CC BY
70Клиническая медицина. - 2000. - № 2. - С. 10-13. 64.
10. Онущенко И.А., Петрова Н.Н., Васильев В.В. и др. Качество жизни больных остеоартро-зом // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экс-
периментальной ревматологии РАМН. - Волгоград, 2000. - С. 105-106. 65
11. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальное значение XII класса болезней для населения России // Научно-практическая ревматология. - 2001. - № 1. - С. 7-11.
УДК 612.824.3
Прогноз и летальность при геморрагическом инсульте в г.Якутске
Т.Я.Николаева, С.А.Чугунова
Проведено исследование 338 больных геморрагическим инсультом, поступивших в период 20052006 гг. в Республиканскую больницу №2-ЦЭМП (Якутск). Наиболее распространенной формой геморрагического инсульта явились внутримозговые кровоизлияния, летальность при которых составила 30,8%. Установлено, что такие параметры, как пол, возраст и этническая принадлежность, не вносят вклада в увеличение риска летального исхода геморрагического инсульта, который зависит от наличия осложнений в виде острой окклюзионной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки головного мозга и субарахноидальное пространство. Большой объем гематомы, стволовая и смешанная локализация кровоизлияния ассоциированы с неблагоприятным течением заболевания.
Ключевые слова: инсульт, внутримозговые кровоизлияния, прогноз, летальность.
Research 338 patients with hemorrhage stroke, arrived in 2005-2006 in Republic hospital №2-UCC (Yakutsk) is carried out. The most widespread form hemorrhage stroke were intracerebral hemorrhages, lethality at which has made 30,8 %. It is established that such parameters as the sex, age and an ethnic accessory do not bring the contribution to increase in risk of a lethal outcome hemorrhage stroke. The risk of a lethal outcome depends on presence of complications in the form of sharp occlusions a hydrocephaly, blood break in ventricular a brain and it subarachnoid space. Great volume of a hematoma, the brainstem and mixed localization of a hemorrhage are associated with an adverse current of disease.
Key words: stroke, intracerebral hemorrhage, prognosis, lethality.
Введение. Геморрагический инсульт является одной из наиболее тяжелых форм острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), характеризуется высоким уровнем летальности [1]. В Республике Саха (Якутия) удельный вес геморрагических форм в общей структуре ОНМК выше, чем в среднем по России: соотношение ишеми-ческого и геморрагического инсульта в настоящее время составляет 2,2:1 [2,3], в то время как по России - 4:1[4]. За последние два десятилетия, по данным патологоанатомических исследований, в регионе отмечен рост удельного веса ОНМК в общей структуре летальных исходов, при этом данное увеличение произошло преимущественно за счет геморрагических форм инсульта [5].
НИКОЛАЕВА Татьяна Яковлевна - д.м.н., зав. каф. неврологии и психиатрии Медицинского института ЯГУ, e-mail: [email protected]; ЧУГУНОВА Саргылана Афанасьевна - врач-ординатор нейрососудистого отделения Республиканской больницы .№2 - ЦЭМП, аспирант кафедры неврологии и психиатрии Медицинского института ЯГУ
Цель исследования. Анализ предикторов неблагоприятного исхода и госпитальной летальности при геморрагических формах инсульта для разработки мер по ее снижению.
Материал и методы. Проведено исследование больных геморрагическими формами ОНМК, поступивших в период 2005-2006 гг. в Республиканскую больницу №2-ЦЭМП (г. Якутск). Критерии включения в исследование: геморрагические формы ОНМК в острой стадии, в том числе: субарахноидальное кровоизлияние (раздел 160), внутримозговое кровоизлияние (161), другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния (раздел 162), согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных с здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10).
Обследование больных включало сбор анамнеза, неврологический осмотр в динамике, общеклинические и нейровизуализационное исследования. Диагноз устанавливался на основании данных неврологического осмотра (п=338, 100%), нейрови-зуализации (КТ головного мозга) - в 98,7% случаях (п=331). В 6 случаях (1,8%) диагноз был уста-
новлен только на основании клинических данных и люмбальной пункции ввиду того, что нейровизу-ализация не была проведена из-за крайней тяжести состояния больных при поступлении и выраженных нарушений витальных функций. Впоследствии у данных больных диагноз был подтвержден данными аутопсии (n=4). КТ головного мозга проводилась на аппарате SOMATOM AR.SP («Siemens», Германия) по программе Sequence, толщина выделяемого слоя и шаг стола 10 мм для поверхностных отделов супратенториальной части головного мозга, 5 мм для базальных отделов головного мозга, 3 мм для задней черепной ямки. Признаком геморрагического поражения головного мозга считали гиперденсивные участки с повышением рентгеновской плотности сигнала. При КТ-ис-следовании определяли наличие участка высокой плотности, размеры гематомы, окружающей зоны пониженной плотности (отека), общую площадь патологического очага, наличие и распространенность субарахноидального и интравентрикулярно-го кровоизлияний, наличие и степень выраженности поперечной и аксиальной дислокации мозга, рассчитывали объем гематомы.
Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ «Statistica 8.0». Проверка нормальности распределения вероятности количественных признаков проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки, не имевшие нормального распределения, описывались медианами (Me) и квартилями [Q1; Q3], с нормальным распределением - значением среднего и стандартного отклонения. Для количественных признаков, не имевших нормального распределения, сравнение несвязанных групп проводилось с использованием теста Ман-на-Уитни (U). Для количественных признаков с нормальным распределением применялся t-крите-рий Стьюдента. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат (ч1) и точного критерия Фишера, вычислялся относительный риск (ОР) и его 95% доверительный интервал (95% ДИ). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости ^<0,05.
Результаты исследования. Всего госпитализировано за двухлетний период 338 больных с геморрагическими формами ОНМК, в том числе с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК) - 273 человека (80,8%), с субарахноидальными кровоизлияниями (САК) - 60 (17,7%) и 5 (1,5%) больных с желудочковыми кровоизлияниями (ЖК). Среди больных мужчин было больше, чем жен-
щин - 173 (51,2%) и 165 (48,8%), соответственно. Средний возраст больных геморрагическими инсультами составил 54,8 ± 13,1 года. Средний возраст мужчин-больных был меньше, чем женщин (53,3 ± 13,1 и 56,3 ± 12,9 года, соответственно) (р=0,036). Средний возраст больных САК был значимо меньше, чем возраст больных ВМК (44,5 [36; 52,5] против 58,5 [52; 67]) (р<0,001).
По локализации ВМК были распределены следующим образом: наибольшей была доля кровоизлияний в большие полушария головного мозга -89,7% (п=245), кровоизлияния в мозжечок составили 4,8% (п=13), кровоизлияния в ствол мозга -5,5% (п=15). Гематомы латеральной локализации диагностированы у 72 чел. (26,4% от общего числа ВМК), лобарные гематомы - у 68 чел. (24,9%), гематомы смешанной локализации - 63 (23,1%), медиальные гематомы - 42 (15,4%), кровоизлияния в мозжечок - 13 (4,7%) и стволовые кровоизлияния - 15 (5,5%). САК были диагностированы в 60 случаях (17,7% от общего числа геморрагических ОНМК). В данной категории учитывались случаи с геморрагиями в цистернах и других су-барахноидальных пространствах без образования гематомы в паренхиме головного мозга. Наиболее редкими были изолированные ЖК (п=5), которые составили 1,5% от общего числа геморрагических ОНМК.
Летальность в обследуемой группе больных в течение 28 суток с момента заболевания составила 28,4% (п=96). Летальный исход наступил у лиц мужского пола в 45 случаях из 173 (26%), а у лиц женского пола в 51случае из 165 (31%). Таким образом, летальность от геморрагических форм ОНМК среди женщин была несколько выше, чем у мужчин, но различия не достигли статистической значимости (р=0,19). Из числа больных ВМК получили оперативное лечение 33 человека (12,1% от общего числа ВМК), из них 18 мужчин (54,5%) и 15 женщин (45,6%). Среди прооперированных гематом супратенториальные кровоизлияния составили 31 случай (93,9%), мозжечковые гематомы - 2 (6,1%). Летальность среди оперированных ВМК составила 27% (п=9).
Для исследования этнических особенностей геморрагических ОНМК обследуемую группу пациентов разделили на 3 подгруппы в соответствии с расовой принадлежностью: к первой подгруппе отнесли лиц коренного этноса монголоидной расы, ко второй - лиц европеоидной расы, к третьей - лиц других национальностей (буряты, корейцы и др.). В первой группе было 188 больных, что составило 55,6% от общего числа больных геморрагическими ОНМК, во второй - 137 (40,5%), в третьей - 13 (3,8%). В первой группе было 44 летальных исхода (23,4%), во второй - 47 (34,3%), в третьей - 5 (38,4%). При сравнении
летальности при ВМК и САК в зависимости от этнической принадлежности не выявлено статистически значимых различий между обследуемыми группами (р=0,138 и р=0,256, соответственно) (табл.1).
В группе больных ВМК (п=273) летальность составила 30,8% (п=84). Летальность была выше при кровоизлияниях субтенториальной (п=28) локализации в сравнении с супратенториальной (п=245) (50% (п=14) против 28,5% (п=70)). Наибольшим показатель летальности был при гематомах стволовой локализации (66,7% от гематом данной локализации), а наименьшим - при медиальных гематомах (11,9%).
С целью идентификации предикторов летального исхода внутримозговых гематом проведен сравнительный анализ между группами с летальным и нелетальным исходом по следующим параметрам: возраст, пол, локализация и объем
гематомы, наличие осложнений в виде прорыва крови в желудочки мозга и в субарахноидальное пространство, наличие острой окклюзионной гидроцефалии (ООГ) (табл.2).
Не установлено взаимосвязи риска летального исхода ВМК с гендерным признаком и возрастом (р=0,359 и р=0,929, соответственно). Летальный исход статистически значимо чаще наступал при гематомах стволовой и смешанной локализации (р=0,003 и р<0,001, соответственно), а при медиальных и латеральных гематомах частота случаев летального исхода была значимо меньше, чем нефатальных (р=0,003 и р=0,001, соответственно). Не установлено ассоциации риска летального исхода с локализацией гематомы в том или ином полушарии головного мозга (р=0,573). Средний объем гематом был достоверно больше в случаях фатального исхода (57,6 [24,6; 102,3] против 23,2 [10; 51,9], (р=0,000009)) (рис. 1).
Прорыв крови в желудочки мозга был диагностирован в 116 случаях, что составило 47,7% от общего числа ВМК. Данное осложнение было установлено в 55,4% случаях медиальных гематом (п=22), 22,5% латеральных (п=16), 33,8% лобарных (п=23), 68,7% смешанных (п=44), 15,4%
Т а б л и ц а 1 Летальность при различных формах геморрагических ОНМК в зависимости от этнической принадлежности (п=338)
Нозологическая форма 1 группа (п=188) 2 группа (п=137) р* ОР (95% ДИ), 3 группа (п=13)
ВМК абс.(лет/нелет) (лет-ть,% ) 39/110 (26,2) 40/75 (34,7) 0,138; 0,82 (0,64-1,04) 5/4
САК абс. (лет/нелет) (лет-ть, %) 4/32 (11,1) 5/15 (25) 0,256; 0,82 (0,64-1,04); 0
ЖК абс. (лет/нелет) (лет-ть,%) 1/2 (50) 2/2 (100) 0
□ Median □ 25%-75% I Мт-Мах
нелетальныи исход
летальный исход
2
* По двустороннему критерию Фишера. Рис. 1. Средний объем гематом в зависимости от исхода, см3
Т а б л и ц а 2
Сравнительная характеристика ВМК в зависимости от исхода (п=273)
Параметр Нелетальные исходы (п=189) абс.(%) Летальные исходы (п=84) абс.(%) р* ОР (95% ДИ)
Пол мужской 102 (53,9) 40 (47,6) 0,359 1,08 (0,92-1,27)
Возраст (лет) 57 [50; 66] 57 [51; 66] 0,929**
Тип гематомы (абс., % от числа гематом данного типа): - медиальный - латеральный - лобарный - смешанный - мозжечковый - стволовой 37 (88,1) 60 (84,5) 49 (72,1) 29 (45,3) 9 (69,3) 5 (33,3) 5 (11,9) 11 (15,5) 19 (27,9) 35 (54,7) 4 (30,8) 10 (66,7) 0,003 0,001 0,6498 <0,001 1,000 0,003 1,34 (1,16-1,55) 1,32 (1,15-1,53) 1,06 (0,89-1,26) 0,59 (0,45-0,78) 1,00 (0,69-1,45) 0,47 (0,23-0,96)
Объем гематомы (см3) 23,2 [10; 51,9] 57,6 [24,6; 102,3] 0,000009**
Локализация -правое полушарие 87 (46) 37 (44) 0,573 0,95 (0,81-1,11)
Интравентрикулярный прорыв 55 (29,1) 61 (72,6) <0,0001 0,56 (0,45-0,68)
ООГ 13 (7,1) 21 (25) <0,0001 0,52 (0,34-0,80)
Прорыв крови в субарах-ноидальное пространство 15 (8,1) 18 (21,4) 0,002 0,63 (0,43-0,92)
*По двустороннему критерию Фишера, **по критерию Манна-Уитни.
80 60 40 20 0
а
гь
меди- латера- лобар- мозже- смеша- стволо-
альные льные ные чковые нные вые
□ прорыв 55,4 22,5 33,8 15,4 68,7 60
□ летальность 11,9 15,5 27,9 30,8 54,7 66,7
Рис. 2. Интравентрикулярный прорыв крови и летальность в зависимости от типа гематомы, %
мозжечковых (п=2), 60% стволовых гематом (п=9) (рис.2). Интравентрикулярный прорыв крови был значимо взаимосвязан с летальным исходом (р<0,0001). Осложнение в виде ООГ возникло в 9,5% медиальных гематом (п=42), 1,4% латеральных (п=1), 10,3% лобарных (п=7), 17,2% смешанных (п=11), 53,7% мозжечковых (п=7), 26,7% стволовых (п=4).
Различия в частоте возникновения данного осложнения при разных типах гематом были статистически значимы (р<0,001). Летальный исход при ООГ наступил у 34 чел., что составило 61,7% от общего числа больных с ООГ. Различия в частоте летальных исходов между группой больных с ООГ и без нее были статистически значимыми (р<0,001).
Осложнение в виде прорыва крови в субарах-ноидальное пространство было ассоциировано с летальным исходом (р=0,002), наибольшей частота САК была при лобарных гематомах - 20,6% (п=14), а наименьшая - при медиальных гематомах - 2,4% (п=1).
Обсуждение. По результатам проведенного исследования наиболее распространенной формой геморрагических инсультов являются ВМК (80,8%). Летальные исходы наступили у 30,8% больных ВМК, данный показатель сопоставим с исследованиями госпитальной летальности [6]. По данным популяционных исследований, летальность при данной патологии выше и составляет 57,261,4% [4]. Средний возраст больных ВМК с неблагоприятным исходом составил 57 лет [51; 66]. Таким образом, ВМК является заболеванием с высоким уровнем летальности, приводящим к летальному исходу преимущественно у лиц трудоспособного возраста.
В проведенном исследовании установлено, что такие параметры, как пол, возраст и этническая
принадлежность, не вносят вклада в увеличение риска летального исхода геморрагического инсульта. В обследованной группе больных неблагоприятный исход при ВМК зависел от таких факторов, как объем гематомы, ее локализация и наличие осложнений в виде прорыва крови в желудочки мозга, субарахноидальное пространство и ООГ.
Летальные случаи характеризовались большим объемом гематомы (р=0,000009), что согласуется с данными о взаимосвязи объема гематомы и исхода ВМК [1,7,8]. В обследованной группе больных установлена ассоциация летального исхода с локализацией гематомы, при этом наиболее высокой была летальность при гематомах стволовой (66,7%) и смешанной (54,7%) локализации, что можно объяснить повреждением жизненно важных структур при локализации кровоизлияния в стволе мозга и большим объемом кровоизлияния в случае смешанных гематом. Зависимость исхода от локализации гематомы показана в исследованиях [8-10], при этом стволовая локализация была ассоциирована с летальным исходом [8], а кортикальная, напротив, с благоприятным исходом при исследовании исходов гематом среднего и большого объема [9]. Осложнение ВМК в виде прорыва крови в желудочки мозга было достоверно ассоциировано с летальным исходом (р<0,0001). Большую долю данного осложнения при медиальных (55,4%) и стволовых (60%) гематомах можно объяснить близостью расположения кровоизлияния к ликворопроводя-щим путям. Прорыв крови в желудочки мозга коррелирует со степенью нарастания ООГ, так как является причиной закупорки кровью путей оттока ликвора. Наибольшей доля ООГ была при мозжечковых (53,8%) и стволовых гематомах (26,7%), что явилось следствием сочетанного механизма возникновения данного осложнения: наличия крови в желудочках мозга и, преимущественно, сдав-ления очагом поражения ликворопроводящих путей.
По литературным данным, ООГ часто развивается при массивных гематомах, располагающихся поблизости от ликворопроводящей системы, и, особенно, высок риск ООГ при гематомах суб-тенториальной локализации [11]. В проведенном исследовании ООГ чаще встречалась в случаях с летальным исходом (п=21 против п=13, р<0,001), что было обусловлено быстрым развитием нижнего вклинения. Кроме того, в группе больных с летальным исходом значимо чаще диагностировались САК (р=0,002). ВМК сочетались с прорывом крови в субарахноидальное пространство в 13,6% (п=33). По литературным данным, обширные гематомы могут распространяться в суба-рахноидальном пространстве через отверстие 4-го желудочка, а прорыв через кору головного моз-
га происходит значительно реже [12]. В обследуемой группе наиболее часто данное осложнение возникало при гематомах лобарной локализации (в 20,6% от числа гематом данной локализации), а наиболее редко - при медиальных гематомах (2,4%).
Заключение. Таким образом, наиболее распространенной формой геморрагических ОНМК являются внутримозговые кровоизлияния, которые характеризуются тяжелым течением и летальностью, преимущественно, в трудоспособном возрасте. В увеличение риска летального исхода внутримозговых кровоизлияний не вносят вклада такие параметры, как пол, возраст и этническая принадлежность. Риск летального исхода зависит от наличия осложнений в виде острой ок-клюзионной гидроцефалии, прорыва крови в желудочки головного мозга и субарахноидальное пространство. Кроме того, большой объем гематомы, стволовая и смешанная локализация кровоизлияния ассоциированы с неблагоприятным течением заболевания. Таким образом, для снижения летальности при геморрагическом инсульте необходимо внедрение новых нейрохирургических методов лечения, направленных на эвакуацию гематом глубинной локализации и устранение осложнений внутримозговой гематомы.
Литература
1. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults. 2007 Update. Ed. Broderick J., Connoly S., Feldmann E. et al// Stroke. - 2007. - V38. - P.2001-2023.
2. Николаева Т.Я. Ишемический инсульт в ВосточноСибирском регионе: эпидемиология, факторы риска,
клинико-генетические и нейроиммунные механизмы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2006. - 40 с.
3. Третьякова Н.Н. Эпидемиология и этнические особенности инсульта в г.Якутске (по данным регистра): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 25 с.
4. Геморрагический инсульт / Под ред. В.И.Скворцо-вой, В.В.Крылова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 160 с.
5. АргуновВ.А., Винничук С.А., ТруфановА.С., Баша-рин К.Г. Структура цереброваскулярной патологии у населения г.Якутска и ее динамика за 20-летний период // Тезисы Х Российско-японского международного медицинского симпозиума. - 2003. - С.277.
6. Si a S.F., Tan K.S., Waran V. Primary intracerebral hemorrhage in Malaysia: in hospital mortality and outcome in patients from a hospital based registry // Med J Malaysia. - 2007. - Vol.62(4). - P.308-312.
7. Broderick J.P., Diringer M.N., Hill M.D. et al. Recombinant Activated Factor VII Intracerebral Hemorrhage Trial Investigators. Determinants of intracerebral hemorrhage growth: an exploratory analysis // Stroke. -2007. - V 38. - P. 1072-1075.
8. Zia E., Engstrom G., Svensson P.J. et al. Three-Year Survival and Stroke Recurrence Rates in Patients With Primary Intracerebral Hemorrhage // Stroke. - 2009. - Vol. 40(11). - P.3567-3573.
9. Castellanos M., Leira R., Tejada J. et al. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhages // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - V 76. - P.691-695.
10. CheungR. T., Zou L. Y. Use of the Original, Modified or New Intracerebral Hemorrhage Score to Predict Mortality and Morbidity After Intracerebral Hemorrhage // Stroke. -2003. - V43. - P. 1717-1722.
11. Виленский Б. С. Инсульт. - СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995. - 288 с.
12. Strokе: Pathophysiology, Diagnosis and Management. Edited by H.J.M. Barnett, J. P. Mohr, B.M. Stein, F.M.Yatsu. Second Edition. - New York: Churchill Livingstone, 1992. - 1270 p.
