CC BY
32
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.37-089.168.1-06:616.24-008.64]-073.432
Родионова Л.Н.12, Метелёва Н.С.1, Качалова Т.В.1, Изотова Н.Н.1, Соколова М.М.12, Фот Е.В.12, Кузьков В.В.12, Киров М.Ю.12
ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЁГКИХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОСЛЕ ОБШИРНЫХ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск; 2ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», 163001, Архангельск
Введение. В работе представлена роль периоперационного ультразвукового исследования лёгких в диагностике и прогнозировании дыхательных осложнений после обширных плановых панкреатодуоденальных вмешательств.
Обширные и продолжительные абдоминальные вмешательства отличаются высоким риском послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО), в диагностике которых может быть использовано ультразвуковое исследование (УЗИ) лёгких.
Цель работы. Изучение прогностической значимости периоперационного УЗИ лёгких в выявлении и прогнозировании ателектазирования и прочих ПДО после обширных панкреатодуоденальных резекционных вмешательств.
Материал и методы. В пилотное исследование было включено 33 пациента, перенёсших открытые плановые резекционные панкреатодуоденальные и гепатобилиарные вмешательства в условиях комбинированной анестезии. Искусственная вентиляция лёгких проводилась с протективными параметрами: дыхательный объём (ДО) 6 мл/кг, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст., целевое PaCO2 35-45 мм рт. ст. Всем пациентам выполняли УЗИ лёгких по комплексному протоколу (eZono 3, Германия) накануне вмешательства и спустя 24 ч после его окончания с балльной оценкой консолидации, подсчётом числа B-линий и выявлением плеврального выпота в трёх стандартных точках над обеими сторонами грудной клетки. В периоперацион-ном периоде оценивали кардиореспираторные параметры, частоту ПДО и газообмен.
Результаты. Была обнаружена корреляция между балльной оценкой консолидации в пред- и послеоперационном периодах (rho = 0,83, p < 0,001), а также численностью B-линий на этих этапах (rho = 0,55; p = 0,007). Выраженность консолидации лёгких в пред- и послеоперационном периодах коррелировала только с состоянием окси-генации (PaO;/FiO2) на 48 ч после окончания вмешательства (rho = -0,37, p = 0,04 и rho = -0,46, p = 0,008, соответственно). При ROC-анализе предиктивная роль предоперационной выраженности консолидаций по данным УЗИ в отношении отсроченной (48 ч) гипоксемии (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст.) была представлена площадью под ROC-кривой (AUC) 0,71 при высокой специфичности - 100%, но низкой чувствительности - 30%. В отношении послеоперационного УЗИ лёгких AUC составила 0,79 при специфичности 82% и чувствительности 70%. Выводы. Ультразвуковое исследование в предоперационном и раннем послеоперационном периодах панкреато-дуоденальных вмешательств может обладать прогностической значимостью в отношении отсроченной ги-поксемии. Представляет особый интерес возможность использования результатов послеоперационного УЗИ лёгких в составе комплексной оценки готовности перевода из ОРИТ.
Ключевые слова: послеоперационные дыхательные осложнения; ультразвуковое исследование лёгких; послеоперационные ателектазы.
Для цитирования: Родионова Л.Н., Метелёва Н.С., Качалова Т.В., Изотова Н.Н., Соколова М.М., Фот Е.В., Кузьков В.В., Киров М.Ю. Прогностическое значение ультразвукового исследования лёгких и послеоперационная дыхательная недостаточность после обширных панкреатодуоденальных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(6): 424-431. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-424-431
Rodionova L.N.12, Metelyova N.S.1, Kachalova T.V.1, Izotova N.N.1, Sokolova M.M.12, Fot E.V.12, Kuzkov V.V.12, Kirov M.Y.12
PROGNOSTIC VALUE OF PULMONARY ULTRASOUND AND POSTOPERATIVE RESPIRATORY FAILURE AFTER MAJOR PANCREATODUODENAL SURGERY
1 Northern state medical university, 163000, Arkhangelsk, Russian Federation;
2 City Hospital 1 n.a. E. E. Volosevich, 163001, Arkhangelsk, Russian Federation
Background. Major abdominal interventions are associated with a high risk and incidence of postoperative pulmonary complications (PPC) that can be diagnosed by lung ultrasound (LUS).
Purposes of the study: to assess the role ofperioperative LUS for prediction of PPC after open major pancreatoduodenal surgery.
Material and Methods. Thirty-three adult patients scheduled for elective pancreatoduodenal and hepatobiliary abdominal interventions were enrolled into a single-center pilot prospective study. All patients were mechanically ventilated with protective parameters: VT 6 ml/kg and PEEP 5 cm H2O. The ultrasound studies of the lung were conducted before and 24 hrs after the surgery with a modified LUS summarized assessment of consolidations, pulmonary edema (B-lines), and pleural effusion in three standard points on both sides of the chest. Chest plain radiogram was performed at 24 hrs postoperatively. Cardiopulmonary and respiratory parameters were registered during surgery and up to 48 hrs of the postoperative period.
Results. In the pre- and postoperative period, a strong correlation was found between the sum of LUS consolidations (rho = 0.83 p < 0.001), as well as between the number of B-lines (rho = 0.55; p = 0.007). The total degree of LUS
424
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
consolidations in the pre- and postoperative periods correlated only with PaO2/FiO2 ratio at 48 hours after intervention (rho = -0.37, p = 0,04 and rho = -0.46, p = 0.008, respectively). The ROC analysis revealed the predictive role of the preoperative severity of LUS consolidation in relation to the hypoxemia events (PaO2/FiO2 < 300 mm Hg) at 48 hours after intervention (AUC 0.71, specificity 100 %, sensitivity 30 %). The postoperative LUS consolidations at 24 hrs have allowed prognostification for delayed hypoxemia at 48 hrs with AUC 0.79, specificity 82 %, and sensitivity 70 %. Conclusion. Perioperative LUS in open pancreatoduodenal surgery is a reliable and specific technique to diagnose PPC including atelectases and has a prognostic value for delayed hypoxemia. Further studies warranted to assess if postoperative LUS may be one of the «fit for ICU discharge» criteria.
Keywords: postoperative pulmonary complications; lung ultrasound; postoperative atelectasis.
For citation: Rodionova L.N., Metelyova N.S., Kachalova T.V., Izotova N.N., Sokolova M.M., Fot E.V., Kuzkov V.V., Kirov M.Y. Prognostic value of ultrasound lung and postoperative respiratory failure after major pancreatoduodenal surgery. Anesteziologiya I reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology). 2017; 62(6): 424-431. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-424-431
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 24.08.2017 Accepted 01.11.17
Введение. Обширные и продолжительные абдоминальные вмешательства отличаются высоким риском послеоперационных дыхательных осложнений (ПДО) [1, 2, 3, 8]. Являясь гетерогенной группой состояний, ПДО включают разнообразные нарушения как со стороны верхних дыхательных путей (обструкция, потребность в реинтубации), так и паренхимы лёгких, включая ателекта-зирование, отёк, гидроторакс, пневмонию, транзиторную гипоксемию и, как наиболее тяжёлый вариант, послеоперационный острый респираторный дистресс-синдром [9, 10]. Развитие ПДО обусловлено рядом немодифициру-емых и модифицируемых факторов риска, включающих исходные нарушения и заболевания, а также периопера-ционные параметры искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и инфузионную терапию [3-5]. Послеоперационные дыхательные нарушения влияют на исходы вмешательств, увеличивая длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре, нагрузку на медицинский персонал и стоимость лечения [5, 7, 11].
Проведение протективной ИВЛ является общепризнанным и эффективным методом профилактики ПДО у пациентов высокого риска [7, 8, 12-14]. С учётом высокой частоты ПДО разработан ряд прогностических шкал и систем [11, 15]. В прогнозировании ПДО и, в частности, ате-лектазирования, весомое значение может иметь дальнейшее совершенствование инструментальной диагностики. При этом одним из значимых факторов, задерживающих пациента в ОИТ, часто является неудовлетворительный послеоперационный газообмен. Таким образом, прогнозирование транзиторной гипоксемии может повлиять на тактику ведения пациента в раннем послеоперационном периоде, оценку готовности к переводу из ОИТ и ускоренную реабилитацию в рамках реализации концепции fast-track.
В течение последних лет в диагностике респираторных нарушений всё шире используется ультразвуковое исследование (УЗИ) лёгких [2, 6, 16, 17]. Так, УЗИ лёгких показало высокую эффективность в раннем выявлении консолидации лёгочной ткани, возникающей на фоне внебольничной
Для корреспонденции:
Кузьков Всеволод Владимирович, д-р мед. наук, доц., каф. анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, Архангельск. E-mail: [email protected]
For correspondence:
Vsevolod V. Kuzkov, doctor of med. sciences, Associate professor of anesthesiology and intensive care Department of Northern State Medical University state medical university, 163000, Arkhangelsk, Russian Federation. E-mail: [email protected]
или вентилятор-ассоциированнои пневмонии и ателектазов, отёка лёгких и гидроторакса. Кроме того, УЗИ лёгких существенно превосходит по диагностической точности прикроватное рентгенологическое исследование, позволяет идентифицировать ПДО на более ранней стадии и доступно как в интра-, так и в послеоперационном периоде. В качестве метода экспресс-диагностики УЗИ может быть реализовано при помощи суммированной оценки лёгких в трёх типичных точках или зонах [17, 18].
Целью данного исследования стало изучение прогностической значимости периоперационного УЗИ лёгких в выявлении и прогнозировании ПДО после обширных открытых панкреатодуоденальных резекционных вмешательств.
Материал и методы. Протокол исследования и информированное согласие были одобрены Этическим комитетом ФГБОУ ВО «СГМУ» МЗ РФ (г. Архангельск). В пилотное исследование было включено 33 взрослых пациента (14 мужчин, 19 женщин; возраст 59 (53-65) лет; ИМТ 25,4 (23,1-30,1) кг/м2). Всем пациентам были выполнены плановые резекционные вмешательства в условиях комбинированной анестезии по поводу новообразований панкреатодуоденальной зоны и печени, а также индура-тивного, и в том числе калькулёзного, хронического панкреатита. Критериями включения в исследование были прогнозируемая продолжительность открытого вмешательства более двух часов и длительность пребывания в ОИТ после вмешательства более двух суток. Критерием исключения было наличие в анамнезе хронических заболеваний лёгких, в частности ХОБЛ, и исходной гипоксемии ^р02 < 94%) перед вмешательством. Накануне вмешательства все включённые в исследование пациенты подписали информированное согласие на участие в этом исследовании.
Периоперационная ИВЛ
У всех пациентов проводилась контролируемая по объёму протективная ИВЛ со стандартизованными установками: дыхательный объём (ДО) 6 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ), положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод. ст. при подборе минутного объёма вентиляции для поддержания целевого РаС02 35-45 мм рт. ст. Движущее давление (Рсш™0) рассчитывали как разность давления плато и ПДКВ. У всех пациентов выполняли преоксигенацию 80%-ным кислородом продолжительностью не менее трёх минут. Начальная фракция вдыхаемого кислорода (РЮ2) была установлена на уровне 30% для достижения целевых значений сатурации гемоглобина кислородом ^р02) не менее 95%. В случае, если значение SpO2 было ниже 95%, увеличивали FiO2 с шагом 5% для достижения целевого SpO2.
После вмешательства все пациенты были госпитализированы в ОИТ. Респираторная поддержка прекращалась с учётом общепринятых критериев после прохождения теста на переносимость спонтанного дыхания: способность в течение 30 мин перенести адекватную спонтанную вентиляцию на фоне поддержки давлением 6-8 см вод. ст., Ра02/РЮ2 > 250 мм рт. ст., спонтанный минутный объём вентиляции менее 10 л/мин и ча-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-424-431 Original article
425
Таблица 1
Упрощённая модифицированная шкала ультразвуковой оценки лёгких (LUS) в периоперационном периоде [35, по Mazo V. et al., 2014]
Таблица 2
Общие характеристики пациентов
Сторона
Точка исследования
Консолидации, балл
B-линии, балл
Выпот, балл
Правое Верхняя передняя лёгкое
Нижняя передняя
Точка PLAPS*
Суммарно справа
Левое Верхняя передняя лёгкое
Нижняя передняя Точка PLAPS* Суммарно слева
0-3 0-3 0-3 0-9 0-3 0-3 0-3 0-9
0-2 0-2 0-2 0-6 0-2 0-2 0-2 0-6
0-1 0-1 0-1 0-3 0-1 0-1 0-1 0-3
Оба лёгких (суммарно)
0-18
0-12
0-6
Примечание: * - Posterolateral alveolar and/or pleural syndrome.
стота дыхания (ЧД) < 30/мин (соотношение ЧД/ДО < 65 л/мин и ДО > 6 мл/кг ПМТ), а также нормальная температура тела, отсутствие явного кровотечения или анемии, гемодинамическая стабильность и адекватная анальгезия.
Анестезия
До вмешательства все пациенты получали премедикацию, включавшую седативные препараты (феназепам 1,0 мг) и анта-циды (омепразол 20 мг). После транспортировки в операционную была выполнена катетеризация периферической вены. На фоне внутривенной седации диазепамом 5-10 мг выполняли катетеризацию лучевой артерии для инвазивного мониторинга артериального давления (АД) и катетеризацию эпидурального пространства (Th7-Th9) для интраоперационной анестезии и послеоперационной анальгезии. Комбинированная эпидуральная анестезия (ропивакаин 30-50 мг болюс, с продленной инфузией, фентанил 100 мкг) была сформирована до начала операции. После индукции внутривенной анестезии (пропофол 1,5-2,0 мг/кг, фентанил 100 мкг), миорелаксация для обеспечения интубации достигалась введением атракурия бесилата (0,6 мг/кг). Для поддержания анестезии использовали севофлюран 1,5-2,5 об. % с потоком свежей газовой смеси 1 л/мин (Datex Ohmeda Avance, GE, Madison, США) и непрерывной инфузией фентанила (100 мкг/ч) и атракуриума бесилата (25 мг/ч). Желудочный зонд, центральный венозный катетер и мочевой катетер были установлены после индукции анестезии. Среднее АД поддерживалось выше 55 мм рт. ст., при необходимости осуществляли вазопрес-сорную поддержку норадреналином. Во время вмешательства проводилась поддерживающая инфузия сбалансированных кри-сталлоидных растворов (4-5 мл/кг/час) и компенсация потерь жидкости.
Периоперационная оценка и мониторинг
Показатели гемодинамики, вентиляции и газообмена, а также ряд лабораторных показателей регистрировали в начале и в конце вмешательства, а также в течение 48 ч послеоперационного периода. Непрерывно мониторировали инвазивное АД (лучевая артерия), центральное венозное давление, SpO2 (B40 Patient monitor, GE Healthcare, США). В интра- и послеоперационном периодах регистрировали параметры вентиляции, газовый состав артериальной и центральной венозной крови, концентрацию лактата в артериальной крови, избыток бикарбоната (ВЕ) и концентрацию гемоглобина. Регистрировали длительность пребывания в ОИТ и стационаре, а также частоту летальных исходов и осложнений к 28-м суткам после вмешательства. Транзиторная гипоксемия в послеоперационном периоде расценивалась как снижение PaO2/FiO2 менее 300 мм рт. ст. на фоне продолжающейся ИВЛ с известным FiO2 или при спонтанном дыхании окружающим воздухом (FiO2 21%) в течение пяти ми-
Показатель
Значение
Возраст, лет 59 (53-65)
Мужчины/женщины 14/19
Индекс массы тела, кг/м2 25,4 (23,1-30,1)
Курение, n (%) 15 (45,5)
Продолжительность вмешательства, мин 205 (173-250)
Общая продолжительность периоперационной 510 (316-656) ИВЛ, мин
Продолжительность ИВЛ после вмешательства, мин 233 (88-405)
Длительность пребывания в ОИТ, ч 47 (24-131)
Длительность госпитализации после вмешательства, сут 16 (14-26)
Нозологическая структура (%):
новообразования поджелудочной железы 21 (64)
аденокарционома большого дуоденального сосочка 3 (9)
хронический калькулезный панкреатит 5 (15)
новообразования печени 4 (12)
Структура послеоперационных дыхательных осложнений (%):
гипоксемия на 48 ч после вмешательства 10 (30)
интерстициальный синдром/отёк лёгких* 17 (51)
нозокомиальная пневмония** 2 (6)
гидроторакс* 5 (15)
28-суточная летальность, n (%) 2 (6)
Примечание. * - по данным послеоперационного УЗИ лёгких; ** - по данным клинического и рентгенологического исследований.
нут. Всем пациентам выполнялась обзорная рентгенография лёгких перед операцией и спустя сутки после вмешательства. Интерпретация результатов УЗИ
Накануне операции и спустя 24 ч после окончания вмешательства всем пациентам выполняли УЗИ лёгких (eZono 3, Германия). Оценка осуществлялась исследователем, не информированным об особенностях течения периоперационного периода и текущем состоянии газообмена. Глубина исследования составила 13-14 см при стандартизованных настройках усиления, фокусировки и частоты сигнала при помощи стандартного кон-вексного датчика (CL1-6 Curvilinear Transducer) с минимально доступной частотой сканирования при исследовании глубоких структур (1,0-1,5) МГц. При исследовании состояния плевры и субплевральных структур частота повышалась до максимальной (6,0 МГц) с уменьшением глубины исследования до 4-5 см.
В рамках упрощённой модифицированной шкалы УЗИ лёгких [10] оценка проводилась с обеих сторон в положении лёжа в трёх точках: верхняя точка (второе межреберье по среднеклю-чичной линии), нижняя точка (пятое межреберье по передней подмышечной линии) и заднелатеральная точка альвеолярно-плеврального синдрома (PLAPS, Posterior-Later Alveolar Pleural Syndrome). Для унификации оценки до и после вмешательства выполняли разметку зоны постановки датчика маркером. Оценка отёка лёгочной ткани производилась путём подсчета количества B-линий и степени ультразвукового «затемнения» лёгочной ткани при стандартизованном значении яркости (7 из 10) при минимальной частоте исследования глубоких структур (1 МГц).
426
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
Таблица 3
Показатели дыхания, кровообращения и системного воспаления у обследованных пациентов
Показатель
Начало операции
Конец операции
Через 6 ч
Через 24 ч
Через 48 ч
Дыхательный объем, мл Комплайнс, см вод. ст.
^ю™^ см вод- ст Ра02/БЮ2, мм рт. ст. РаС02 мм рт. ст.
мм рт- ст
Лактат, ммоль/л Среднее АД, мм рт. ст. Лейкоциты, 109/л С-реактивный белок, мг/л Гемоглобин, г/л
375 (324-420) 30(25-35) 7(6-9) 365 (238-444) 43(41-47) 6,6 (4,8-8,6) 0,7 (0,6-0,9) 64 (53-76) 6,6 (5,1-8,2) 3 (1,4-16) 115 (106-122)
365 (328-430) 29(25-33) 8 (7-10) 408 (344-481)*
46 (44-47)* 9,4 (6,3-11,5)* 1,1 (0,8-1,6)* 71 (63-84)
118(110-131)
386(328-462) 338 (298-420) 337 (294-404)
34 (32-36)* 34 (31-38)* 34 (32-37)*
0,9 (-1,4...2,7)* 1,7 (-0,5.3,6)* 1,0 (-1,4.3,5)*
2,0 (1,2-3,2)* 1,3 (1,0-2,3)* 1,4 (0,75-1,9)*
90 (79-99)* 90 (79-99)* 90 (80-102)*
- 13,1 (9,8-16,5)* 12 (8,7-15,7)*
- 98 (67-133)* 221 (154-305)*
121(108-137) 108(97-126) 103(91-116)*
Примечание. АД - артериальное давление. Данные представлены в виде медианы (25-75 перцентилей); p < 0,013, внутри-групповые сравнения при помощи теста Вилкоксона с поправкой Бонферрони; * -p < 0,03, внутригрупповые сравнения при помощи теста Вилкоксона с поправкой Бонферрони для лейкоцитов и C-реактивного белка. 1 - PDrIViNg - движущее давление (driving pressure).
Наличие значимого выпота диагностировалось при наличии анэхогенной полосы шириной более 1 см.
Для объективизации результатов исследования и балльной оценки выполняли подсчёт интенсивности консолидаций и числа B-линий в трёх вышеуказанных точках над обеими сторонами грудной клетки с последующим суммированием баллов по каждому из показателей. Плевральный выпот выявляли в области реберно-диафрагмального синуса при положении лёжа (точка PLAPS). Наличие консолидаций ранжировалось от 0 до 3 баллов, где 0 баллов принимался за нормальное состояние («чёрное лёгкое»), 1 балл - лёгкие или умеренные консолидации («чёрное и белое»), 2 балла - выраженные консолидации («белое лёгкое, бронхограмма»), «3» - консолидация и выпот («серое лёгкое»). Наличие B-линий, характеризующих отёк лёгких, ранжировалось от 0 до 2 баллов, где 0 баллов - менее трёх B-линий включительно в ультразвуковом окне, 1 балл - от 3 до 5 линий, 2 балла - более 5 линий. При оценке плеврального выпота интерпретация включала 0 баллов при отсутствии выпота; 1 балл получали пациенты с пред- или послеоперационным плевритом с полоской жидкости более 1 см (табл. 1).
Статистический анализ
Для анализа данных использована программа SPSS (вер. 17, IBM, США). Распределение данных оценивали с помощью критерия Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде медианы (25-75-й процентили). Межгрупповые сравнения выполнялись при помощи теста Манна-Уитни, внутригрупповые - с помощью теста Вилкоксона с коррекцией Бонферрони. Оценка корреляционных связей осуществлялась с помощью теста Спирмена с расчётом значения rho с последующим выполнением ROC-анализа для оценки прогностической значимости для расчёта площади под кривой (AUC) с 95%-м доверительным интервалом (ДИ95%) порогового значения балльной оценки, специфичности и чувствительности. Статистически значимым считали значение p < 0,05.
Результаты. Периоперационные характеристики пациентов, включая структуру нозологии и ПДО представлены в табл. 2. Летальность к 28-м суткам после операции составила 6%. Основные параметры, отражающие функцию систем дыхания и кровообращения, а также воспалительный ответ на этапах исследования, представлены в табл. 3. Наблюдалась тенденция к снижению PaO2/FiO2 у курящих пациентов к 48 ч после вмешательства (p = 0,054). К концу операции отмечали транзиторное увеличение
Ра02М02. РаС02, и градиента Ра-иС02, а после вмешательства - снижение этих показателей. К концу оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде отмечалось достоверное повышение концентрации лактата, среднего АД, С-реактивного белка и нарастание лейкоцитоза по сравнению с предоперационными значениями. Спустя 48 ч после вмешательства наблюдали снижение гемоглобина, в большинстве случаев не требовавшее гемотранс-фузии. Мы не обнаружили связи состояния послеоперационного газообмена и частоты ПДО с интраоперационными механическими характеристиками ИВЛ, включая давление Рвыгаю и пиковое давление в дыхательных путях.
Обзорная рентгенография в ОИТ
Перед вмешательством признаки ателектазирования были выявлены у одной пациентки, в послеоперационном периоде - у 8 (24%) пациентов, при этом в двух случаях ателектазирование носило двухсторонний характер. У пациентов с признаками послеоперационного ателектазирования не было выявлено отличий по индексу массы тела и возрасту. Вместе с тем, по сравнению с прочими пациентами, последние отличались достоверно более низким соотношением Ра02М02 на 24 ч (397 (307-432) мм рт. ст. и 298 (260-307) мм рт. ст.;р = 0,002) и 48 ч (357 (309-417) мм рт. ст. и 289 (258-318) мм рт. ст.; р = 0,005) после вмешательства. В послеоперационном периоде двухсторонние неуточнённые инфильтратив-ные изменения были выявлены у одного пациента, плевральный выпот - у 4 (12%) пациентов, высокое стояние купола диафрагмы - у 6 (18%) пациентов.
УЗИ лёгких
По сравнению с предоперационным периодом после вмешательства увеличивалась выраженность консолидации лёгких (р < 0,001) (рис. 1). При этом отмечалась корреляция пред- и послеоперационных показателей консолидации (^о = 0,77, р < 0,001). Оценка консолидации легких в пред- и послеоперационном периодах коррелировала с соотношением Ра02М02 на 48 ч послеоперационного периода (гЫ = -0,37, р = 0,04 и Ло = -0,46, р = 0,008, соответственно) (рис. 2). Транзиторная гипоксе-мия (Ра02М02 < 300 мм рт. ст.) на 48 ч после вмешатель-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-424-431 Original article
427
12 10 8-
£. 6-
2-
Перед вмешательством
24 ч
после вмешательства
Этап оценки
Рис. 1. Периоперационные изменения выраженности консолидаций (С) и отёка лёгких (В) по данным УЗИ. * - р < 0,001 по сравнению с предоперационным периодом.
ства была выявлена у 10 пациентов (30%). Последующий ROC-анализ выявил прогностическую значимость предоперационной консолидированности легочной ткани по данным УЗИ в отношении отсроченной послеоперационной гипоксемии (Ра02^Ю2 < 300 мм рт. ст.) со значением площади под кривой (АиС) 0,71, чувствительностью 30% и специфичностью 100% (р = 0,04). Ассоциированным критерием риска при суммарной ультразвуковой оценке стало количество баллов более 6. После операции значение АиС для предсказания гипоксемии при выявлении легочных консолидаций составило 0,79 (ДИ95% 0,61-0,91; р = 0,002) с чувствительностью 70% и специфичностью 82% при ассоциированном критерии > 6 баллов при УЗИ (см. рис. 2).
Выраженность послеоперационной консолидации, оценённая при помощи УЗИ, не отличалась в подгруппах пациентов с явными признаками ателектазирования и без таковых по данным рентгенографии и не показала корреляции с индексом массы тела, возрастом, длительностью послеоперационной вентиляции и нахождения в ОИТ.
Перед вмешательством при УЗИ не было выявлено значимых признаков отёка лёгких и лишь замечено три случая умеренного плеврального выпота. Спустя сутки после вмешательства появлялись признаки интерстици-ального синдрома (р = 0,004) (см. рис. 1). Частота малого плеврита в послеоперационном периоде составила 15% (5 случаев); при этом ни в одном случае не возникло показаний для дренирования плевральной полости. При парном сравнении суммарные показатели отёка лёгких и выпота накануне и спустя 24 ч после вмешательства попарно коррелировали между собой (г^ = 0,50, р = 0,03; ^о = 0,47, р = 0,006, соответственно).
Обсуждение. Несмотря на проведение протективной периоперационной ИВЛ и рестриктивной инфузионной терапии, мы наблюдали относительно высокую частоту ПДО в представленной популяции хирургических пациентов. Так, отсроченная гипоксемия, определённая как Ра02/ БЮ2 < 300 мм рт. ст. на 48 ч послеоперационного периода, была зарегистрирована у 30% пациентов. По данным УЗИ лёгких, у половины пациентов были выявлены признаки интерстициального синдрома и практически у всех - варьирующие по выраженности явления консолидации.
Послеоперационные дыхательные осложнения, самым тяжёлым среди которых является ОРДС, ассоциируются
с ухудшением первичных и вторичных исходов [8-10, 19] и сопровождаются повышением длительности нахождения в стационаре, стоимости лечения, нагрузки на медперсонал и летальности [20-22]. К факторам риска развития ПДО, распространённым при обширных пан-креатодуоденальных вмешательствах, можно отнести возраст, курение, ХОБЛ, гипоальбуминемию, кровопотерю и гемотрансфузию [3-5, 11, 23]. По данным исследований, частота ПДО после обширных абдоминальных вмешательств достигает 10-13% [8, 24]. В крупном эпидемиологическом европейском исследовании LAS VEGAS (2017 г.) хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости, включая поджелудочную железу и гепатоби-лиарную зону, сопровождались ПДО в 13% случаев, при этом в 5% случаев осложнения расценивались как тяжёлые [25].
Самым частым осложнением со стороны дыхания среди вмешательств в нашем исследовании стало ателекта-зирование. Как правило, оно сопровождается развитием послеоперационной гипоксемии, а в некоторых случаях может стать причиной пневмонии и потребовать повторного перевода на ИВЛ [11, 22, 26-28]. Известно, что уже индукция общей анестезии в течение нескольких минут запускает процесс ателектазирования в зависимых зонах лёгких [29, 30]. После обширных вмешательств в ателектазы может вовлекаться 15-20% лёгочной ткани, прилегающей к диафрагме, и около 10% от общего объёма лёгочной ткани, а при открытых кардиохирургических и торакальных вмешательствах объём поражения может достигать 50% [30, 31]. Лёгкое или умеренное ателектазиро-вание встречается приблизительно у половины плановых хирургических пациентов, тяжёлое ателектазирование (снижение SpO2 < 81% продолжительностью до пяти минут) может развиваться в 20% случаев [32]. По данным крупного мета-анализа, включившего 19 исследований и 1348 пациентов, обеспечение протективной периопераци-онной ИВЛ с использованием параметров, схожих с примененными в нашем исследовании, уменьшало риск повреждения лёгких и частоту инфекционных осложнений, но не оказывало влияния на риск ателектазирования, продолжительность нахождения в ОИТ и стационаре, а также выживаемость [25].
Ультразвуковое исследование лёгких - простой метод, не вызывающий существенных затруднений и значительных затрат времени у врачей, не являющихся специалистами в области лучевой диагностики [2, 6, 35]. При этом УЗИ может значимо ускорить выявление причины дыхательной недостаточности в различных клинических ситуациях [3, 9]. По данным Lichtenstein D.A. и соавт., чувствительность УЗИ лёгких в выявлении консолидаций составляет 93% при специфичности 100% [35], при этом ранним признаком ателектази-рования может быть подавление скольжения плевры (sliding) в отсутствие респираторной экспансии куполов лёгких [30, 35]. По мере прогрессирования ате-лектазирования возникает поздний признак - гипоэхо-генный паттерн, когда прогрессивная потеря лёгочной аэрации ведёт к появлению картины статической аэро-бронхограммы [34]. Этот признак, а также круговые инспираторные движения («динамическая бронхография»), являются поздними симптомами, позволяющими отличить ателектаз от первичной консолидации [36]. Следует отметить, что при практически воспроизводимой упрощённой ультразвуковой оценке консолидации могут быть обусловлены не только ателектазированием (коллабированием) лёгочной ткани, но и нозокомиаль-ной пневмонией, инфарцированием вследствие ТЭЛА, новообразованием с метастазами или послеоперацион-
428
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
л
с
к i s о 3- m
i
" го о 3 b¿ o
m
rho = -0,37 p = 0,04 /7 = 32
14
200 250 300 350 400 450 500 Pa02/Fi02 на 48 ч
550 600
rho = -0,46 p = 0,008 í7 = 32
200 250 300 350 400 450 500 Pa02/Fi02 на 48 ч
550 600
100 п
80
m Т
60 -
40
20 -
Чувствительность 30% Специфичность 100% Критерий > 6 баллов AUC 0,711
100 п
80
о о
5
m Т
20 40 60
100 — специфичность
80
100
60 -
40
20 -
Чувствительность 70% Специфичность 82% Критерий > 6 баллов AUC 0,786
20
100
40 60
— специфичность
80
100
Рис. 2. Корреляция и ЯОС-анализ пред- (а) и послеоперационной (б) консолидации лёгких при УЗИ и оксигенации
на 48 ч после окончания вмешательства.
ным ОРДС. Вместе с тем такие состояния как пневмония и ОРДС имеют собственные чёткие критерии диагностики, безотносительные к УЗИ.
Согласно Lichtenstein D.A. и соавт., диагностическая точность обзорной рентгенографии в выявлении консолидаций различного генеза не превышает 75% [33]. Рентгенография, выполняемая в раннем послеоперационном периоде, вероятно, не позволяет выявить ателектазирование на начальной стадии, пока деаэрация лёгочной ткани не достигла критического значения [37]. В нашем исследовании УЗИ лёгких значительно чаще выявляло консолидацию легких: 97% пациентов получили оценку > 2 баллов, тогда как в случае обзорной рентгенографии ателектазы были зарегистрированы лишь у 24% пациентов. Эти результаты отражают высокую чувствительность УЗИ лёгких. Ограничением нашего исследования было отсутствие ранжирования рентгенологической распространённости ателектазирования. Тем не менее, полученные нами результаты совпадают с данными других работ, которые демонстрируют, что УЗИ лёгких обладает большей диагностической ценностью в выявлении различных нарушений со стороны дыхательной системы [1, 2, 18, 38].
Таким образом, периоперационное УЗИ лёгких является надёжным и пригодным для динамической оценки методом выявления ателектазирования на ранней стадии, по своей диагностической ценности приближающимся к золотому стандарту оценки состояния лёгочной паренхимы - рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) [2, 6, 33, 39]. Более того, ультрасонография обладает рядом преимуществ по сравнению с РКТ: отсутствие необходимости транспортировки пациента, исключение высокой лучевой нагрузки, а также возможность выполнения в операционной. Ультрасонография может обладать потен-
циалом и для контроля эффективности лечебных и профилактических вмешательств, таких как периоперационный рекрутмент лёгких и установка ПДКВ [13, 40].
В нашем исследовании была показана умеренная прогностическая значимость ранней (через сутки после вмешательства) ультразвуковой оценки лёгочной консолидации в отношении отсроченной послеоперационной гипоксемии (PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. на 48 ч после вмешательства). В недавнем исследовании Ford J.W. и соавт. было также показано, что периоперационное УЗИ лёгких позволяет обнаружить нарушения со стороны дыхательной системы в большем числе случаев, чем при стандартном обзорном рентгенологическом исследовании и физикальном осмотре [41]. Данные недавнего пилотного исследования показали, что УЗИ лёгких в периоперацион-ном периоде является важным диагностическим методом, позволяющим отслеживать развитие послеоперационных ателектазов, а также способствует ранней диагностике респираторных осложнений [18]. Как и в нашем исследовании, авторы обнаружили умеренную по силе корреляцию тяжести консолидации с соотношением PaO2/FiO2 (rho = -0,43; p = 0,018).
По нашим данным, перед вмешательством ультразвуковая картина лёгких также не являлась идеальной. Хотя в послеоперационном периоде признаки консолидации и отёка лёгких значимо нарастали, они сохраняли корреляционную связь с предоперационной оценкой. Эта ассоциация может быть следствием как общих особенностей пациента и влияния артефактов, нередких при УЗИ, так и возможной деаэрацией или «субателектазированием» лёгочной ткани в предоперационном периоде. Связь между выраженностью пред- и послеоперационной консолидации лёгких, а также возможное прогностическое
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-424-431 Original article
429
значение предоперационного «субателектазирования» и послеоперационной гипоксемии могут иметь большое значение в профилактике ПДО и требуют дальнейших исследований.
Мы не обнаружили значимой ассоциации между степенью отёка лёгочной ткани и состоянием оксигенации. Это может объясняться субклинической выраженностью отёка, когда первичное накопление жидкости происходит в зоне альвеолоинтерстициального пространства, не участвующей в газообмене [42]. Вместе с тем известно, что УЗИ весьма эффективно в выявлении отечности паренхимы лёгких и позволяет диагностировать интерстициаль-ный синдром с чувствительностью 98% и специфичностью 88% [33]. Выраженность интерстициального синдрома при УЗИ лёгких тесно коррелирует с накоплением внесосудистой воды лёгких по данным наиболее точного клинического метода - транспульмональной термодилю-ции [43]. Также показано, что УЗИ лёгких позволяет проводить дифференциальную диагностику кардиогенного и некардиогенного отёка лёгких с чувствительностью 94% и специфичностью 92% [44]. Также в нашем исследовании не выполнялась оценка глубины распространения B-линий и их слияния с образованием линий B+ с целью упрощения протокола оценки и уменьшению влияния оператор-зависимых факторов [43].
Таким образом, выявление с помощью УЗИ-призна-ков консолидации и ателектазирования лёгочной ткани в периоперационном периоде панкреатодуоденальных вмешательств ассоциируется с ухудшением оксигенации и обладает прогностическим значением в отношении отсроченной послеоперационной гипоксемии. Появление консолидации лёгочной ткани может служить ранним признаком дыхательных осложнений и опережает ухудшение газообмена, выявляемое спустя двое суток после вмешательства. Влияние ультразвуковой оценки лёгких на течение послеоперационного периода и прогнозирование длительности пребывания в ОИТ требует дальнейших исследований.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 8-48 см. REFERENCES)
1. Изотова Н.Н., Родионова Л.Н., Метелева Н.С., Качалова Т.В., Фот Е.В., Кузьков В.В. и др. Послеоперационная дыхательная недостаточность после обширных плановых панкреатодуоденальных вмешательствах: роль альвеолярного рекрутмента и прогностическое значение ультразвукового исследования лёгких. Вестник интенсивной терапии. 2017; (Прил.): 36.
2. Лахин Р.Е., Щеголев А.В., Жирнова Е.А., Емельянов А.А., Грачев И.Н. Характеристика ультразвуковых признаков в диагностике объёма и характера поражения лёгких. Вестник интенсивной терапии. 2016; (4): 5-11.
3. Мусаева Т.С., Карипиди М.К., Заболотских И.Б. Значимость кумулятивного водного баланса в развитии ранних осложнений после обширных абдоминальных операций. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 422-5.
4. Афонин А.Н., Мороз В.В., Карпун Н.А. Острое повреждение лёгких, ассоциированное с трансфузионной терапией. Общая реаниматология. 2009; (5): 70.
5. Кузьков В.В., Суборов Е.В., Фот Е.В., Родионова Л.Н., Соколова М.М., Лебединский К.М. и др. Послеоперационные дыхательные осложнения легче предупредить, чем лечить. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 461-8.
6. Заболотских И.Б., Гельфанд Б.Р., Козлов Р.С., Лахин Р.Е. Диагностика нозокомиальной пневмонии. В кн.: Гельфанд Б.Р., ред. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М.: МИА; 2016.
7. Родионова Л.Н., Кузьков В.В., Ильина Я.Ю., Ушаков А.А., Соколова М.М., Фот Е.В. и др. Протективная вентиляция и послеоперационные дыхательные осложнения при обширных панкреатодуоденальных вмешательствах. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; (13): 31-9.
REFERENCES
1. Izotova N.N., Rodionova L.N., Meteleva N.S., Kachalova T.V., Fot E.V., Kuz'kov V.V. et al. Postoperative respiratory insufficiency after extensive planetary pancreatoduodenal interventions: the role of alveolar recruitment and the prognostic value of ultrasound lung examination. Vestnik intensivnoy terapii. 2017; (Suppl.): 36. (in Russian)
2. Lakhin R.E., Shchegolev A.V., Zhirnova E.A., Emel'yanov A.A., Grachev I.N. Characteristics of ultrasound signs in the diagnosis of the volume and nature of lung damage. Vestnik intensivnoy terapii. 2016; (4): 5-11. (in Russian)
3. Musaeva T.S., Karipidi M.K., Zabolotskikh I.B. The significance of cumulative water balance in the development of early complications after extensive abdominal operations. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(6): 422-5. (in Russian)
4. Afonin A.N., Moroz V.V., Karpun N.A. Acute lung damage associated with transfusion therapy. Obshchaya reanimatologiya. 2009; (5): 70. (in Russian)
5. Kuzkov V. V., Suborov E.V., Fot E.V., Rodionova L.N., Sokolova M.M., Lebedinskiy K.M. et al. Post-operative respiratory complications are easier to prevent than treat. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(6): 461-8. (in Russian)
6. Zabolotskikh I.B., Gel'fand B.R., Kozlov R.S., Lakhin R.E. Diag-nostika nozokomi-al'noy pnevmonii. In: Gel'fand B.R., ed. Nosocomial pneumonia in adults: Russian national recommendations [Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii]. Moscow: MIA; 2016. (in Russian)
7. Rodionova L.N., Kuz'kov V.V., Il'ina Ya.Yu., Ushakov A.A., Sokolova M.M., Fot E.V. et al. Protective ventilation and postoperative respiratory complications with extensive pancreatoduodenal interventions. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2016; (13): 31-9. (in Russian)
8. LAS VEGAS study; Investigators for the PROVE Network; Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology. Epidemiology, practice of ventilation and outcome for patients at increased risk of postoperative pulmonary complications: An observational study in 29 countries. Eur. J. Anaesthesiol. 2017; 34: 492-507.
9. Canet J., Gallart L. Postoperative respiratory failure: pathogenesis, prediction, and prevention. Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20: 56-62.
10. Mazo V., Sabate S., Canet J., Gallart L., de Abreu M.G., Belda J. et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology. 2014; 121: 219-31.
11. Canet J., Gallart L., Gomar C., Paluzie G., Valles J. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology. 2010; 113(6): 1338-50.
12. Futier E., Constantin J.M., Jaber S. Protective lung ventilation in operating room: a systematic review. MinervaAnestesiol. 2014; 80: 726-35.
13. Gardelli G., Feletti F., Nanni A., Mughetti M., Piraccini A., Zompa-tori M. Chest ultrasonography in the ICU. Respir. Care. 2012; 57(5): 773-81.
14. Gonga M.N., Thompson B.T. Acute respiratory distress syndrome: shifting the emphasis from treatment to prevention. Curr. Opin. Crit. Care. 2016; 22: 21-37.
15. Gajic O., Dabbagh O., Park P.K., Adesanya A., Chang S.Y., Hou P. et al. Early identification of patients at risk of acute lung injury: evaluation of lung injury prediction score in a multicenter cohort study. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183: 462-70.
16. Lichtenstein D. Novel approaches to ultrasonography of the lung and pleural space: where are we now? Breathe. 2017; 13(2): 100-11.
17. Mittal A.K., Gupta N. Intraoperative lung ultrasound: A clinicodynamic perspective. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016; 32: 288-97.
18. Monastesse A., Girard F., Massicotte N., Chartrand-Lefebvre C., Girard M. Lung Ultrasonography for the Assessment of perioperative atelecta-sis: a pilot feasibility study. Anesth. Analg. 2017; 124: 494-504.
19. Fernandez-Bustamante A., Frendl G., Sprung J., Kor D.J., Subrama-niam B., Martinez Ruiz R. et al. Postoperative Pulmonary Complications, Early Mortality, and Hospital Stay Following Noncardiothoracic Surgery: A Multicenter Study by the Perioperative Research Network Investigators. JAMA Surg. 2017; 152: 157-66.
20. Brooks-Brunn J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest. 1997; 111(3): 564-71.
21. Kuzkov V.V., Rodionova L.N., Ilyina Y.Y., Ushakov A.A., Sokolova M.M., Fot E.V. et al. Protective ventilation improves gas exchange, reduces incidence of atelectases, and affects metabolic response in major pancreatoduodenal surgery. Front. Med. (Lausanne). 2016; 3: 66.
22. Serpa Neto A., Nagtzaam L., Schultz M.J. Ventilation with lower tidal volumes for critically ill patients without the acute respiratory distress syndrome: a systematic translational review and meta-analysis. Curr. Opinion. Crit. Care. 2014; 20(1): 25-32.
23. Ball L., Battaglini D., Pelosi P. Postoperative respiratory disorders. Curr. Opin. Crit. Care. 2016; 22: 379-85.
24. Lawrence V. A., Hilsenbeck S.G., Mulrow C.D., Dhanda R., Sapp J., Page C.P. Incidence and hospital stay for cardiac and pulmonary complications after abdominal surgery. J. Gen. Intern. Med. 1995; 10(12): 671-8.
25. Gu W.J., Wang F., Liu J.C. Effect of lung-protective ventilation with
430
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(6)
lower tidal volumes on clinical outcomes among patients undergoing surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2015; 187(3): E101-9.
26. Brooks-Brunn J.A. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung. 1995; 24: 94-115.
27. Severgnini P., Selmo G., Lanza C., Chiesa A., Frigerio A., Bacuzzi A. et al. Protective mechanical ventilation during general anesthesia for open abdominal surgery improves postoperative pulmonary function. Anesthesiology. 2013; 118: 1307-21.
28. Tusman G., Böhm S.H., Warner D.O., Sprung J. Atelectasis and perioperative pulmonary complications in high-risk patients. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2012; 25: 1-10.
29. Gunnarsson L., Strandberg A., Brismar B., Tokics L., Lundquist H., He-denstierna G. Atelectasis and gas exchange impairment during enflurane/ nitrous oxide anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1989; 33(8): 629-37.
30. Lundquist H., Hedenstierna G., Strandberg A., Tokics L., Brismar B. CT-assessment of dependent lung densities in man during general anaesthesia. Acta Radiol. 1995; 36: 626-32.
31. Tenling A., Hachenberg T., Tyden H., Wegenius G., Hedenstierna G. Atelectasis and gas exchange after cardiac surgery. Anesthesiology. 1998; 89: 371-8.
32. M0ller J.T., Johannessen N.W., Berg H., Espersen K., Larsen L.E. Hy-poxaemia during anaesthesia - an observer study. Br. J. Anaesth. 1991; 66: 437-44.
33. Lichtenstein D., Goldstein I., Mourgeon E., Cluzel P., Grenier P., Rouby J.J. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology. 2004; 100: 9-15.
34. Lichtenstein D., Meziere G., Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009; 135: 1421-5.
35. Lichtenstein D.A., Lascols N., Prin S., Meziere G. The «lung pulse»: an early ultrasound sign of complete atelectasis. Intensive Care Med. 2003; 29(12): 2187-92.
36. Volpicelli G., Silva F., Radeos M. Real-time lung ultrasound for the diagnosis of alveolar consolidation and interstitial syndrome in the emergency department. Eur. J. Emerg. Med. 2010; 17: 63-72.
37. Ashizawa K., Hayashi K., Aso N., Minami K. Lobar atelectasis: Diagnostic pitfalls on chest radiography. Br. J. Radiol. 2001; 74(877): 89-97.
38. Alzahrani S.A., Al-Salamah M.A., Al-Madani W.H., Elbarbary M.A. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Crit. Ultrasound. J. 2017; (9): 6.
39. Hachenberg T., Lundquist H., Tokics L., Brismar B., Hedenstierna G. Analysis of lung density by computed tomography before and during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 1993; 37(6): 549-55.
40. Tusman G., Acosta C.M., Costantini M. Ultrasonography for the assessment of lung recruitment maneuvers. Crit. Ultrasound. J. 2016; 8: 8.
41. Ford J.W., Heiberg J., Brennan A.P., Royse C.F., Canty D.J., El-Ansary D. et al. A Pilot Assessment of 3 Point-of-Care Strategies for Diagnosis of Perioperative Lung Pathology. Anesth. Analg. 2017; 124: 734-42.
42. Bock J., Lewis F.R. In: Lewis F.R., Pfeiffer U.J., eds. Practical application of fiberoptics in critical care monitoring. Berlin-Heidelberg-New York: Springer; 1990: 129-39.
43. Enghard P., Rademacher S., Nee J., Hasper D., Engert U., Jorres A. et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravascular lung water in ventilated intensive care patients. Crit. Care. 2015; 19: 36.
44. Al Deeb M., Barbic S., Featherstone R., Dankoff J., Barbic D. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of acute cardiogenic pulmonary edema in patients presenting with acute dyspnea: a systematic review and meta-analysis. Acad. Emerg. Med. 2014; 21: 843-52.
45. Nazerian P., Volpicelli G., Vanni S., Gigli C., Betti L., Bartolucci M. et al. Accuracy of lung ultrasound for the diagnosis of consolidations when compared to chest computed tomography. Am. J. Emerg. Med. 2015; 33(5): 620-5.
46. Ruscic K.J., Grabitz S.D., Rudolph M.I., Eikermann M. Prevention of respiratory complications of the surgical patient: actionable plan for continued process improvement. Curr. Opin. Anaesthesiol. 2017; 30: 399-408.
47. Volpicelli G., Elbarbary M., Blaivas M., Lichtenstein D.A., Mathis G., Kirkpatrick A.W. et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012; 38: 577-91.
48. Weinberg B., Diakoumakis E.E., Kass E.G., Seife B., Zvi Z.B. The air bronchogram: Sonographic demonstration. AJR. Am. J. Roentgenol. 1986; 147(3): 593-5.
Поступила 24.08.2017 Принята к печати 01.11.2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.132.2-089.86-089.168.1:615.816
Кашерининов И.Ю., Мазурок В.А., Баутин А.Е., Рубинчик В.Е., Лалетин Д.А., Кулемина О.В.
ВЛИЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ НА ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ПАЦИЕНТОВ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВЫРАЖЕННЫХ РАССТРОЙСТВ КРОВООБРАЩЕНИЯ И ГАЗООБМЕНА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ, 197341, Санкт-Петербург
Введение. Успешный опыт проведения «защитной» механической респираторной поддержки (МРП) широко описан как у пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью (ДН), в частности, с острым респираторным дистресс-синдромом, так и у больных без газообменных нарушений. Представлены диаметрально противоположные мнения относительно влияния параметров вентиляции на гемодинамические показатели, в том числе и у кардиохирургических пациентов. Учитывая множественные факторы риска осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, подбор параметров вентиляции в послеоперационном периоде кардиохирургических вмешательств представляется актуальной научно-практической задачей. Цель исследования - оценка и клиническая интерпретация параметров системной гемодинамики при использовании различных настроек МРП у пациентов без значимых газообменных и гемодинамических расстройств в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования (КШ) с применением искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы. Проспективное исследование 95 пациентов (средний возраст 62,9 ± 7,3 лет) клиники ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» с 2016 по 2017 гг., перенесших КШ в условиях ИК. Исходно пациенты имели фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) > 40% (в среднем 59,7 ± 9,7%) и не имели значимых расстройств газообмена (PaO2/FЮ2 > 300 мм рт. ст.). В течение первого часа в ОРИТ всем пациентам проводили МРП в режиме SIMVс параметрами: ДО - 10 мл/кг, Твдоха - 1,5 с, ЧД- 14/мин, ПДКВ - 5 см вод. ст. На протяжении второго послеоперационного часа ЧД была снижена до 8/мин. На третьем часу пациенты вентилировались с ДО - 6 мл/кг, ЧД - 14/мин и ПДКВ - 10 см вод. ст. На исходе каждого часа регистрировали параметры гемодинамики (ЧСС, АДср., ДЛАср., ЦВД, ДЗЛА, СВ, СИ, УО, УИ, ОПСС, ЛСС) и механики дыхания (Ртеап,
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-6-431-435 Original article
431
