CC BY
32
Литература
1. Барбараш Л.С., Барбараш О.Л., Барбараш H.A. Личность, стресс и ИБС. Кемерово, 1999.
2. Белялов Ф.И. // Кардиология. 2002. №8. С. 63-67.
3. Гаврилова Е.А. // Кардиология. 1999. №9. С. 72-
78.
4. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. // Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. 2005. №3. С. 3-9.
5. Положенцев С.Д., Руднев Д.А. Поведенческий фактор риска ИБС. Л.: Наука, 1990.
6. Fioranelli М, Piccoli М., Mileto G.M. et al. // Minerva Cardioangiol. 2001. Vol. 49, P. 169-178.
7. Friedman M„ Rosenman R.H. //JAMA. 1959. Vol. 169, P.1286-1296.
8. Friedman M., Rosenman R.H., Ulmer D. Type A behavior and Your Heart. // New-York, Knopf. 1984.
9. Haase K.K., Schiele R., Wagner S. et al. // Clin. Cardiol. 2000. Vol. 23, P. 831-836.
10. Mayou R.A., Gill D„ Thompson D.R. et al. // Psychosom. Med. 2000. Vol. 62, P. 212-218.
11. Mehta R.H., Rathore S.S., Radford M.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38, P. 736-741.
12. Nemeroff C.B., Musselman D.L. // Am. Heart J. 2000. Vol. 140, P. 57-62.
13. Rozzini R„ Sabatini T., Frisoni G.B. et al. // Arch. Intern. Med. 2001. Vol. 161, P. 2-10.
14. Sundin O., PalmT. // Psychophysiology. 1995. Vol. 32. P. 28-35.
□ □□
УДК 616.12:316.728-053.88
Т.В. Михайлова, С.Л. Соловьева, А.Л. Югай
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ возможности ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
Сердечно-сосудистые заболевания в нашей стране остаются одной из самых частых причин смерти [2,6].
В последние годы кардиологи все большее значение придают социально-психологическим факторам риска и их связи с соматическими факторами, подчеркивая необходимость системного психосоматического подхода к механизмам развития сердечно-сосудистой патологии [3-5, 8, 11].
Существенная роль в патогенезе сердечно-сосудистой патологии принадлежит психической травмати-зации и психическому перенапряжению длительными подавляемыми эмоциями отрицательного характера, которые через ряд гормонально-метаболических реакций приводят к нарушению функций и впоследствии к органическим изменениям органов и тканей [5, 7, 9,10]. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность ХСН не только не снижается, но неуклонно растет. Ожидается, что в ближайшие 20-30 лет распространенность ХСН возрастет на 40-60% [1, 2]. Поэтому изучение различных факторов, участвующих в формировании и прогрессировании ХСН, сохраняет свою актуальность.
Материалы и методы
Основу выборки составили 55 больных хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации заболевания. Возраст обследованных — 56,5±3,7 лет.
Методики были отобраны с учетом необходимости обследования психологического и социального уровней организации человека. Факторный анализ был проведен по программе Statistica 5,0.
Для исследования социально - психологического уровня использовались:
— методика исследования самооценки Дембо-Ру-бинштейна;
— методика исследования уровня субъективного контроля (УCK);
— методика определения типа эмоционального реагирования ("тип А");
— методика диагностики показателей и форм агрессии А. Баса и А. Дарки;
— опросник для измерения уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера - Ханингц
— опросник качества жизни ВОЗКЖ 100;
— копинг-тест (Е. Heim, 1988);
— методика "индекса жизненного стиля" (LSI) R. Plutchik, Н. Kellcrman
Результаты и обсуждение
Анализ структурных компонентов каждого фактора позволил сделать следующие выводы.
Фактор 1. "Подавляющий тип с активацией механизмов психологической защиты" (29,9% дисперсии).
Интенсивное, неосознаваемое использование большинства механизмов психологической защиты, предполагающих искажение объективной реальности и направленных на редуцирование отрицательного эмоционального состояния или попытке избежать его, у декомпенсированных больных хронической сердечной недостаточностью свидетельствует об актуальности процесса психической адаптации.
Выраженность таких психологических защит, как "отрицание" (0,631) и "подавление", (0,574), связано с исключением из сознания фрустрирующей ситуации и связанных с ней эмоций, что препятствует осознанию проблем, связанных со здоровьем.
Напряженность защиты "проекция" (0,502) позволяет личности не осознавать собственную неполноценность, а сопряженность ее — с "враждебностью" (0,496), препятствует активному социальному взаимодействию данных больных и уменьшает возможность получения социальной поддержки, одновременно ухудшая взаимодействие в отношениях "врач — больной". '
Высокие факторные нагрузки копинг-стратегий "активное избегание" (0,425) и "диссимуляция" (0,411) свидетельствуют в пользу избегающего поведения больных, обусловливая отсутствие активного противостояния болезни, и стремления к сотрудничеству с медицинским персоналом в процессе лечения.
На фоне выраженных реакций вытеснения и отрицания повышается уровень холестерина (0,387), что является фактором риска прогрессировать заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Значимые высокие значения защитного механизма "регрессия" (0,344) свидетельствуют о возврате к более примитивным онтогенетическим формам психической активности и поведения. Это дает возможность личности при фрустрирующей ситуации в действии реализовать свои импульсы, что препятствует осознанию ситуации. Слабость эмоционально-волевого контроля, чувство незащищенности побуждают такую личность самостоятельно провоцировать конфликтные ситуации. Учитывая установку таких людей на зависимое поведение, получение "социальной поддержки", в условиях неудовлетворенностью последней (-0,603) повышает их психоэмоциональное напряжение, что активизирует нейроэндокринные механизмы и ведет к нарастанию соматического неблагополучия.
Совокупность описанных характеристик можно трактовать как подавляющий стиль преодоления стресса. Такие больные предпочитают подавлять в себе негативные переживания (вытеснение, подавление и отрицание), реагируя на фрустрирующие ситуации избегающим поведением.
Фактор 2. "Ситуационная неадаптивностъ" (19,9% дисперсии).
Резюме
Изучены психосоциальные факторы у больных хронической сердечной недостаточностью в стадии компенсации и декомпенсации заболевания. Обследованы 55 больных в стадии декомпенсации заболевания. Возраст обследованных — 56,5±3,7 лет. Проведен факторный анализ по программе Statistika 5,0. В результате выделения принципиальных компонентов анализа при их вращении (varimax with Kaiser Normalization) выявлено четыре фактора, общая дисперсия которых составила 68,7%.
T.V. Mikhailova, S.L. Solovieva, A.L. Yugai
PROGNOSTIC POSSIBILITIES OF PSYCHIC AND SOCIAL FACTORS IN CHRONIC HEART FAILURE
Far Eastern state medical university, Khabarovsk Summary
We have studied psychic and social factors in patients with chronic heart failure at the compensation and decompensation stage of the disease. Fifty five patients were examined at the decompensation stage of the disease. The mean age was 56,5±3,7 years of age. Factorial analysis have been performed according to the program Statistika 5,0. Four factors were revealed as the result of sorting out principal components of the analysis at their rotation. Their disparity comprised 68,7%.
Оценка структурных компонентов данного фактора позволяет говорить о неэффективности адаптационных механизмов у декомпенсированных больных хронической сердечной недостаточностью.
Высокая факторная нагрузка защитного механизма "компенсация" (0,580) свидетельствует о том, что попытка преодоления чувства неполноценности на фоне высокой "личностной тревожности" (0,388) требует от таких больных приложения значительных усилий по стабилизации своего психоэмоционального состояния.
Наиболее высокие значения различных копинг-ме-ханизмов как поведенческих, когнитивных и эмоциональных усилий, направленных на управление стрессовой ситуацией, выявлены для неконструктивных стратегий, применение которых препятствует адекватному решению возникших проблем. В поведенческой сфере преобладает копинг-механизм "изоляция" (0,564) как тенденция к избегающему поведению. Использование стратегий "смирение" (0,561) и "самообвинение" (0,523) характеризует пассивность, фатализм и отсутствие активности в противостоянии болезни.
Сопряжение копинг-механизма "самообвинение" с личностной характеристикой таких больных, как "чувство вины" (0,519), характеризует наличие депрессивных реакций, роль которых в патогенезе развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний несомненна и доказана в ходе многих научных исследований. Поэтому напряженность факторной нагрузки клинических признаков выраженной ишемии миокарда высока (0,360). Такие больные, вероятно вследствие депрессивности, не склонны к поиску социальной поддержки (-0,405). Они не удовлетворены состоянием психологической сферы
(-0,355) и социальной сферы (-0,338), что в свою очередь усугубляет степень неудовлетворенности своим физическим состоянием (-0,383).
Учитывая позицию ряда исследователей, утверждающих, что совладение со стрессом — это динамический процесс, посредством которого индивид использует защитные стратегии или прибегает к стратегиям решения проблемы путем изменения отношения "личность — окружающая среда", структурные компоненты данного фактора не соответствуют внешним требованиям и не ведут к разрешению проблем, возникших в результате заболевания. Фатализм и пассивность в отношении противостояния болезни, являясь характерными для пациентов данной группы, может способствовать декомпенсации их патологического состояния.
Фактор 3. "Эмоциональное напряокение" (12,8% дисперсии).
Структурные компоненты данного фактора свидетельствуют о превалировании личностных особенностей, ведущих к повышению уровня эмоционального напряжения. Наиболее высокая нагрузка приходится на эмоциональное состояние тревоги (0,654), которое развивается на фоне выраженной личностной тревожности (0,601).
Значимость "враждебности" (0,596) в формировании негативного эмоционального состояния, согласно результатам исследования, не вызывает сомнения. Эти данные подтверждают выводы некоторых исследователей, что склонность к коронарным болезням возникает чаще не у суетливого и нетерпеливого трудоголика, а у человека, склонного испытывать негативные эмоции.
На фоне подавления агрессивных побуждений (0,582) и высоких показателей тревожности, враждебности и неадекватно завышенной самооценки (0,584) выявляется тенденция к экстернализации (0,575). Внешняя локализация контроля над значимыми жизненными ситуациями обусловливает более высокий уровень напряжения и наличие выраженной негативной эффективности у данных больных, что снижает их способность противостоять стрессу. Важность недостаточного реагирования на отрицательные эмоции подтверждается склонностью этих больных использовать копинг — стратегии "сохранение самообладания" (0,512) и "подавление эмоций" (0,507). Данные копинг-механизмы ведут к росту эмоционального напряжения и неудовлетворенности состоянием "психологической сферы" (0,476).
Фактор 4. "Соматическое неблагополучие" (6,1% дисперсии ).
Данный фактор можно описать как биологическую (конституционально-наследственную и гормо-нально-метаболическую) основу декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
В структуру этого комплекса входят выраженные соматические нарушения в виде уменьшения фракции выброса левого желудочка (0,652), значительного снижения толерантности к физической нагрузке (0,640), тяжелых проявлений ишемии миокарда (0,567), злокачественной артериальной гипертензии (0,554). атакжедислипопротеидемин (0,521) и гипер-фибриногенемии (0,506).
Развитие описанных расстройств происходит при значительно менее активном включении психологических параметров. Это может свидетельствовать о том, что на фоне измененного, конституционально детерминированого соматического состояния влияние психогенных реакций на вегетативно-обусловленные расстройства ограничено невысокими адаптационными возможностями сердечно-сосудистой системы, которые зависят в большей степени от выраженности органических дефектов и в меньшей степени — от психологических факторов, личностных и поведенческих особенностей этих больных.
Одновременно в структуру этого фактора включена "ситуативная тревожность" (0,416), что способствует усилению пролонгирования вегетативных, дисметаболических и, как следствие, гемодинамичес-ких нарушений в виде артериальной гипертензии и прогрессирующей ишемической болезни сердца. На этом фоне у декомпенсированных больных хронической сердечной недостаточностью нарастает неудовлетворенность состоянием физической сферы (0,692) и снижается качество жизни (0,612).
Выводы
1. Ведущими факторами у декомпенсированных больных хронической сердечной недостаточностью являются "Подавляющий тип", "Ситуационная неадекватность", "Эмоциональное напряжение" и "Соматическое неблагополучие".
2. Больные в стадии декомпенсации хронической сердечной недостаточности склонны подавлять в себе негативные переживания, реагируя на фрустрирую-щие ситуации избегающим поведением, для них характерен фатализм и пассивность в отношении противостояния болезни, высокий уровень эмоционального напряжения, обусловленный личностными особенностями.
3. Декомпенсация хронической сердечной недостаточности возможна вследствие конституционально-наследственной и гормонально-метаболической обусловленности, без активного включения психосоциальных факторов.
Литература
1. Амосова E.H. Клиническая кардиология. Киев: Книга плюс, 1998. Т.1. С. 710.
2. Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Русский медицинский журнал. 1999. №2. С. 51-56.
3. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. // Русский медицинский журнал. 1998. №2. С. 43-49.
4. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев O.A. Психогенные расстройства кровообращения. СПб.: Политехника, 1993. С. 248.
5. Губачев Ю.М. // II Клинические Павловские чтения. Психосоматика. СПб., 2001. С. 6-9.
6. Оганов Р.Г. // Кардиология. 2000. № 6. С. 4-8.
7. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М.: Прогресс, 1979. С. 392.
8. Симоненков В.И., Порошина Е.Г. // Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Иваяово, 2001. С. 458-461.
9. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. С. 384.
10. Урванцев Л.П. Психология в соматической клинике: Учеб. пос. Ярославль: Яросл. гос. ун-т., 1.998. С. 160.
11. Miller T.Q., Smith Т.W., Turner C.W. Psychological Bulletin, 1996. Vol. 119(2), P. 322-348.
□ □□
УДК 616.367-089
H.B. Гашкинов, E.B. Николаев, H.H. Бояринцев, К.Ю. Щуров, A.C. Даненков, Д.Д. Бекжанов, A.A. Калашников
ВЫБОР МЕТОДА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Дальневосточный государственный медицинский университет; городская больница №11, г. Хабаровск
Несмотря на большие успехи в развитии малоин-вазивного лечения желчно-каменной болезни, проведение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при остром деструктивном холецистите нередко не удается или сопровождается тяжелыми осложнениями. Так, при остром калькулезном холецистите частота переходов на лапаротомию достигает 11-27% [8, 9]. Например, по данным сводной статистики отечественных авторов, анализирующей результаты проведения более 12 тыс. ЛХЭ при остром и хроническом калькулезном холецистите, частота повреждений гепатикохоледоха составила в среднем 0,5% [4]. Нередко повреждения гепатикохоледоха наблюдались именно у больных с острым деструктивным холециститом и выраженными воспалительными изменениями в области шейки желчного пузыря. Не случайно многие авторы относят острый деструктивный холецистит, особенно после 3 сут от начала заболевания, к противопоказаниям к ЛХЭ [1, 2, 5-7].
Материалы и методы
С 1996 по 2005г. нами было произведено 1701 ЛХЭ при остром деструктивном (флегмонозном, гангренозном и перфоративном) холецистите. Все больные были разделены на две группы.
Контрольную группу составили 745 больных с острым деструктивным холециститом, которые находились на лечении в хирургических отделениях №1, 2 ГКБ №11 с января 1996 по декабрь 2000 г. и которым выполнялась, в основном, "открытая" холецистэкто-мия, а лапароскопическая холецистэктомия проводилась, как правило, в первые 3-4 сут от начала заболевания. Лапароскопическая микрохолецистостомия /МХС) выполнялась у больных с острым флегмоноз-ным холециститом при крайне высокой степени опе-рационно-анестезиологического риска.
Резюме
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является операцией выбора при остром деструктивном холецистите независимо от выраженности воспалительного процесса. Применение нетипичных способов ЛХЭ позволяет значительно уменьшить частоту перехода на лапаротомию, процент повреждений гепатикохоледоха и летальность.
N.V. Taschkinov, E.V. Nikolaev, N.I. Boiarintsev, K.I. Schurov, A.S. Danenkov, D.D. Bekjanov, A.A. Kalashnikov
LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE CHOLECYSTITIS
Far Eastern state Medical university;
Hospital №11, Khabarovsk
Summary
Laparoscopic cholecystestomy is a method of choice for acute destructive cholecystitis irrespective of inflammatory process severity. Atypical laparoscopic cholecystectomy significantly decreases the frequency of bile duct injuries, transition to laparotomy and lethal outcomes.
В основную группу вошли 956 больных с острым деструктивным холециститом, которые находились на лечении в хирургических отделениях №1, 2 ГКБ №11 с января 2001 по май 2006 г. и которым выполнялась, в основном, лапароскопическая холецистэктомия. Показания к ней были значительно расширены в связи с широким применением нетипичных способов ЛХЭ (холецистэктомия от дна, холецистэктомия по Прибра-му и субтотальная холецистэктомия). "Открытая" хо-
