CC BY
2ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
САПАРБАЕВА Д.А.,АРЗУМЕТОВ А.Н.
Международный казахско-турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави, город
Туркестан, Казахстан
ЭЛМУРАТОВ И.У.
Ташкентская медицинская академия, город Ташкент, Узбекистан
Аннотация. Венозная тромбоэмболия, все, что происходит в венозном кровообращении это общее название патологических тромбозов. Чаще всего он возникает в глубоких венах нижних конечностей и может вызвать тромбоз глубоких вен , а при появлении в верхних конечностях, тазу и других венах может вызвать лёгочную эмболию. На тромбоз глубоких вен приходится 80% венозных тромбоэмболических явлений, а на лёгочную эмболию приходится 20% .Венозная тромбоэмболия является одной из основных причин смертности и заболеваемости во время беременности и послеродового периода во многих странах.
Ключевые слова: венозная тромбоэмболия,тромбоз, заболиваемость, кровообращения
ЖYКТIЛIК КЕЗ1НДЕГ1 ВЕНОЗДЬЩ ТРОМБОЭМБОЛИЯЛЬЩ
АСЦЫНУЛАРДЬЩ АЛДЫН АЛУ
САПАРБАЕВА Д. А., АРЗУМЕТОВ А.Н.
^ожа Ахмет Ясауи атындагы Хальщаральщ казак^р^ университет^ ТYркiстан каласы,
^азакстан
ЭЛМУРАТОВ И.У.
Ташкент медициналы; академиясы, Ташкент каласы, Эзбекстан
ty^h. Веноздыц тромбоэмболия, веноздыц айналымда болатын барлыц патологиялыц тромбоздыц жалпы атауы болып табылады. Квб1несе ол твменг1 аягындагы терец тамырларда пайда болады жэне терец тамыр тромбозын тудыруы мYмкiн, ал жогаргы аяцтарда, жамбас жэне басца тамырларда пайда болган кезде вкпе эмболиясын тудыруы мYмкiн. Терец вена тромбозы веноздыц тромбоэмболиялыц оцигалардыц 80% цурайды, ал вкпе тромбоэмболиясы квптеген елдерде жуктшк жэне босану кезiндегi влiм мен сырцаттанушылыцтыц негiзгi себебi болып табылады.
Krnmmi свздер: веноздыц тромбоэмболия, тромбоз, аурушандыц, цан айналымы
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS DURING
PREGNANCY
SAPARBAEVA D. А., ARZUMETOV A.N.
Khoja Akhmet Yassawi International Kazakh-Turkish University, Turkestan, Kazakhstan
ELMURATOV I.U.
Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan
Abstract. Venous thromboembolism, everything that occurs in the venous circulation is a general name for pathological thromboses. Most often, it occurs in the deep veins of the lower extremities and can cause deep vein thrombosis, and when it appears in the upper extremities, pelvis and other veins, it can cause pulmonary embolism. Deep vein thrombosis accounts for 80% of venous
thromboembolic events, and pulmonary embolism accounts for 20%. Venous thromboembolism is one of the leading causes of mortality and morbidity duringpregnancy and the postpartum period in many countries.
Key words: venous thromboembolism, thrombosis, morbidity, blood circulation
Актуальность:Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) во время беременности является основной причиной материнской заболеваемости и смертности. Однако, несмотря на значительное связанное с этим клиническое бремя и потенциально разрушительное воздействие на общество, по-прежнему наблюдается нехватка данных относительно ее профилактики и лечения. Физиологические изменения, происходящие при нормальной беременности, увеличивают риск ВТЭ в 4-5 раз в дородовой период и в 30-60 раз в непосредственно послеродовой период. При беременности риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в 4-10 раз выше, чем у небеременных женщин того же возраста [1; 2], повышается с началом беременности и становится максимальным в послеродовом периоде [3].По-видимому, беременность сама по себе является состоянием, патогенетически провоцирующим развитие венозных тромбозов [4]. Как известно, причина развития тромбозов заключается в нарушении баланса между тромбогенными факторами и защитными реакциями. Тромбогенные факторы при беременности представлены классической триадой Вирхова: активация факторов коагуляции и стимуляция агрегации тромбоцитов; повреждение стенки сосуда; замедление тока крови. К числу защитных реакций принято относить: атромбогенные свойства интактного эндотелия; нейтрализацию активированных факторов коагуляции естественными ингибиторами; вымывание и разведение активированных факторов коагуляции или прерывание агрегации тромбоцитов током крови; инактивацию активных факторов коагуляции печенью; функцию фибринолитической системы.Фактически все компоненты триады Вирхова присутствуют даже при физиологическом течении беременности и родов.С одной стороны, эволюционное значение физиологической гиперкоагуляции при беременности состоит в предотвращении чрезмерной кровопотери при родах, с другой стороны, при определенных неблагоприятных условиях оно может способствовать развитию тромботических осложнений. Беременные женщины имеют повышенный риск развития венозных тромбоэмболических осложнений, по сравнению с небеременными, из-за гиперкоагуляции, повышенного венозного застоя, снижения венозного оттока, а также механического сдавления увеличенной маткой нижней полой вены и тазовых вен. При этом относительный риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) увеличивается примерно в 4-6 раз во время беременности и еще больше в послеродовом периоде [5].
Определение
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) - собирательное понятие, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [6].
Тромбоз - прижизненное формирование сгустков крови внутри кровеносных сосудов.
Тромбоз глубоких вен - наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия, ТЭЛА) - окклюзия (закупорка) ствола или основных ветвей легочной артерии тромбами, которые сформировались в венах большого круга кровообращения или правых камерах сердца и были занесены в легочную артерию с током крови.
Факторы риска ВТЭО[6].
Многие случаи ТЭЛА можно предупредить проведением тромбопрофилактики в группах риска. Индивидуальная оценка рисков развития ВТЭО должна проводиться перед беременностью или на ее ранних сроках, как можно раньше, ввиду повышенного риска тромбообразования, связанного с осложнениями в первом триместре. Это имеет значение для врачей общей практики, семейных врачей, акушеров-гинекологов ПМСП, так как многие
фатальные дородовые события ВТЭО происходят в первом триместре беременности, поэтому профилактика тромбозов у женщин с ВТЭО в анамнезе должна начинаться на ранних сроках [2]. Однако следует помнить и о том, что в послеродовом периоде опасность ТГВ выше, чем во время беременности, так 60% ТЭЛА случается в течение 4-6 недель после родов [7].
Учитывая вышеизложенное, очень важным является следующее:
1. Все женщины должны пройти документированную оценку факторов риска ВТЭО на ранних сроках беременности или до.
2. Оценка риска должна быть повторена, если женщина поступила в больницу по какой-либо причине или у нее возникли другие проблемы с беременностью/здоровьем (Высокая настоятельность рекомендаций.
3 Оценка риска должна быть повторена вновь в течение родов и/или сразу после родов (Высокая настоятельность рекомендаций.
4. Не выявление и/или несвоевременное выявление факторов риска ВТЭО у беременной/роженицы/родильницы являются высоким фактором риска материнской заболеваемости/смертности вследствие тромбоза, т.к. не проводится или задерживается профилактика развития ВТЭО .
Факторы риска ВТЭО представлены тремя основными группами:
1. Предшествующие беременности факторы риска.
2. Акушерские факторы риска.
3. Возникшие во время беременности транзиторные факторы риска
К клиническим проявлениям тромбоза глубоких вен относятся[6]:
1. Острая распирающая боль в области икроножных мышц.
2. Отек мышц стопы и голени.
3. Цианоз кожи.
4. Переполнение подкожных вен стопы.
5. Повышение локальной температуры.
6. Боли по ходу сосудистого пучка.
7. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен (симптом Хоманса).
8. Симптом Мозеса - болезненность голени при переднезаднем сдавлении.
9. Симптом Ловенберга - боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до 150 мм рт. ст.
При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3-4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления: умеренное повышение температуры, лейкоцитоз, адинамия, слабость.
Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении.
Диагностика .Диагноз венозных тромбоэмболий устанавливает на основании:
1. Жалоб и анамнеза
2. Физикального обследования
3. Результатов лабораторных и инструментальных исследований
Жалобы и анамнез
Основными жалобами при возникновении тромбофлебита являются: боль по ходу тромбированных вен, гиперемия и уплотнение в области тромбофлебита, дискомфорт при ходьбе.Для венозного тромбоза характерны жалобы на отек конечности или её части, распирающие боли в ней, цианоз стопы, нарушение функции конечности.При сборе анамнеза у пациентов с ВТЭО необходимо обратить внимание на наличие варикозной болезни,
перенесенные в ближайшее время оперативные вмешательства (за последний год), родоразрешение; прием оральных контрацептивов (первые 3-6 месяцев), отягощенный семейный анамнез (наличие у родственников первой степени родства хотя бы одного эпизода
Физикальное обследование.При тромбозах поверхностных и глубоких вен рекомендовано провести осмотр и пальпацию нижних конечностей
• боль по ходу тромбированных вен, ограничивающая движения конечности,
• полоса гиперемии в проекции поражённой вены,
• при пальпации — шнуровидный, плотный, резко болезненный тяж;
• местное повышение температуры кожных покровов,
• в ряде случаев отмечается гипертермия не выше 38,0°С, недомогание, озноб.
При тромбозе глубоких вен выявляют:
• отёк всей конечности либо ее части;
• цианоз кожных покровов,
• усиление рисунка подкожных вен;
• наличие распирающей боли в конечности, которая усиливается при опущенной конечности;
• боль при пальпации икроножных мышц и по ходу сосудисто-нервного пучка.
• Рекомендовано при ТГВ определение симптомов Хоманса (при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе появляется боль в икроножных мышцах) и Мозеса (появление боли при сдавление икроножных мышц в переднезаднем направлении
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: • ОАК, ВСК; • анализ крови на D-димер; • коагулограмма (фибриноген, МНО, АПТВ, ПДФ, АТШ); • анализ крови на тромбоциты; • УЗИ вен нижних конечностей; • ЭКГ.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации: • ОАМ; • Биохимические показатели: гликемия, мочевина, креатинин • тропонины T и I крови при ТЭЛА; • газы крови - РаО2, РаСО2; • предсердный натрий уретический пептид типа В (BNP) крови при ТЭЛА. • реакции Вассермана в сыворотке крови; • определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом; • эхокардиграфия для оценки функции правого желудочка при ТЭЛА. • ангиография легочной артерии при ТЭЛА; • вентиляционно-перфузионное сканирование при ТЭЛА; компьютерная томография при ТЭЛА; • дуплексное УЗИ глубоких вен нижних конечностей при ТГВ; • рентгенография грудной клетки для дифдиагностики.
Методы тромбопрофилактики
Тромбопрофилактика - это применение механических и/или фармакологических методов предупреждения образования сгустков крови в венах.
1. Нефармакологические методы профилактики ВТЭО
1.1. Следует избегать длительную иммобилизацию (активный образ жизни является профилактикой развития ВТЭО).
1.2. Следует избегать обезвоживания.
2. Механические методы
2.1. Компрессионные чулки увеличивают давление от лодыжки до колена или бедра, имитируя сокращение икроножных мышц и, тем самым, обеспечивают эффективное опорожнение венозных цепей и соответствующих клапанных систем, без отрицательного влияния на артериальное кровообращение.
2.2. С профилактической целью рекомендуется использовать компрессионные чулки (КЧ) соответствующего размера, обеспечивающие постепенное сжатие икроножной мышцы давлением в пределах 14-15 мм рт.ст. Высококачественные данные об эффективности
ВТЭО). [6]
использования компрессионного белья (чулки) во время беременности и послеродового периода ограничены.
2.3. Показания:
- Пациентки, имеющие противопоказания к тромбопрофилактике НМГ, должны использовать чулки во всех случаях госпитализации во время беременности, а также в родах и в послеродовом периоде;
- Оперативное родоразрешение (кесарево сечение);
- В сочетании с НМГ у родильниц, госпитализированных после кесарево сечения, из группы высокого риска (например, имевших ранее ВТЭО или более четырех факторов риска в антенатальном периоде, или более двух факторов риска в постнатальном периоде);
- Беременные, которым предстоит нахождение в пути более 4-х часов (длительная иммобилизация).
2.4. В акушерстве существует дополнительная проблема, связанная с тем, что чулки становятся окрашены кровью и это может быть препятствием или ограничением для их применения. Кроме того, в акушерстве недопустимо применение компрессионных гольф.
2.5. Компрессионные чулки, обеспечивающие поддержку давлением более 23 мм рт.ст., предназначены для профилактики и/или лечения посттромботического синдрома, но не для профилактики ВТЭО [3].
3. Фармакологические методы
Низкомолекулярный гепарин (НМГ)
Является препаратом выбора антенатальной и постнатальной тромбопрофилактики, т.к. безопасен и прост в использовании, не требует мониторинга (нет необходимости проводить мониторинг количества тромбоцитов при использовании НМГ), безопасен при кормлении грудью.
2. Является препаратом выбора для женщин, получающих НМГ в дородовом периоде (и, следовательно, в течение 6 недель после родов), или для тех, кому требуется 10-дневная послеродовая тромбопрофилактика.
Длительное использование НМГ во время беременности может привести к остеопорозу и переломам, но этот риск очень низок.
Доказательства повышенного риска кровотечений более противоречивы. Риск гематомы послеоперационной раны после кесарева сечения отмечен в 2% случаев. Кохрановский обзор по тромбопрофилактике ВТЭО НФГ и НМГ у женщин, перенесших кесарево сечение, обнаружили больше эпизодов кровотечения или гематом, по сравнению с женщинами, не получавших гепарин (отношение риска 5:15).
Уровни анти-Ха дают лишь приблизительное представление о концентрации присутствующего гепарина и предоставляют мало или вообще никаких доказательств эффективности в отношении профилактики тромбоза и, поэтому, их определение не рекомендуется
Выбор препарата из группы НМГ зависит от его доступности, клинических обстоятельств, предпочтений пациента и осведомленности врача
Осложнения при проведении тромбопрофилактики НМГ [6]. В случаях кровотечения до родов, в послеродовом периоде, коагулопатии, прогрессирующей раневой гематомы, подозрения на внутрибрюшное кровотечение профилактику ВТЭО следует проводить при помощи компрессионных чулок или прерывистых пневматических компрессионных устройств, а также следует рассмотреть применение НФГ [7].Если во время проведения тромбопрофилактики НМГ развивается геморрагические проблемы, лечение следует прекратить и обратиться за консультацией к гематологу. Тромбопрофилактику следует начать или возобновить, как только снизится непосредственный риск кровотечения.
ВЫВОДЫ:
1. Наличие ВТЭО в анамнезе является самым сильным фактором риска тромбоза во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
2. Факторами риска, значительно повышающими риск ВТЭО во время беременности, являются тромбофилия, синдром гиперстимуляции яичников, неукротимая рвота беременных, неакушерские хирургические вмешательства.
3. Важно помнить, что у любой женщины во время беременности могут появиться факторы риска ВТЭО, поэтому переоценку факторов риска следует проводить на каждом антенатальном приеме и при поступлении пациентки в стационар.
4. Сегодня такие факторы риска, как возраст старше 35 лет, ожирение и кесарево сечение вносят наиболее существенный вклад в увеличение ВТЭО, из-за их прогрессирующего увеличения в популяции.
Таким образом, непосредственная угроза жизни больной связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. Своевременно проведенная профилактика осложнений ВТО позволит сохранить жизнь пациентке.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guimicheva B., Czuprynska J., Arya R. The prevention of pregnancy-related venous thromboembolism //British journal of haematology. - 2015. - Т. 168. - №. 2. - С. 163-174.
2. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); April 2015
3. Lazo-Langner, A., Al-Ani, F., Weisz, S., Rozanski, C., Louzada, M., Kovacs, J., & Kovacs, M. J. (2018). Prevention of venous thromboembolism in pregnant patients with a history of venous thromboembolic disease: a retrospective cohort study. Thrombosis Research, 167, 20-25.
4. Lutsey P. L., Zakai N. A. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism //Nature Reviews Cardiology. - 2023. - Т. 20. - №. 4. - С. 248-262.
5. Varrias, D., Spanos, M., Kokkinidis, D. G., Zoumpourlis, P., & Kalaitzopoulos, D. R. (2023). Venous Thromboembolism in Pregnancy: Challenges and Solutions. Vascular health and risk management, 469-484.
6. Karsanji D. J., Bates S. M., Skeith L. The risk and prevention of venous thromboembolism in the pregnant traveller //Journal of Travel Medicine. - 2020. - Т. 27. - №. 2. - С. taz091.
7. Chan, W. S., Rey, E., Kent, N. E., Corbett, T., David, M., Douglas, M. J., ... & Smith, R. E. (2014). Venous thromboembolism and antithrombotic therapy in pregnancy. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 36(6), 527-553.
