CC BY
32
Прогностическое значение и пути коррекции вариабельности артериального давления и артериальной ригидности у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни
^ М.В. Беззубцева, С.А. Прибылов, Н.Н. Прибылова
Кафедра внутренних болезней Факультета последипломного образования Курского государственного медицинского университета
В статье представлены результаты обследования пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, с определением вариабельности артериального давления и артериальной ригидности. Рассмотрены пути коррекции указанных параметров при помощи различных фиксированных комбинаций гипотензивных препаратов с целью улучшения прогноза и качества жизни этой группы больных.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, вариабельность артериального давления, артериальная ригидность.
Гипертоническая болезнь (ГБ) в настоящее время является одним из самых распространенных заболеваний. Частота встречаемости ГБ составляет 30—45% общей популяции во всем мире и резко возрастает в старших возрастных группах. Известно, что ГБ служит основной причиной развития инсульта, также описана тесная зависимость между распространенностью ГБ и смертностью от инсульта. Повышенная вариабельность артериального давления (ВАД) является независимым фактором риска поражения органов-мишеней у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) и ассоциируется с атеросклерозом сонных артерий, ранним развитием сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инсульта. Артериальная ригидность (АР) обладает независимой прогностической значимостью в отношении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий, в том числе инсульта, у больных АГ. Результаты недавних исследований указывают на связь ВАД и исходов
Контактная информация: Беззубцева Маргарита Владимировна, [email protected]
инсульта, также предполагается связь АР с объемом поражения вещества мозга при инсульте. Определение ВАД и АР у больных ГБ, осложненной инсультом, вызывает всё больший интерес в связи с тем, что эти параметры могут иметь самостоятельное значение для прогнозирования клинического исхода и риска повторных сердечно-сосудистых событий. Возможность коррекции указанных параметров с помощью лекарственных препаратов представляется довольно перспективной, особенно у пациентов с осложненным течением ГБ.
Цель исследования: изучить ВАД и АР у пациентов с осложненным течением ГБ и возможности коррекции этих параметров.
Материал и методы
В исследование включено 70 больных ГБ, осложненной ишемическим инсультом
(ИИ), поступивших в первые 48 ч от развития острой неврологической симптоматики в неврологическое отделение Регионального сосудистого центра Курской областной
Результаты исследований
клинической больницы. Пациенты при поступлении были разделены на две группы, сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам. В 1-ю группу вошло 35 пациентов, получавших в качестве гипотензивного препарата фиксированную комбинацию периндоприла аргинина и амлодипина, во 2-ю группу — 35 пациентов, получавших фиксированную комбинацию лозартана и гидрохлоротиазида в различных дозах. Все пациенты страдали ГБ в среднем 7,3 ± 3,2 года и не получали регулярной гипотензивной терапии до развития инсульта. Диагноз ИИ был подтвержден с помощью спиральной компьютерной томографии. В исследование включали больных с некар-диоэмболическими подтипами ИИ в соответствии с классификацией TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment), без тяжелых нарушений функции речи и ходьбы. Критериями исключения являлись гемоди-намически значимые стенозы сонных артерий, нарушения ритма сердца, сахарный диабет, тяжелые сопутствующие заболевания, ожирение II—III степени.
Измерение артериального давления (АД) проводили по методу Короткова ежедневно в утренние часы, до приема лекарственных препаратов, после 10-минутного отдыха в первые 14 сут пребывания в стационаре. Суточное мониторирование АД (СМАД) с оценкой ВАД и АР выполняли с помощью программно-аппаратного комплекса BPlab ("Петр Телегин", Нижний Новгород) на 10-14-е сутки, через 3 и 6 мес после развития ИИ. Показатели АР (скорость пульсовой волны (СПВ), центральное АД) оценивали посредством прикладной программы BPlab Vasotens на основе математической обработки записей осциллограмм АД. За норму вариабельности систолического АД (САД) принимали значения менее 15 мм рт. ст. в дневные и ночные часы, диастолического АД (ДАД) — менее 14 мм рт. ст. в дневные часы и менее 12 мм рт. ст. в ночные часы. Пороговым значением СПВ считали 10 м/с. Качество жизни пациентов оценивали методом анкетирования с помощью опросника SF-36 (Short Form-36), русскоязычная вер-
сия которого рекомендована Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург), на 10-14-е сутки от развития неврологической симптоматики и через 6 мес на фоне лечения.
Тяжесть инсульта оценивали по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала тяжести инсульта Национальных институтов здоровья США) и шкале Рэнкина при поступлении и при выписке из стационара на 10-14-е сутки. Помимо гипотензивной терапии всем пациентам назначали традиционную терапию ИИ, включающую нейропротекторы, антиагре-ганты, статины.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica, версия 8.0, с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики.
Результаты и обсуждение
Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Существенных различий между группами не отмечалось.
Из табл. 1 видно, что у пациентов с ГБ, осложненной ИИ, имелось много некор-ригированных модифицируемых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как курение, избыточная масса тела, дислипидемия, что свидетельствует о недостаточной первичной профилактике инсульта и создает большой резерв для осуществления вторичной профилактики.
В исследование были включены больные ГБ, осложненной ИИ, с уровнем АД при поступлении выше 180/100 мм рт. ст. Динамика АД в обеих группах существенно не различалась в течение 14 сут после развития неврологической симптоматики (рис. 1). В 1-е сутки наблюдался высокий уровень САД (182,0 ± 10,9 мм рт. ст.) и ДАД (108,0 ± 7,6 мм рт. ст.), а также пульсового АД (ПАД) (73,0 ± 5,6 мм рт. ст.), что, вероятно, было обусловлено компенсаторной реакцией в условиях ишемии головного
200
н и 150
ь
100
Я
5 50
5 6 7 8 9 Срок наблюдения, сут
10
11 12 13 14
ДАД САД
Рис. 1. Динамика САД и ДАД в течение 14 сут после развития ИИ.
мозга и повышенного внутричерепного давления. К 5-7-м суткам в обеих группах отмечалось плавное снижение САД на 28,5%, ДАД на 24,0% и ПАД на 29,7% до АГ I степени (р = 0,001). Следует отметить, что у большинства пациентов к 7-м суткам в дополнение к ответу на гипотензивную терапию обычно происходит самостоятельное снижение АД, обусловленное улучшением перфузии и уменьшением отека головного мозга.
На 14-е сутки после развития ИИ, несмотря на достижение нормотензии у большинства пациентов обеих групп по данным СМАД, ВАД оставалась высокой (табл. 2, 3). Преимущественно повышенной была вариабельность среднего АД и САД в дневные часы, а в ночные часы ВАД находилась в пределах нормы. Известно, что высокая ВАД в остром периоде ИИ является прогностически неблагоприятным фактором и способствует рецидиву нарушения мозгового кровообращения. В остром периоде ИИ церебральная саморегуляция нарушается и мозговой кровоток полностью зависит от уровня системного АД, поэтому снижению ВАД, в частности вариабельности САД, необходимо уделять особое внимание.
В конце 3-го месяца лечения в обеих группах АД стабилизировалось с достижением в 98% случаев целевых уровней. Динамика АД за период наблюдения представлена в табл. 2.
К 3-му месяцу лечения в обеих группах ВАД всё еще оставалась повышенной, причем достоверных различий не отмеча-
лось (см. табл. 3). К 6-му месяцу наблюдения уровень АД по данным СМАД в обеих группах сохранялся на уровне нормотен-зии. Вариабельность дневного САД снизилась в 1-й группе на 7,3%, во 2-й — на 1,2%, дневного ДАД — на 7,2 и 4,0% соответственно. Ночная вариабельность САД и ДАД сохранялась на уровне установленной нормы без существенного снижения за период лечения.
Измерение показателей АР у пациентов с ГБ, осложненной ИИ, в течение суток пред-
Таблица 1. Общая характеристика пациентов с ГБ, осложненной ИИ
Показатель 1-я группа (п = 35) 2-я группа (п = 35)
Пол, %
мужчины 71,4 65,7
женщины 28,6 34,3
Возраст, годы 60,0 ± 3,8 61,0 ± 3,9
Индекс массы тела, кг/м2 29,0 ± 5,5 28,0 ± 4,1
Объем талии, см 102,0 ± 7,3 100,0 ± 6,8
Курение, % 65,7 71,4
Семейный анамнез ранних 28,6 22,8
сердечно-сосудистых заболеваний, %
Креатинин, мкмоль/л 87,0 ± 5,9 90,0 ± 7,8
Общий холестерин, ммоль/л 5,0 ± 2,1 4,9 ± 2,1
Триглицериды, моль/л 1,9 ± 0,7 1,9 ± 0,6
Липопротеиды высокой плотности, моль/л 0,9 ± 0,6 0,9 ± 0,1
Липопротеиды низкой плотности, моль/л 3,3 ± 1,4 3,1 ± 1,7
Глюкоза, ммоль/л 4,3 ± 1,4 4,1 ± 1,6
Результаты исследований
Таблица 2. Динамика САД/ДАД (в мм рт. ст.) в течение 6 мес после развития ИИ на фоне лечения фиксированными комбинациями
Срок 1-я группа
наблю- 2-я группа
дения
14 сут 132,0 ± 9,8/81,0 ± 7,1 130,0 ± 9,1/82,0 ± 7,2 3 мес 131,0 ± 9,6/80,0 ± 6,9 130,0 ± 9,1/80,0 ± 6,4 6 мес 130,0 ± 8,1/79,0 ± 6,5 129,0 ± 8,8/80,0 ± 6,9
ставляет особый интерес, так как эти параметры подвержены суточным колебаниям, связанным с повседневной активностью пациента. В нашем исследовании СПВ, измеренная на 10-14-е сутки после развития неврологической симптоматики, в обеих группах была выше установленной нормы и, возможно, могла служить одним из
Таблица 3. Вариабельность АД (в мм рт. ст.) в течение 6 мес после развития ИИ
факторов, способствующих развитию ИИ (табл. 4). К 3-му месяцу лечения СПВ уменьшилась на 6,3% от исходной в 1-й группе и на 3,5% — во 2-й. В дальнейшем, к 6-му месяцу терапии, СПВ в 1-й группе снизилась еще на 1,9%, во 2-й группе существенно не изменилась. Артериальная ригидность у пациентов с ИИ изучена мало, но результаты небольших исследований свидетельствуют о том, что увеличение СПВ связано с ухудшением прогноза ИИ.
Центральное САД (цСАД) и центральное ПАД (цПАД) на 10-14-е сутки в обеих группах не различалось (см. табл. 4). Согласно результатам проведенного ранее исследования, цПАД является более значимым предиктором развития инсульта, чем АД, измеренное на плече, так как позволя-
Срок наблюдения САД ДАД
день ночь средняя день ночь средняя
10—14 сут
1-я группа 16,4 ± 1,1 13,5 ± 0,9 19,2 ± 2,1 15,3 ± 1,7 12,3 ± 1,3 14,1 ± 1,2
2-я группа 16,2 ± 1,4 13,5 ± 1,0 18,9 ± 3,0 15,2 ± 1,1 12,6 ± 1,2 14,0 ± 1,2
3 мес
1-я группа 15,9 ± 1,4 13,4 ± 1,1 14,7 ± 1,9 14,9 ± 1,5 12,1 ± 1,2 13,5 ± 1,1
2-я группа 16,2 ± 1,1 13,6 ± 1,2 14,9 ± 1,8 15,1 ± 1,3 12,3 ± 1,0 13,7 ± 1,2
6 мес
1-я группа 15,2 ± 1,6** 13,0 ± 1,3 14,1 ± 1,2* 14,2 ± 1,2 12,1 ± 1,2 13,2 ± 1,1
2-я группа 16,0 ± 1,2** 13,3 ± 1,6 14,7 ± 1,6* 14,6 ± 1,3 12,2 ± 1,5 13,4 ± 1,0
* Достоверность различий с исходными данными: р = ** Достоверность различий между группами: р = 0,046. 0,034 и р = 0,036 для 1-й и 2-й групп соответственно.
Таблица 4. Показатели АР в течение 6 мес после развития ИИ
Срок наблюдения СПВ, м/с цСАД, мм рт. ст. цПАД, мм рт. ст.
10—14 сут
1-я группа 11,4 ± 1,6 140,8 ± 12,5 56,1 ± 7,9
2-я группа 11,5 ± 1,7 139,9 ± 12,3 56,7 ± 6,6
3 мес
1-я группа 10,8 ± 1,2* 132,6 ± 11,9 52,7 ± 5,1
2-я группа 11,1 ± 1,5 135,9 ± 10,4 54,8 ± 6,4
6 мес
1-я группа 10,6 ± 1,6** 129,9 ± 12,1*' ** 50,6 ± 3,1*, **
2-я группа 11,1 ± 1,7** 133,1 ± 11,8*, ** 53,6 ± 5,1*, **
* Достоверность различий с исходными данными: р = 0,041, р = 0,038 и р = 0,035 для СПВ, цСАД и цПАД соответственно.
** Достоверность различий между группами: р = 0,047, р 0,048 и р = 0,045 для СПВ, цСАД и цПАД соответственно.
ет более точно определить степень нагрузки на миокард левого желудочка и стенки артерий, в том числе мозговых. К концу 6-го месяца лечения было зафиксировано снижение указанных показателей в обеих группах, более выраженное в 1-й группе (цСАД - на 8,0%, цПАД - на 10,1%), чем во 2-й группе (на 5,0 и 5,6% соответственно), что было значительно меньше снижения периферического САД и ПАД и должно учитываться при проведении гипотензивной терапии пациентам с ИИ.
На 7-10-е сутки после развития ИИ качество жизни согласно опроснику SF-36 было существенно снижено у всех пациентов, причем большинство показателей находилось в диапазоне от 30 до 45 баллов, что на 50% ниже нормы. Результаты для обеих групп представлены на рис. 2.
В первые 10 сут после развития ИИ все показатели качества жизни были значительно снижены без существенного различия между группами, причем наименьшее количество баллов отмечалось для параметров RP (Role-Physical Functioning — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), PF (Physical Functioning - физическое функционирование) и RE (Role-Emotional — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием), что необходимо учитывать при разработке реабилитационных мероприятий. К концу периода наблюдения имело место достоверное улучшение качества жизни в обеих группах по всем показателям, однако они были значительно ниже, чем у больных с неосложненным течением ГБ. Вероятно, снижение неврологического дефицита и степени зависимости от посторонней помощи приводит к наибольшему увеличению таких параметров, как RP, PF и RE.
Зафиксированы различия в уровне качества жизни на фоне лечения различными препаратами: в 1-й группе улучшение было более выраженным в сравнении со 2-й группой (р = 0,037). На фоне комплексной терапии ИИ степень неврологического дефицита к 10—14-м суткам значительно уменьшилась у всех пациентов — практиче-
10 20 30 40 50 60 Качество жизни, баллы
2-я группа через 6 мес
■ 1-я группа через 6 мес
■ 10— 14-е сутки ИИ
Рис. 2. Качество жизни пациентов с ГБ, осложненной ИИ, в динамике. MHS (Mental Health) — психологический компонент здоровья, PHS (Physical Health) — физический компонент здоровья, MH (Mental Health) — психическое здоровье, RE (Role-Emotional) — ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, SF (Social Functioning) — социальное функционирование, VT (Vitality) — жизненная активность, GH (General Health) — общее состояние здоровья, BP (Bodily Pain) — интенсивность боли, RP (Role-Physical Functioning) — ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, PF (Physical Functioning) — физическое функционирование.
ски в 2 раза (табл. 5). В 1-й группе отмечено более выраженное улучшение: на 61,5% по шкале NIHSS и на 60,0% по шкале Рэнки-на, во 2-й — на 51,9 и 51,7% соответственно,
Результаты исследований
Таблица 5. Тяжесть неврологического дефицита у пациентов с ГБ, осложненной ИИ, в динамике (в баллах)
Шкала NIHSS Шкала Рэнкина
Срок наблюдения 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
1-3 сут 5,2 ± 1,3 5,2 ± 1,7 3,0 ± 0,9 2,9 ± 0,5
10-14 сут 2,0 ± 1,1 2,5 ± 1,6 1,2 ± 0,3 1,4 ± 0,7
3 мес 2,0 ± 0,9 2,3 ± 1,4 1,2 ± 0,6 1,3 ± 0,1
6 мес 1,6 ± 1,0*, ** 2 1 ± 1 1*, ** 1,0 ± 0,1*, ** 1,3 ± 0,2*, **
* Достоверность различий с исходными данными: р = 0,019 и р = 0,012 для шкалы и шкалы Рэнкина соответственно. ** Достоверность различий между группами: р = 0,045 и р = 0,034 для шкалы и шкалы Рэнкина соответственно.
что свидетельствовало о высокой эффективности проводимой терапии. К 6-му месяцу терапии наблюдалось дальнейшее уменьшение неврологического дефицита, однако менее выраженное: в 1-й группе — на 7,7% по шкале NIHSS и на 11,5% по шкале Рэн-кина, во 2-й — на 2,7 и 8,3% соответственно.
Интересным представлялось изучение влияния показателей ВАД и АР на 10-14-е сутки после развития ИИ на функциональный исход через 6 мес. При проведении корреляционного анализа в обеих группах была выявлена корреляционная зависимость между степенью неврологического дефицита по шкале NIHSS, вариабельностью ПАД (r = 0,51; p = 0,041), СПВ (r = 0,63; p = 0,033) и цПАД (r = 0,58; p = 0,042).
Обратная корреляционная связь выявлена между большинством показателей качества жизни в первые 6 мес после развития ИИ и тяжестью неврологического дефицита по шкале NIHSS, определенной на момент выписки из стационара, на 10-14-е сутки (r = —0,38; p = 0,048). Однако для жизненной активности (VT — Vitality) и психического здоровья (MH — Mental Health) такой зависимости не выявлено. В нашем исследовании также наблюдалась корреляционная связь между вариабельностью САД и качеством жизни через 6 мес в обеих группах (r = —0,32; р = 0,046). В одном из исследо-
ваний была выявлена связь между ВАД и качеством жизни у пациентов с ГБ. Механизмы этой связи описаны недостаточно полно и требуют дальнейшего изучения.
Заключение
Повышенная ВАД и АР, вероятно, являются пусковыми и отягчающими факторами развития ИИ на фоне ГБ и могут использоваться в качестве прогностических показателей функционального исхода острого ИИ и качества жизни у пациентов. Установлено, что гипотензивные препараты по-разному влияют на указанные параметры, что диктует необходимость использования наиболее эффективных лекарственных средств как в первичной, так и во вторичной профилактике. Полученные данные свидетельствуют о необходимости долгосрочной гипотензивной терапии комбинированными препаратами, несмотря на достижение целевых уровней АД у большинства пациентов к 3-му месяцу лечения, с целью снижения ВАД, АР и улучшения прогноза и предотвращения повторных сердечно-сосудистых событий.
С рекомендуемой литературой вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Blood Pressure Variability and Arterial Stiffness in Patients with Complicated Essential Hypertension M.V. Bezzubtseva, S.A. Pribylov, and N.N. Pribylova
The study included patients with essential hypertension complicated by ischemic stroke. During the study we assessed blood pressure variability and arterial stiffness. To improve prognosis and quality of life of the patients fixed-dose combinations of antihypertensive agents were used. Key words: essential hypertension, blood pressure variability, arterial stiffness.
