CC BY
98
36
ф
Вакцинация в современном мире
Н.Ф. Снегова1, С.М. Харит2, В.К. Таточенко3, М.П. Костинов4
1 ФГУ НИИ иммунологии и аллергологии Федерального медико-биологического агентства России, Москва
2 ФГУ НИИ детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург
3 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
4 ФГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва
Прогнозирование эффективности вакцинации
Контактная информация:
Снегова Надежда Фёдоровна, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ НИИ иммунологии и аллергологии ФМБА России
Адрес: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2, тел.: (499) 617-08-00, e-mail: [email protected] Статья поступила: 20.12.2009 г., принята к печати: 01.03.2010 г.
Статья посвящена изучению протективного иммунитета при вакцинации пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакциной (ПКВ7) к родственным вакцинным серотипам. Приведены результаты исследования, в котором для изучения иммунного ответа у детей, вакцинированных ПКВ7, сравнивалась способность к опсонизации всех вакцинных серотипов и двух родственных серотипов (6А и 19А). Результаты данного наблюдения показали, что функциональный перекрестный иммунитет к серотипу 19А после вакцинации конъюгированной вакциной, не содержащей полисахарид данного серотипа, практически отсутствует.
Ключевые слова: инвазивные пневмококковые инфекции, пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина, дети, родственные вакцинные серотипы, опсонофагоцитирующая активность.
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является возбудителем инвазивных и неинвазивных пневмококковых инфекций: пневмоний, менингитов, сепсиса, отитов и синуситов. Особенно велика его роль в этиологии этих инфекций у детей раннего возраста и пожилых людей. Главным фактором вирулентности пневмококков является полисахаридная капсула, которая защищает пневмококки от фагоцитов. Защитный эффект капсулы может быть нейтрализован антителами к капсульным антигенам. Существует, по меньшей мере, 91 тип капсульных антигенов, которые и определяют серотип пневмококка [1-7].
Капсульные полисахариды широко распространенных и наиболее опасных для человека серотипов пневмококка включены в противопневмококковые вакцины. 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина включает 23 серотипа, которые являются возбудителями 90% инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ) у взрослых. У детей ИПИ обусловлены меньшим количеством серотипов. Пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина (ПКВ7) содержит капсульные полисахариды семи (4, 6В, 94 14, 18С, 19F и 23Р) серотипов пневмококка, индивидуально конъюгированные (связанные) с белком-носителем CRM197.
N.F. Snegova1, S.M. Kharit2, V.K. Tatochenko3, M.P. Kostinov4
1 FSI RI of Immunology and Allergology of Russia's Federal Medical and Biological Agency, Moscow
2 FSI RI of Children's Infections of Russia's Federal Medical and Biological Agency, Saint-Petersburg
3 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
4 FSI RI of Vaccines and Sera named after I.I. Mechnikov, Moscow
Prognostication of vaccination efficacy
The article focuses on the study of protective immunity in vaccination with pneumococcal conjugated 7-valent vaccine (PCV7) against related vaccine serotypes. It provides results of a study which compared the opsonization capability of all vaccine serotypes with that of two related serotypes (6A and 19A) to analyse immune response. The study results showed that functional cross immunity to serotype 19A after vaccination with conjugated vaccine that does not contain polysaccharide of this serotype is virtually non-existent.
Key words: invasive pneumococcal infections, pneumococcal conjugated 7-valent vaccine, children, related vaccine serotypes, opsonophagocytic activity.
■■■
Эта вакцина применяется в США с 2000 г., в странах Европы — с 2001 г. и охватывает от 65 до 90% (в зависимости от географического региона) возбудителей инвазивных пневмококковых инфекций у детей раннего возраста [8-10]. После появления ПКВ7 частота заболеваний, вызванных вакцинными серотипами, резко снизилась, в отличие от инвазивных пневмококковых инфекций, обусловленных не включенными в вакцину серотипами [11-15].
Серотипы 6А и 19А считаются родственными вакцинным серотипам (РВТ), поскольку по структуре капсулы они лишь незначительно отличаются от серотипов 6В и 19Р, включенных в состав пневмококковой конъюгированной 7-валентной вакцины, и могут перекрестно реагировать с 6В- и 19Р-специфическими антителами. Поэтому можно предположить, что пневмококковые конъюгированные вакцины вызывают образование антител, перекрестно реагирующих с двумя родственными вакцинными серо-типами [16].
Однако перекрестная защита в отношении серотипа 6А не всегда подтверждается [16, 17]. Кроме того, популяционный иммунитет (снижение инвазивных пневмококковых инфекций в невакцинированных ПКВ7 возрастных группах населения за счет уменьшения циркуляции возбудителя в популяции вследствие массовой вакцинации детей первых лет жизни) к пневмококку 6А серотипа среди взрослых не очевиден, несмотря на значительное уменьшение частоты инвазивных пневмококковых инфекций среди вакцинированных детей [10].
Частота ИПИ, вызванных серотипом 19А, значительно увеличивается среди взрослых и детей, а также в странах, где ПКВ7 внедрена в национальные программы иммунизации детей [13, 14]. В частности, такой эффект отмечен в США [14]. Однако, несмотря на то, что увеличение распространенности серотипа 19А указывает на неэффективность ПКВ7 в отношении данного возбудителя, некоторые авторы отмечают, что еще до внедрения ПКВ7 изоляты 19А оказывались резистентными к антибиотикам и их распространенность начала увеличиваться [11]. Таким образом, вопрос, вызывает ли ПКВ7 формирование протективного иммунитета в отношении родственных вакцинных серотипов 6А и 19А, остается открытым.
Обычно индуцированный вакциной протективный иммунитет оценивается путем измерения концентраций антител (т. е. с помощью иммуноферментного анализа — ИФА) [18]. Однако протективный иммунитет может быть более точно оценен путем прямого измерения способности образованных в ответ на вакцинацию антител к опсони-зации, так как именно опсонизация возбудителя антителами для последующего фагоцитоза обеспечивает действенную защиту от возбудителя. Тем не менее, тест на опсонизацию редко применяли для оценки протективного иммунитета у детей раннего возраста, так как данная методика сложна в исполнении и требует большого количества сыворотки. За последние несколько лет технология оценки опсонизации была значительно усовершенствована [19-23]. Мультиплексный вариант анализа позволяет измерить способность к опсонизации возбудителя разных серотипов на небольших количествах сыворотки, взятой у детей раннего возраста.
В работе Н. Lee с соавт. [24], о результатах которой преимущественно и идет речь в данной статье, для изучения иммунного ответа на родственные вакцинные серотипы у детей, вакцинированных ПКВ7, напрямую измерялась опсонизация всех вакцинных серотипов и двух родственных серотипов (6А и 19А). Исследование проводилось
у детей раннего возраста после введения ПКВ7 с последующим сопоставлением индексов опсонизации с концентрацией специфических антител, определенных ИФА. В исследовании принимал участие 31 здоровый ребенок. Все дети были вакцинированы ПКВ7 (0,5 мл внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра в возрасте 2, 4 и 6 месяцев). Некоторым детям одновременно с пневмококковой вакциной в контралатеральную конечность вводились другие вакцины (АаКДС, ИПВ, вакцина против гепатита В и/или гриппа и другие). Образцы сыворотки для изучения иммунного ответа брали в возрасте 7 месяцев через 4 недели после серии первичной вакцинации ПКВ7, состоящей из трех инъекций. Все сыворотки до анализа хранили в замороженном состоянии при температуре -70°С.
Титры антипневмококковых антител против вакцинных серотипов (ВТ) 4, 6В, 94 14, 18С, 19Р и 23Р и РВТ серотипов 6А и 19А определяли методом ИФА с использованием полисахаридов клеточной стенки (К-ПС) и с абсорбцией К-ПС 22Р [25]. Способность специфических антител к опсонизации (опсонофагоцитирующую активность — ОФА) определяли в Университете Алабамы (США) с использованием 4-кратного мультиплекса ОФА (М0РА4) [21]. Использовали штаммы, экспрессирующие капсульные антигены 4, 5, 6А, 6В, 7Р, 94, 14, 18С, 19А, 19Р и 23Р. Индексы опсонизации определяли методом линейной интерполяции как разведение сыворотки, при котором происходит гибель 50% бактерий. Подробный протокол можно найти на сайте www.vaccine.uab.edu. Анализ сывороточных концентраций антител проводили на логарифмах сывороточных концентраций всех участников исследования. Оценивали геометрические средние концентрации антипнемококковых антител ^ и индексов опсонизации и определяли двусторонние 95% доверительные интервалы (ДИ) для каждого серотипа пневмококка. Образцам сыворотки с индексами опсонизации < 8 присваивали для анализа значение 4. Был определен процент вакцинированных, достигших титров антипневмококковых антител ^ 0,35 мкг/мл и индексов опсонизации ^ 1:8. Для определения процента детей, достигших различных концентраций антител к каждому из семи серотипов пневмококка и родственных вакцинных сертипов 19А и 6А, использованы обратные кумулятивные кривые распределения.
Антительный ответ (по данным ИФА и ОФА) на вакцинные серотипы приведен в табл. Средние геометрические концентрации антител к ВТ варьировали от 2,98 мкг/мл (серотип 23Р) до 10,49 мкг/мл (серотип 14). Концентрация специфических антител ^ 0,35 мкг/мл и индекс ОФА ^ 1:8 для всех ВТ достигнуты у всех детей.
Для всех вакцинных серотипов обнаружена высокая корреляция между концентрацией антител и индексом опсонизации. Коэффициент корреляции варьировал от 0,65 до 0,75 для серотипов 4, 6В, 94, 18С и 19Р; для серотипов 14 и 23Р коэффициенты корреляции составили 0,35 и 0,58, соответственно.
В отношении перекрестной (от серотипа 19Р) стимуляции иммунного ответа и его функциональной эффективности в отношении серотипа 19А получены следующие данные. Среднее геометрическое концентрации антител для серотипа 19Р — 3,79 мкг/мл и 1,84 мкг/мл для серотипа 19А, титр антител был ^ 0,35 мкг/мл для обоих серотипов у всех детей. Титры антител по ИФА между серотипами 19Р и 19А демонстрировали хорошую корреляцию (г = 0,69). Однако индексы опсонофагоцитирую-щей активности для 19Р и 19А коррелировали слабо. Для серотипа 19Р опсонизирующую активность демонстриро-
Г-
О
о
■н
о
О
§
<
о.
<
е
о;
§
Т
37
■■■ 1_С
ш
Таблица. Ответ на вакцинные серотипы и родственные вакцинные серотипы 19А и 6А после серии первичной вакцинации ПКВ7, оцениваемый по концентрации антител и опсонизации
Параметр ВТ ПКВ7 РВТ
4 6B 9V 14 18C 23F 19A 6A
ИФА
СГК АТ (мкг/мл) 3,93 4,75 3,19 10,49 3,86 3,79 2,98 1,84 н/д
95 % ДИ 2,98-5,17 3,24-6,95 2,41-4,22 7,46-14,74 2,77-5,37 2,97-4,85 2,11-4,19 1,43-2,35 н/д
% & 0,35 мкг/мл 100 100 100 100 100 100 100 100 н/д
ОФА
ГСИ 905 1394 456 3245 810 360 1486 7 83
95 % ДИ 364-1285 907-2140 295-706 2087-5045 582-1126 237-547 898-2460 4-11 42-164
% & 1:8 100 100 100 100 100 100 100 19,4 81
Примечание.
ВТ ПКВ7 — вакцинные серотипы ПКВ7; РВТ — родственные вакцинные серотипы; ИФА — иммуноферментный анализ; ОФА — опсонофагоцитирующая активность; СГК АТ — среднее геометрическое концентрации антител; ГСИ — среднее геометрическое индексов опсонизации.
38
г
о
щ
г
щ
а
со
о
о
со
ОС
X
га
са
вали сыворотки всех детей, в то время как для серотипа 19А индекс ОФА & 1:8 выявлен только у 6 детей (19,4%). В отличие от вполне хорошей корреляции между данными ИФА и ОФА для серотипа 19Р (г = 0,75), концентрации антител и опсонизация для серотипа 19А демонстрировали слабую корреляцию (г = 0,11).
После вакцинации ПКВ7 опсонизация серотипа 6А обусловлена ответом на серотип 6В. Индексы ОФА & 1:8 определялись после вакцинации ПКВ7 у всех детей для вакцинных серотипов 6В и у 81% детей для серотипа 6А. Среди детей с выявляемыми перекрестно опсонизи-рующими антителами обнаружена хорошая корреляция между индексами опсонизации для серотипов 6В и 6А (г = 0,75). У шести детей без опсонизирующих антител к серотипу 6А отмечены высокие индексы ОФА по серо-типу 6В (интервал от 27 до 3205) [24].
Для серотипов 5 и 7Р, не входящих в состав и не являющихся родственными для вакцинных серотипов ПКВ7, индекс ОФА & 1:8 определен у 3 и 23% детей, соответственно.
Таким образом, в настоящем исследовании [24] у детей после серии первичной вакцинации ПКВ7 выявлено образование сильного протективного иммунитета (по результатам ИФА и ОФА) на вакцинные серотипы. У всех детей для всех вакцинных серотипов титры специфических антител были выше 0,35 мкг/мл и индексы ОФА & 1:8. Подтверждена значимость корреляции между концентрацией антител и опсонофагоцитирующей активности для вакцинных серотипов ПКВ7, что согласуется с предыдущими наблюдениями [8, 26-29].
Для родственных серотипов индексы опсонизации серотипа 6А коррелировали с таковыми для 6В, что предполагает, что полисахарид 6В в составе ПКВ7 индуцирует выработку антител, опсонизирующих также серотип 6А. Полученные результаты подтвердили данные предшествовавших исследований о наличии защиты от инвазивных пневмококковых инфекций, вызываемых сероти-пом 6А, при вакцинации ПКВ7 [30].
Однако, согласно полученным результатам, в отношении серотипа 19А вывода о наличии эффективного пере-
крестного иммунного ответа при вакцинации ПКВ7 сделать нельзя. Хотя пневмококковая конъюгированная 7-валентная вакцина и вызывает образование специфических антител, связывающихся с 19А, большинство из этих антител являются функционально неактивными (неопсонизирующими) и не могут обеспечить защиту от инвазивных пневмококковых инфекций, вызываемых этим серотипом.
Перекрестный иммунитет против возбудителя сероти-па 19А уже изучали ранее [16]. Эти исследования указывают на то, что уровни антител к серотипу 19А, определенные методом ИФА, не отражают функциональную активность антител к серотипу 19А.
Таким образом, хотя наблюдающееся в последнее время в ряде стран увеличение распространения инвазивных пневмококковых инфекций, вызванных серотипом 19А, частично обусловлено распространением резистентности к антибиотикам среди штаммов серотипа 19А [13, 31, 32], следует признать, что ПКВ7 не индуцирует образования перекрестно реагирующих функциональных специфических антител. Этот слабый перекрестный иммунитет может быть отчасти ответственен за увеличение распространенности серотипа 19А.
Согласно проведенному анализу литературных данных, только определение опсонофагоцитирующей активности как характеристики функциональности образующихся антител может служить суррогатным показателем иммунной защиты. После целого ряда технических усовершенствований тест определения опсонизации стал практичным инструментом для изучения большого количества образцов, взятых даже у детей раннего возраста [33]. Таким образом, необходимо еще раз подчеркнуть, что, к сожалению, практически отсутствует функциональный перекрестный иммунитет к серотипу 19А после вакцинации конъюгированной вакциной, не содержащей полисахарид данного серотипа. При оценке возможной эффективности пневмококковых вакцин необходимо опираться преимущественно на результаты определения опсонизации, особенно в отношении родственных вакцинных серотипов.
ПЕРВАЯ И ЕДИНСТВЕННАЯ ВАКЦИНА ОТ ПНЕВМОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
обеспечивающая:
* доказанную мировым опытом эффективность защиты от пневмоний, менингитов, сепсиса и отитов1
* подтверждённый профиль безопасности2
* экономические преимущества для семьи и общества3
Список литературы: 1. Инструкция по применению препарота Превенар, одобренная Роспотребнадзором 17 ноября 2008 года, приказ №01-11/175-08. Регистрационное удостоверение № ЛСР-000556/09 от 29.01.2009 г. 2. Black S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:187-195.3. Siber GR, et all. Vaccine. 2007; 25: 3816-3826
Горячая линия 8 800 200 90 90
www.pneumococc.ru • www.prevenar.ru
Представительство Корпорации «Пфайзер Эйч. Си. Пи. Корпорэйшн» (США)
Россия 109147, Москва, Таганская ул., 17-23. Тел.: (495) 258-5535, факс: (495) 258-5543
■■■ l_L
щ
а
г
о
щ
г
щ
а
со
о
о
со
ОС
X
га
са
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. McIntyre R, Gilmour G., Gilbert A. et al. Epidemiology of invasive pneumococcal disease in urban New South Wales, 1997-1999 // Med. J. Aust. 2000. 173 (Suppl.). S22-S26.
2. Hausdorff W., Bryant R, Raradiso R et al. Which pneumococcal serogroups cause the most invasive disease: implications for conjugate vaccine formulation and use, part I // Clin. Infect. Dis. 2000. 30. R. 100-121.
3. Henrichsen J. Six newly recognized types of Streptococcus pneumonia // J. Clin. Microbiol. 1995. 33. R 2759-2762.
4. Hogg G., Strachan J., Lester R. Invasive pneumococcal disease in the population of Victoria // Med. J. Aust. 2000. 173 (Suppl.). S32-S35.
5. Park I., Pritchard D., Cartee R. et al. Discovery of a new capsular serotype (6C) within serogroup 6 of Streptococcus pneumonia // J. Clin. Microbiol. 2007. 45. R 1225-1233.
6. Nahm M., Lin J., Finkelstein J. et al. Increase in the prevalence of the newly discovered pneumococcal serotype 6С in the nasopharynx after introduction of pneumococcal conjugate vaccine // J. Infect. Dis. 2009. 199. R. 320-325.
7. Raz R., Elhanan G., Shimoni Z. et al. Rneumococcal bacteremia in hospitalized Israeli adults: epidemiology and resistance to penicillin // Clin. Infect. Dis. 1997. 24. R 1164-1168.
8. Lucero M., Dulalia V., Rarreno R. et al. Rneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and pneumonia with consolidation on X-ray in children under two years of age. Cochrane Database Syst. Rev. 2004. CD004977.
9. Centers for Disease Control and Rrevention. 2008. Invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction-eight states, 1998-2005 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 57. R 144-148.
10. Haber M., Barskey W., Baughman L. et al. Herd immunity and pneumococcal conjugate vaccine: a quantitative model // Vaccine. 2007. 25. R. 5390-5398.
11. Farrell D., Klugman K., Richichero M. Increased antimicrobial resistance among nonvaccine serotypes of Streptococcus pneumonia in the pediatric population after the introduction of 7-valent pneumococcal vaccine in the United States // Rediatr. Infect. Dis. J. 2007. 26. R 123-128.
12. Hicks L., Harrison L., Flannery B. et al. Incidence of pneumococcal disease due to non-pneumococcal conjugate vaccine (RCV7) serotypes in the United States during the era of widespread RCV7 vaccination, 1998-2004 // J. Infect. Dis. 2007. 196. R 1346-1354.
13. Hwa C., Kim S., Eun B. et al. Streptococcus pneumoniae serotype 19A in children, South Korea // Emerg. Infect. Dis. 2008. 14. R. 275-281.
14. Relton S., H. Huot J., Finkelstein C. et al. Emergence of 19A as virulent and multidrug resistant pneumococcus in Massachusetts following universal immunization of infants with pneumococcal conjugate vaccine // Rediatr. Infect. Dis. J. 2007. 26. R. 468-472.
15. Messina A., Katz-Gaynor K., Barton T. et al. Impact of the pneumococcal conjugate vaccine on serotype distribution and antimicrobial resistance of invasive Streptococcus pneumoniae isolates in Dallas, TX, children from 1999 through 2005 // Rediatr. Infect. Dis. J. 2007. 26. R 461-467.
16. Yu X., Gray B., Chang S. et al. Immunity to cross-reactive serotypes induced by pneumococcal conjugate vaccines in infants // J. Infect. Dis. 1999. 180. R. 1569-1576.
17. Rark I., Moore M., Treanor J. et al. Differential effects of pneumococcal vaccines against serotypes 6A and 6C // J. Infect. Dis. 2008. 198. R. 1818-1822.
18. Wernette C., Frasch C., Madore D. et al. Enzyme-linked immunosorbent assay for quantitation of human antibodies to pneumococcal polysaccharides // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003.
10. P. 514-519.
19. Kim K., Yu J., Nahm M. Efficiency of a pneumococcal opsonophagocytic killing assay improved by multiplexing and by coloring colonies // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2003. 10. P. 616-621.
20. Romero-Steiner S., Frasch C., Carlone G. et al. Use of opsonophagocytosis for serological evaluation of pneumococcal vaccines // Clin. Vaccine Immunol. 2006. 13. P. 165-169.
21. Burton R., Nahm M. Development and validation of a fourfold multiplexed opsonization assay (MOPA4) for pneumococcal antibodies // Clin. Vaccine Immunol. 2006. 13. P. 1004-1009.
22. Henckaerts I., Durant N., De Grave D. et al. Validation of a routine opsonophagocytosis assay to predict invasive pneumococcal disease efficacy of conjugate vaccine in children // Vaccine. 2007. 25. P 2518-2527.
23. Wang D., Burton R., Nahm M. et al. A four parameter logistic model for estimating titers of functional multiplexed pneumococcal opsonophagocytic killing assay // J. Biopharm. Stat. 2008. 18. P. 307-325.
24. Lee H., Moon H. Nahm, R. Burton et al. Immune Response in Infants to the Heptavalent Pneumococcal Conjugate Vaccine against Vaccine-Related Serotypes 6A and 19A // Clinical and Vaccine Immunology. 2009. V. 16, № 3. P 376-381.
25. Concepcion N., Frasch C. Pneumococcal type 22f polysaccharide absorption improves the specificity of a pneumococcal-polysaccharide enzyme-linked immunosorbent assay // Clin. Diagn. Lab. Immunol. 2001. 8. P 266-272.
26. Oosterhuis-Kafeja F., Beutels P, Van Damme P Immunogenicity, efficacy, safety, and effectiveness of pneumococcal conjugate vaccines (1998-2006) // Vaccine. 2007. 25. P 2194-2212.
27. Rennels M., Edwards K., Keyserling H. et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 in United States infants // Pediatrics. 1998. 101. P. 604-611.
28. Shinefield H., Black S., Ray P. et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal CRM197 conjugate vaccine in infants and toddlers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. 18. P. 757-763.
29. Zangwill K., Greenberg D., Chiu C. et al. Safety and immunogenicity of a heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in infants // Vaccine. 2003. 21. P 1894-1900.
30. Whitney C., Pilishvili T., Farley M. et al. Effectiveness of seven-valent pneumococcal conjugate vaccine against invasive pneumococcal disease: a matched case-control study // Lancet. 2006. 368. P 1495-1502.
31. Jakobsen H., Sigurdsson V., Sigurdardottir S. et al. Pneumococcal serotype 19F conjugate vaccine induces cross-protective immunity to serotype 19A in a murine pneumococcal pneumonia model // Infect. Immun. 2003. 71. P 2956-2959.
32. Fernsten P., Hu B., Yu X. Specificity of the opsonic response to serotype 19A and 19F conjugate vaccines, abstr. P3-065. In ISPPD-6, 6th International Symposium on Pneumococci and Pneumococcal Diseases. 8 to 12 June 2008. Reykjavik, Iceland.
33. Bogaert D., Sluijter M., De Groot R. et al. Multiplex opsonophagocytosis assay (MOPA): a useful tool for the monitoring of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine // Vaccine. 2004. 22. P. 4014-4020.
40
