CC BY
46
Статья поступила в редакцию 22.06.2016 г.
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ЖИВОТА И ТАЗА
PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN ABDOMINAL AND PELVIC GUNSHOT WOUNDS
Зубрицкий В.Ф. Колтович А.П. Шабалин А.Ю. Индейкин А.В. Николаев К.Н. Капустин С.И. Варданян А.В. Яковлев А.Е. Таубаев Б.М. Таибов Р.З.
Zubritsky V.F. Koltovich A.P. Shabalin A.Yu. Indeykin A.V. Nikolaev K.N. Kapustin S.I. Vardanyan A.V. Yakovlev A.E. Taubaev B.M. Taibov R.Z.
ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России»,
г. Москва, Россия,
ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних
войск МВД России»,
г. Балашиха, Россия, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России,
г. Санкт-Петербург, Россия, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства образования
Российской Федерации,
г. Москва, Россия, ФГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»,
г. Санкт-Петербург, Россия
Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russia
Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation,
Balashikha, Moscow region, Russia
Russian Scientific Research Institute of Hematology
and Transfusiology,
Saint Petersburg, Russia Russian Medical Academy of Postgraduate Education,
Moscow, Russia
Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia
Боевая хирургическая травма живота неизменно сопровождает все войны и локальные вооруженные конфликты, характеризуется обширностью повреждений, тяжестью течения и развитием осложнений. Огнестрельные ранения вызывают нарушение равновесия в системе гемостаза, являются причиной гиперкоагуляции и возникновения патологического тромбо-образования с последующей эмболией ветвей легочных артерий. Цель - улучшение методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у раненых с огнестрельными ранениями живота и таза на этапах эвакуации.
Материал и методы. Представлен анализ результатов лечения и современных методов профилактики ВТЭО у 311 раненых с огнестрельными повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, полученными во время ведения боевых действий на различных этапах их лечения. Медицинская помощь оказывалась на двух этапах эвакуации. Для профилактики ВТЭО применялись фармакологические (нефрак-ционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины) и механические (бинтование нижних конечностей эластическим бинтом, пневмокомпрес-сия, электромиостимуляция) методы. Контроль эффективности профилактических мероприятий включал ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, исследование показателей, характеризующих состояние свертывающей системы крови, изучение генетической предрасположенности у раненых к тромбообразованию.
Combat surgical abdominal trauma is a usual event of all wars and local armed conflicts. It is characterized by extensive damages, severity and development of complications. Gunshot wounds cause the imbalance in the hemostatic system, hypercoagulation and occurrence of pathological thrombus formation with subsequent embolism in the pulmonary artery branches.
Objective - to improve the methods of prevention of venous thromboembolic events (VTE) in persons with gunshot abdominal and pelvic wounds at the stages of evacuation.
Material and methods. The presented analysis of the treatment outcomes and the modern methods of VTE prevention included 311 patients with gunshot injuries to the abdominal cavity, the retroperitoneal space and the pelvis after combat operations at various stages of their treatment. Medical assistance was provided on two stages of evacuation. VTE prevention was conducted with the pharmacological (unfractionated heparin, low molecular weight heparins) and mechanical (elastic bandaging for the lower extremities, pneumocom-pression, electromyostimulation) techniques. Monitoring the effectiveness of the preventive measures included ultrasound scanning of the lower limbs, the examination of the indicators characterizing the state of blood coagulation, the examination of genetic predisposition to thrombosis.
Результаты. Показана эффективность комплексной профилактики ВТЭО в течение всего срока лечения на этапах эвакуации, позволившая снизить частоту венозных тромбозов у раненых с 17,8 % до 4,8 %. Установлена низкая специфичность теста на D-димеры у пострадавших с огнестрельными ранениями живота и таза. Обнаружено, что нарушения в системе гемостаза сохраняются более 35 суток после ранения и поддерживают высокий риск тромбообразования, что делает необходимым проведение длительной профилактики ВТЭО. Исследование генетических дефектов позволило установить у 60 % раненых с ВТЭО наличие от 1 до 4 мутаций в компонентах системы гемостаза.
Заключение. Комплексную профилактику ВТЭО и контроль за ее эффективностью необходимо проводить на всех этапах эвакуации раненых. Длительность проведения профилактики должна определяться наличием факторов риска развития ВТЭО.
Ключевые слова: ранения живота; раненый; профилактика; венозный тромбоз; тромбофилия.
Results. The effectiveness of the complex prevention of VTE has been shown for the whole period of treatment at the evacuation stage, with reducing the incidence of venous thrombosis from 17.8 % to 4.8 %. The low specificity of the D-dimer test was found in the patients with abdominal and pelvic wounds. It was found that the hemostatic disorders persisted for more than 35 days after injury and maintained the high risk of blood clots. It is necessary to conduct the long-term prevention of VTE. The examination of genetic defects identified 1-4 mutations in the hemostasis system components in 60 % of the patients with VTE.
Conclusion. The complex prevention of VTE and controlling its efficiency should be carried out at all stages of evacuation. Duration of prophylaxis should be determined by the presence of the risk factors for VTE.
Key words: abdominal injuries; wounds; prophylaxis; venous thrombosis; thrombophilia.
В войнах XX столетия частота проникающих ранений живота колебалась от 4,5 % до 8,2 % [1, 2]. Огнестрельные проникающие ранения живота до настоящего времени остаются одними из самых сложных для диагностики и лечения, сопровождаются высоким процентом осложнений, достигающим 70 % случаев [3-5].
Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — одни из самых опасных и зачастую трагических осложнений у больных хирургического профиля, риск их развития составляет 19-58 % при операциях на органах брюшной полости [6, 7] и 42,5 % при переломах костей таза [8]. Используемые в настоящее время методы диагностики патологических изменений в венозной системе имеют различную диагностическую ценность и не всегда показывают степень имеющихся нарушений, что ведет к неправильной оценке существующей скрытой угрозы развития фатальных тром-боэмболических осложнений [9].
У пострадавших с политравмой ТЭЛА наблюдается в 10 %, из них около 75 % случаев протекает бессимптомно [10, 11]. ВТЭО у получивших огнестрельные ранения во время боевых действий встречаются в 6 раз чаще, чем у пациентов с политравмой в мирное время. Статистически достоверными факторами риска развития ВТЭО являются ранения головы и шеи, верхнего отдела живота, ранения и ампутации нижних конечностей [12].
Во время Великой Отечественной войны тромбоэмболические осложнения в отдельную группу не
выделялись и были непосредственной причиной смерти у 1,5-2,2 % раненых с повреждениями органов живота, а в послевоенном периоде — у 3,7 % [13, 14]. Исследования последних лет показали, что у пострадавших, выживших в первые сутки после тяжелой сочетанной травмы, ТЭЛА является одной из трех наиболее частых причин смерти [15, 16]. В течение года после развития ВТЭО умирает 36,4 % пациентов, а после эпизода ТЭЛА — 52,3 % [17].
Вопросы коррекции возникающей у раненых коагулопатии изучались военными хирургами во второй половине ХХ века. Тогда основным профилактическим препаратом был нефракционирован-ный гепарин (НФГ), впервые примененный в медицинской практике в 1938 году [18], но его использование для предотвращения тромбо-образования при обширных огнестрельных повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства ограничивал высокий риск развития профузных кровотечений [19], а появившиеся в начале 1990-х гг. низкомолекулярные гепарины еще не были доступны в повседневной практике.
На основании опыта использования препаратов антикоагулянтного действия были разработаны стандарты и методические рекомендации по профилактике венозных тромбозов [20-23]. Однако в США лечащие врачи придерживаются рекомендаций по профилактике и лечению ВТЭО только в 33,9-55 % случаев [24-26], в России — в 25,9 % случаев [27].
Несмотря на длительное и всестороннее изучение вопросов профилактики ВТЭО врачами различных специальностей, все еще остается группа пациентов, у которых применение антикоагулянтов позволяет лишь незначительно уменьшить количество ТГВ, а стандартные для группы высокого риска развития ВТЭО дозы препаратов не предотвращают развитие венозного тромбоза [28]. Таких пациентов выделяют в группу очень высокого риска развития ВТЭО [29, 30].
По данным фармакоэкономи-ческого анализа, затраты на лечение ВТЭО в США составляют 13,5-69,3 миллиардов долларов в год. Фармакологическая и другие виды профилактики позволяют сэкономить из этой суммы от 4,5 до 39,3 миллиардов долларов [31, 32].
Цель работы — улучшение методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у раненых с огнестрельными ранениями живота и таза на этапах эвакуации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов лечения 311 раненых с огнестрельными повреждениями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза в период с 2000 по 2015 год в Главном клиническом госпитале МВД России (ГКГ МВД России) и в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России (ГВКГ ВВ МВД России). Все пациенты — мужчины, средний возраст — 31,9 ± 7,3 года. Минно-взрывные ранения
получил 121 (38,9 %), пулевые — 190 (61,1 %) пострадавших.
Эвакуация пострадавших с места получения ранения осуществлялась в 2 этапа: первый этап включал транспортировку раненых в медицинский отряд специального назначения, отдельный медицинский батальон внутренних войск МВД России или ближайшую больницу, где проводилось оказание квалифицированной (КМП) и(или) специализированной медицинской помощи (СМП), второй — эвакуацию раненых в госпитали центра. На первом этапе КМП и СМП была оказана в сроки от 20 мин до 2 суток с момента получения ранения.
При поступлении травматический шок диагностирован у 277 (89,1 %) раненых. Шок 1 степени был у 16 (5,1 %), 2 степени — у 44 (14,2 %), 3 степени - у 242 (77,8 %), 4 степени - у 9 (2,9 %) пострадавших. Ранения органов брюшной полости были выявлены у 279 (89,7 %), забрюш-инного пространства - у 8 (2,6 %), таза — у 63 (20,3 %) раненых. Изолированные ранения живота были у 8 (2,6 %), таза — у 3 (1 %) раненых, сочетание ранений живота и таза с ранениями одной анатомической области было диагностировано у 56 (18 %), двух — у 82 (26,4 %), трех — у 150 (48,2 %), четырех анатомических областей — у 23 (7,4 %) раненых.
В структуре сочетанных ранений живота и таза преобладали повреждения нижних конечностей — у 141 (45,3 %) и груди — у 94 (30,2 %) раненых.
Срок нахождения раненых на этапе СМП составил 57,3 ± 11,5 дня.
Степень риска развития ВТЭО определялась на основании Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [21]. Все раненые были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭО и имели 3-4 фактора риска их развития.
В исследовании применялся метод стратификационной рандомизации, согласно которому были выделены две группы раненых в зависимости от проводимой им профилактики ВТЭО. Признаки однородности групп представлены в таблице 1.
На основании критериев Лема-на-Розеблатта и Смирнова группы признаны однородными.
Раненым основной группы на этапе КМП проводилась фармакопро-филактика НФГ по 2500-5000 МЕ 3-4 раза в сутки через 6 часов после операции в течение 1-5 дней до момента эвакуации с продолжением профилактики по месту прибытия. На этапе СМП комплекс мер профилактики ВТЭО состоял из механических (эластическое бинтование, компрессионный трикотаж, перемежающаяся пневмокомпрес-
сия) и фармакологических методов
— гепарины различной молекулярной массы в течение всего времени пребывания в стационаре — НФГ по 5000 МЕ 4 раза в сутки подкожно или НМГ: надропарин кальция (фраксипарин) — 5700 МЕ (0,6 мл) или эноксапарин натрия (клексан)
— 6000 МЕ (0,6 мл), или дальтепа-рин натрия (фрагмин) — 7500 МЕ (0,3 мл) — 1 раз в сутки.
Раненым контрольной группы на этапе КМП профилактика ВТЭО не проводилась, на этапе СМП проводилась фармакопрофилакти-ка НФГ по 2500 МЕ 4 раза в сутки подкожно или НМГ: надропарин кальция (фраксипарин) — 2850 МЕ (0,3 мл) или эноксапарин натрия (клексан) — 4000 МЕ (0,4 мл), или дальтепарин натрия (фрагмин) — 2500 МЕ (0,2 мл) - 1 раз в сутки в течение 16-20 дней с момента госпитализации.
Оценка состояния венозной системы раненых и визуализация венозных тромбов проводилась при помощи ультразвукового ангиоска-нирования (УЗАС) на аппаратах экспертного класса с использованием линейных датчиков частотой от 5 до 12 МГц. Также использовался мобильный ультразвуковой сканер MicroMaxx (Sonosite, USA). УЗАС проводилось в 1-е сутки поступления в стационар и через 5-7 дней в последующем, а также перед хирургическим вмешательством
Таблица 1 Характеристика признаков однородности основной и контрольной групп Table 1 The characteristics of the signs of homogeneity in the main and control groups
Признак A sign Основная группа Main group Контрольная группа Control group
Число раненых Number of victims 171 (55 %) 140 (45 %)
Пол Sex мужчины / men мужчины / men
Возраст Age 28.1 ± 4.6 27.1 ± 5.1
Масса тела Body weight 81.5 ± 6.3 82.7 ± 5.1
Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) Injury severity according to MFS-I (GSW) 5.4 ± 2.9 4.8 ± 3.9
Тяжесть повреждений по шкале AIS-живот Injury severity according to abdominal AIS 3.2 ± 0.2 3.3 ± 0.5
Тяжесть повреждений по шкале ISS Injury severity according to ISS 22.6 ± 5.1 23.3 ± 4.1
и в послеоперационном периоде. При выявлении венозных тромбов УЗАС проводилось 1 раз в 2-3 дня.
Контроль эффективности профилактических мероприятий на этапах лечения раненых проводился путем оценки изменений в системе гемостаза с исследованием тромбо-цитарного звена и коагуляционной активности. Первый этап включал 1-2-е сутки после ранения, второй
— 4-5-е сутки, что в большинстве случаев соответствовало поступлению раненого на этап СМП, третий — 9-10-е сутки, четвертый
— 14-15-е сутки, пятый — 19-20-е сутки, шестой — 29-30-е сутки, седьмой — 35-е сутки и более стационарного лечения. Протокол ге-мостазиологического обследования пациентов включал: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время в виде международного нормализованного отношения (МНО), тромбиновое время, концентрацию фибриногена, содержание растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКФМ), концентрацию D-димеров, уровень антитромбина III (АТ-Ш), исследование протеина С, ХПа-зависимого фибрино-лиза, агрегационную активность тромбоцитов, определявшуюся турбудиметрическим методом с использованием в качестве индукторов ристоцетина и АДФ, этано-ловый тест. Изучение аллельного ДНК полиморфизма генов, связанных с процессом образования тромбов, осуществляли на основе технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) полиморфизма длин рестрикционных фрагментов ПЦР-продукта. Исследован ал-лельный полиморфизм генов, условно разделенных на 3 группы:
1) гены, кодирующие компоненты плазменного звена гемостаза: факторы I, II, V, XII свертывания крови, ингибитор активатора плазминогена типа I — РАИ;
2) гены, кодирующие компоненты тромбоцитарных рецепторов, опосредующих процессы адгезии и агрегации кровяных пластинок: НРА-1, НРА-2, тромбоцитарный рецептор АДФ «P2Y12»;
3) гены компонентов, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции: GpIa С677Т (МТОТИ).
Состав исследуемых гемостази-ологических тестов определялся в зависимости от показаний. Комбинированная профилактика ВТЭО включала раннюю активизацию раненых, механические и фармакологические методы.
Средние сроки начала самостоятельного передвижения пострадавших составили 35,1 ± 12,5 дня.
Механические методы профилактики включали применение эластических бинтов и компрессионного трикотажа. Аппаратная перемежающаяся пневмокомпрессия была проведена 10 (3,2 %) раненым. Наличие дефектов кожных покровов и болевого синдрома при сочетан-ных ранениях конечностей ограничивала применение механических методов профилактики ВТЭО.
Электромиостимуляция мышц голеней была проведена 17 (5,5 %) раненым для уменьшения патологической венозной емкости, улучшения работы и повышения коэффициента полезного действия мы-шечно-венозной помпы с помощью аппарата Veinoplus DVT ежедневно по схеме, продолжительностью до 180 минут.
Все данные обрабатывали статистическими методами с помощью компьютерных программ «ЕХ-CEL-2010», «STATISTICA-7.0», «BioStat для Windows». Для оценки достоверности между величинами использовали t-критерий Стью-дента, методы непараметрической статистики. Исследование проводилось в соответствии с требованиями этического комитета госпиталя.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным медицинской документации, до ранения у пострадавших заболеваний и травматических повреждений сосудов не было. По результатам УЗАС венозный тромбоз выявлен у 33 (10,6 %) раненых (табл. 2).
Все тромбозы были выявлены в бассейне нижней полой вены. Уровень тромботического поражения вен у пострадавших обеих групп на этапах наблюдения статистически не отличался: преобладали окклюзивные тромбозы голени — 21 (63,6 %) и бедра - 8 (24,2 %), проксимальные окклюзивные тром-
бозы были обнаружены у 3 (9,1 %), пристеночные — у 1 (3 %) раненого. Флотирующих тромбов во время проведения УЗАС не обнаружено.
Исследование свертывающей системы крови выявило нарушение тромбоцитарного и коагуляционно-го гемостаза у 69 (40,4 %) раненых основной и 109 (77,9 %) — контрольной группы на всех этапах наблюдения.
АЧТВ определялось у пострадавших, получавших НФГ, и составило в среднем 43,82 ± 3,27 у раненых основной группы и 39,75 ± 3,91 у раненых контрольной группы (р < 0.05). Полученные результаты АЧТВ свидетельствуют о недостаточной для профилактики ВТЭО концентрации гепарина в крови раненых обеих групп [33]. Отсутствие увеличения показателей АЧТВ на фоне гепаринопрофи-лактики может быть связано с явлением резистентности к гепарину, обусловленное дефицитом АТ-Ш, ускоренным выведением гепарина, повышением концентрации фибриногена, либо резистентностью, вызванной лекарственными препаратами [34]. Кроме того, метод определения АЧТВ обладает низкой чувствительностью к гиперкоа-гуляционным состояниям системы свертывания крови и позволяет оценить активность отдельных звеньев системы гемостаза только при выраженном изменении количества факторов — на 40 % и более [35].
МНО было в среднем 1,31 ± 0,29 у пострадавших основной группы и 1,17 ± 0,21 у пострадавших контрольной группы (р > 0.05). При выявлении ТГВНК и проведении лечебных мероприятий показатели МНО составили в среднем 1,8 ± 0,21 у раненых основной группы и 1,47 ± 0,28 у раненых контрольной группы (р < 0.05).
Показатели тромбинового времени и фибриногена не имели статистически значимых различий у раненых основной и контрольной групп. Результаты ХПа-зависимо-го фибринолиза составили в среднем на этапах наблюдения 12,9 ± 2,13 минуты у пострадавших основной группы и 14,01 ± 2,73 минуты у пострадавших контрольной группы (р > 0.05).
Таблица 2 Частота венозного тромбоза при огнестрельных ранениях живота и таза Table 2 The rate of venous thrombosis in gunshot wounds to the abdomen and the pelvis
Локализация Location Количество раненых Number of victims (n = 311)
Основная группа Main group (n = 171) Контрольная группа Control group (n = 140)
Абс. Abs. % Абс. Abs. %
Сочетанные ранения живота и нижних конечностей Associated abdominal and lower limb injuries 3 1.8 8 5.7
Сочетанные ранения 3 и более областей тела Associated injuries to more than 3 regions 2 1.2 8 5.7
Сочетанные ранения живота и груди Associated abdominal and thoracic injuries 2 1.2 6 4.3
Изолированные ранения живота и таза Single abdominal and pelvic injuries 1 0.6 3 2.1
Всего: Total: 8* 4.8 25* 17.8
Примечание: * - различия достоверны, р < 0.05. Note: * - reliable differences, p < 0.05.
Рисунок 1
Сравнительная динамика AT-III на этапах наблюдения (*- р < 0.05) Figure 1
The comparative time trends of AT-III at the follow-up stages (*- р < 0.05)
Увеличение агрегационной активности тромбоцитов с наличием гиперагрегации было выявлено у 91 (53,2 %) раненого основной группы и у 108 (77,1 %) раненых контрольной группы (р < 0.05).
Анализ результатов исследования АТ-Ш и протеина С выявил уменьшение уровня АТ-Ш в основной группе в 11,1 % случаев, протеина С — в 7 % случаев, в контрольной группе — уменьшение АТ-Ш — в 26,4 %, протеина С — в 12,9 % случаев. Динамика количества АТ-Ш и протеина С представлена на рисунках 1, 2.
Выявленные на 2-м этапе наблюдения различия показателей АТ-Ш и протеина С могли явится результатом их избыточного потребления, связанного с процессом тромбо-образования. Причиной возникновения различий показателей на 5-м этапе послужило прекращение ан-тикоагулянтной терапии у раненых контрольной группы.
Результаты исследования РКФМ представлены на рисунке 3.
Анализ результатов исследования РКФМ показал, что тромби-немия у раненых возникает в 1-е сутки после ранения и сохраняется более 35 дней. Максимальные значения РКФМ в обеих
группах выявлены на 2-м этапе наблюдения и составили 11,4 ± 3,1 мг% для раненых основной и 15,1 ± 2,8 мг% — контрольной группы. Тенденция к снижению показателей на 3-5-м этапах наблюдения связана с проведением комплексной профилактики венозных тромбозов. Увеличение значений РКФМ на 6-7-м этапе наблюдения у раненых контрольной группы может быть связано с завершением профилактических мероприятий. Результаты этаноло-вого теста коррелируют с данны-
ми РКФМ у пострадавших обеих групп.
Анализ результатов исследования D-димера не выявил статистически значимых различий у раненых основной и контрольной групп (рис. 4).
Исследование D-димеров крови является высокочувствительным тестом, отрицательный результат которого позволяет исключить венозный тромбоз, но имеет низкую специфичность и может повышаться не только при тромбообразова-нии, но и при повреждении и не-
ПОЛИТРАВМА
28
крозах мышечной ткани, наличии в организме очагов воспаления, прогрессировании инфекционных осложнений [36-38].
Максимальные значения D-ди-меров были выявлены на 3-м этапе наблюдения и составили 3214,8 ± 218,1 нг/мл у раненых основной и 3358,1 ± 329,7 нг/мл — контрольной группы (p > 0.05).
Изучение аллельного полиморфизма генов было проведено у 10 раненых. У 9 из них выявлены от 1 до 4 генетических мутаций в компонентах, кодирующих систему гемостаза, увеличивающих риск возникновения ВТЭО (табл. 3).
ТГВНК выявлен у 6 (60 %) раненых, имеющих генетические дефекты в свертывающей системе крови. Наибольшая частота встречаемости полиморфизма среди исследуемых генов была отмечена у гена Fibrinogen G/A-455.
Летальный исход констатирован у 2 (1,4 %) раненых контрольной группы. При вскрытии у 1 из них были выявлены выраженные ге-моциркуляторные нарушения во внутренних органах с наличием многочисленных смешанных и эри-троцитарно-фибриновых тромбов в сосудах.
ВЫВОДЫ: 1.Частота ТГВНК у пострадавших с огнестрельными ранениями живота и таза составляет 10,6 %.
2.Комплексная схема профилактики ВТЭО, включающая механические и фармакологические методы в течение всего срока лечения (57,3 ± 11,5 дней) на этапах эвакуации, позволила уменьшить количество венозных тромбозов с 17,8 % у раненых контрольной группы до 4,8 % у раненых основной группы.
3. Состояние системы гемостаза характеризуется развитием тром-бинэмии с первого дня после ранения, сохраняющейся более 35 суток лечения и требующей пролонгированной коррекции нарушений для предотвращения ВТЭО.
4.Выявление генетических дефектов системы гемостаза у 60 % раненых с ТГВНК показало перспективность метода определения наследственных тромбофилий в прогнозировании ВТЭО.
Рисунок 2
Сравнительная динамика протеина С на этапах наблюдения (*- р < 0.05) Figure 2
The comparative time trends of protein C at the follow-up stages (*- р < 0.05)
Рисунок 3
Сравнительная динамика РКФМ на этапах наблюдения (*- р < 0.05) Figure 3
The comparative time trends of SFMC at the follow-up stages (*- р < 0.05)
Рисунок 4
Сравнительная динамика D-димера на этапах наблюдения Figure 4
The comparative time trends of D-dimer at the follow-up stages
Таблица 3
Аллельный полиморфизм генов у раненых
Table 3
Genetic allelic polymorphism in the victims
Исследуемые гены Fibrinogen Gpla Factor XII P2Y12ins
Examined genes HPA-1 HPA-2 PAI-1 C-677T (Hag) 801A
G/A-455
Количество мутаций: Number of mutations: 2 2 3 2 1 1 2
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Voynovsky AE, Kovalev AS, Shabalin AYu, Kukunchikov AA. Wound peritonitis : guidelines. Balashikha : Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of Russia Publ., 2012. 28 p. Russian (Войновский А.Е., Ковалев А.С., Шабалин А.Ю., Ку-кунчиков А.А. Раневой перитонит : методические рекомендации. Балашиха : ГВКГ ВВ МВД России, 2012. 28 с.)
2. Gumanenko EK, Samokhvalov IM, Trusov AA, Severin VV. Principles of organization of surgical care and structural features of the sanitary losses in counterterrorism operations in the North Caucasus. Military Medical Journal. 2005; (1): 4-13. Russian (Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов А.А., Северин В.В. Принципы организации оказания хирургической помощи и особенности структуры санитарных потерь в контртеррористических операциях на Северном Кавказе // Военно-медицинский журнал. 2005. № 1. С. 4-13.)
3. Zubarev PN, Bisenkov PN. Differentiated surgical tactics in gunshot wounds of the colon. The organization and the provision of emergency care at the stages of evacuation. Moscow : Medicine Publ., 1993. p. 138-145. Russian (Зубарев П.Н., Бисенков П.Н. Дифференцированная хирургическая тактика при огнестрельных ранениях толстой кишки. Организация и оказание неотложной помощи на этапах эвакуации. М. : Медицина, 1993. С. 138-145.)
4. Efimenko NA, Rozanov VE. Damage and gunshot wounds of the pelvis and pelvic organs. In: Military surgery : textbook. Efi-menko NA, editor. Moscow : Medicina Publ., 2002. p. 291-309, 329-333. Russian (Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Повреждения и огнестрельные ранения таза и тазовых органов // Военно-полевая хирургия : учебник / под ред. Н.А. Ефименко. М. : Медицина, 2002. С. 291-309, 329-333.)
5. Perekhodov SN, Fokin YuN, Zuev VK, Lazarev GV, Stolyarzh AB. Experience with surgical care of gunshot wounds of the colon in the armed conflict in the North Caucasus. Military Medical Journal. 2009; (7): 4-9. Russian (Переходов С.Н., Фокин Ю.Н., Зуев В.К., Лазарев Г.В., Столярж А.Б. Опыт организации хирургической помощи при огнестрельных ранениях толстой кишки в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе // Военно-медицинский журнал. 2009. № 7. С. 4-9.)
6. Kirienko AI, Leontyev SG, Lebedev IS, Seliverstov EI. Thrombosis and thromboembolism. Prevention of venous thromboembolic complications in surgical practice. Consilium Medicum. 2006; 8(7). Available at: http://old.consilium-medicum.com/media/ consilium/06_07/78.shtml (Accessed 15 June 2016). Russian (Кириенко А.И., Леонтьев С.Г., Лебедев И.С., Селиверстов Е.И. Тромбозы и тромбоэмболии. Профилактика венозных тромбоэм-болических осложнений в хирургической практике // Consilium
Medicum. 2006. Т. 8, № 7. Available at: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/06_07/78.shtml (Дата обращения: 15.06.2016).
7. Meissner MH, Wakefield TW, Ascher E, Caprini JA, Comerota AJ, Eklof B et al. Acute venous disease: Venous thrombosis and venous trauma. J. Vasc. Surg. 2007; (46): 25S-53S.
8. Niikura T, Sakai Y, Lee SY, Iwakura T, Nishida K, Kuroda R, et al. D-dimer levels to screen for venous thromboembolism in patients with fractures caused by high-energy injuries. J. Orthop. Sci. 2015; 20(4): 682-688.
9. Passman MA, McLafferty RB, Lentz MF, Nagre SB, Iafrati MD, Bohan-non WT, et. al. Validation of Venous Clinical Severity Score (VCSS) with other venous severity assessment tools from the American Venous Forum, National Venous Screening Program. J. Vasc. Surg. 2011; 54(Suppl.): 2S-9S.
10. Beyth RJ, Cohen AM, Landefeld CS. Long-term outcome of deep vein thrombosis. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 1031-1037.
11. Kistner R, Ball J, Nordyke R, Freeman G. Incidence of pulmonary embolism in the course of thrombophlebitis of the lower extremities. Am. J. Surg. 1972; 124: 169-176.
12. Hutchison TN, Krueger CA, Berry JS, Aden JK, Cohn SM, White CE. Venous thromboembolism during combat operations: a 10-year review. J. Surg. Res. 2014; 187(2): 625-630.
13. Pathological and statistical data about gunshot mortality on the battlefield and in hospitals. In: Experience of Soviet Medicine in Great Patriotic War of 1941-1945. Smirnov EI, editor. Moscow : Medgiz Publ., 1952. Vol. 35. p. 277-307. Russian (Патологоанато-мические и статистические данные о причинах смерти на поле боя и в лечебных учреждениях действующей армии от огнестрельных ранений // Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945 гг. / под ред. Е.И. Смирнова. М. : Медгиз, 1952. Т. 35. С. 277-307.)
14. Khromov BM, Gavrin LI. Peritonitis according to the data from the medical institutions of Leningrad for 1953-1957. In: Proceedings of the First Congress of Russian Surgeons : Leningrad, 15-20 December, 1958. Moscow: Medgiz Publ., 1959. p. 32-34. Russian (Хромов Б.М., Гаврин Л.И. Перитониты по данным лечебных учреждений Ленинграда за 1953-1957 гг. // Труды первого съезда хирургов Российской Федерации : Ленинград, 15-20 декабря 1958 г. М. : Медгиз, 1959. С. 32-34.)
15. Geerts WH, Code KI, Jay RM, Chen E, Szalaj JP. A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N. Engl. J. Med. 1994; 331(24): 1601-1606.
16. Goldhaber SZ, Bounameaux H. Pulmonary embolism and deep vein thrombosis. Lancet. 2012; 379(9828): 1835-1846.
17. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ. Predictors of survival after deep vein thrombosis and
30
ПОЛИТРАВМА
pulmonary embolism (a population-based, cohort study). Arch. Intern. Med. 1999; 159: 445-453.
18. Shulutko EM. Bemiparin - low molecular weight heparin in the treatment of the second generation and the prevention of venous thromboembolism. Difficult Patient. 2007; 5(15-16): 5-10. Russian (Шулутко Е.М. Бемипарин - низкомолекулярный гепарин второго поколения в лечении и профилактике венозных тромбоэмболий // Трудный пациент. 2007. Т. 5, № 15-16. С. 5-10.)
19. Shaposhnikov YuG, Reshetnikov EA, Mikhopulos TA. Abdominal damage. Moscow : Meditsina Publ., 1986. 256 p. Russian (Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М. : Медицина, 1986. 256 с.)
20. Treatment Protocol. Prevention of pulmonary embolism in surgical and other invasive procedures : order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 233 of 09.06.2003. Russian (Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии лёгочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах : приказ МЗ РФ № 233 от 09.06.2003 г.)
21. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Bokeriya LA, et al., editors. Fle-bology. 2015; 9(4, Suppl. 2): 2-52. Russian (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений / под ред. Л.А. Бокерия и др. // Флебология. 2015. Т. 9, № 4, Вып. 2. С. 2-52.)
22. Prophylaxis of thromboembolic complications in surgical patients in the multidisciplinary hospital: guidelines. Shevchen-ko YuL, Savelyev VS, editors. Moscow : Meditsina Publ., 2003. 29 p. Russian (Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации / под ред. Ю.Л. Шевченко, В.С. Савельева. М. : Медицина, 2003. 29 с.)
23. Lobakov AI, Kruglov EE, Agafonov BV, Rudenko MV, Biryushev VI, Filizhanko VN. Prevention and treatment of thromboembolic complications during abdominal surgery : the manual. Moscow : MONIKI Publ., 2008. 25 p. Russian (Лобаков А.И., Круглов Е.Е., Агафонов Б.В., Руденко М.В., Бирюшев В.И., Филижанко В.Н. Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений в абдоминальной хирургии : учебное пособие. М. : МОНИКИ, 2008. 25 с.)
24. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N. Engl. J. Med. 2003; 348: 2635-2645.
25. Tapson VF, Hyers TM, Waldo AL, Ballard DJ, Becker RC, Caprini JA, et al. Antithrombotic therapy practices in US hospitals in an era of practice guidelines. Arch. Intern. Med. 2005; 165(13): 1458-1464.
26. Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophilaxis rates in US medical centres: success or failure? Thromb HBemost. 2007; (5):1610-1616.
27. Kirienko AI, Zolotukhin IA, Leontyev SG, Andriyashkin AV. How to carry out the prevention of venous thromboembolic complications in surgical hospitals. Phlebology. 2011; (4): 10-13. Russian (Кириенко А.И., Золотухин И.А., Леонтьев С.Г., Андрияшкин А.В. Как проводят профилактику венозных тромбоэмболических
осложнений в хирургических стационарах // Флебология. 2011. № 4. С. 10-13.)
28. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, Breddin HK, Goldhaber SZ, Hull R, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int. Angiol. 2006; 25: 101-116.
29. Stoyko YuN, Zamyatin MN. Specific prevention of thromboembolic complications in patients with high and very high risk. Difficult Patient 2007; 5(6-7): 35-38. Russian (Стойко Ю.Н., Замятин М.Н. Специфическая профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень высоким риском // Трудный пациент. 2007. Т. 5, № 6-7. С. 35-38.)
30. Prophylaxis of thromboembolic syndromes. GOST R 56377-2015. Moscow : Standartinform Publ., 2015. Russian (Профилактика тромбоэмболических синдромов. ГОСТ Р 56377-2015. М. : Стандартинформ, 2015.)
31. Mahan CE, Hussein MA, Amin AN, Spyropoulos AC. Venous throm-boembolism pharmacy intervention management program with an active, multifaceted approach reduces preventable venous throm-boembolism and increases appropriate prophylaxis. Clin. Appl. Thromb. Hdemost 2012; 18: 45-58.
32. Mahan CE, Borrego ME, Woersching AL, Federici R, Downey R, Tiongson J, et al. Venous thromboembolism: annualised United States models for total, hospital-acquired and preventable costs utilising long-term attack rates. Thromb. Haemost. 2012; 108: 291-302.
33. Rondina MT, Pendleton RC, Wheeler M, Rodgers GM. The treatment of venous thromboembolism in special populations. Thromb. Res. 2007; 119: 391-402.
34. Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, Harrington R, Schunemann HJ. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians' evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 110S-112S.
35. Ataullakhanov FI, Balandina AN, Vardanyan DM, Verkholomova FYu, Vuymo TA, Karamzin SS, et al. Application of thrombodynamics test for the assessment of the hemostatic system : educational and methodical recommendations. Shulutko AM, editor. Moscow : 2015. 72 p. Russian (Атауллаханов Ф.И., Баландина А.Н., Варданян Д.М., Верхоломова Ф.Ю., Вуймо Т.А., Карамзин С.С. и др. Применение теста тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза : учебно-методические рекомендации / под ред. А.М. Шулутко. М. : 2015. 72 с.)
36. Lippi G, Bonfanti L, Saccenti C, Cervellin G. Causes of elevated D-dimer in patients admitted to a large urban emergency department. Eur. J. Intern. Med. 2014; 25(1): 45-48.
37. Theusinger OM, Baulig W, Seifert B, Müller SM, Mariotti S, Spahn DR. Changes in coagulation in standard laboratory tests and ROTEM in trauma patients between on-scene and arrival in the emergency department. Anesth. Analg. 2015; 120(3): 627-635.
38. Ljungqvist M, Söderberg M, Moritz P, Ahlgren A, Lärfars G. Evaluation of Wells score and repeated D-dimer in diagnosing venous thromboembolism. Eur. J. Intern. Med. 2008; 19(4): 285-288.
Сведения об авторах: Information about authors:
Зубрицкий В.Ф., д.м.н., профессор, главный хирург МВД России, Zubritsky V.F., MD, PhD, professor, chief surgeon of Ministry
ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России», г. Москва, of Internal Affairs of the Russian Federation, Main Clinical Hospital of
Россия. Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Колтович А.П., д.м.н., ведущий хирург, ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России», г. Москва, Россия.
Шабалин А.Ю., к.м.н., ведущий хирург, ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», г. Балашиха, Московская область, Россия.
Индейкин А.В., к.м.н., начальник хирургического отделения, ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», г. Балашиха, Московская область, Россия.
Николаев К.Н., к.м.н., врач-хирург, ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», г. Балашиха, Московская область, Россия.
Капустин С.И., д.б.н., заведующий лабораторией, ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузио-логии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург, Россия.
Варданян А.В., д.м.н., профессор кафедры хирургии, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства образования Российской Федерации, г. Москва, Россия.
Яковлев А.Е., к.м.н., начальник научно-исследовательского отдела Научно-исследовательского центра (г. Москва), ФГБОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург, Россия.
Таубаев Б.М., заместитель начальника отделения реанимации и интенсивной терапии, ФКУЗ «Главный Клинический Госпиталь МВД России», г. Москва, Россия.
Таибов Р.З., заместитель командира отдельного медицинского батальона, ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», г. Балашиха, Московская область, Россия.
Адрес для переписки:
Николаев К.Н., Вишняковское шоссе, 101, г. Балашиха, Московская область, 143915, Россия
Тел: +7 (495) 524-89-89, доб. 46-63
Koltovich A.P., MD, PhD, senior surgeon, Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Shabalin A.Yu., candidate of medical science, senior surgeon, Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow region, Russia.
Indeykin A.V., candidate of medical science, chief of surgery department, Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow region, Russia.
Nikolaev K.N., candidate of medical science, surgeon, Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow region, Russia.
Kapustin S.I., doctor of biological science, chief of laboratory, Russian Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology, Saint Petersburg, Russia.
Vardanyan A.V., MD, PhD, professor of surgery chair, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia.
Yakovlev A.E., candidate of medical science, chief of scientific research department of Scientific Research Center (Moscow), Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg, Russia.
Taubaev B.M., deputy chief of intensive care unit, Main Clinical Hospital of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Moscow, Russia.
Taibov R.Z., deputy commander of separate medical battalion, Main Military Clinical Hospital of Internal Troops of Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow region, Russia.
Address for correspondence:
Nikolaev K.N., Vishnyavskoe shosse, 101, Balashikha, Moscow region, Russia, 143915
Tel: +7 (495) 524-89-89, доб. 46-63
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
m
