General Director for Medical part of the State Research Center - A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre of the Federal Medical Biological Agencyof the Russian Federation, Moscow, 123182, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 07 March 2018 Accepted 28 May 2018
Плановые хирургические вмешательства составляют более половины среди всех операций в Российской Федерации, причём около 30% из них выполняются по поводу онкологических заболеваний. В последние годы характерно увеличение количества оперированных больных старших возрастных групп с тяжёлой сопутствующей патологией и высоким процентом послеоперационных осложнений и фатальных исходов [1].
Высокий уровень ранней послеоперационной летальности после плановых хирургических вмешательств определяется различными причинами. Немаловажным является отсутствие общепринятых методов отбора пациентов и подготовки их к операции, методов прогнозирования и минимизации операционных рисков, под которыми принято понимать сумму опасностей, подстерегающих больного в результате хирургического вмешательства, и вероятность возникновения такого исхода, который явился следствием операции, не будучи ее целью [2-5]. Но не менее значимы фатальные послеоперационные осложнения, связанные с коморбидной соматической патологией [6-8]. И эта проблема нуждается, по нашему мнению, в серьёзной научной разработке с привлечением специалистов терапевтического профиля.
До настоящего времени не сформированы единые подходы к оценке общесоматического состояния пожилых онкохирургических пациентов, к унификации принятия обоснованного
решения о допустимости проведения оперативного вмешательства на фоне имеющихся у них коморбидных заболеваний и необходимости адекватной предоперационной подготовки. При том, что уже к 2025 г. ожидаемая доля старших возрастных групп составит 10,5-13% от всего населения России. Это повлечет за собой дальнейшее увеличение количества онкохирурги-ческих больных с выраженной сопутствующей патологией внутренних органов. В этих условиях только правильно избранная тактика оперативного вмешательства и предоперационной подготовки будет во многом предопределять успех хирургического лечения [9, 10].
Сложность принятия решения о допустимости хирургического лечения соматически отя-гощённых пациентов объясняется, кроме возраста и наличия многочисленных заболеваний, неполной и нечёткой информацией о состоянии органов и систем организма, а также отсутствием объективных критериев тяжести состояния больного, несмотря на наличие множества утвержденных и применяемых на практике анестезиологических шкал оценок степени риска [11].
Следует подчеркнуть, что имеющиеся возможности предоперационной подготовки соматически отягощённых онкохирургических пациентов зачастую используются далеко не в полном объёме. Причиной тому может быть отсутствие современных диагностических технологий, позволяющих объективизировать оценку общесоматического статуса больного. В
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
прогнозировании рисков предстоящего оперативного вмешательства явно недостаточно используются технологии математического моделирования. Прогностические технологии до настоящего времени основываются, в основном, на традиционных методах ретроспективного анализа корреляции средних значений какого-либо параметра с развитием послеоперационных осложнений и летальности, чаще при одной какой-либо отдельно взятой сопутствующей патологии.
Разработкой перечисленных проблем активно занимаются как отечественные, так и зарубежные учёные и специалисты. Однако, несмотря на большое количество выполненных работ, накопленные знания и опыт, многие аспекты прогнозирования и минимизации фатальных рисков хирургических вмешательств при лечении онкологических больных с коморбидной соматической патологией нуждаются в дальнейшем и более целенаправленном изучении, что и определяет актуальность нашего исследования. Оно планировалось и выполнялось с целью снижения летальности прооперированных в плановом порядке онкологических больных с коморбидной патологией на основе совершенствования прогноза и минимизации рисков фатального ухудшения общесоматического состояния пациентов в ранние сроки после хирургического вмешательства. При проведении работы была проанализирована структура летальных исходов, развившихся в раннем послеоперационном периоде у соматически отягощённых пациентов онкологического профиля при выполнении плановых оперативных вмешательств на различных органах и оценены результаты пато-логоанатомического исследования умерших. На основе исследования и анализа состояния кар-диореспираторной системы, общей и локальной гипоксемии и гипоксии, состояния гемостаза и психоэмоционального статуса проведён поиск ведущего пускового фактора развития осложнений в раннем послеоперационном периоде и определены основные направления по их нейтрализации. Дана оценка роли митохондри-альной дисфункции и степени выраженности нарушений клеточного энергообмена у пациентов с сопутствующей кардиальной патологией в развитии послеоперационных осложнений
и разработаны меры по их предотвращению и коррекции во время предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде. Проведено исследование эффективности аль-веолоскопии и сцинтиграфии в дополнительной оценке дисфункции лёгких с определением показаний к использованию данных методов диагностики у пациентов с онкопатологией в предоперационном периоде на этапе планирования операции. На основе математического моделирования ранних послеоперационных осложнений разработан метод прогноза рисков фатального исхода после планового хирургического вмешательства у онкологических пациентов с коморбидной соматической патологией. Проведенное исследование позволило оптимизировать лечебно-диагностическую тактику предоперационной подготовки онкологических больных с коморбидными соматическими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам.
Клиническая характеристика больных
В период с 2006 по 2016 гг. в отделениях терапии и онкологии ГБУЗ ГКБ № 40 Департамента здравоохранения города Москвы, а также ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России проведён анализ лечения 958 соматически отягощённых пациентов с различной онко-патологией, которым в плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство. Средний возраст пролеченных больных составил 74 ± 1,12 г.). Женщин было больше, чем мужчин -589 и 369 пациентов соответственно.
Критерии включения в исследование - пациенты с верифицированной злокачественной патологией, имеющие пять и более клинически значимых сопутствующих заболеваний, оперированные под общим обезболиванием.
Критерии исключения из исследования -пациенты с психической патологией, пациенты, которым предполагалось диагностическое оперативное вмешательство, пациенты с деком-пенсированной сопутствующей патологией, пациенты, оперированные по срочным и экстренным показаниям и больные с интраоперацион-ным кровотечением более 1 л.
После получения от пациентов письменного информированного согласия на проведение об-
следования и лечения методом случайного выбора было проведено разделение их на две рандомизированные по полу, возрасту и характеру заболевания группы.
В первую (основную группу) вошло 408 соматически отягощённых пациентов с онкопато-логией, которым в предоперационном периоде проведен комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на выявление и коррекцию нарушений общесоматического состояния, в интересах профилактики ранних послеоперационных осложнений, и, соответственно, на улучшение результатов хирургического лечения. Из этой группы прооперировано 396 пациентов, (12 пациентам (2,94%) было аргументировано отказано в операции).
Во вторую группу (группу сравнения) вошло 550 соматически отягощённых больных, которым было проведено стандартное обследование и выполнено плановое хирургическое вмешательство по поводу онкологических процессов различной локализации. Из представленных в табл. 1 данных видно, что в обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 61 до 80 лет.
У всех больных диагностированы сопутствующие заболевания, нозология и частота которых приведены в табл. 2.
Каждый из пациентов страдал не менее, чем пятью заболеваниями в различном сочетании.
CLINICAL MEDICINE
Таблица 1 Распределение оперированных больных по полу и возрасту
Возраст больных, годы Группа Всего
сравнения основная
n (человек) % n (человек) %
До 50 1 0,4 - 0 1
51-60 24 4,4 19 3,7 43
61-70 121 22 105 25,7 236
71-80 319 58,0 242 58,6 561
Более 80 62 11,3 49 12 111
Итого 550 100 408 100 958
У всех пациентов онкопатология была верифицирована гистологически. Данные о структуре и частоте онкологических заболеваний представлены в табл. 3. Также у всех пациентов имелся минимальный перечень обследований, необходимый для допуска к операции. При наличии показаний были проведены консультации больных смежными специалистами. После распределения пациентов на группы в соответствии с международной классификацией Т№М и по стадиям опухолевого процесса стало очевидно, что основная масса больных находилась во 2-й и 3-й стадиях онкопроцесса, что отражено на рисунке.
Таблица 2 Основные сопутствующие заболевания в исследуемых группах
Сопутствующее заболевание Группа
сравнения (550 человек) основная (408 человек)
n % n %
Сахарный диабет 2-го типа в стадии компенсации 222 40,4 215 52,7
Ишемическая болезнь сердца 325 59,1 302 74
Гипертоническая болезнь 306 55,6 354 86,8
Аритмии сердца 196 35,6 212 52
Бронхиальная астма 33 6 52 12,8
ХОБЛ, хронический бронхит, эмфизема лёгких, пневмосклероз 317 57,6 268 65,7
ОНМК в анамнезе 77 14 48 11,8
Атеросклеротический кардио- и/или церебросклероз 498 90,6 372 91,2
Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки в стадии ремиссии 83 15,1 111 22,7
Ожирение различной степени 158 28,7 221 54,1
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Таблица 3 Распределение больных по патологии
Основной диагноз Группа Всего
сравнения основная
n (человек) % n (человек) % n (человек) %
Рак молочной железы 31 7,6 49 8,9 80 8,35
Рак тела матки 48 11,8 61 11,1 109 11,4
Рак яичника 26 6,4 41 7,5 67 6,99
Рак толстой и прямой кишки 85 20,8 97 17,6 182 18,99
Рак желудка 103 25,2 129 23,5 232 24,2
Рак лёгкого 24 5,9 38 6,9 62 6,47
Рак пищевода 15 3,7 19 3,5 34 3,55
Рак шейки матки 37 9,1 53 9,6 90 9,41
Рак простаты 18 4,4 31 5,6 49 5,1
Рак мочевого пузыря 9 2,1 15 2,7 24 2,5
Глиобластома 6 1,5 6 1,1 12 1,25
Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей 6 1,5 11 2,0 17 1,79
Основные методы обследования
Ультразвуковое исследование проводили большинству обследуемых больных (954 пациента) абдоминальным и трансвагинальным (при необходимости) датчиками (абдоминальный датчик - 3,5 мГц, трансвагинальный - 5 мГц), на аппарате «Aloca CCD-500», Япония. Исследование проводилось однократно или в динамике до и после оперативного лечения. Доплер-режим использовался в качестве метода визуализации кровотока в первую очередь в магистральных сосудах.
Эхокардиографическое исследование (Эхо-КГ) - выполнено 169 пациентам на аппарате Acusón SC2000. Во время исследова-
ния стандартно определялись: диаметр и объём левого предсердия (ОЛП), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗС) в конце диастолы; конеч-но-диастолический (КДР) и конечно-систолический (КСР) размеры левого желудочка. Определяли конечно-диастолический (КДО), конечно-систолический (КСО) и ударный объёмы и функцию выброса (ФВ) ЛЖ. Рассчитывались все параметры ремоделирования ЛЖ: индекс относительной толщины стенок в диастолу (ИОТС): ИОТС = (ТМЖП+ТЗС)/КДР; масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ): ММЛЖ = 1,04 ((КДР + ТМЖП + ТЗС)3 - КДР3) - 13,6; мио-кардиальный стресс по меридиану (МС, г/см2) в систолу и диастолу. Доплер-эхокардиогра-фия использовалась в качестве метода визуализации кровотока. По стандартным формулам рассчитывался ударный объём (УО), минутный объём (МО), сердечный индекс (СИ) и общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).
Рентгенография грудной клетки на предоперационном этапе выполнена всем пациентам.
Квмпьютерная тoмoграфия проведена на компьютерном томографе фирмы SIEMENS в режиме 64 срезов у 455 пациентов (408 пациентов основной группы и 47 группы сравнения).
300
250 О Q
200
150
100 я
50
п о
0 12 3 4 5
О Стадии онкопроцесса
Стадии онкопроцесса у обследуемых больных.
140 _
Ирригоскопия выполнена у 98 человек для определения протяжённости и распространённости стенозирующей опухоли прямой кишки и исключения наличия второй опухоли в толстой кишке в плане предоперационного обследования пациентов с раком прямой кишки, а также при особых показаниях.
Урография выполнена у 7 человек для определения функции почек, выявления сопутствующей патологии и с целью исключения или подтверждения прорастания опухоли в мочеточник или мочевой пузырь.
Магниторезонансная томография (МРТ) проведена 49 пациентам на МРТ-томографе NT Intera 1.5T Philips Medical System (Нидерланды).
Большая часть исследований выполнена ам-булаторно, но интерпретация данных повторно выполнялась в клинике.
Бронхоскопия выполнена 43 пациентам с центральным раком лёгкого для верификации процесса бронхоскопом Karl Storz «Karl Storz-Endoskope», остальным 38 пациентам с периферическим раком выполнялась торакоскопия с биопсией опухоли.
Эзофагогастродуоденоския (ЭГДС) выполнена 349 больным, как до, так и после операций (по GIF-XQ40, операционный эндоскоп GIF-1T30, эндоскоп с боковым расположением оптики JF-1T30).
Для проведения кольпоскопии, цистоскопии и гистероскопии использовано оборудование фирмы «Olympus», видеоинформационный центр CV-150, видеоэндоскопы GIF-Q150, а также фиброэндоскоп- гистероскоп фирмы «Karl Storz» (Германия).
Ректоскопия или колоноскопия выполнялась колоноскопом OLIMPUS и проведена 617 пациентам с целью диагностики рака прямой кишки или выявления возможного прорастания опухоли в стенку кишки из соседних органов.
Лапароскопия выполнялась под общим обезболиванием для определения распространённости процесса и для уточнения диагноза у 306 человек. Лапароскопию выполняли по традиционной методике с помощью 10 мм лапароскопа фирмы «Karl Storz» (Германия). Наложение пневмоперитонеума иглой Вереша, введение трёх троакаров в брюшную полость для лапа-
CLINICAL MEDICINE
роскопа и хирургических инструментов выполняли традиционно.
Электрокардиографическое исследование выполнено всем без исключения пациентам. Современные рекомендации различаются, однако обычно включают ЭКГ до операции всем пациентам, а при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия с высоким сосудистым риском, заболевания периферических сосудов), а также у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет, двукратно, с обязательным заключением терапевта (кардиолога) о допуске к операции. Наличие в дооперационной ЭКГ патологического зубца Q в стандартных отведениях (возможно инфаркт миокарда в анамнезе?) служит для анестезиолога признаком повышенного операционного риска и возможности развития ишемии. 231 пациенту проведено холтеровское мониториро-вание.
Для функциональной оценки органов дыхания у 306 пациентов выполнена спирометрия. Использовалась проба с фармпрепаратами (Вентолин, Сальбутамол) для оценки реактивности бронхов среднего и мелкого калибра, а также восприимчивости пациента к бронхоли-тикам.
Определение параметров свёртывающей системы крови проводилось по стандартной методике с оценкой уровня (протромбинового индекса, МНО, времени длительности свёртывания и кровотечения и др.).
Выявление нарушений обмена веществ основывалось на использовании теста на толерантность к углеводам по стандартной методике. Также были проведены лабораторные исследования с оценкой уровней гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП, три-глицеридов, рассчитывался коэффициент ате-рогенности.
У всех оперированных больных, и при верификации диагноза, проведено гистологическое исследование материала. Для морфологического исследования использована методика сканирующей электронной микроскопии коррозионных (СЭМКП), нативных (СЭМНП) и импрег-нированных препаратов (СЭМИП).
Морфологические исследования тканей лимфатических узлов проведены на светооп-
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
тическом и электронном уровне. Использовали традиционную окраску гематоксилин-эозином и современные методы изучения тканей: полутонкие срезы и СЭМНП. Полученные гистологические препараты анализировали в световом микроскопе МБИ-15 и сканирующем электронном микроскопе НйасЫ-570.
Патологоанатомическое исследование, как составная часть выполненной работы, проведено в 62 случаях (группа сравнения - 46 человек) Исследовались нефиксированные трупы умерших больных, смерть у которых наступила в раннем послеоперационном периоде.
Методы дополнительного обследования у пациентов основной группы
Для ранней диагностики септических состояний у больных, оперированных по поводу опухолей ЦНС, использована спинальная пункция и применение Пресепсина, т.е. белка-биомаркера активации макрофагов, однозначно свидетельствующего о необходимости применения антибактериальной терапии.
408 пациентам основной группы выполнена компьютерная боди-плетизмография, позволившая не просто исследовать и оценить у них функциональное состояние лёгочной системы, но и подобрать индивидуальные программы терапии основных лёгочных заболеваний.
В нашей работе использовано исследование митохондриальной дисфункции. Определение степени активности митохондриальных ферментов проводили при помощи реактивов фирмы «Химтехмаш», а именно: глутаматдегидро-геназы (ГДГ), а-глицерофосфатдегидрогеназы (а-ГФДГ), сукцинатдегидрогеназы (СДГ), лак-татдегидрогеназы (ЛДГ) лимфоцитов периферической крови. Затем использовали визуальную и компьютерную морфометрию при помощи пакета программ «Видео-тест 4,0 Авто».
Определение уровней молочной и пирови-ноградной кислот производилось с помощью энзиматического метода Rollinghoff натощак. Принцип определения молочной кислоты основан на её дегидрировании ЛДГ в присутствии никотинамиддинуклеотида и по количеству образовавшегося восстановленного никотина-миддинуклеотида (НАДН2), по данным спек-трофотометрии судили о содержании молочной кислоты.
Для определения концентрации гидроперекисей липидов измеряли ультрафиолетовое поглощение липидных экстрактов крови, первичный продукт ПОЛ - гидроперекиси липидов - исследовали по В.Б. Гаврилову, исследование проводилось на спектрофотометре СФ-26.
Антиокислительный потенциал плазмы крови определяли с помощью антиокислительной активности, основанной на её способности тормозить накопление ТБК-активных продуктов в суспензии желточных липопротеидов.
Тредмил-тест проводился на кардиологическом диагностическом комплексе «Del Mar Avionics» по стандартному Bruce с одновременной регистрацией ЭКГ и измерением показателей АД. Нагрузочные тесты позволили оценить толерантность организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой формы, и нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью.
В венозной крови с помощью биохимических методов определялись уровни лактатдегидро-гиназы, глюкозы, холестерина и его фракций, креатинфосфокиназы, триглицеридов, аспа-рагиновой и аланиновой аминотрансаминаз, мочевины и креатинина. В ряде случаев использовали специальное лабораторное обследование, которое включало иммунохимическое определение с помощью тест-систем фирм Abbott I-ADV и Roche Reader содержания таких биомаркеров некроза миокарда как тропонины Т и I.
Части пациентов по показаниям проведена сцинтиграфия костей скелета, печени, почек и лёгких. Исследование костей было направлено на обнаружение метастатических очагов, а исследование желчевыводящих путей и почек предоставило возможность длительного непрерывного наблюдения за прохождением радиофармпрепарата в этих органах и оценки, на этой основе, функционального состояния желчевыводящих протоков, сфинктера большого дуоденального соска, мочевыводящих путей. Выявление с помощью сцинтиграфии лёгких изменений лёгочной ткани служило основанием для проведения альвеолоскопии в виде конфокальной лазерной эндомикроскопии.
Пульсоксиметрия выполнена всем 408 пациентам основной группы. С помощью этого
неинвазивного метода определялось насыщение периферической крови кислородом.
Интраоперационное исследование микроциркуляции проводилось при помощи отечественного прибора ЛАКК 02 у 186 больных, оперированных на ЖКТ, лазерный анализатор микроциркуляции крови, предприятия ЛАМЗА (Российская Федерация).
Психометрические методы исследования. При оценке психического состояния мы учитывали жалобы и изменения в поведении онкологического пациента. В процессе лечения отмечали изменения признаков общего состояния больного, таких как настроение, адекватность оценки своего состояния, сон и прочее.
Анализ динамики состояния больных до, во время и после оперативного лечения проводили с использованием диагностических шкал, заполняющихся врачом-психиатром и собственно онкологическим больным. Для этого мы использовали: шкалу оценки выраженности тревоги и депрессии Гамильтона (HARS и HDRS), состоящую из 21 пункта, и шкалу тревоги Шихана.
Клиническая шкала HARS (Гамильтона) заполнялась в процессе беседы с пациентом, во время которой врач, в том числе, собирал анамнестические сведения и наблюдал за поведением пациента и другими невербальными проявлениями психопатологических изменений, если таковые имели место.
Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale) состояла из 35 вопросов, описывающих различные симптомы тревожного состояния. Уровень тревоги выше 30 баллов мы считали клинически значимым, а выше 80 - очень высоким и требующим коррекции.
Общая характеристика методов лечения
Хирургическое лечение. Все пациенты, за исключением 12 человек, которым было ex consilium отказано в оперативном вмешательстве в связи с высоким риском, были прооперированы в плановом порядке. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 4.
Из таблицы видно, что большинство оперативных вмешательств в обеих группах выпол-
CLINICAL МЕDIQNE
Таблица 4
Распределение оперативных вмешательств в обследуемых группах
Группа
Вид хирургического вмешательства сравнения (n = 550 человек) основная (n = 396 человек)
Иссечение опухоли кожи с лимфодиссекцией 11 6
Лобэктомия 7 2
Экстирпация матки и резекция большого сальника 41 25
Брюшно-анальная резекция прямой кишки 6 2
Операция Вертгейма 53 35
Радикальная мастэктомия 49 31
Надвлагалищная ампутация матки с придатками 61 47
Передняя резекция прямой кишки 5 4
Цистэктомия 11 5
Операция Гартмана 8 7
Резекция мочевого пузыря 4 2
Про статэктомия 31 14
Брюшно-промежно стная экстирпация прямой кишки 3 2
Гемиколонэктомия 75 68
Резекция пищевода 19 15
Удаление опухоли ЦНС 6 6
Пульмонэктомия 31 22
Гастрэктомия 129 103
нялись при опухолях органов малого таза, желудка и толстой кишки - 787 чел. (83,19%).
С учётом стадии онкологического процесса, локализации первичной опухоли, наличия и распространенности метастазов производилось, по возможности, устранение первичного очага, чаще с регионарной лимфодиссекцией. Комбинированные операции были выполнены у 65 пациентов в группе сравнения (11,8%) и у 52 больных в основной группе (13,2%). Оперативные вмешательства в группах были примерно равноценны по объёму удаляемых органов и тканей при однотипной локализации опухолей.
Предоперационная лучевая и химиотерапия. Данный вид лечения выполнялся после консультации с профильным специалистом радиологом и/или химиотерапевтом.
143
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
При лечении 134 пациентов, у которых имелись злокачественные опухоли молочной железы, шейки матки, простаты, пищевода и прямой кишки до выполнения оперативных вмешательств применялась дистанционная гаммате-рапия (ДГТ) на аппарате Рокус-АМ. Предоперационная лучевая терапия проводилась с разовой дозой 2 Грей, до суммарной очаговой дозы 40-45 Грей, ритм облучения - 20 Грей за сеанс или по 5 фракций за 5 дней СОД 25 Грей.
Химиотерапия в схеме лечения местно-рас-пространённого рака молочной железы, желудка, толстой кишки и органов малого таза включала в себя химиотерапию (146 человек) и гормонотерапию (58 человек) различными препаратами (в зависимости от гистологической структуры опухоли). Чаще она представляла комбинацию препаратов, таких как Таксол, Гемзар, 5-фтору-рацил, Томудекс, Элоксатин, Цисплатин, Вин-кристин, 0мнадрен-250, Золадекс и другие.
Методы консервативной терапии. Послеоперационное ведение пациентов обеих групп проводилось в плане профилактики осложнений и включало консервативную терапию различными препаратами.
В обеих группах использовались идентичные антибиотики в/м 7-10 дней; обезболивание проводилось в первый день наркотическими анальгетиками, затем НПВС в стандартных дозах; антикоагулянты применялись в виде фрак-сипарина или эноксипарина; антигистаминные и другие препараты, по показаниям.
Лечение терапевтической сопутствующей патологии было различным, и если пациенты из группы сравнения получали консервативное лечение в соответствии с утвержденными протоколами оказания медицинской помощи, то у пациентов основной группы в рамках комплексной терапии дополнительно использовалась возможность уменьшения проявлений гипоксии, рассматриваемой нами как предиктор различного рода осложнений в послеоперационном периоде, с помощью таких препаратов, как Предуктал МВ, Реамберин, Дексаметазон, Бисопролол, Соталекс в различных сочетаниях, а также Ривароксабан, Феринжект, Сорби-фер Дурулес, Венофер, Эпрекс. Кроме того, пациентам основной группы для редукции психопатологических синдромов назначались
Коаксил, Фенибут и другие психофармакологические средства.
Результаты
У соматически отягощённых пациентов нами выявлено выраженное психоэмоциональное напряжение, сопровождавшееся изменениями силы, ритма и частоты сердечных сокращений, с тенденцией к увеличению в 1,2-1,5 раза у 342 человека (71,4%). У 213 пациентов (44,5%) при обсуждении возможного хирургического лечения отмечено увеличение уровня артериального давления (в среднем на 10-15 мм рт. ст.). У 119 человек (24,8%) усиливалось потоотделение, а у 32 человек (6,7%) - появлялся или усиливался тремор верхних конечностей.
23 пациентам (4,2%), в связи с повышенным АД, операция была отложена и назначена дополнительная гипотензивная терапия.
У пациентов из группы сравнения, несмотря на проведение стандартизованной предоперационной подготовки, в раннем послеоперационном периоде развивался целый ряд осложнений.
Антибактериальная терапия назначалась в профилактических целях всем пациентам. Использовался широкий вариативный ряд (от це-фалоспоринов II поколения до Тиенама включительно), однако полной защиты от гнойно-воспалительных осложнений антибиотикотерапия гарантированно не обеспечивала и возникновение гнойно-септических осложнений полностью не предотвращала.
По данным патологоанатомического исследования, в структуре послеоперационных осложнений, которые привели к летальному исходу, можно выделить 4 группы: I - гнойно-септические осложнения (19 случаев - 41%);
II - инфаркт миокарда (13 случаев - 28%);
III - полиорганная недостаточность (11 случаев -24%) и IV - ТЭЛА (3 случая - 7%).
Заключение
Анализ генеза осложнений, с учётом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях, позволил выявить тот факт, что ни один из факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений и летального исхода у онкохи-рургических пациентов, перенёсших плановое хирургическое вмешательство.
Сочетание сопутствующих заболеваний, стойкого психоэмоционального стресса и недооценка соматического статуса пациента, ухудшают прогноз лечения онкохирургических больных, увеличивают время лечения и затраты лечебных учреждений здравоохранения.
Таким образом, для онкологических пациентов с клинически значимой сопутствующей соматической патологией необходима разработка комплексной методики прогнозирования, профилактики и лечения весьма вероятных фатальных осложнений в раннем послеоперационном периоде. В основе такой комплексной методики должны лежать результаты индивидуализированного углублённого предоперационного исследования соматического статуса пациентов, применение современных технологий математического анализа, моделирования течения патологических процессов и формирования несовместимых с жизнью состояний.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кукош М.В., Демченко В.И., Гомозов Г.И. Лечебно-диагностический алгоритм для больных с внутри-брюшными послеоперационными осложнениями. Медицинский альманах. 2011; 2: С 96-8.
2. Спринджук М.В. Операция фонтена: критерии выполнения, показания и противопоказания, факторы риска. Современные технологии в медицине. 2010; 3: 98-103.
3. Стилиди И.С., Неред С.Н., Рохоев Г.А. Хирургия рака желудка у больных старческого возраста: современное состояние проблемы. Современная онкология. 2012;4:35-41.
4. Алексин А.А., Хороненко В.Э., Пикин О.В., Шеметова М.М. Влияние факторов хирургической агрессии на частоту послеоперационной фибрилляции предсердий у больных со злокачественными опухолями лёгких. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015; 4(3):28-34.
5. An R., Pang Q.Y., Chen B, Liu H.L. Effect of anesthesia methods on postoperative major adverse cardiac events and mortality after non-cardiac surgeries: a systematic review and meta-analysis. Minerva Anestesiol. 2017. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.11869-9.
6. Криворучко И.А., Тарабан И.А. Повторные операции при внутрибрюшных послеоперационных осложнениях. Хирургия. Восточная Европа. 2012; 3: 66-7.
7. Martin L.F., Asher E.F., Casey J.M., Fry D.E. Postoperative pneumonia. Determinants of mortality. Arch. Surg. 2004; 119(4): 379-83.
8. Mohammed S., Ii G. Van Buren, McElhany A., Silberfein E.J., Fisher W.E. Delayed gastric emptying following pancreaticoduodenectomy: Incidence, risk factors, and healthcare utilization. World J. Gastrointest Surg. 2017; 9(3): 73-81. DOI: 10.4240/wjgs.v9.i3.73.
CLINICAL MEDICINE
9. Корик В.Е. Факторы риска послеоперационной летальности пациентов старческого возраста с кишечной непроходимостью опухолевого генеза. Экстренная медицина. 2015;1(13):139-47.
10. Bellera C.A., Artaud F., Rainfray V., Soubeyran P.L., Mathoulin-Pélissier S. Modeling individual and relative accuracy of screening tools in geriatric oncology. Ann. Oncol. 2017. DOI: 10.1093/annonc/mdx068.
11. González-Martínez S., Martín-Baranera M., Martí-Saurí I., Borrell-Grau N., Pueyo-Zurdo J.M. Comparison of the risk prediction systems POSSUM and P-POSSUM with the Surgical Risk Scale: A prospective cohort study of 721 patients. /S González-Martínez. Int. J. Surg. 2016: 19-24. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.03.005. Epub 2016 Mar 10.
REFERENCES
1. Kukosh M.V, Demchenko VI., Gomozov G.I. A medical and diagnostic algorithm for patients with intra belly postoperative complications. Meditsinskiy almanakh. 2011; 2: 96-8.(in Russian)
2. Sprindzhuk M.V. Operation of a fonten: criteria of performance, indication and contraindication, risk factors. Sovre-mennye tekhnologiivmeditsine . 2010; 3: 98-103.(in Russian)
3. Stilidi I.S., Nered S.N., Rokhoyev of G.A. Hirurgiya of stomach cancer at patients of senile age: current state of a problem. Sovremennaya onkologiya. 2012; 4:35-41.(in Russian)
4. Aleksin A.A., Horonenko V.E., Pikin O.V., Shemetova M.M. Influence of factors of surgical aggression on the frequency of postoperative fibrillation of auricles at patients with malignant tumors of lungs. Onkologiya. Zhurnal im. P.A. Gertsena.2015; 4(3):28-34.(in Russian)
5. An R., Pang Q.Y., Chen B, Liu H.L. Effect of anesthesia methods on postoperative major adverse cardiac events and mortality after non-cardiac surgeries: a systematic review and meta-analysis . Minerva Anestesiol. 2017. DOI: 10.23736/S0375-9393.17.11869-9.
6. Krivoruchko I.A., Taraban I.A. Repeated operations at intra belly postoperative complications. Khirurgiya. Vostochnaya Evropa. 2012; 3: 66-7.(in Russian)
7. Martin L.F., Asher E.F., Casey J.M., Fry D.E. Postoperative pneumonia. Determinants of mortality. Arch. Surg. 2004 ; 119(4): 379-83.
8. Mohammed S., Ii G. Van Buren, McElhany A., Silberfein E.J., Fisher W.E. Delayed gastric emptying following pancreaticoduodenectomy: Incidence, risk factors, and healthcare utilization. World J. Gastrointest Surg. 2017;9(3):73-81. DOI: 10.4240/wjgs.v9.i3.73.
9. Korik VE. Risk factors of postoperative lethality of patients of senile age with intestinal impassability of tumoral genesis. Erstrennaya meditsina. 2015; 1(13):139-47.(in Russian)
10. Bellera C.A., Artaud F., Rainfray V., Soubeyran P.L., Mathoulin-Pélissier S. Modeling individual and relative accuracy of screening tools in geriatric oncology. Ann. Oncol. 2017 . DOI: 10.1093/annonc/mdx068.
11. González-Martínez S., Martín-Baranera M., Martí-Saurí I., Borrell-Grau N., Pueyo-Zurdo J.M. Comparison of the risk prediction systems POSSUM and P-POSSUM with the Surgical Risk Scale: A prospective cohort study of 721 patients. /S González-Martínez. Int. J. Surg. 2016: 19-24. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.03.005. Epub 2016 Mar 10.
Поступила 07 марта 2018 Принята в печать 28 мая 2018
