Научная статья на тему 'Прогностическое значение феномена no-reflow при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения'

Прогностическое значение феномена no-reflow при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
2
0
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ишемия / инфаркт миокарда / феномен no-reflow / чрескожное коронарное вмешательство / прогноз / ischemia / myocardial infarction / no-reflow phenomenon / percutaneous coronary intervention / prognosis

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фролов А. А., Каштанов М. Г., Коротких А. В., Починка И. Г., Фролов И. А.

Цель. Создать шкалу оценки тяжести ишемического повреждения миокарда и изучить влияние сопутствующей ишемии на прогноз инфаркта миокарда (ИМ), осложненного развитием no-reflow в ходе чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Материал и методы. Проведено одноцентровое когортное исследование. Критерии включения: ИМ, ЧКВ, общее время ишемии <48 ч и no-reflow (TIMI flow grade <3 степени или Myocardial blush grade <2 степени или резолюция сегмента ST <70%). Предложенная шкала: инфаркт-ответственное поражение в стволе левой коронарной артерии или проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии — 2 балла; общее время ишемии >12 ч — 1 балл; кровоток по TIMI flow grade до ЧКВ 0-1 степени — 1 балл; коллатерали 0-1 степени по Rentrop — 1 балл. Тяжелая ишемия — более 3 баллов. Для коррекции различий между группами использован propensity score matching. Медиана наблюдения 979 [743; 1318] дней. Результаты. Проанализированы данные 18079 пациентов с острым коронарным синдромом, включено — 219. После сопоставления осталось 105 пациентов: 1 группа — 75 больных без оцененной тяжелой ишемии и 2 группа — 30 больных с оцененной тяжелой ишемией. На госпитальном этапе умерло 6 (8,0%) и 9 (30,0%) пациентов, соответственно, p<0,001. Фракция выброса левого желудочка была 47 [42; 50]% и 41 [39; 45]%, соответственно, p<0,001. Наличие тяжелой ишемии было ассоциировано с увеличением риска смерти в отдаленном периоде в 4,15 раза (95% доверительный интервал: 1,87-9,20; p<0,001). Заключение. Наличие сопутствующего тяжелого ишемического повреждения при ИМ, осложненном развитием no-reflow в ходе ЧКВ, ассоциировано с худшей функцией левого желудочка и более высоким риском смерти на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фролов А. А., Каштанов М. Г., Коротких А. В., Починка И. Г., Фролов И. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Prognostic value of no-reflow phenomenon in myocardial infarction: the role of the severity of ischemic damage

Aim. To create a scale for assessing the myocardial ischemia severity and to study the effect of concomitant ischemia on the prognosis of myocardial infarction (MI) complicated by no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention (PCI). Material and methods. A single-center cohort study was conducted. There were following inclusion criteria: MI, PCI, total ischemic time <48 h and no-reflow (TIMI flow grade <3 or Myocardial blush grade <2 or ST segment resolution <70%). The proposed scale included infarction-related lesion in the left main coronary artery or proximal left anterior descending artery — 2 points; total ischemic time >12 h — 1 point; TIMI flow grade 0-1 before PCI — 1 point; Rentrop collateral circulation grade 0-1 — 1 point. Severe ischemia — more than 3 points. Propensity score matching was used to correct differences between the groups. Median follow-up was 979 [743; 1318] days. Results. A total of 18079 patients with acute coronary syndrome were analyzed, while 219 were included. After comparison, 105 patients remained as follows: group 1 — 75 patients without assessed severe ischemia; group 2 — 30 patients with assessed severe ischemia. During the hospital stage, 6 (8,0%) and 9 (30,0%) patients died, respectively, p<0,001. The left ventricular ejection fraction was 47 [42; 50]% and 41 [39; 45]%, respectively, p<0,001. Severe ischemia was associated with a 4,15-fold increase in the long-term death risk (95% confidence interval 1,87-9,20; p<0,001). Conclusion. Concomitant severe ischemic damage in MI complicated by no-reflow during PCI is associated with worse left ventricular function and a higher death risk at the hospital stage and in the long-term follow-up period.

Текст научной работы на тему «Прогностическое значение феномена no-reflow при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения»

Российский кардиологический журнал 2024;29(12):6075

doi: 10.15829/1560-4071-2024-6075 https://russjcardiol.elpub.ru

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)

Прогностическое значение феномена no-reflow при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения

Фролов А. А.1,2, Каштанов М. Г.3,4,5, Коротких А. В.6, Починка И. Г.1,2, Фролов И. А.2, Кузьмичев К. В.1,2, Мухин А. С.1, Шарабрин Е. Г.1

Цель. Создать шкалу оценки тяжести ишемического повреждения миокарда и изучить влияние сопутствующей ишемии на прогноз инфаркта миокарда (ИМ), осложненного развитием no-reflow в ходе чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).

Материал и методы. Проведено одноцентровое когортное исследование. Критерии включения: ИМ, ЧКВ, общее время ишемии <48 ч и no-reflow (TIMI flow grade <3 степени или Myocardial blush grade <2 степени или резолюция сегмента ST <70%). Предложенная шкала: инфаркт-ответственное поражение в стволе левой коронарной артерии или проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии — 2 балла; общее время ишемии >12 ч — 1 балл; кровоток по TIMI flow grade до ЧКВ 0-1 степени — 1 балл; коллатерали 0-1 степени по Rentrop — 1 балл. Тяжелая ишемия — более 3 баллов. Для коррекции различий между группами использован propensity score matching. Медиана наблюдения 979 [743; 1318] дней.

Результаты. Проанализированы данные 18079 пациентов с острым коронарным синдромом, включено — 219. После сопоставления осталось 105 пациентов: 1 группа — 75 больных без оцененной тяжелой ишемии и 2 группа — 30 больных с оцененной тяжелой ишемией. На госпитальном этапе умерло 6 (8,0%) и 9 (30,0%) пациентов, соответственно, p<0,001. Фракция выброса левого желудочка была 47 [42; 50]% и 41 [39; 45]%, соответственно, p<0,001. Наличие тяжелой ишемии было ассоциировано с увеличением риска смерти в отдаленном периоде в 4,15 раза (95% доверительный интервал: 1,87-9,20; p<0,001).

Заключение. Наличие сопутствующего тяжелого ишемического повреждения при ИМ, осложненном развитием no-reflow в ходе ЧКВ, ассоциировано с худшей функцией левого желудочка и более высоким риском смерти на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения.

Фролов А. А.* — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ORCID: 0000-0001-7228-7563, Каштанов М. Г — к.м.н., врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, зав. лабораторией биомедицинской инженерии, н.с. лаборатории рентгенхирургических методов диагностики и лечения, ORCID: 0000-0002-0467-4817, Коротких А. В. — к.м.н., главный врач Клиники кардиохирургии, ORCID: 0000-0002-9709-1097, Починка И. Г. — д.м.н., доцент, зав. кафедрой эндокринологии и внутренних болезней, зав. кардиологическим отделением, ORCID: 0000-0001-5709-0703, Фролов И. А. — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ORCID: 0000-0003-2955-304X, Кузьмичев К. В. — ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней, врач приемного отделения, ORCID: 0000-0002-1513-0313, Мухин А. С. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. Б. А. Королева, ORCID: 0000-0003-2336-8900, Шарабрин Е. Г. — д.м.н., профессор кафедры рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения ФДПО, ORCID: 0000-0001-5326-7233.

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

ИМ — инфаркт миокарда, ИОА — инфаркт-ответственная артерия, КА — коронарная артерия, ЛЖ — левый желудочек, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭхоКГ — эхокардио-графия, MBG — Myocardial blush grade, SMD — standardized mean difference (англ. стандартизованная разность средних), TFG — TIMI flow grade, TIMI — Thrombolysis in Myocardial Infarction (исследовательская группа), TTG — TIMI thrombus grade.

Ключевые слова: ишемия, инфаркт миокарда, феномен по-геЛо\д/, чрескожное коронарное вмешательство, прогноз.

Отношения и деятельность: нет.

1ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО Городская клиническая больница № 13 Автозаводского района Нижнего Новгорода, Нижний Новгород; 3ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, Тюмень; 4Тюменский кардиологический научный центр, ФГБНУ Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Тюмень; 5ФГАОУ ВО УрФУ им. первого Президента России Б. Н. Ельцина, Екатеринбург; 6ФГБОУ ВО Амурская государственная медицинская академия Минздрава России, Благовещенск, Россия.

Prognostic value of no-reflow phenomenon in myocardial infarction: the role of the severity of ischemic damage

Frolov A. A.1,2, Kashtanov M. G.3,4,5, Korotkikh A. V.6, Pochinka I. G.1,2, Frolov I. A.2, Kuzmichev K. V.1,2, Mukhin A. S.1, Sharabrin E. G.1

Рукопись получена 30.07.2024 Рецензия получена 02.09.2024 Принята к публикации 08.10.2024

Для цитирования: Фролов А. А., Каштанов М. Г, Коротких А. В., Починка И. Г, Фролов И. А., Кузьмичев К. В., Мухин А. С., Шарабрин Е. Г. Прогностическое значение феномена по-геЛо\« при инфаркте миокарда: роль тяжести ишемического повреждения. Российский кардиологический журнал. 2024;29(12):6075. doi: 10.15829/1560-4071-2024-6075. EDN FJWEMH

Aim. To create a scale for assessing the myocardial ischemia severity and to study the effect of concomitant ischemia on the prognosis of myocardial infarction (MI) complicated by no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention (PCI).

Material and methods. A single-center cohort study was conducted. There were following inclusion criteria: MI, PCI, total ischemic time <48 h and no-reflow (TIMI flow grade <3 or Myocardial blush grade <2 or ST segment resolution <70%). The proposed scale included infarction-related lesion in the left main coronary artery or proximal left anterior descending artery — 2 points; total ischemic time >12 h — 1

point; TIMI flow grade 0-1 before PCI — 1 point; Rentrop collateral circulation grade 0-1 — 1 point. Severe ischemia — more than 3 points. Propensity score matching was used to correct differences between the groups. Median follow-up was 979 [743; 1318] days.

Results. A total of 18079 patients with acute coronary syndrome were analyzed, while 219 were included. After comparison, 105 patients remained as follows: group 1 — 75 patients without assessed severe ischemia; group 2 — 30 patients with assessed severe ischemia. During the hospital stage, 6 (8,0%) and 9 (30,0%) patients died, respectively, p<0,001. The left ventricular ejection fraction was

47 [42; 50]% and 41 [39; 45]%, respectively, p<0,001. Severe ischemia was associated with a 4,15-fold increase in the long-term death risk (95% confidence interval 1,87-9,20; p<0,001).

Conclusion. Concomitant severe ischemic damage in MI complicated by no-reflow during PCI is associated with worse left ventricular function and a higher death risk at the hospital stage and in the long-term follow-up period.

Keywords: ischemia, myocardial infarction, no-reflow phenomenon, percutaneous coronary intervention, prognosis.

Relationships and Activities: none.

1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod; 2Avtozavodsky District City Clinical Hospital № 13, Nizhny Novgorod; 3Tyumen Regional Clinical Hospital № 1, Tyumen; 4Tyumen Cardiology Research Center, Tomsk National Research Medical Center, Tyumen; 5Ural Federal University, Yekaterinburg; 6Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk, Russia.

Frolov A. A.* ORCID: 0000-0001-7228-7563, Kashtanov M. G. ORCID: 00000002-0467-4817, Korotkikh A. V. ORCID: 0000-0002-9709-1097, Pochinka I. G. ORCID: 0000-0001-5709-0703, Frolov I. A. ORCID: 0000-0003-2955-304X, Kuzmichev K.V. ORCID: 0000-0002-1513-0313, Mukhin A. S. ORCID: 0000-00032336-8900, Sharabrin E. G. ORCID: 0000-0001-5326-7233.

'Corresponding author: [email protected]

Received: 30.07.2024 Revision Received: 02.09.2024 Accepted: 08.10.2024

For citation: Frolov A.A., Kashtanov M. G., Korotkikh A. V., Pochinka I. G., Frolov I. A., Kuzmichev K. V., Mukhin A. S., Sharabrin E. G. Prognostic value of no-reflow phenomenon in myocardial infarction: the role of the severity of ischemic damage. Russian Journal of Cardiology. 2024;29(12):6075. doi: 10.15829/15604071-2024-6075. EDN FJWEMH

Ключевые моменты

♦ Пациенты с инфарктом миокарда к моменту поступления на чрескожное коронарное вмешательство могут иметь тяжелое ишемическое повреждение миокарда.

♦ Точные методы визуализации ишемии миокарда в сосудистых центрах доступны крайне редко.

♦ Ишемическое повреждение одна из причин развития феномена no-reflow. Также к no-reflow ведет дистальная микроэмболия в ходе операции.

♦ Пациенты с no-reflow комбинированной (ише-мической и эмбологенной) природы предположительно имеют неблагоприятный прогноз, что может быть аргументом для отказа от вмешательства.

♦ Нами предложена шкала оценки тяжести ише-мического повреждения миокарда и изучен отдаленный прогноз в группах пациентов с и без тяжелой ишемии.

При выполнении экстренного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) примерно у 10% пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) развивается феномен no-reflow (коронарная микрососудистая обструкция, coronary microvascular obstruction) [1]. Во многом формирование no-reflow вызвано микроэмболией фрагментами интракоронарного тромба или липидными элементами атеросклеротической бляшки вследствие механического воздействия на них в ходе ЧКВ [1, 2].

При этом известно, что на момент поступления в рентгеноперационную некоторые пациенты уже могут иметь обструкцию микрососудов вследствие их экстравазальной компрессии, обусловленной тяжелым ишемическим повреждением сердечной мышцы, которое приводит к разрушению кардиомиоцитов,

Key messages

♦ Patients with myocardial infarction may have severe ischemic myocardial injury at the time of admission for percutaneous coronary intervention.

♦ Accurate methods for myocardial ischemia imaging in vascular centers are rarely available.

♦ Ischemic injury is one of the no-reflow causes. Distal microembolism during surgery also leads to no-reflow.

♦ Patients with no-reflow of combined (ischemia and embolism) nature are presumably have an unfavorable prognosis, which may be an argument for refusing the intervention.

♦ We proposed a scale for assessing the severity of ischemic myocardial injury and studied the long-term prognosis in groups of patients with and without severe ischemia.

развитию интерстициального отека и формированию внутримиокардиальной гематомы [2]. Ряд авторов считает, что выполнение ЧКВ у подобных пациентов не только бессмысленно, но и опасно, т.к. в случае дополнительного развития микроэмболии объем поврежденного миокарда будет существенно больше, а прогноз соответственно хуже [3, 4]. Наиболее точно и объективно оценить объем необратимо поврежденного ишемией миокарда можно при использовании различных инструментальных методов с визуализацией и контрастированием, однако очевидно, что их использование в остром периоде ИМ существенно ограничено в силу клинических, логистических и финансовых причин [2-4].

Согласно текущим рекомендациям, основным клиническим параметром, отражающим тяжесть ишемического повреждения, следует считать время "боль-реперфузия", т. е. время, прошедшее от на-

Центральная иллюстрация.

Сокращения: ИОА — инфаркт-ответственная артерия, КМСО — коронарная микрососудистая обструкция, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

чала ангинозного статуса до восстановления просвета инфаркт-ответственной артерии (ИОА). Пограничным значением в последние годы остается 48 ч, после которых выполнять ЧКВ у стабильного пациента без ангинозных болей не рекомендовано [5]. При этом необходимо подчеркнуть, что время "боль-реперфузия", по всей видимости, не является единственным показателем, обусловливающем выраженность ишемического повреждения.

В реальной клинической практике описаны примеры, когда ЧКВ, выполненное в допустимые рекомендациями сроки, приводило к ухудшению состояния больного в силу наличия у последнего других факторов тяжелой ишемии, что вместе с микроэмболией в ходе ЧКВ становилось причиной выраженного no-reflow [6]. Известны и противоположные случаи, свидетельствующие о хороших результатах ЧКВ у пациентов, поступивших за пределами рекомендованного временного порога реперфузии, но не имеющих других факторов тяжелой ишемии [7].

Кроме большого времени "боль-реперфузия" к важным показателям, связанным с тяжелым ише-мическим повреждением, следует отнести: наличие полной окклюзии ИОА [8], слабую выраженность коллатералей к ИОА [9], существенный объем миокарда, кровоснабжаемого ИОА [10], отсутствие коронарного анамнеза [11] и высокие пиковые значения маркеров некроза миокарда [12].

Таким образом, разумно предположить, что упомянутые выше маркеры тяжелой ишемии обладают

различной клинической и соответственно прогностической значимостью, а значит, должны учитываться в совокупности в рамках единой шкалы. В рамках настоящей статьи мы хотели бы изучить влияние тяжести ишемии, оцененной с помощью эмпирически созданной шкалы, учитывающей указанные ранее факторы, на ближайший и отдаленный прогноз у пациентов, развивших no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ.

Цель: создать шкалу оценки тяжести ишемиче-ского повреждения миокарда и изучить влияние сопутствующей ишемии на прогноз ИМ, осложненного развитием no-reflow в ходе ЧКВ.

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено одноцентровое ретроспективное когортное исследование пациентов с ИМ, развивших no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ. В исследовании проанализирован прогноз в двух когортах пациентов: имеющих и не имеющих оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда до проведения ЧКВ и развития no-reflow. С целью выделения когорты пациентов, имеющих тяжелое ишемическое повреждение миокарда на момент выполнения ЧКВ, использована оригинальная шкала. Предлагаемая шкала создана эмпирически и включает параметры, которые, по данным литературы и согласно нашим представлениям, характеризуют тяжесть ишемии наиболее полно. Каждому параметру назначен балл в зависимости

Таблица 1

Шкала оценки тяжести ишемического повреждения миокарда

Показатель Балл

Значительный объем миокарда в зоне риска — инфаркт-ответственное поражение в стволе левой КА или проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии 2

Существенное общее время ишемии — >12 ч 1

Стойкая окклюзия ИОА до ЧКВ — кровоток 0-1 степени по TFG [14, 15] 1

Слабо выраженные коллатерали к ИОА — 0-1 степени по классификации Rentrop [15] 1

Сокращения: ИОА — инфаркт-ответственная артерия, КА — коронарная артерия, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, TFG — TIMI flow grade, TIMI — Thrombolysis In myocardial Infarction (исследовательская группа).

от его значимости. Когорта пациентов с оцененным тяжелым ишемическим повреждением выделена по итогу сложения баллов и превышению эмпири чески выбранного порогового значения.

Участники исследования, анализируемые показатели и исходы. В исследование включили пациентов, последовательно поступивших с начала 2013г по конец 2020г. Критерии включения были: 1) поступление с диагнозом ИМ 1 типа; 2) выполнение экстренного ЧКВ; 3) развитие феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ; 4) время от момента начала ангинозного статуса до выполнения ЧКВ (общее время ишемии) <48 ч.

Диагноз ИМ 1 типа ставился на основании универсального определения ИМ [13]. Выполнение ЧКВ подразумевало успешную имплантацию стента в ИОА с восстановлением проходимости ее эпикар-диальной части [14]: остаточный стеноз <50%, исключены окклюдирующая диссекция, перфорация, стойкий спазм или наличие крупного тромбоэмбола в просвете артерии.

Феномен no-reflow диагностировали на основании наличия одного из критериев, отраженных в рекомендациях Европейского общества кардиологов [14]: кровоток после ЧКВ в ИОА <3 степени по TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction, исследовательская группа) flow grade (TFG) [14, 15]; перфузия миокарда после ЧКВ <2 степени по Myocardial blush grade (MBG) [14, 15] или резолюция сегмента ST на электрокардиограмме <70% в течение 60-90 мин после ЧКВ. В исследование не включались пациенты, имевшие исходное ограничение перфузии миокарда вследствие наличия кардиогенного шока, развившегося до проведения ЧКВ.

В ходе проведения исследования оценивались различные исходы. На этапе госпитализации отмечали: 1) развитие летального исхода в 1 сут. после госпитализации; 2) развитие летального исхода в течение госпитализации; 3) Q-образующий ИМ по результатам анализа электрокардиограмм в ходе госпитализации; 4) показатели эхокардиографии (ЭхоКГ) при выписке. С помощью ЭхоКГ оценивали фракцию выброса левого желудочка (ЛЖ) по Simpson [5], конечно-систолический объем и конечно-диастолические объ-

ем ЛЖ. В течение отдаленного периода наблюдения отслеживали летальные исходы.

С целью предотвращения искажения (смещения, "bias") результатов исследования контролировались различные потенциальные вмешивающиеся факторы (конфаундеры, confounder). Оценивали наиболее значимые демографические, анамнестические, клинические, ангиографические, лечебные и лабораторные показатели.

Под общим временем ишемии понимали время, прошедшее от начала ангинозного статуса до восстановления просвета ИОА в ходе ЧКВ. Для проведения тромболитической терапии использовались проуро-киназа рекомбинантная (89% случаев), а также ста-филокиназа рекомбинантная (8%) и альтеплаза (3%).

При проведении селективной коронароангиогра-фии, среди прочих параметров, отмечали наличие выраженного тромбоза ИОА — 4 или 5 баллов по TIMI thrombus grade (TTG) [14, 15] и слабо развитые коллатерали к ИОА — 0 и 1 степень по классификации Rentrop [15]. Для идентификации эктазии использовали определение Swaye PS, et al., согласно которому эктазией считали любое расширение коронарной артерии (КА), превышающее диаметр прилегающего неизмененного сегмента КА в >1,5 раза [ 16]. Для количественной оценки состояния КА использовали шкалу SYNTAX Score (SS) [5].

В ходе ЧКВ использовали два вида блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Под условно "слабым" понимали клопидогрел, под "сильным" — тикагрелор. Из IIb/IIIa блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов применялся препарат эптифибатид. Техника интракоронарного введения в случае изосор-бида динитрата подразумевала медленное введение 100 мкг препарата селективно через направляющий катетер. В случае верапамила гидрохлорида медленное введение 200 мкг препарата суперселективно (в дис-тальный сегмент ИОА) через микрокатетер, баллонный или аспирационный катетеры. Для контрастирования использовался неионный низкоосмолярный йодсодер-жащий рентгеноконтрастный препарат "йогексол-350" с содержанием йода 350 мг/мл. Отдельно оценивали отношение объема (мл) использованного контрастного вещества к измеренной при поступлении скорости

Характеристика общей выборки и сравнение исследуемых групп по потенциальным конфаундерам

Показатель До сопоставления После сопоставления

Общая выборка Группа 1 Группа 2 p-value Абсолют- Общая выборка Группа 1 Группа 2 p-value Абсолют-

(п=219) Нет оцененного Есть оцененное (для ная SMD (п=105) Нет оцененного Есть оцененное (для ная SMD

тяжелого тяжелое групп) тяжелого тяжелое групп)

ишемического ишемическое ишемического ишемическое

повреждения повреждение повреждения повреждение

миокарда (п=175) миокарда (п=44) миокарда (п=75) миокарда (п=30)

Возраст, лет 65 [57; 72] 65 [57; 72] 64 [58; 72] 0,86 0,011 65 [58; 72] 65 [57; 72] 63 [58; 67] 0,67 0,025

Пол 0,44 0,126 0,65 0,076

Женщин 69(32) 53(30) 16(36) 35(33) 24(32) 11(37)

Мужчин 150 (68) 122(70) 28 (64) 70(67) 51(68) 19(63)

Артериальная гипертензия 170(78) 134(77) 36 (82) 0,46 0,136 80(76) 57(76) 23(77) 0,94 0,043

Сахарный диабет 60(27) 45(26) 15(34) 0,27 0,177 29(28) 21(28) 8(27) 0,89 0,056

Ишемическая болезнь сердца в анамнезе 67(31) 55(31) 12(27) 0,59 0,093 27(26) 19(25) 8(27) 0,89 0,112

ИМ в анамнезе 40(18) 36(21) 4(9,1) 0,078 0,399 15(14) 11(15) 4(13) >0,99 0,052

Острое нарушение мозгового кровообращения 21 (9,6) 17(9,7) 4(9,1) >0,99 0,022 10(9,5) 7(9,3) 3(10) >0,99 0,006

в анамнезе

Фибрилляция или трепетание предсердий 31 (14) 28(16) 3(6,8) 0,12 0,364 13(12) 10(13) 3(10) 0,75 0,033

Хроническая обструктивная болезнь легких 25(11) 21 (12) 4(9,1) 0,59 0,101 8 (7,6) 5 (6,7) 3(10) 0,69 0,070

HMnST 197(90) 153(87) 44(100) 0,009 0,424 105(100) 75(100) 30(100) — 0,000

Острая сердечная недостаточность 3 класса 7(3,2) 2(1,1) 5(11) 0,004 0,322 3(2,9) 2(2,7) 1 (3,3) >0,99 0,026

Острая сердечная недостаточность 4 класса 26(12) 19(11) 7(16) 0,35 0,138 12(11) 8(11) 4(13) 0,74 0,009

Системная тромболитическая терапия 74(34) 55(31) 19(43) 0,14 0,237 39(37) 26 (35) 13(43) 0,41 0,125

Гемоглобин, г/л 143 [135; 155] 143 [135; 156] 143 [137; 153] 0,92 0,023 142 [135; 152] 142 [135; 153] 143 [136; 150] 0,95 0,037

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

СКФ, мл/мин/1,73 м2 73 [55; 85] 73 [55; 85] 72 [56; 79] 0,68 0,036 73 [54; 84] 73 [54; 84] 72 [58; 80] 0,84 0,047

Глюкоза, ммоль/л 8,7 [71; 11,0] 8,6 [70; 10,5] 9,1 [7,5; 12,9] 0,16 0,118 8,7 [72; 10,9] 8,8 [73; 10,4] 8,2 [72; 11,6] 0,81 0,037

Нейтрофилы, 109ед./л 5,10 [4,15; 6,30] 5,10 [4,10; 6,30] 4,90 [4,30; 6,73] 0,85 0,129 5,00 [4,00; 6,10] 5,10 [4,00; 6,20] 4,75 [4,30; 5,83] 0,76 0,011

Сердечный тропонин I, нг/мл 0,6 [0,1; 5,0] 0,6 [0,1; 6,0] 0,6 [0,1; 4,3] 0,54 0,202 0,6 [0,1; 3,9] 0,6 [0,1; 4,1] 0,5 [0,1; 3,1] 0,70 0,089

SYNTAX Score, баллы 16 [10; 22] 14 [9; 21] 22 [20; 26] <0,001 0,950 20 [14; 25] 18 [13; 26] 21 [16; 22] 0,44 0,092

Протяженность поражения в ИОА, мм 30 [26; 51] 30 [26; 51] 33 [28; 48] 0,65 0,033 36 [28; 52] 40 [28; 52] 36 [28; 53] 0,96 0,023

Эктазии ИОА 9(4,1) 7(4,0) 2(4,5) >0,99 0,026 5(4,8) 4(5,3) 1 (3,3) >0,99 0,064

TTG в ИОА 4-5 степени 163 (74) 127(73) 36 (82) 0,21 0,240 90(86) 65(87) 25(83) 0,76 0,004

Предилатация ИОА 179(82) 140(80) 39 (89) 0,19 0,272 90(86) 64(85) 26(87) >0,99 0,068

Постдилатации ИОА "баллоном высокого давления" 34(16) 28(16) 6(14) 0,70 0,069 17(16) 12(16) 5(17) >0,99 0,015

Мануальная вакуумная тромбаспирация 50(23) 37(21) 13(30) 0,24 0,184 26(25) 17(23) 9(30) 0,43 0,048

Внутриаортальная баллонная контрпульсация 16(73) 11 (6,3) 5(11) 0,33 0,160 9(8,6) 6(8,0) 3(10) 0,71 0,005

Интракоронарное введение изособида динитрата 91(42) 68(39) 23(52) 0,11 0,269 52(50) 37 (49) 15(50) 0,95 0,050

Интракоронарное введение верапамила гидрохлорида 46(21) 38(22) 8(18) 0,61 0,092 22(21) 16(21) 6(20) 0,88 0,086

llb/llla блокатор гликопротеиновых рецепторов 7(3,2) 6(3,4) 1 (2,3) >0,99 0,078 2(1,9) 2(2,7) 0(0) >0,99 0,090

тромбоцитов

Q

S ^ ^ СО о r" " LD " CD

о \о LD CO CO

ел "" "" "" ""

< л о" CD

CD

ZD с CD

СП ее с CN " cn 2 LD

> л ^ oo -4t "" "" c^ "" CD ""

CÜ o" <D А

CD CD

о CD CO

л CD

ZL о s с

CD о CD ZT T.

л CD а

CN а CD ^ CD о g ^ o.

О л CD а c^ r-

CD CD ^ ^ CO CO CO CO CO

X со о 2 " 2

^ О 3 о s

ш н s с r- 1 ^ 2 1

о Go

о r-

о о:

л о s d

л ^

а с CD л CD о о о CD ZT CD g а ^ o.

О л CD CD CD ^ а ^ 21 LJ^ 2 CD 2 3- c^ CO

CK х CO о

S CD 3 о s CD LD

л CD ZE н s с 1 1 1 CD CO 2

СИ а

а

о о О \о

о о _о со

CD го LD c? c^

л 2 2 2 CO

о ¥

о ю CO 2 CO CO

а О 2 2 2 1 LD CO

Q

^ СО CN CO 1 CD 1 1" _

О CD

\о СП c^ "" 1"" "" CO ""

< л o" o"

CD

!Э С CD CO

ел ее с ^ CD LD CD CN

> л ^ п LD " "" "" ""

CÜ o" CD А

CD

о

ZL CD CD

л о s с

CD zn

л о CD CD а

CN От CD ei ^

а о X o.

О л CD а 2 CO CO

CD CD 3 ^ ^ CD CO 2

X со о "

О о

Ш н s с r- 1 1 LD 2 2

О Go г-

О CK ¥

л о s

ZL I

- CD л CD о о о CD ZT s CD ^ а ä

л CD а cn CJ? CJ? Ei

CD CD ^ ^ 2 2 CO

X m о

CL CD 3 о s LD CO CD CO 2

ZU н s с 2 CO CO CO 2 CO LD

ск

S

л а

CD

л

m О

а \о

(3 О _о со

с о: а О) с? CJ? C?

8 21 CN ^^ CO

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

о \о II 2 I-- CD CO " CO

О ^ ^ CO r-

со о CL

CQ e

cc

s ^ о

о ^ s ^

vo zn ^ а

m 2 m

о ^ s СП а 3 < (3 CD

со о ^ ^ CD ^ m CD о CD m

CD s л [Z zu ei CD

[Z CD ^ CD ^ 2 CL о ^ с s :r а о а s CD s zu CD л m а ei и m о :r о а zu CD ZT cd" CD CD zn и s :r о ^

Q. о :r CD ^ :r CD CD vo а

СП о CD CO CQ CD

^ CD ^

о s о vo

л zu cc CD s о

_0 vo а m 2 s s ^ CD

CD ^ о CO ^ CD s :r а :r zu CD ei zn CD

л а а CD 3

а ^ л s о с а ^ л с с m о о zu ""

о CJ о о ^ со

а s с а о A

§ ^

4 Ё

Ё О

Q

I й

^ £ m uf5 S

з ЙЧ 'Т

I со ^ ц о

Ш I

-Q 1

3 g

клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI (мл/ мин/1,73 м2) >3,0 [17]. Среди стентов с антипролифе-ративным покрытием использовались системы с зота-ралимусом и эверолимусом в составе. Расчетное давление разрыва (rated burst pressure, RBP) для использованных типов стентов было равным 16 атм.

Среди лабораторных показателей анализировали тесты, доступные на момент поступления в катете-ризационную лабораторию.

Также отмечали формирование острой сердечной недостаточности III (отек легких) или IV (кардиоген-ный шок) класса по Killip [5] в ходе проведения ЧКВ или послеоперационном периоде.

Указанные выше данные были взяты из различных источников. Ангиографические показатели и аспекты проведенного ЧКВ были получены путем анализа ангиографических снимков и операционных заключений. Демографические, анамнестические, клинические и лабораторные параметры были извлечены из единой внутрибольничной базы данных пациентов с острым коронарным синдромом и верифицированы с помощью историй болезни. Отдаленные исходы были отслежены посредством телефонных контактов.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Описание использованной шкалы. Для оценки тяжести ишемического повреждения миокарда использовалась оригинальная шкала. Предлагаемая шкала была создана эмпирически и включала параметры, которые по данным литературы являлись предикторами и маркерами тяжелого ишемического повреждения [5, 8-10]. Каждому параметру был назначен балл в зависимости от его значимости. Пациента относили к когорте оцененного тяжелого ишемического повреждения при сумме баллов >4. Данное значение также было выбрано эмпирически. Несмотря на литературные данные, ряд показателей не был включен в модель (подробная информация приведена в разделе Обсуждение). Отобранные параметры и присвоенные им баллы представлены в таблице 1.

Статистический анализ. Объем выборки определило количество пациентов, соответствовавших критериям включения/исключения, за указанный период набора испытуемых в исследование. При этом оценка мощности по Kelsey показала, что при мощности равной 80%, уровне ошибки первого рода 0,05, соотношении групп "без тяжелого ишемического поражения" и "с тяжелым ишемическим поражением" 4 к 1, ожидаемой частоте отдаленных летальных исходов в группе без тяжелой ишемии 25% [1-4], объем выборки в исследовании достаточен для детекции отношения шансов смерти между группами >3, а отношения рисков >2.

Исходы и оценка "эффекта воздействия" оцененного тяжелого ишемического повреждения миокарда на развитие смерти

Показатель До сопоставления После сопоставления

Общая выборка Группа 1 Группа 2 p-value Общая выборка Группа 1 Группа 2 p-value

(п=219) Нет оцененного Есть оцененное (для (п=105) Нет оцененного Есть оцененное (для

тяжелого тяжелое ишемическое групп) тяжелого тяжелое ишемическое групп)

ишемического повреждение ишемического повреждение

повреждения миокарда (п=44) повреждения миокарда (п=30)

миокарда(п=175) миокарда (п=75)

ТГй после ЧКВ 2-3 степени 169(77) 143(82) 26(59) 0,001 80(76) 61(81) 19(63) 0,050

МВЙ после ЧКВ 2-3 степени 128(58) 108(62) 20 (45) 0,050 57(54) 42(56) 15(50) 0,58

Резолюция сегмента БТ после ЧКВ по данным ЭКГ 122(56) 105(60) 17(39) 0,011 61(58) 46(61) 15(50) 0,29

Сообразующий ИМ 204(93) 161(92) 43(98) 0,31 105(100) 75(100) 30(100) —

Фракция выброса ЛЖ, % 46 [41; 49] 47 [41; 50] 41 [38; 43] <0,001 46 [41; 48] 47 [42; 50] 41 [39; 45] <0,001

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл 59 [46; 79] 56 [42; 76] 71 [54; 92] <0,001 61 [43; 83] 54 [40; 76] 71 [56; 89] 0,008

Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл 108 [88; 145] 105 [88; 143] 116 [95; 158] 0,12 105 [88; 145] 103 [81; 135] 116 [98; 155] 0,12

Смерть в 1-й день 19(8,7) 11 (6,3) 8(18,2) 0,03 9(8,6) 5 (6,7) 4(13,3) 0,27

Смерть на госпитальном этапе 31 (14,2) 17(9,7) 14(31,8) <0,001 15(14,3) 6(8,0) 9(30,0) 0,010

Оценка "эффекта воздействия" оценочного тяжелого ишемического повреждения миокарда на развитие смерти на госпитальном этапе

Полностью скорректированная логистическая регрессия 3,55(1,21-10,36) 0,02

Логистическая регрессия с двойной надежной корректировкой 4,93(1,60-16,27) 0,006

Условная логистическая регрессия 4,86(1,42-16,62) 0,01

Логистическая регрессия смешанных эффектов 4,93(1,60-16,71) 0,006

Оценка "эффекта воздействия" оценочного тяжелого ишемического повреждения миокарда на развитие смерти в отделенном периоде наблюдения

Модель пропорциональных рисков Кокса 8,71 (3,74-20,24) <0,001 4,15(1,87-9,20) <0,001

Модель пропорциональных рисков Кокса после 1Р\Л/ 2,94(1,60-5,39), p-value<0,001

Примечание: данные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей — п (%), медианы и интерквартильного интервала — Me [Q1; Q3], отношения шансов и 95% доверительного интервала или отношения рисков и 95% доверительного интервала.

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ — левый желудочек, 4KB — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ —электрокардиограмма, IPW — inverse probability weighting, обратное вероятностное взвешивание, MBG — myocardial blush grade, TFG — TIMI flow grade, TIMI — thrombolysis In myocardial infarction (исследовательская группа).

Рис. 1. Блок-схема включения пациентов в исследование.

Сокращения: ИМ — инфаркт миокарда, ИОА — инфаркт-ответственная артерия, ОКС — острый коронарный синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.

В данных присутствовали пропуски значений, тип пропуска данных — "случайные пропуски" (missing at random, MAR). Для обработки пропусков использовался многомерный способ заполнения пропущенных данных с помощью цепных уравнений (multivariate imputation via chained equations, MICE) с использованием деревьев классификации и регрессии (classification and regression trees) [18].

При статистическом анализе для определения характера распределения использован критерий Лиллиефорса. Учитывая характер распределения, для оценки статистической значимости различий количественных данных использовался критерий Манна-Уитни. Для оценки статистической значимости различий качественных данных использовался критерий хи-квадрат, критерий хи-квадрат с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера (в зависимости от ожидаемой частоты событий). Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Количественные данные представлены в виде медиан и интерквар-

тильных интервалов (Me [Q1; Q3]). Качественные данные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей (n (%)).

Для коррекции искажения (смещения) результатов вследствие влияния вмешивающихся факторов (конфаундеров) был рассчитан "индекс соответствия" (propensity score), на основе которого было проведено сопоставление групп сравнения (propensity score matching) с помощью метода "ближайшего соседа", без замещения, параметром caliper равным 2,0 и целевым соотношением групп 3 к 1 [19]. Критерием успешного сопоставления была абсолютная стандартизованная разность средних (standardized mean difference, SMD) для параметров, на основе которых сопоставление было проведено, 0,2 и менее.

Для подтверждения "надежности" полученных результатов был проведен дополнительный анализ чувствительности с помощью метода обратного вероятностного взвешивания (inverse probability weighting, IPW) с расчетом стабилизированных взвешенных значений

SYNTAX Score, баллы ИМпST ИМ в анамнезе Фибрилляция или трепетание предсердий Отношение объема контрастного вещества к СКФ >3,0 Острая сердечная недостаточность 3 класса Использование стента с лекарственным покрытием

Предилатация ИОА Интракоронарное введение изосорбида динитрата TTG в ИОА 4-5 степени Системная тромболитическая терапия Сердечный тропонин I, нг/мл Мануальная вакуумная тромбаспирация Сахарный диабет Внутриаортальная баллонная контрпульсация Имплантация 3-х и более стентов Острая сердечная недостаточность 4 класса Артериальная гипертензия Нейтрофилы, 109 ед/л Пол

Глюкоза, ммоль/л "Сильный" блокатор р2у12 рецепторов тромбоцитов Хроническая обструктивная болезнь легких Ишемическая болезнь сердца в анамнезе Интракоронарное введение верапамила гидрохлорида IIb/Ша блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов Постдилатации ИОА "баллоном высокого давления" Имплантация стента с давлением, превышающим RBP

СКФ, мл/мин/1,73 м2 Протяженность поражения в ИОА, мм Эктазии ИОА Гемоглобин, г/л

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе

Возраст, лет

Проведение ЧКВ более, чем на одной КА

До сопоставления После сопоставления

0,00 0,25 0,50

Абсолютная SMD

0,75

Рис. 2. Значения абсолютной SMD для потенциальных конфаундеров до и после сопоставления.

Примечание: с целью коррекции искажения результатов вследствие воздействия конфаундеров для каждого параметра был рассчитан propensity score, с помощью которого было произведено сопоставление групп. Критерием успешного сопоставления была абсолютная SMD для сопоставляемых параметров — 0,2 и менее. После сопоставления все потенциальные конфаундеры оказались сбалансированы.

Сокращения: ИОА — инфаркт-ответственная артерия, ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КА — коронарная артерия, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, RBP — rated burst pressure, расчетное давление разрыва, SMD — standardized mean difference, стандартизованная разность средних, TIMI — thrombolysis in myocardial infarction (исследовательская группа), TTG — TIMI thrombus grade.

[20]. Для измерения "эффекта воздействия" (treatment effect) изучаемого фактора на прогноз и расчета отношения шансов развития неблагоприятного исхода с ро-бастными (надежными) доверительными интервалами использовали полностью скорректированную логистическую регрессию (fully adjustment logistic regression), условную логистическую регрессию (conditional logistic regression), логистическую регрессию с двойной надежной корректировкой (doubly robust adjustment logistic regression) и логистическую регрессию смешанных эффектов (mixed effect logistic regression) [21].

При анализе смертельных исходов в отдаленном периоде наблюдения использовали модель пропорциональных рисков Кокса. Для проверки условий применения модели анализировали остатки Шёнфельда.

С целью анализа выживаемости во времени строились кривые Каплана-Мейера, для сравнения которых применялся лог-ранговый критерий.

Статистическая обработка проводилась в среде программирования Rstudio (Posit Software, США, версия 2023.06.1+524). Использовались библиотеки: dlookr, dplyr, finalfit, flextable, ggplot2, ggpubr, ggstatsplot,

1,0 -1

0,8 -

с

а

с о.

о

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

п

0,6 -

0,4 -

p<0,001

0,71 (95% ДИ 0,53-0,95)

0,43 (95% ДИ 0,29-0,65)

250 500 750 1000 1250

Время наблюдения (дни)

1500 1750

2000

Число пациентов под наблюдением

---- Без тяжелого ишемического повреждения миокарда

75 68 66 61 46

- Оцененное тяжелое ишемическое повреждение миокарда

30 20 15 13 9

30

6

26

3

17

2

12

0

Рис. 3. Сравнение кривых выживаемости в сопоставленных группах.

Примечание: кривые функций выживаемости для сопоставленных групп пациентов с и без оцененного тяжелого ишемического повреждения миокарда. Сравнение кривых демонстрирует, что пациенты с тяжелой ишемией имеют статистически значимо меньшую вероятность выжить по сравнению с пациентами без тяжелого ишемического повреждения. Сравнение проведено с помощью лог-рангового критерия. Сокращение: ДИ — доверительный интервал.

0

ggstatsplot, gtsummary, lme4 lmtest, logistf, MatchIt, mice, naniar, reporter, sandwich, sjPlot, stringr, survival, surv-miner, tibble.

Результаты

Согласно критериям включения/невключения, из 18079 пациентов, поступивших с острым коронарным синдром, отобрали 7456 (41,2%) больных с ИМ 1 типа и экстренным ЧКВ. Из них выделили 219 (2,9%) пациентов, развивших феномен no-reflow в ходе выполнения экстренного ЧКВ. Медиана возраста испытуемых составила 65,0 [56,7; 72,0] лет, 150 (68%) мужчин/69 (32%) женщин.

В группе из 219 отобранных для исследования пациентов пропущенные данные были отмечены в следующих показателях: нейтрофилы (пропущено 23,7% значений), конечно-систолический объем ЛЖ (23,7%), конечно-диастолические объем ЛЖ (23,3%), сердечный тропонин I (19,6%), фракция выброса (16,4%), резолюция сегмента ST (11,4%), MBG (10,5%), гемоглобин (9,6%), глюкоза (8,7%), СКФ (6,0%), отношение объема контрастного веще-

ства к СКФ >3,0 (6,0%), протяженность поражения (0,9%). Пропуски были импутированы.

Согласно представленной ранее классификации и критериям включения/исключения было выделено две группы сравнения. В 1 группу вошли 44 пациента (20%), имевших оцененное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту проведения ЧКВ, 2 группу составили 175 (80%) пациентов без тяжелого ишемического повреждения. Блок-схема включения и деления на группы представлена на рисунке 1.

Характеристика общей выборки и сравнение исследуемых групп по потенциальным конфаундерам представлено в таблице 2. До сопоставления группы различались по доле пациентов с ИМ с подъемом сегмента 8Т и отношением объема контрастного вещества к СКФ >3,0, частоте развития острой сердечной недостаточности III класса и величине (р<0,05). После сопоставления групп по потенциальным кон-фаундерам было отобрано 105 больных: 30 (29%) пациентов, имевших оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту проведения ЧКВ, и 75 (71%) пациентов без исходного ишемического

повреждения. Сопоставленные группы не имели статистически значимых различий по анализируемым показателям (табл. 2). Абсолютные значения 8МБ для потенциальных конфаундеров до и после сопоставления представлены на рисунке 2.

Медиана наблюдения составила 979 [743; 1318] дней с момента проведения ЧКВ.

На этапе госпитализации смерть наступила в 31 случае (14,2% из 219 включенных в исследование). Причины смерти на госпитальном этапе были следующие: кардиогенный шок у 21 больного (68% от 31 умершего), механические осложнения ИМ у 6 (19%), острая левожелудочковая недостаточность у 2 (7%), фибрилляция желудочков у 1 (3%), тромбоэмболические осложнения у 1 (3%).

После выписки и до окончания периода наблюдения зарегистрировано еще 36 случаев смерти (16,4% из 219 включенных в исследование). У 16 из них (44% от 36 умерших на данном этапе) причиной смерти стала декомпенсация хронической сердечной недостаточности, у 5 (14%) — повторный ИМ, у 3 (8%) — ургентная аритмия, у 3 (8%) — ишеми-ческий инсульт, у 2 (6%) — новая коронавирусная инфекция, у 2 (6%) — желудочно-кишечное кровотечение, у 1 (3%) — тромбоэмболические осложнения, у 4 (11%) причина смерти неизвестна.

Всего в течение периода наблюдения скончались 67 (30,6%) пациентов.

Характеристика общей выборки и сравнение исследуемых групп по анализируемым исходам до и после сопоставления, а также оценка "эффекта воздействия" оцененного тяжелого ишемического повреждения миокарда на развитие смерти представлены в таблице 3. По результатам сопоставления групп выявлено, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют худшие показатели функции ЛЖ по данным ЭхоКГ на момент выписки из стационара, а также более высокую частоту смерти в раннем и отделенном периодах наблюдения. Анализ "эффекта воздействия" показал, что в зависимости от метода расчета отношение шансов смерти на госпитальном этапе наблюдения находится в диапазоне от 3,55 до 4,93, в отдаленном периоде наблюдения от 2,94 до 8,71 (табл. 3).

Сравнение кривых выживаемости в сопоставленных группах также показало, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют существенно меньшую вероятность выжить (0,43) по сравнению с пациентами без тяжелой ишемии (0,71), р<0,001 (рис. 3).

Обсуждение

Обсуждение ключевых результатов

В ходе проведенного исследования оценено влияние тяжести ишемического повреждения сердечной мышцы на прогноз у пациентов с ИМ, осложнен-

ном развитием феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ. Для отбора пациентов, имеющих тяжелое ишемическое повреждение миокарда, использовалась оригинальная шкала, предложенная авторами на основании анализа литературы. Установлено, что пациенты с оцененным тяжелым ишемическим повреждением миокарда имеют худшие показатели систолической функции ЛЖ по данным ЭхоКГ на момент первичной госпитализации и имеют больший риск смерти как на госпитальном этапе, так и в отдаленном периоде наблюдения.

Интерпретация результатов

К развитию no-reflow при выполнении ЧКВ у пациентов с ИМ могут приводить несколько патогенетических механизмов. Известно, что во многих случаях развитие no-reflow при ИМ связано с микроэмболией элементами тромба или атеросклеротической бляшки вследствие агрессивного воздействия на поражение ИОА в ходе ЧКВ [2, 15, 22]. Течение определенных заболеваний (например, сахарного диабета и артериальной гипертензии) ассоциировано с наличием персистирующей эндотелиальной дисфункции, что повышает риск развития no-reflow и усугубляет его течение [2, 15, 22]. Некоторые же пациенты, по данным литературы, могут иметь выраженную коронарную микрососудистую обструкцию по причине развития тяжелого ишемического повреждения миокарда еще до момента выполнения ЧКВ. У подобных больных обструкция микрососудистого русла будет происходить преимущественно экстравазально, вследствие разрушения кардиомиоцитов, нарастания интерстициального отека и прогрессирования мио-кардиальной гематомы [2, 15, 22]. При этом важно отметить, что у одного пациента указанные механизмы могут сочетаться и иметь различную выраженность [15, 22, 23].

Согласно текущим клиническим рекомендациям, выполнение ЧКВ при ИМ в большинстве случаев обоснованно в пределах 48-ч реперфузионного окна [5]. Однако описаны случаи, когда ЧКВ, выполненное в допустимые рекомендациями сроки, существенно ухудшало течение и прогноз ИМ из-за развития выраженного no-reflow вследствие сочетания периоперационной дистальной микроэмболии с исходным тяжелым ишемическим повреждением миокарда [6]. При этом четких и комплексных критериев выявления пациентов с тяжелой ишемией ранее сформировано не было.

В настоящей работе мы попытались формализовать и структурировать процесс выделения пациентов с тяжелым ишемическим повреждением. Нами была использована оригинальная эмпирическая шкала оценки тяжести ишемического повреждения миокарда, в рамках которой были объединены несколько наиболее важных, на наш взгляд, маркеров ишемии. Согласно анализу данных литературы "зна-

чительный объем миокарда в зоне ИОА" был выбран как показатель, имеющий наибольший прогностический вес [10, 24]. Также, в силу литературных данных, высокой клинической значимости и хорошей воспроизводимости нами были отобраны: "большое время боль-реперфузия" [5], наличие стойкой окклюзии ИОА к моменту ЧКВ [11] и слабо выраженные коллатерали к ИОА [9].

Среди других известных показателей, ассоциированных с тяжелым ишемическим повреждением, нами не учитывались уровень маркеров некроза миокарда (например, наиболее распространенных сердечных тропонинов I и T) и факт отсутствия ишемической болезни сердца в анамнезе. Маркеры некроза миокарда не анализировались в силу характерного для них феномена "вымывания" (wash-out phenomenon), когда их уровень сохраняется относительно низким у пациентов с тяжелой ишемией, но полной окклюзией ИОА и возрастает до "истинных" значений уже только после восстановления просвета ИОА в ходе ЧКВ [12, 25]. Коронарный анамнез не был включен в модель из-за низкой специфичности и прогностической значимости [11].

Роль указанных выше показателей как маркеров тяжести ишемии и их влияние на прогноз по отдельности известны [5, 9-11, 15, 22]. Нами же предпринята попытка объединить наиболее значимые параметры в рамках одной шкалы, отсепарировать группу пациентов, имеющих наиболее тяжелое ишемическое повреждение и проанализировать ее. Согласно полученным результатам данный подход следует считать успешным. В ходе исследования показано, что пациенты, развившие no-reflow на фоне исходно тяжелого ишемического поражения, имеют значительно худший прогноз, по сравнению с больными, у которых тяжелая ишемия не была компонентом патогенеза no-reflow (табл. 2, рис. 3).

Дизайн проведенного исследования не подразумевал анализа оперативной стратегии у пациентов с выраженным ишемическим повреждением сердечной мышцы, хотя вопрос выбора тактики реперфузии закономерно следует из результатов проведенной работы и является очень важным. В связи с этим нам представляется разумным обозначить необходимость проведения проспективного клинического исследования, направленного на изучение оптимальной стратегии ЧКВ и медикаментозной поддержки у пациентов, имеющих оценочное тяжелое ишемическое повреждение миокарда к моменту поступления в операционную (отказ от проведения ЧКВ, использование методов механической поддержки кровообращения и превентивное назначение IIb/IIIa блокаторов гли-копротеиновых рецепторов тромбоцитов).

Обобщаемость (внешняя валидность)

С одной стороны, отобранная для исследования выборка пациентов представляется достаточно ре-

презентативной больным с no-reflow и ИМ из реальной клинической практики. Данное утверждение подтверждается следующими фактами: 1) набор пациентов производился в крупном лечебном учреждении с большим стажем работы и значительным количеством пролеченных больных; 2) медикаментозная терапия и стратегия ЧКВ у включенных в исследование пациентов во многом соответствовали стандартам лечения и клиническим рекомендациям, актуальным на момент поступления больного; 3) значения основных характеристик включенных в исследование пациентов (табл. 2) соответствовали таковым в реальной клинической практике по данным литературы [1, 2, 23]. С другой стороны, обозначенные ниже ограничения исследования в определенной степени лимитируют возможность экстраполяции результатов работы.

Ограничения исследования. Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Согласно критериям, было включено 219 пациентов, что составило всего 2,9% от всех потенциально доступных пациентов с ИМ и ЧКВ. Малую долю пациентов с no-reflow можно объяснить ретроспективным характером исследования. Отбор пациентов производился с помощью базы данных с последующей верификацией по ангиографии. В реальной клинической практике существует некоторая гиподиагностика no-reflow, когда врачи отмечают развитие данного осложнения преимущественно у пациентов с ТБО 0-1 степени, игнорируя ТБО 2 степени и другие критерии ш-reflow (МВО и резолюция сегмента 8Т) [1, 2, 22]. По всей видимости, данный факт стал причиной отбора в исследование пациентов с более выраженным и стойким no-reflow.

Малая доля пациентов с имплантацией стента с антипролиферативным покрытием (21%), использованием "сильных" блокаторов Р2У12 рецепторов тромбоцитов (19%), а также применением НЪ/Ша блокаторов гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (3%), объясняется тем, что в исследование были включены пациенты, начиная с 2013г. Очевидно, что в течение последних 10 лет клиническая практика и спектр доступных препаратов и инструментов существенно изменились. Для контроля конфаун-деров и коррекции подобного несоответствия актуальным стандартам, было применено сопоставление групп сравнения по основным показателям.

В анализируемых данных присутствовало некоторое количество пропущенных значений среди лабораторных показателей, результатов ЭхоКГ, шкалы МВО и оценки резолюции сегмента 8Т. Однако отметим, что доля пропущенных значений была невелика, что позволило корректно обработать пропуски с помощью современного метода импутации данных. Также стоит подчеркнуть, что у всех пациентов, имеющих пропуски в МВО и оценке резолюции сегмента

8Т, значение ТБО было 2 степени и меньше. То есть подобные пациенты были включены в исследование корректно и согласно критериям включения.

Предлагаемая шкала нуждается в дальнейшей ва-лидации. Для подтверждения роли шкалы как предиктора смерти необходима внешняя валидация на независимой выборке (предпочтительно многоцентровой). Для подтверждения ассоциации между шкалой и тяжестью ишемического повреждения необходима перекрестная валидация с точными методами диагностики, непосредственно визуализирующими ишемию миокарда.

Заключение

Предложена оригинальная шкала оценки тяжести ишемического повреждения сердечной мышцы при

ИМ, осложненном развитием феномена no-reflow в ходе выполнения ЧКВ. Шкала объединяет наиболее значимые показатели, связанные с ишемией миокарда. Установлено, что наличие сопутствующего тяжелого ишемического повреждения сердечной мышцы, оцененное с помощью предложенной шкалы, ассоциировано с худшей функцией ЛЖ и более высоким риском смерти на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Литература/References

1. Ciofani JL, Allahwala UK, Scarsini R, et al. No-reflow phenomenon In ST-segment elevation myocardial infarction: still the Achilles' heel of the interventionalist. Future Cardiol. 2021; 17(2):383-97. doi:10.2217/fca-2020-0077.

2. Konijnenberg LSF, Damman P, Duncker DJ, et al. Pathophysiology and diagnosis of coronary microvascular dysfunction in ST-elevation myocardial infarction. Cardiovasc Res. 2020;116(4):787-805. doi:101093/cvr/cvz301.

3. Prasad A, Gersh BJ, Mehran R, et al. Effect of ischemia duration and door-to-balloon time on myocardial perfusion in ST-segment elevation myocardial infarction: an analysis from HORIZONS-AMI trial (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction). JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(15):1966-74. doi:101016/ j.jcin.2015.08.031.

4. Gao N, Qi X, Dang Y, et al. Association between total ischemic time and in-hospital mortality after emergency PCI in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: a retrospective study. BMC Cardiovasc Disord. 2022;22(1):80. doi:10.1186/ s12872-022-02526-8.

5. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191.

6. Khalfallah M, Allaithy A, Maria DA. Impact of the total ischemia time on no-reflow phenomenon in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Anatol J Cardiol. 2022;26(5):382-7. doi:10.5152/ AnatolJCardiol.2021.846.

7. Frolov AA, Kuzmichev KV, Pochinka IG, et al. Effect of late culprit coronary artery revascularization on prognosis of patients with ST-elevation myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(8):3796. (In Russ.) Фролов А. А., Кузьмичев К. В., Починка И. Г. и др. Влияние поздней реваскуляризации инфаркт-ответственной коронарной артерии на прогноз при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Российский кардиологический журнал. 2020;25(8):3796. doi:1015829/1560-4071-2020-3796.

8. Schamroth PN, Cohen T, Klempfner R, et al. Temporal trends in the pre-procedural TIMI flow grade among patients with ST-segment elevation myocardial infarction — From the ACSIS registry. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;36:100868. doi:101016/j.ijcha.2021100868.

9. Ishibashi S, Sakakura K, Asada S, et al. Association of collateral flow with clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction. Heart Vessels. 2022;37(9):1496-505. doi:101007/s00380-022-02054-7.

10. Khan KA, Kumar R, Shah JA, et al. Comparison of angiographic results and clinical outcomes of no-reflow after stenting in left anterior descending (LAD) versus non-LAD culprit STEMI. SAGE Open Med. 2022;10:20503121221088106. doi:101 177/20503121221088106.

11. Collet JP, Zeitouni M, Procopi N, et al. Long-term evolution of premature coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2019;74(15):1868-78. doi:101016/j.jacc.2019.081002.

12. Khullar N, Buckley AJ, O'Connor C, et al. Peak troponin T in STEMI: a predictor of all-cause mortality and left ventricular function. Open Heart. 2022;9(1):e001863. doi:101136/ openhrt-2021-001863.

13. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial Infarction (2018). Glob Heart. 2018;13(4):305-38. doi:101016/j.gheart.2018.08.004.

14. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: the task force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-77. doi:101016/j.rec.201711.010.

15. Kaur G, Baghdasaryan P, Natarajan B, et al. Pathophysiology, diagnosis, and management of coronary no-reflow phenomenon. Int J Angiol. 2021;30(1 ):15-21. doi:101055/s-0041-1725979.

16. Willner NA, Ehrenberg S, Musallam A, et al. Coronary artery ectasia: prevalence, angiographic characteristics and clinical outcome. Open Heart. 2020;7(1):e001096. doi:101136/openhrt-2019-001096.

17. van der Molen AJ, Reimer P, et al. Post-contrast acute kidney injury — Part 1: Definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines. Eur Radiol. 2018;28(7):2845-55. doi:101007/s00330-017-5246-5.

18. Austin PC, White IR, Lee DS, et al. Missing data in clinical research: a tutorial on multiple imputation. Can J Cardiol. 2021;37(9):1322-31. doi:10.1016/j.cjca.2020.11.010.

19. Zhao QY, Luo JC, Su Y, et al. Propensity score matching with R: conventional methods and new features. Ann Transl Med. 2021;9(9):812. doi:10.21037/atm-20-3998.

20. Lee J, Little TD. A practical guide to propensity score analysis for applied clinical research. Behav Res Ther. 2017;98:76-90. doi:101016/j.brat.2017.01.005.

21. Li X, Shen C. Doubly robust estimation of causal effect: upping the odds of getting the right answers. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020;13(1):e006065. doi:101161/ circoutcomes119.006065.

22. Ndrepepa G, Kastrati A. Coronary No-reflow after primary percutaneous coronary intervention-current knowledge on pathophysiology, diagnosis, clinical impact and therapy. J Clin Med. 2023;12(17):5592. doi:10.3390/jcm12175592.

23. Frolov AA, Pochinka IG, Shakhov BE, et al. Coronary microvascular obstruction (the no-reflow phenomenon) during percutaneous coronary interventions in patients with myocardial infarction. Circulation Pathology and Cardiac Surgery. 2020;24(1):18-27. (In Russ.) Фролов А. А., Починка И. Г., Шахов Б.Е. и др. Феномен коронарной микрососудистой обструкции (no-reflow) при проведении чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с инфарктом миокарда. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2020;24(1):18-27. doi:10.21688/1681-3472-2020-1-18-27.

24. Karwowski J, Gierlotka M, Gasior M, et al. Relationship between infarct artery location, acute total coronary occlusion, and mortality in STEMI and NSTEMI patients. Pol Arch Intern Med. 2017;127(6):401-11. doi:10.20452/pamw.4018.

25. Chaulin AM. Cardiac Troponins metabolism: from biochemical mechanisms to clinical practice (literature review). Int J Mol Sci. 2021;22(20):10928. doi:10.3390/ ijms22201092.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.