CC BY
68
прогноз развития клинической токсикологии в России
М.Ш.Хубутия1, С.А. Кабанова1,2, Ю.С. Гольдфарб1, ВА. Маткевич1, П.М. Богопольский12, А.В. Бадалян1
1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы, Москва,
2 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва, Российская Федерация
FORECAST OF CLINICAL TOXICOLOGY DEVELOPMENT IN RUSSIA
M.S. Khubutiya1, S.A. Kabanova12, Y.S. Goldfarb1, V.A. Matkevich1, P.M. Bogopolsky1-2,A.V. Badalyan1
1 N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine of the Moscow Healthcare Department, Moscow
2 russian Medical Academy of Postgraduate Education, the Ministry of health, Moscow, russian Federation
АКТУАЛЬНОСТЬ
Отсутствие научных работ по прогнозу развития клинической токсикологии.
МАТЕРИАЛ
Диагностические, лечебные и организационные технологии в различные периоды развития клинической токсикологии в России.
МЕТОДЫ
Исторический, прогностический и аналитический.
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проанализированы направления и результаты исследований в области клинической токсикологии и других разделов науки (знания о механизмах естественной детоксикации, применяемые методы детоксикации и контроль за их течением, способы индивидуализации детоксикационных воздействий, состояние организации токсикологической помощи населению).
Принципиальный положительный сдвиг в развитии клинической токсикологии обязан внедрению в практику комплексной детоксикационной терапии и созданию токсикологической службы РФ. Дальнейшее совершенствование оказания неотложной помощи при острых отравлениях связано с прогрессом всех ее звеньев - диагностического, лечебного, организационного, нормативно-правового, образовательного и оперативным внедрением передовых медицинских технологий на основе достижений мирового научно-технического прогресса.
Ключевые слова:
клиническая токсикология, состояние, прогноз развития.
background
The lack of scientific papers on the forecast of clinical toxicology development.
material
METHODS
Diagnostic, medical and organizational technologies in different periods of clinical toxicology development in Russia.
Historical, predictive and analytical.
results
conclusion
Keywords:
We analyzed trends and research results in the field of clinical toxicology and other sections of science (knowledge about the natural mechanisms of detoxification, adopted detoxification methods and its monitoring, individualization of detoxification effects, state of the toxicological aid organization to the population).
The fundamental positive shift in the development of clinical toxicology occurred due to introduction of the complex detoxification therapy and creation of Toxicology Services in Russia. Further improvement of urgent care delivery in acute poisonings is associated with the progress of all its units: diagnostic, therapeutic, organizational, legal, and educational. Also, it will be related with timely implementation of advanced medical technologies based on the achievements of the world scientific and technical progress.
clinical toxicology, condition, development forecast.
ГХН — гипохлорит натрия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КА — кластерный анализ
КВЧГТ — крайне высокочастотная гемотерапия
КЛ — кишечный лаваж
МДМ — мезодиэнцефальная модуляция
МИД — методы искусственной детоксикации
МУС — магнитоуправляемые сорбенты
ОО — острые отравления
ПФС — психофармакологические средства
РП — редокс-потенциал
СЭР — солевой энтеральный раствор
ФА — факторный анализ
ФОС — фосфорорганические соединения
ФХГТ — физико-химическая гемотерапия
ЭГемЦ— энтерогематическая траектория циркуляции
ЭГЦ — энтерогепатическая траектория циркуляции
ЭД — энтеральная детоксикация
ЭТ — эндотоксикоз
ЭТШ — экзотоксический шок
Под прогнозом развития медицинской науки понимают ее состояние в ближайшем будущем и в отдаленной перспективе, прежде всего, выделение на основе научного анализа и достигнутого уровня науки направлений научного поиска, которые должны получить приоритетное развитие, и результатов, на получение которых они будут нацелены [1, 2].
По мнению М.Б. Мирского, современная история медицины, как и история других наук, является частью и, более того, фундаментом комплексной научной дисциплины — науковедения; с точки зрения автора, не подлежит сомнению, что ретроспекция, интроспекция, прогностика науки — это звенья одной цепи исторического прогресса [3].
Подобную мысль высказывают и П.Е. Заблудовский и соавт. [4]: «История медицины не ограничивается изучением прошлого. Развитие медицины продолжается все более ускоренно на наших глазах. Вместе с тем познание закономерностей предшествующего развития любого явления и уяснение его современного состояния помогают лучше понять и научно предвидеть (прогнозировать) пути его развития в будущем» и далее: «Предпосылкой научного исторического исследования, в частности медицины, является правильная периодизация — выделение периодов, характеризующихся определенными чертами, отличающими их от других периодов».
Основываясь на этих суждениях, мы попытались представить прогноз развития современной клинической токсикологии в нашей стране.
Цель. Составить прогноз путей совершенствования оказания неотложной помощи при острых отравлениях (ОО) на основе анализа развития медицинских и организационных технологий на протяжении выделенных периодов истории клинической токсикологии, а также современного состояния науки.
Материал: диагностические, лечебные и организационные технологии, использованные на этапах развития клинической токсикологии в России.
Методы: исторический, прогностический и аналитический.
Результаты. Согласно научным критериям развития частных отраслей медицины [5], мы выделили четыре периода развития клинической токсикологии в России [6]:
1. Зарождения — 2-я половина XIX в.; 2. Становления — 1-я половина XX в.; 3. Развития — 50-80-е гг. XX в. и 4. Технологический — современный (с 1980 г.). В первом периоде клиническая токсикология развивалась в рамках судебной медицины и фармакологии, во втором — военной и промышленной токсикологии. Изучался патогенез острых отравлений (ОО), совершенствовалось их лечение, особенно антидотная детоксикация. В 30-50-х годах ХХ в. проводились исследования, уже непосредственно посвященные ОО, давшие существенные практические и теоретические результаты. Начиная с этого момента, развитие клинической токсикологии в России происходило преимущественно в рамках неотложной терапевтической помощи. Третий период характеризуется получением научно обоснованных данных о возможности применения высокоэффективных сорб-ционно-диализных методов искусственной детокси-кации (МИД), а также разработкой мер организационного характера и нормативно-правовых документов. В химико-токсикологических лабораториях стали
использовать количественное и качественное аппаратное определение токсикантов в биосредах живых лиц. Специализированные отделения стали базой регулярного использования МИД, в результате чего при наиболее тяжелых формах ОО впервые удалось резко — в 3 раза — снизить летальность. В четвертом периоде разработана новая технология детоксикаци-онной терапии ОО, предусматривающая комплексное использование МИД, физико-химической гемотерапии (ФХГТ) для эффективной коррекции нарушенных показателей гомеостаза и устранения кишечного депо токсикантов путем энтеральной детоксикации (ЭД) с помощью энтеросорбции и кишечного лаважа (КЛ). Внедрены новые аналитические лабораторные методы, что позволило уточнить границы токсикогенной стадии и лечебную тактику, углубить представление о патогенезе ОО. Была создана сеть токсикологических лечебных и информационных центров. Сформирована нормативно-правовая база токсикологической службы страны.
Усовершенствование детоксикационной терапии сопровождалось значительным ускорением очищения организма от токсикантов. Это отчетливо повлияло на дальнейшее снижение летальности и сокращение сроков реабилитации при ОО.
Анализ достигнутых результатов в предшествующие периоды с учетом сегодняшнего уровня развития фундаментальной и прикладной медицины, химии и биологии дает нам основание считать, что дальнейшее развитие клинической токсикологии в XXI в. будет связано со следующими научными направлениями:
— Изучением и раскрытием механизмов естественной детоксикации и поиском в связи с этим новых подходов к детоксикационной терапии.
Одной из закономерностей токсикокинетики при экзо- и эндотоксикозах, пока недостаточно изученной, является феномен циркуляции химических веществ в организме по двум траекториям, пересекающимся в полости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): энте-рогепатической (ЭГЦ), когда при поступлении в ЖКТ извне или образовании в нем низкомолекулярных химических веществ они по системе воротной вены попадают в печень, а затем вместе с желчью в виде конъюгатов возвращаются в полость ЖКТ, и энтеро-гематической (ЭГемЦ), когда химические вещества, имеющие среднюю или большую молекулярную массу, попадают из полости ЖКТ в системный кровоток гематогенным и/или лимфогенным путем, а затем возвращаются в полость ЖКТ. Это значительно уменьшает долю гидрофобных экзо- и эндотоксикантов, которые трансформируются в печени в гидрофильные вещества и выводятся с мочой.
Наряду с биотрансформацией и элиминацией циркуляцию токсикантов двумя упомянутыми путями, задержку и накопление их в просвете ЖКТ можно рассматривать как составную часть общего процесса естественной детоксикации организма, направленного на снижение их концентрации в крови и степени токсического воздействия на органы-мишени. Содержание токсикантов в ЖКТ, особенно на фоне развивающегося его пареза сложного генеза [7], может многократно превосходить их содержание в парентеральной среде (в крови и лимфе) [8].
Выходом из этой ситуации, наряду с общепринятыми способами очищения крови и ее компонентов (сорбционно-диализные методы, плазмаферез и др.),
является устранение депо токсикантов в кишечнике путем ЭД с использованием энтеросорбции и КЛ, что позволяет значительно сократить продолжительность токсикогенной стадии и достичь эффективной коррекции нарушенных показателей гомеостаза [9].
Непременное участие в ЭГЦ и ЭГемЦ различных токсичных химических веществ, попавших извне или образующихся в результате метаболизма, может служить основанием для расширения показаний к ЭД при ОО, вызванных внутривенным (наркотические средства) и перкутанным (соли тяжелых металлов) путем поступления токсикантов, а также при эндотоксикозе.
Представляется перспективным применение КЛ с использованием солевого энтерального раствора (СЭР), изоионичного химусу тонкой кишки, с целью коррекции нарушенных показателей гомеостаза (водно-электролитных, кислотно-основных, гемореологических, гемоциркуляторных, терморегуляторных, оксидант-ных) также при других неотложных состояниях.
— Продолжением изучения роли интерлейкинов в развитии токсических процессов и целенаправленным воздействием на их активность.
В последние годы немало внимания уделяется биологически активным веществам — цитокинам, многочисленной группе сигнальных белков небольшого молекулярного веса (до 30 kD), которые временно продуцируются (преимущественно лимфоцитами) после клеточной активации и действуют как гуморальные регуляторы. Цитокины определяют выживаемость клеток, влияют на их рост, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз и регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия в нормальных и патологических условиях, включая воспаление [10-12]. В токсикологической литературе опубликовано весьма ограниченное число исследований, посвященных диагностической роли интерлей-кинов, также относящихся к цитокинам, при осложненном течении ОО [13], в силу чего изучение этого вопроса, в том числе в лечебных целях, представляет существенный интерес.
— Совершенствованием детоксикации организма на основе использования гемосорбентов с управляемой селективностью при сохранении их неспецифического эффекта на показатели гомеостаза и усиления неспецифических механизмов детоксикации с помощью новых методов физио- и химиогемотерапии.
Путем измерения адсорбции различных токсикантов на исходных и модифицированных природных и синтетических угольных гемосорбентах (СКТ-6а, СИТ-1) установлено, что электрохимическое модифицирование поверхности сорбентов до потенциалов 0,0^-0,2 В относительно хлорсеребряного электрода сравнения увеличивает их адсорбционную способность по отношению к различным токсикантам (мединалу, амитриптилину, 1,2-дихлорэтану и фосфорорганичес-ким соединениям (ФОС)), одновременно позволяя придать им индифферентность относительно форменных элементов крови. Дополнительно был обнаружен благоприятный гемореологический эффект модифицированного сорбента СИТ-1. Использование управляемой гемосорбции позволяло улучшить результаты лечения больных с ОО психофармакологическими средствами (ПФС) и ФОС, уменьшить вероятность развития послеоперационных пневмоний [14]. Учитывая изменившийся в настоящее время спектр токсикантов, вызывающих ОО, продолжение исследований такого рода
было бы перспективным, при том, что в целом это направление в настоящее время поддерживается [15].
Роль неспецифических лечебных механизмов в детоксикации при ОО подробно исследовалась в 8090-х годах прошлого века. При этом было установлено, что выведение как экзо-, так и эндотоксикантов существенно, сопоставимо с результатами МИД, ускоряется при действенной коррекции гемореологических и иммунных показателей крови, а также процессов перекисного окисления липидов и других параметров гомеостаза. Наилучшими возможностями в этом отношении обладают упомянутая выше гемосорбция и методы ФХГТ (магнитной, лазерной, ультрафиолетовой гемотерапии, окисления крови гипохлоритом натрия — ГХН). Таким путем удается достигнуть существенного (в 2-12 раз) прироста интенсивности очищения организма от различных токсикантов [16-18].
На наш взгляд, в указанном направлении было бы перспективным использование крайне высокочастотной гемотерапии — КВЧ-гемотерапии (КВЧГТ). Данный метод обладает ценным свойством — модулирующим воздействием на гемореологические нарушения, заключающимся в синхронном приведении к норме показателей, до лечения отклоняющихся в разные стороны от нее [19]. Учитывая особую важность этих нарушений в патогенезе ОО [20], мы считаем целесообразным более широкое исследование лечебного эффекта КВЧГТ и наружного воздействия КВЧ-волн при этих заболеваниях.
В эксперименте продемонстрирована также возможность повышения качества химиогемотерапии с помощью электрохимически синтезированного персульфата натрия, по своей окислительной способности сопоставимого с таковой у ГХН, но свободного от его некоторых недостатков [21]. На наш взгляд, было бы эффективным клиническое внедрение этого способа детоксикации организма.
— Более эффективным связыванием токсикантов в биологических средах с помощью наночастиц с их последующим ускоренным выведением из организма.
С этой целью используют магнитоуправляемые сорбенты (МУС), при смешивании которых с кровью в специальных устройствах токсиканты с различной молекулярной массой связываются магнитными частицами и вместе с ними удаляются из организма больного. В эксперименте удавалось снизить в крови подопытных животных концентрацию барбитуратов примерно на 90%, мочевины — на 60% и заметно уменьшить содержание в ней карбофоса [22-24].
— Внедрение метода искусственного кровообращения при тяжелых формах экзотоксического шока (ЭТШ).
Развитие ЭТШ с выраженными нарушениями системной гемодинамики и органной гипоксией значительно ухудшает прогноз при ОО и препятствует выполнению наиболее эффективных экстракорпоральных методов детоксикации — сорбционно-диализных, плазмафереза и др., что резко ограничивает возможности детоксикационной терапии. Один из наиболее перспективных подходов при этом — применение вспомогательного кровообращения с экстракорпоральной оксигенацией крови. Разработка такого метода позволила существенно снизить смертность при ОО уксусной кислотой, метгемоглобинобразователями и ПФС [25, 26].
Улучшение качества лечения наиболее тяжелых ОО требует дальнейших усилий по совершенствованию
методики и расширению использования вспомогательного кровообращения.
— Нормализация биоценоза кишечника с детоксика-ционным эффектом.
Лечение ОО неразрывно связано с проблемой сопутствующего эндотоксикоза (ЭТ) и осложнений воспалительного характера [27-29]. В этиопатогенезе ЭТ при неотложных состояниях многие авторы склонны отводить ведущую роль повышению вирулентности и инвазивности условно-патогенной кишечной флоры и проницаемости кишечного барьера при снижении титра бифидо- и лактобактерий, вследствие чего поступление из кишечника в гуморальную среду микробных токсинов запускает системную воспалительную реакцию. С этим связывают развитие гнойно-септических осложнений и полиорганной недостаточности [30].
Показано, что применение КЛ способствует уменьшению численности популяций условно-патогенных видов микроорганизмов, а также удалению золотистого стафилококка и гемолитических форм энтерококков и кишечной палочки с последующей нормализацией у большей части больных численности бифидум- и лактобактерий [31]; также восстановлению моторно-эвакуаторной функции кишечника, что в свою очередь стимулирует рост популяций облигатных микробов [32]. Свой позитивный вклад, надо полагать, привносят и другие механизмы КЛ, препятствующие кишечной транслокации условно-патогенных микроорганизмов и их токсинов. В итоге снижается удельный вес энтерогенной токсемии, липополисахаридемии, риск бактериемии и осложнений воспалительного характера, что значительно улучшает результаты лечения ОО [33, 34].
Перспектива дальнейшего изучения этого метода детоксикации касается усовершенствования состава СЭР, применяемого для КЛ, с усилением его пребиоти-ческих свойств и разработки показаний к использованию КЛ при гнойно-септических осложнениях ОО.
— Использованием в реабилитационном периоде интегративны1х неинвазивны1х методов с целью деток-сикации.
Продемонстрировано, что применение на этапе медицинской реабилитации мезодиэнцефальной модуляции (МДМ-терапии) предотвращало повышение уровня в крови «средних молекул» как маркера ЭТ. Наблюдали положительную динамику гематологических индексов интоксикации — лейкоцитарного и скорости оседания эритроцитов; улучшалась адаптационная реакция организма, что также свидетельствовало о снижении уровня ЭТ [35, 36]. Такая же возможность продемонстрирована нами на примере другого неин-вазивного метода — гипербарической оксигенации, и ее сочетания с МДМ-терапией при лечении ОО ПФС, прижигающими жидкостями и нейротоксикантами [37]. Работа в этом направлении продолжается.
— Созданием нового класса антидотов, эффектив-ны1х при различны1х ОО.
Среди ОО традиционно преобладают отравления ПФС. К сожалению, для их лечения в качестве антидота используют только флюмазенил (анексат). Применение этого антидота ограничено отравлениями препаратами бензодиазепинового ряда, тяжелые формы которых встречаются редко; кроме того, у значительной части госпитализируемых больных очень часты сочетанные ОО несколькими ПФС. Поэтому
развитие антидотной терапии в данном направлении имеет большое значение.
С учетом наличия в организме антител к химическим препаратам, в том числе лекарственным, представляется возможным создание специфических лечебных сывороток, что могло бы расширить возможности лечения данных ОО, особенно в ранние сроки — на догоспитальном этапе.
К настоящему времени разработаны препараты антитоксической иммунотерапии (сыворотки) для лечения лишь нескольких ОО — дигоксином, три-циклическими антидепрессантами, кокаином и колхицином. В России же применяют лишь сыворотки для лечения укусов ядовитых змей и каракурта [38]. Следовательно, существует перспектива и в этом отношении.
— Значительныт сокращением сроков диагностики токсичным соединений и разработкой на этой основе аналитических методов, служащих уточнению тактики и объема комплексной детоксикации.
Учитывая успехи химико-токсикологической лабораторной диагностики, есть основание прогнозировать создание аналитических программ, контролирующих ход детоксикации. Это может быть достигнуто путем получения информации двух типов: базовой, содержащей обобщенные, или нормативные, данные (характеристика токсичных веществ, клинико-лабораторные проявления ОО, способы лечения), и оперативной (экстренной), включающей сведения индивидуального характера, касающиеся динамики состояния больного, которые верифицируются путем мониторирования клинико-лабораторных параметров в процессе детоксикации. Оптимальным способом управления детоксикационным процессом могло бы стать формирование обратной связи, основанной на сопоставлении оперативной информации с базовой, содержащей соответствующие прецеденты, и внесением необходимых корректив в характер применяемых воздействий.
— Разработкой новым способов индивидуализации детоксикационны1х воздействий для улучшения результатов лечения в конкретных клинических случаях.
Среди возможных индивидуализированных показателей — количественная оценка в динамике уровня токсикантов в крови в процессе детоксикационных мероприятий. Кроме того, для оптимизации сеансов КЛ, наиболее мощного метода ЭД, предложен расчет объема СЭР в соответствии с осмоляльностью плазмы конкретного пациента [31]. Информативным показателем может явиться ферментная активность ами-нотрансфераз при ОО, например, парацетамолом, что позволяет решить вопрос о необходимости использования антидотной терапии [39].
Для индивидуализации лечебного процесса могут оказаться полезными и методы, дающие общую оценку состояния крови. Например, предложен метод оценки физико-химических свойств крови при заболеваниях химической этиологии, основанный на регистрации изменения ионизационного равновесия крови, плазмы и суспензии эритроцитов, высоко чувствительный при воздействиях малой интенсивности [40].
Имеются данные об исследованиях, связанных с определением фоточувствительности жидких сред с помощью алмазных фотодетекторов ультрафиолетового облучения, что на сегодняшний день используется при стерилизации и очистке воды [41]. Наш опыт
показывает, что не исключена возможность получения таким способом полезной информации и со стороны крови.
Известен метод определения редокс-потенциала (РП) крови, использующийся в качестве контроля при лечении геморрагического шока, за изменениями форменных элементов крови и для диагностики некоторых заболеваний [42-45]. Этот метод оказался информативным при оценке состояния трансплантированных органов [46]. Изменения РП отмечены также при использовании электрохимической детоксикации крови для лечения ОО ПФС. При этом зафиксированы его сдвиги, которые могли бы способствовать оптимизации данного способа детоксикации [47]. Дальнейшее развитие данного диагностического направления в клинической токсикологии, как видно, имеет перспективу.
— Использованием генной инженерии с целью создания бактерий с заданными свойствами для обезвреживания токсичных веществ в просвете желудочно-кишечного тракта при пероральном пути их поступления как основном при бытовых ОО.
В этом направлении возможно создание нитрифицирующих бактерий, способных поглощать вредные вещества (аммиак и мочевину) и вырабатывать полезные [48]. О возможности микробиологического подхода к детоксикации свидетельствует наличие, например, способов удаления ржавчины с помощью бактерий [49]. Вариантом решения такой задачи может оказаться и усиление эффекта пробиотиков, детокси-кационные механизмы которых заключаются в угнетении патогенной микрофлоры, что сокращает проникновение в кровь индола, скатола, биогенных аминов и других эндотоксикантов, отягощающих общий уровень интоксикации при ОО [50].
— Применением многомерных статистических методов оценки эффективности лечения ОО.
Как упомянуто нами выше, применение клинической токсикометрии существенно влияет на улучшение качества лечебно-диагностического процесса. В том числе большой интерес представляет применение многомерных методов статистического анализа — факторного (ФА) и кластерного (КА), позволяющих упорядочить клинико-лабораторные признаки относительно их важности при ОО, и благодаря этому выявить характер системного ответа организма на химическую травму. Опыт использования ФА и КА для оценки патогенеза ЭТ, сопровождающего ОО, и эффективности различных способов лечения в токсикогенной стадии и реабилитационном периоде ОО ПФС, прижигающими жидкостями и нейротоксикантами позволил убедиться в объективности этих аналитических методов, предоставляющих информацию, характеризующую состояние показателей гомеостаза как на этапах лечения, так и прогностические данные относительно дальнейшего развития ОО [27, 51-53].
Нет сомнения в том, что развитие этого направления могло бы привнести много нового в осмысление результатов лечебно-диагностических мероприятий и их совершенствование.
— Совершенствованием специализированной структуры за счет расширения сети токсикологических центров.
Как показал практический опыт, при организации токсикологической помощи на территориях с высокоразвитой промышленностью целесообразно дополнительно создавать межрайонные токсикологические
центры [54], тогда как на малонаселенных территориях возникает более сложная задача ввиду невозможности обеспечения населения специализированной стационарной токсикологической помощью на должном уровне из-за больших расстояний от возможных мест происшествий до специализированного стационара (при его организации по существующим нормативам — токсикологическое отделение на 500 000 населения); при организации же большего количества лечебных отделений они не будут заполняться. Выходом может явиться создание на таких территориях информационно-консультативных токсикологических центров [55], что является задачей будущего.
— Дальнейшим развитием нормативно-правовой базы для своевременного внедрения при ОО высоких лечебно-диагностических технологий.
Созданию нормативно-правовых документов закономерно предшествует накопление научного и клинического опыта [56]. Целесообразно выделить этапы внедрения новых медицинских технологий при ОО и закономерности формирования нормативно-правовой базы токсикологической службы (рисунок).
Рисунок. Этапы реализации новых медицинских технологий
Следует подчеркнуть, что организационные задержки выхода в свет нормативно-правовых документов влекут за собой отставание во внедрении передовых достижений и, следовательно, невозможность оказания медицинской помощи при ОО с наилучшими результатами. С учетом сложных механизмов хозяйственной деятельности, существующих на сегодняшний день, и их перманентного реформирования перспективной задачей является своевременное обновление нормативно-правовых документов, что обеспечивает внедрение в масштабах всей страны новых организационных форм оказания неотложной токсикологической помощи.
— Созданием новых и развитием существующих научных отечественных школ в области клинической токсикологии.
Научные школы сыграли значительную роль в развитии отечественной науки, в том числе клинической токсикологии. Представителями крупных научных школ (С.Н. Голикова, Е.А. Лужникова и др.) получены принципиально новые данные, в которых на доступном современной науке уровне решены наиболее существенные вопросы, связанные с ОО. Появление новых знаний в области фундаментальной медицины может инициировать исследования, способные качественным образом изменить подходы к диагностике и лечению ОО и их результаты, и тем самым послужить формированию новых школ в клинической токсикологии — относительно молодой и динамично развивающейся науки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На протяжении последнего периода истории клинической токсикологии значимые шаги в ее развитии обязаны внедрению в практику комплексной детокси-кационной терапии и созданию специализированной токсикологической службы РФ.
Дальнейшее совершенствование оказания неотложной помощи при ОО связано с прогрессом всех ее звеньев — диагностического, лечебного, организационного, нормативно-правового, образовательного и оперативным внедрением передовых медицинских технологий на основе достижений мирового научно-технического прогресса.
Приведенные нами прецеденты, указывающие на возможные направления развития клинической токсикологии, дают основание надеяться на благоприятные перспективы относительно прогресса в этой научной и практической специальности, в том числе в рамках персонифицированной медицины XXI века.
ВЫВОДЫ
1. Периодизация истории клинической токсикологии в России позволяет дать аргументированное представление о дальнейших направлениях ее развития как раздела клинической медицины.
2. Перспективы специализированного лечения острых отравлений преимущественно связаны с разработкой новых подходов к комплексной детоксика-ционной терапии, включающих как непосредственное выведение токсикантов из биологических сред организма, так и ускорение детоксикации с помощью опосредованного воздействия на нарушенные показатели гомеостаза.
3. Совершенствование организационной структуры с опорой на соответствующую нормативно-правовую базу является обязательным условием улучшения качества медицинской помощи при острых отравлениях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Методические рекомендации по формированию прогнозов развития медицинской науки. - М.: РАМН, 2006. - 36 с.
2. Словарь основных терминов: Научное прогнозирование [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://philosophy_of_science. academic.ru/218
3. Мирский М.Б. Хирургия от древности до современности. - М.: Наука, 2000. - 797 с.
4. Заблудовский П.Е., Крючок Г.Р., Кузьмин М.К., Левит М.М. История медицины. - М.: Медицина, 1981. - 352 с.
5. Богопольский П.М., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С. О критериях периодизации истории частных областей медицины // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории мед. - 2015. - № 4. - С. 58-61.
6. Лужников Е.А., Кабанова С.А., Гольдфарб Ю.С. и др. К периодизации истории клинической токсикологии в России // Токсикологический вестник. - 2015. - № 5 - С. 2-9.
7. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. - М.: Медицина, 1975. - 219 с.
8. Маткевич В.А., Лисовик Ж.Е., Лужников Е.А., Александровский В.Н. Токсикокинетика фосфорорганических инсектицидов при острых пероральных отравлениях и рациональная тактика детоксикации организма // Токсикологический вестник. - 2010. - № 6. - С. 6-10.
9. Маткевич В.А. Кишечный лаваж // Медицинская токсикология: нац. рук-во / под ред. Е.А. Лужникова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. -Гл. 4. - §4.2.1. - С. 162-186. - (Сер.: Национальные руководства).
10. Фрейдлин И.С., Назаров П.Г. Регуляторные функции провоспали-тельных цитокинов и острофазных белков // Вестник РАМН. -1999. - № 5. - С. 28-32.
11. Foster J.R. The functions of cytokines and their uses in toxicology // Int. J. Exp. Path. - 2001. - Vol. 82, N. 3. - С. 171-192.
12. Граник В.Г. Токсикология лекарств. - М.: Вузовская книга, 2009. -440 с.
13. Багненко С.Ф., Шилов В.В., Пивоварова Л.П. и др. Состояние проти-воинфекционной резистентности у больных с острыми отравлениями нейротропными веществами тяжелой степени // Токсикологический вестник. - 2013. - № 4. - С. 4-7.
14. Goldin M.M., Volkov A.G., Goldfarb Yu.S., Goldin Mik.M. Electrochemical Aspects of Hemosorption // J. Electrochem. Soc. - 2006. - Vol. 153, N. 8. - J91-J99.
15. Хубутия М.Ш., Цивадзе А.Ю., Гольдин М.М. и др. Электрохимически управляемые методы удаления эндо- и экзотоксикантов из биологических сред // Росс. хим. журнал. - 2013. - № 5-6. - С. 30-42.
16. Гольдфарб Ю.С. Физико-химические методы гемотерапии при экзо- и эндотоксикозах (обзор литературы) // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 3. - С. 48-55.
17. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия (руководство). - СПб: Лань, 2000. - 192 с.
18. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. - М: Медпрактика-М; 2002. - 200 с.
19. Гольдфарб Ю.С., Чукина Е.А., Коротицкий А.В. и др. Первый опыт КВЧ-гемотерапии при гемореологических нарушениях токсической этиологии // Труды XIII конф. Моск. о-ва гемафереза, г. Москва, 30 мая — 1 июня 2005 г. - М., 2005. - С. 98-99.
20. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Петров С.И. и др. Гемореологичес-кие аспекты детоксикации при острых отравлениях // Здоровье столицы-2011: тез. докл. Х Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2011 г. - М.: ГЕОС, 2011. - С. 213-214.
21. Goldin M.M., Volkov A.G., Goldfarb Yu.S., Luzhnikov E.A. Electrochemical generation of active oxygen into aqueous solutions for organism detoxification // Toxicology in vitro. - 2004. - Vol. 18. - P. 791-795.
22. Пат. 2252037 Российская Федерация, (51) МПК7 A61M1/34 (2006.01). Система коррекции биологической жидкости / Кутушов М.В.; патентообладатель Германов Е.П., Кутушов М.В. - № 2003130214/14; заявл. 14.10.2003; опубл. 20.05.2005.
23. Pat. 20070071977 A1 United States, Int.Cl. H01F 1/00; B32B 1/00; B32B 9/00 (2006.01) Magnetically operated absorbent and method for the production thereof / M.V. Kutushov. - N 10/575,830; stat. 20.09.2004; publ. 14.04.2006.
24. Комиссарова Л.Х., Кузнецов А.А., Филиппов В.И. и др. Детоксикация организма с использованием магнитоуправляемых сорбентов // Применение биомагнитных носителей в медицине: материалы симп., г. Москва, 19-20 ноября 2002 года. - М.: ИБХФ РАН, 2002. - С. 68-76.
25. Косоногов Л.Ф., Шаповалова Н.В., Струков М.А. и др. Вспомогательное кровообращение, эфферентная детоксикация и гипербарическая оксигенация при лечении экзотоксического шока // Анестезиология и реаниматология. - 1995. - № 3. - С. 26-29.
26. Струков М.А. Вспомогательное кровообращение и гипербарическая оксигенация в комплексе реанимационных мероприятий при экзотоксическом шоке: автореф. дис...д-ра мед. наук. - Воронеж, 1998. - 34 с.
27. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов А.М. Эндотоксикоз при острых экзогенных отравлениях. - М.: БИНОМ, 2008. - 200 с.
28. Ильяшенко К.К., Лужников Е.А. Токсическое поражение дыхательной системы при острых отравлениях. - М.: Медпрактика, 2004. -176 с.
29. Нарзикулов Р.А. Особенности развития и течения эндотоксикоза у больных с острыми тяжелыми отравлениями лекарственными средствами нейротропного действия при использовании эфферентных методов детоксикации: автореф. дис..канд. мед. наук. - СПб, 2000. - 22 с.
30. Костюченко А.Л., Костин Э.Д, Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. - СПб.: Специальная литература, 1996. - 330 с.
31. Маткевич В.А. Энтеральная детоксикация организма при острых пероральных отравлениях: автореф. дис..д-ра мед. наук. - СПб, 2013. - 49 с.
32. Kypыгинa А., ^orno Ю., Бaгнeнкo C. Моторно-эвакуаторные расстройства тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medactiv.ru/ ysurg/gastro-090004.shtml
33. Маткевич В.А., Лужников Е.А., Ильяшенко К.К. и др. Влияние кишечного лаважа на развитие пневмонии у больных с острыми отравлениями психофармакологическими средствами // Общая реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 20-24.
34. Маткевич В.А., Лужников Е.А., Белова М.В. и др. Роль кишечной транслокации в генезе эндотоксемии при острых отравлениях и детоксикационный эффект кишечного лаважа // Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь.- 2015. -№ 4. - С. 16-21.
