CC BY
18прогностическое значение факторов риска
для повышения безопасности пациентов
с острым холециститом на фоне морбидного
ожирения
А. А. Кульчиев, А. М. Карсанов, А. К. Саламов, А. А. Морозов, С. В. Тигиев, З. О. Карсанова
Аннотация. В статье представлены результаты изучения у 225 пациентов приоритетности факторов риска неблагоприятного послеоперационного прогноза при остром холецистите (ОХ) на фоне морбидного ожирения (M0). При интегральной оценке физиологического состояния пациентов было выявлено повышение показателей в 1,2—1,5 раза у больных с МО, в зависимости от тяжести воспаления и возникновения тех или иных осложнений. При МО наличие деструктивных форм
ОХ, а особенно развитие осложненной внутрибрюшной инфекции, сопровождаются равно-отягощенным течением послеоперационного периода и требуют комплексного подхода к контролю над воспалительным синдромом и коррекции либо терапии системных органных нарушений гомеостаза.
Ключевые слова: острый холецистит, безопасность, хирургия, морбидное ожирение.
PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF RISK FACTORS FOR INCREASING THE SAFETY OF PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS ON THE BACKGROUND OF MORBIDIAN OBESITY
А. Kulchiev, Â. Karsanov, Â. Salamov, Â. Morozov, S. Tigiev, Z. Karsanova
Annotation. The article presents results of a study of 225 patients in priority risk factors for adverse postoperative prognosis in acute cholecystitis (AC) on the background of morbidian obesity (MO). With the integrated assessment of the physiological condition of the patients, it was found an increase in rates of 1,2—1,5 times in patients
with morbidian obesity. With MO, the presence of destructive forms of AC, especially complicated by the development of intra-abdominal infections, accompanied by well-burdened postoperative period and require an integrated approach to controlling the inflammatory syndrome and correction or treatment of systemic organ failure homeostasis.
Keywords: acute cholecystitis, safety, surgery, morbidian obesity.
Ключевым целевым показателем лечебной деятельности в современных условиях является ее безопасность для пациентов [1, 4, 6, 8, 15]. Несмотря на всю широту использования в современной хирургии высоких медицинских технологий, 7—10% пациентов подвергаются риску нежелательных, ассоциированных с лечением последствий [1, 3, 8]. В течение последних двух десятилетий в мире развивается учение о безопасности пациентов — научно-практическое направление, посвященное мониторингу и анализу негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств и медицинских технологий [1, 4, 6, 15].
Острый холецистит (ОХ), как наиболее частое осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. В структуре острых хирургических заболеваний живота ОХ по частоте уступает только острому аппендициту и острому панкреатиту, составляя 17—20% от общего числа больных, госпитализируемых по ургентным показаниям [2, 14, 16], а у пациентов пожилого и старческого возраста ОХ является самой частой ургентной патологией [17].
К сожалению, даже после «второй французской революции», как именуют эру широкого внедрения по всему миру видеоэндоскопических технологий, исходы растущего числа и расширяющегося диапазона оперативных вмешательств на билиарном тракте не вполне соответствуют высокой степени ожиданий медицинских исходов хирургического лечения «проблемных» категорий пациентов, к которым с полной уверенностью следует отнести больных с ОХ старших возрастных групп и тяжелой мультиморбидностью [12, 16].
На данном этапе своего развития малоинвазивная хирургия осложненной ЖКБ является безальтернативной почти во всех клинических ситуациях. Отдельные противоречия среди исследователей касаются лишь нюансов ведения периоперационного периода [2, 7, 10, 13, 14, 17].
Современный уровень развития методик анестезиологического обеспечения лапароскопической холеци-стэктомии (ЛХЭ) у пациентов из группы риска позволяет нивелировать негативность интраоперационного выполнения пневмоперитонеума, сопровождающегося априорным возрастанием рСО2 [9]. Анестезиологическое пособие реализуется в режиме умеренной гипервентиляции с соблюдением приемов, позволяющих минимизировать постуральные гемодинамические реакции, а ранняя активизация больных и использование ненаркотических анальгетиков являются лучшими способами профилактики дыхательных расстройств, пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений [2, 5, 7, 9, 10, 13].
Особую категорию составляют больные ОХ на фоне ожирения [16]. Повышенная масса тела хирургического больного является высокозначимым фактором операционного риска [7, 10], обуславливающим преобладание деструктивных форм (в 68,2—87,4% случаев), развитие осложненного течения и, как итог, высокий риск конверсии ЛХЭ и неудовлетворительные конечные результаты лечения [7, 10, 11]. Это, в первую очередь, относится к больным с морбидным ожирением (МО), составляющим особую категорию больных среди пациентов хирургических стационаров [10, 13, 16]. МО ведет к большой частоте послеоперационных легочных осложнений за счет трудностей интубации трахеи и отсутствия должной активации тучного пациента в ближайшем послеоперационном периоде [10, 11, 14, 17]. Кроме того, при определении
www.akvarel2002.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ • ХИРУРГИЯ
- —jitpvi
прогноза хирургического вмешательства у этих больных следует учитывать наличие у них исходного снижения функции внешнего дыхания, обуславливающего присутствие скрытых гипоксии и гиперкапнии [10, 13].
У тучных больных нередко развивается синдром взаимного отягощения сочетанных заболеваний, что отражается в послеоперационном периоде в виде значительно большего числа осложнений [2, 5, 7, 11, 12]. В частности, легочные осложнения в послеоперационном периоде у больных ОХ с сопутствующим ожирением составляют 11,2—27,0%, а осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы достигают 14,8—16,6% от всех оперированных [10, 12, 13, 16].
Целью нашего исследования стало изучение приоритетности соматического и воспалительного компонента морбидности в ряду факторов риска неблагоприятного послеоперационного прогноза при остром холецистите на фоне ожирения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положен сравнительный анализ результатов обследования и хирургического лечения 225 больных различными морфологическими формами ОХ, имевших фоновым заболеванием ожирение разной степени и находившихся на лечении в отделениях клиники хирургических болезней №3 СОГМА и хирургическом отделении Республиканской клинической больницы Минздрава РСО — Алания в период 2013—2015 гг.
Мультицентровое исследование являлось проспективным, контролируемым, когортным, рандомизированным по основным количественным и качественным показателям, с выделением двух основных и нескольких дополнительных групп сравнения по формам ОХ, степени ожирения и другим элективным параметрам.
Ввиду априорной значимости для оценки степени операционного риска, в первую очередь, ожирения крайних степеней (III—IV), пациенты именно с этой морбидной формой избыточной массы были определены в основную группу (N=100), а с ожирением I—II степеней — в контрольную (N=125). Из исследования были исключены пациенты, которым были выполнены симультанные операции и конверсии в лапаротомию.
Из общего количества оперированных больных с ожирением большинство составляли женщины, их было более чем в 10 раз больше, чем мужчин — 205 (91,1%) и 20 (8,9%) соответственно; практически во всех группах ОХ эти пропорции сохранялись. Незначительно преобладали больные среднего возраста (до 60 лет) — 141 (62,7%), больных старше 60 лет было 68 (30,2%), старше 70 лет — 16 (7,1%). В группе с деструктивными формами ОХ 65,9% составили больные до 60 лет (больные старше 70 лет составили всего 6,7%). У больных с острым простым холециститом соотношение было иным, с некоторым преобладанием больных старше 60 лет (50,0%), что не согласуется с соотношениями возрастных групп больных ОХ вообще.
По длительности заболевания до операции больные распределились следующим образом: до 1 суток — 20,9%, от 1 до 2-х суток — 38,2%, от 2 до 3-х суток — 26,2% и 14,7% пациентов были оперированы спустя трое суток с момента начала заболевания. Если по поводу катарального ОХ 67,4% пациентов были оперированы
в первые двое суток, то в группе больных с деструктивными формами ОХ подавляющему большинству больных (69,3%) холецистэктомия была выполнена в течение 2—3 суток, а 33 пациента (14,7%) были оперированы более чем через 3 суток от начала заболевания, у 7 (21,2%) из них верифицирован гистотип острого катарального холецистита.
Для суммарной оценки тяжести состояния больных ОХ на разных этапах лечения параллельно с изложенной выше использовали интегральную систему объективной оценки тяжести состояния — SAPS. Для удобства наблюдения за больными и последующего составления алгоритмов и прогноза выделены 3 категории больных, условно названные «А», «В» и «С». Так, к категории А нами были отнесены больные только с благоприятными течениями и исходами; к категории В — относительно благоприятное течение и благоприятный исход (наличие различных осложнений в процессе лечения, не влияющих на конечный результат); к категории С — неблагоприятное течение и неблагоприятный исход заболевания.
Анализ данных проводили в соответствии с требованиями к анализу медицинских данных. Обработка полученных результатов осуществлялась по общепринятым методам вариационной статистики с вычислением средней арифметической (M), стандартного отклонения (m) и критерия достоверности (t-критерий Стьюдента).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖЕНИЕ
Согласно интегральной оценке по шкале SAPS, в первые сутки после ЛХЭ в контрольной группе в категории А тяжесть состояния 64,3±2,3% больных не превышала легкой степени (6,0±0,5 балла), в остальных случаях (35,7±1,7%) тяжесть состояния достигала 8,2±0,3 балла. В категории А основной группы состояние большинства больных превышало 9 баллов, а у 6,5% больных достигало 12 баллов, что соответствовало среднетяжелому состоянию по SAPS (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика тяжести состояния пациентов в первые сутки
Категории Группы наблюдений, %/средний балл
прогноза Контрольная Основная
Категория А 64,3±2,3 / 6,0±0,5 93,5±5,1 / 9,2±0,8*
Категория В 86,2±3,4 / 8,2±0,7 94,7±3,6 / 9,6±0,1
Категория C 86,1±2,8 / 9,6±0,6 82,3±4,6 / 12,0±0,8
Примечание: * — р<0,05.
В категориях В и С положение несколько менялось в сторону увеличения балльной оценки и некоторого утяжеления состояния больных. В категории В в контрольной группе у 86,2±3,4% больных тяжесть состояния достигала 8,2±0,7 балла, в категории С у 86,1±2,8% больных — 9,6±0,6 балла. В основной группе больных прослеживалась такая же картина, что указывало на более тяжелое состояние пациентов, которое зависело от глубины воспалительных изменений в желчном пузыре и от степени агрессивности ЛХЭ, вне зависимости от степени ожирения.
В последующие дни послеоперационного периода прослежены аналогичные тенденции. К третьим суткам
www.akvarel2002.ru
в контрольной группе во всех категориях прогноза резко увеличивается количество пациентов с легкой степенью тяжести, это проявляется у 87,3±2,3%; 77,6±2,8% и 71,8±2,1% больных соответственно (Р>99,9%). В те же сроки в основной группе легкая степень тяжести течения послеоперационного периода не встретилась ни в одном случае. В категориях А, В и С соответственно у 92,3±1,8%; 96,3±2,7%; 84,2±3,3% больных отмечена средняя тяжесть состояния по SAPS (Р<95), а в остальных наблюдениях — тяжелое течение.
К пятым суткам при ранних степенях ожирения (I—II) в контрольной группе все пациенты категории А находились в функционально выгодном состоянии, а в категориях В и С количество больных легкой степени тяжести установлено в 87,8±1,2% и 85,2±1,6% случаев соответственно. У пациентов, оперированных на фоне МО, по-прежнему имелся полиморфизм в интегральной оценке состояния — от легкой степени (29,7—32,3%) до тяжелой степени (2,3—7,6%) в различных подгруппах.
ВЫВОДЫ
Изучение приоритетности соматического и воспалительного компонента в ряду факторов риска неблагоприятного послеоперационного прогноза ОХ на фоне ожирения выявило различия в показателях интегральной оценки физиологического состояния пациентов
с ранними и морбидными формами ожирения, достигающие статистической достоверности при благоприятном клиническом исходе лечения.
Балльная оценка состояния пациентов с МО трех категорий прогноза с различными исходами заболевания позволяет выявить увеличение их в 1,2—1,5 раза, в зависимости от тяжести воспаления и возникновения тех или иных осложнений.
Наличие деструктивных форм ОХ (категория В), а особенно развитие осложненной внутрибрюшной инфекции (категория С), сопровождается равно-отягощенным течением послеоперационного периода после ЛХЭ и требует комплексного подхода к контролю над воспалительным синдромом и коррекции либо терапии системных органных нарушений гомеостаза.
Несомненно, что собственно лапароскопическое исследование, как этап хирургического лечения, не наносит тяжелого вреда больному, однако на основании его не всегда можно дать однозначный положительный ответ о перспективности выполнения холецистэктомии. В связи с этим рационально использовать комплексные дооперационные критерии, в том числе интегральные шкалы, которые позволят прогнозировать тяжесть течения послеоперационного периода и оптимизировать комплексную патогенетическую терапию у групп повышенного риска осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Безопасность пациента / Пер. с англ. под ред. Е. Л. Никонова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 174 с.
2. Карсанов А. М., Маскин С. С., Климович И. Н. и др. Варианты тактических решений при осложненной интраабдоминальной инфекции // Московский хирургический журнал. — 2014. — №2. — С. 67—72.
3. Кондратова Н. В. Возможности уменьшения хирургических осложнений при применении протокола безопасности хирургического вмешательства // Consilium medicum. Хирургия. — 2015. — №2. — С. 25—27.
4. Кубышкин В. А. Безопасная хирургия и клинические рекомендации // Хирургия. — 2014. — №5. — С. 4—6.
5. Маскин С. С., Дербенцева Т. В., Карсанов А. М. и др. Плановые и срочные релапаротомии при послеоперационных внутрибрюшных осложнениях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7. — С. 101—106.
6. Маскин С. С., Карсанов А. М., Лопастейский Д. С., Кокаев И. П. Биоэтические основы безопасности пациентов в хирургии // Биоэтика. — 2014. — №2 (14). — С. 38—42.
7. Мухин А. С., Звягинцев В. И., Горпинюк В. П. и др. Прогнозирование конверсии при лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургии. — 2012. — №4. — С. 25—29.
8. Сажин В. П., Маскин С. С., Карсанов А. М. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии // Хирургия. — 2016. — №11. — С. 59—63.
9. Слепушкин В. Д. BIS-мониторинг и церебральная оксиметрия в анестезиологии и интенсивной терапии. — Москва — Владикавказ, 2013. — 90 с.
10. Afaneh C., Abelson J., Rich B. S. et al. Obesity does not increase morbidity of laparoscopic cholecystectomy // J. Surg. Res. — 2014. — Vol. 190 (2). — Р. 491—497.
11. Agrusa A., Romano G., Cucinella G. Laparoscopic, three-port and SILS cholecystectomy: a retrospective study // G. Chir. — 2013. — №9—10. — Р. 249—253.
12. Novo G., Corrado E., Tortorici E. et al. Cardiac risk stratification in elective non-cardiac surgery: role of NT-proBNP // Int. Angiol. — 2011. — №3. — Р. 242—246.
13. Paajanen H., Kakela P., Suuronen S. et al. Impact of obesity and associated diseases on outcome after laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2012. — №6. — P. 509—513.
14. Reibetanz J., Germer C. T., Krajinovic K. Single-port cholecystectomy in obese patients: our experience and a review of the literature // Surg. Today. — 2013. — №3. — Р. 255—259.
15. Remizov O. V., Sazhin V. P., Karsanov A. M. On bioethical component of patient safety in surgery // Bioethics. — 2017. — №1. — Р. 44—48.
16. Tiong L., Oh J. Safety and efficacy of a laparoscopic cholecystectomy in the morbid and super obese patients // HPB (Oxford). — 2015. — №7. — P. 600—604.
17. Tuveri M., Borsezio V., Calo P.G. et al. Laparoscopic cholecystectomy in the obese: results with the traditional and fundus-first technique // J. Laparoendosc. Adv. Surg Tech A. — 2009. — №6. — Р. 735—740.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБОУ ВО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» МЗ РФ (СОГМА), г. Владикавказ, РСО — Алания.
Кульчиев Ахсарбек Агубеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №3 СОГМА, e-mail: kulchiev.ahsarbek@yandex.ru.
Карсанов Алан Мухарбекович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА, врач-онколог НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: karsan@inbox.ru.
Саламов Анатолий Касполатович — кандидат медицинских наук, директор НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: rzdbolnica@live.ru.
Морозов Алексей Анатольевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА, врач-хирург НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: sogma.rso@gmail.com.
Тигиев Северян Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней №3 СОГМА, заведующий хирургическим отделением НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ ОАО «РЖД», е-mail: sogma.rso@gmail.com. Карсанова Зарина Олеговна — кандидат медицинских наук, соискатель кафедры хирургических болезней №2 СОГМА, е-mail: z.karsanova@mail.ru.
№2 (60) • 2018
www.akvarel2002.ru
