CC BY
44
УДК 618.3-06:616.61-002.2-073.48
ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДУПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ПРИ ОСТРОМ ГЕСТАЦИОННОМ ПИЕЛОНЕФРИТЕ
В.Н. Журавлев, М.А. Франк, Е.Е. Кунцева, Р.М. Эйдинов, Б.И. Клебанов
Кафедра урологии (зав. — проф. В.Н. Журавлев) Уральской государственной медицинской академии, городская клиническая больница № 40 (главврач — Ф.И. Бадаев), г. Екатеринбург
Эходопплерография занимает одну из ведущих позиций в диагностике нарушений кровообращения в почке при остром пиелонефрите. Допплерографическая регистрация кровотока в динамике позволяет оценить обратимость гемодинамичес-ких изменений, а следовательно, и эффективность проводимой терапии [1].
A. В. Барабашкиной и др. [2] были показаны возможности ультразвукового метода диагностики в оценке состояния сердечно-сосудистой системы и почек при артериальной гипертонии у беременных. В группе женщин с артериальной гипертонией у 10 из 15 авторами были обнаружены объективные признаки повышения периферического сосудистого сопротивления в системе почечных артерий (пульса-ционный индекс - от 1,4 до 2,2). Это позволило утверждать, что для прогнозирования течения беременности, родов и своевременного начала патогенетической терапии важно осуществлять мониторирование комплекса используемых параметров.
Метод эходопплерографии привлек внимание также урологов, занимающихся лечением острого гестационного пиелонефрита. М.И. Петричко и др. [4] предложили способ диагностики острого пиелонефрита и его тяжести у беременных, представляющий собой допплерографию почек и определение максимальной систолической скорости кровотока.
B.А. Максимов и др.[3] проанализировали диагностические возможности энергетической допплерографии (ЭДП) при остром пиелонефрите (15 пациентов с острым серозным и 27 с острым гнойным пиелонефритом) и отметили, что ЭДП
обладает низкой информативностью при серозном остром пиелонефрите (чувствительность - 20%, специфичность - 10%).
Наш собственный 10-летний опыт включает около 700 случаев развития острого гестационного пиелонефрита. За последние 6 лет наблюдалось не более 4,0-4,5% случаев гнойно-деструктивных форм ежегодно. Таким образом, основную часть составляют пациентки с острым серозным гестационным пиелонефритом (ОСГП), развивающимся преимущественно во II три-местре беременности. Судя по нашим данным, метод эходопплерографи-ческого иследования ОСГП отличается относительной простотой, возможностями быстрой оценки информации, неинвазив-ностью исследования, доступностью многократного контроля.
Цель настоящего исследования: изучить возможности эходопплерографии для оценки эффективности лечения при остром серозном гестационном пиелонефрите. В связи с этим были поставлены следующие задачи:
• выделить наиболее специфичные параметры метода, характеризующие изменения в почке при остром воспалении;
• оценить информативность параметров, отражающих изменения в процессе лечения;
• обосновать достоверность и специфичность параметров эходопплерографии при остром воспалении почки на основании параметров, характеризующих системный воспалительный ответ при ОСГП.
Метод ультразвуковой допплерографии (Siemens Sonoline Antares) был применен нами у 65 женщин с острым геста-
ционным пиелонефритом; срок геста-ции - II триместр. В 51 случае имелись показания к дренированию почки, выполняемому путем катетеризации мочеточника с соответствующей стороны: в 38 случаях (1-я группа) - справа, в 13 (2-я группа) - слева. Наряду с введением мочеточникового катетера в обязательном порядке осуществлялось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. У 14 женщин показаний к катетеризации почки не было, при этом острый пиелонефрит справа диагностирован в 9 (3-я группа), а слева - в 5 (4-я группа) случаях . Эходопплерография выполнялась в 1 и 4-5-е сутки, когда решался вопрос об удалении дренажей, а также об объеме дальнейшей терапии.
Для характеристики выраженности воспалительного процесса у пациенток с гестационным пиелонефритом нами была проанализирована динамика провоспали-тельных и противовоспалительных цито-кинов - интралейкина 10 (ГЦ) и интра-лейкина 4 (ГЦ), их баланса (ГЦ/ГЦ), а также фактора некроза опухоли (ТЫГа). О наличии острофазной реакции протеинов судили по концентрации в кровотоке С-РБ и комплемента С5. Информацию об окислительно-восстановительных процессах получали на основании исследования системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОА). Об интенсивности стрессового воздействия инициирующего воспаление фактора судили по концентрации в кровотоке кортизо-ла. Исследования выполняли в 1, 3 и 10-е сутки.
Таким образом, на основании математической обработки данных мы получили объективный ответ на поставленные задачи.
Во всех 4 группах при эходопплеро-графии оценивались следующие параметры: максимальная систолическая скорость артериального потока (Ушах); индекс резистентности (Ш), характеризующий периферическое сопротивление сосудов; пульсационный индекс (Р1), ускорение систолического потока (АСС), время ускорения (АТ). Все изученные параметры оценивали в почечных регионах: в основ-
ном почечном стволе, сегментарных и ин-терлобарных артериях как больной, так и здоровой почки. Кроме того, определяли скорость кровотока в венах почечного синуса и магистральной почечной вене также с обеих сторон.
При первоначальном анализе выявлены определенные закономерности, аналогичные во всех группах. Так, при улучшении состояния, которое было зарегистрировано по клинико-лабораторным показателям, в основном стволе почечной артерии со стороны поражения Ушах уменьшилась у 71% пациентов, а в здоровой почке увеличилась у 69%, на уровне сегментарных артерий в обеих почках - увеличилась соответственно у 58% и 61% пациентов. Аналогичные изменения происходили в интерлобарных артериях с увеличением скорости Ушах у 58% и 64% пациентов. Ш в обеих почках при улучшении состояния в основном почечном стволе, сегментарных и интерлобарных артериях уменьшился у 63% и 75 % больных. На всех уровнях с обеих сторон наблюдалось уменьшение Р1 показателей ускорения систолического потока (у 53% и у 58%).
Обращали на себя внимание показатели, характеризующие время ускорения систолического потока (АО, их изменения на разных уровнях регистрации различались. А1 в интерлобарной артерии в больной почке при улучшении состояния в основном уменьшилось у 65%, в здоровой увеличилось у 59%, не изменилось у 15%, а в основном стволе и сегментарных ветвях незначительно увеличилось как в больной, так и в здоровой почке у 58% пациентов.
Общие тенденции к изменению изучаемых параметров позволили объединить для статистического анализа изучаемые группы и проанализировать показатели эходопплерограмм в больной и здоровой почках независимо от стороны поражения и выполнения дренирования. Среднее значение Ушах в основной артерии больной почки после недели лечения уменьшилось с 84,8 до 78,7 см/с, а в сегментарной артерии увеличилось с 49,5 до 53,6 см/с.
Клинико-лабораторные изменения подтвердили положительную динамику в со-
стоянии пациенток. Мы предполагаем, что гемодинамические изменения в почках явились следствием устранения патофизиологических изменений, происходивших в условиях острого воспаления. Нормализация показателей свидетельствует также об устранении фактора интрапаренхи-матозного сдавления почечных артерий в результате эффективной противовоспалительной терапии и адекватного дренирования почки.
Мы считаем, что эходопплерография может быть использована для диагностики гемодинамических нарушений при остром пиелонефрите, а оценка изменений ее показателей в динамике позволяет контролировать их обратимость. Неинвазив-ность метода в сочетании с относительно невысокими затратами делают его незаменимым для оценки почечного кровотока, особенно при пиелонефрите беременных, что важно для оценки как эффективности терапии, так и прогноза вынашивания беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г., Чалый М.Е., Синицын В.Е., Григорян В.А. Эходопплерография в урологии. Руководство для практикующих врачей. - М., 2007.
2. Барабашкина А.В., Кунцевич Г.И., Ткачева О.Н. и др. //USFD. - 2004. - Vol. 2. - P. 100.
3. Максимов В.А., Борисик В.И., Прохоров А.В. и др. //USFD. - 2005. - Vol. 1. - P. 1-11.
4. Петричко М.И., Чижова Г.В. Инфекции мочеполовой системы у беременных женщин - Новосибирск, 2002. - Гл. 3. - С. 76-106.
Поступила 04.12.07.
PROGNOSTIC OPPORTUNITIES OF DUPLEX ULTRASOUND DOPLEROGRAPHY IN ACUTE GESTATIONAL PYELONEPHRITIS
V.N. Zhuravlev, M.A. Frank, E.E. Kuntseva, R.M. Eidinov, B.I. Klebanov
Summary
Identified was the ability of echodoplerography to evaluate the effectiveness of treatment of acute gestational pyelonephritis; hemodynamic changes occurring in the kidney were result of depletion of pathophysiological changes in the kidneys in the state of an acute inflammation. This method can be used both for diagnosing hemodynamic disturbances in the acute gestational pyelonephritis, and for monitoring the effectiveness of conducted therapy.
