CC BY
132
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Ю.М. Стойко, Р.М. Тихилов, М.Н. Замятин, С.А. Божкова, И.А. Карпов, Б.А. Теплых УДК 616-005.7-06-084:617+616-001
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, РНИИТО им. Р.Р. Вредена
Частота симптоматического тромбоза глубоких вен после 750 операций эндо-протезирования тазобедренного сустава составила 0,8%, тромбоэмболии легочной артерии - 0,3%. Частота бессимптомного тромбоза, диагностированного по данным дуплексного ангиосканирования была значительно выше - 14% и зависела от способа специфической профилактики, изменясь от 26% ( в группе пациентов, получавших низкие дозы нефракционированного гепарина) и 23% ( в группе больных, которым профилактические дозы низкомолекулярного гепарина начинали вводить через 8 час. после операции) до 8% (р< 0,01), при периоперационном введении надропарина. Объем интра- и послеоперационной кровопотери, динамика концентрации гемоглобина и потребность больных в гемотрансфузиях не зависели от способа профилактики. На основании полученных результатов, клинического опыта лечения различных категорий больных травматологического профиля и данных литературы предложены рекомендации по проведению профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии.
Ключевые слова: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболические осложнения, профилактика, травматология и ортопедия
PROPHYLAXIS OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS
Yu.M. Stoiko, R.M. Tikhilov, M.N. Zamyatin, S.A. Bozhkova, I.A. Karpov, B.A. Teplykh
The incidence of symptomatic deep venous thrombosis in 750 cases of hip joint endoprostheses was 0.8%, pulmonary embolism was diagnosed in 0.3%. The incidence of asymptomatic thrombosis revealed by duplex scanning was much higher - 14%. It depended on the method of specific prophylaxis, varying from 26% (patients receiving low doses of unfractionated heparin) and 23% (patients receiving prophylactic doses of low molecular weight heparin later than 8 hours after the surgery) to 8% (patients with peri-operative nadroparin administration, p<0.01). The extent of intra- and peri-operative blood loss, hemoglobin concentration dynamics and necessity of blood transfusion were not influenced by the prophylaxis method. These results as well as clinical experience and literature data allowed us to propose recommendations for prophylaxis of thromboembolic complications in traumatology and orthopedics.
Keywords: Deep venous thrombosis, thromboembolic complications, prophylaxis, traumatology and orthopedics
Профилактика венозного тромбоза и его осложнений, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), легочной гипертензии, посттромбофлебитического синдрома у больных хирургического профиля и, в первую очередь, в травматологии и ортопедии остается актуальной проблемой современного здравоохранения. При отсутствии профилактики тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей развивается у 40-60% пострадавших с переломом костей таза, бедра или голени, у 40-80% больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов, у 35-67% пациентов с травмой другой локализации, требующей длительного постельного режима (4,9). Примерно в половине наблюдений ТГВ осложняется развитием ТЭЛА, при этом у 2-5% больных ТЭЛА имеет массивный характер и может привести к гибели пациента. Профилактические мероприятия позволяют снизить риск таких осложнений на 80%, но только в том случае, если профилактика проводится каждому пациенту, с учетом степени риска и на основе современных данных о механизмах развития и способах предупреждения венозных тромбозов [3, 7, 12].
Цель работы
Изучить качество профилактики тромбоэмбо-лических осложнений в травматологии и ортопедии и разработать алгоритмы ее проведения у этой категории пациентов.
Основу исследования составил опыт клинической работы сотрудников РНИИТО им.Р.Р. Вредена и НМХЦ имени Н.И. Пирогова Росздрава. Кроме того, для определения частоты симптоматических и бессимптомных тромбозов был выполнен анализ историй болезни 750 больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, проведено скриннинговое дуплексное анги-осканирование вен нижних конечностей 87 пациентам, определена безопасность и эффективность различных схем специфической профилактики.
Результаты исследования
Симптоматический тромбоз вен нижней конечности развился у 6 из 750 пациентов (0,8%), у двух больных диагностирована ТЭЛА (0,3%). В большинстве случаев (75%) осложнения развились на 7-9 сутки послеоперационного периода. При анализе причин этих осложнений во всех наблюдениях выявлены ошибки при проведении профилактики: несвоевременное начало, раннее прекращение, низкая дозировка препаратов. Частота бессимптомного тромбоза (по данным скриннингового дуплексного ан-гиосканирования) была значительно выше и зависела от метода специфической профилактики. Наименее эффективным оказалось применение нефракционированного гепарина (подкожно по 5000 ЕД 3 раза в сутки), который начинали вводить через 8 час. после операции - частота тромбоза составила 26%, а тромбоза проксимальных
сегментов - 13%. Использование фраксипарина в профилактической дозе практически исключило случаи проксимального тромбоза, однако в группе пациентов, которым первое введение препарата выполняли через 8 час. после операции, окклюзирующий тромбоз мышеч-но-венозных синусов голени диагностирован в 23% наблюдений. Существенное снижение частоты тромбозов (8%) отмечено лишь в группе больных, у которых первую дозу фракиспарина вводили вечером накануне операции. Проксимальных тромбозов в этой группе пациентов не выявлено. Такая тактика не исключала возможность выполнения операций в условиях регионарной анестезии и не влияла, по нашим данным, на качество гемостаза в зоне операции. Последний вывод основан на результатах дополнительного исследования, в ходе которого 60 больных, оперированных одной бригадой хирургов, были разделены на две группы в зависимости от схемы профилактики. Достоверных отличий в объеме интраопера-ционной кровопотери, количестве и качестве отделяемого по дренажам, в динамике концентрации гемоглобина и в потребности больных в гемотрансфузиях не отмечено. Полученные данные позволили обоснованно перейти к практике предоперационного назначения низкомолекулярных гепаринов, с последующим продолжением профилактики в течение не менее 10 суток после операции.
Таким образом, основной причиной низкой эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений являются недостатки в организации этого процесса, связанные с неоднозначным отношением врачей к проблеме венозных тромбозов и периоперационных ятрогенных коагулопатий.
Для повышения эффективности профилактики на основании полученных в процессе исследования результатах, с учетом данных международных исследований, национальных и отраслевых стандартов был разработан Протокол, который включает в себя следующие основные положения:
- У каждого пациента должен быть определен и отмечен в истории болезни риск развития тромбоэмбо-лических осложнений.
- Каждый больной должен быть информирован о риске развития венозного тромбоза, его симптомах и методах профилактики.
- Специфическая профилактика необходима всем больным с высоким риском ТГВ.
- При выписке больного из стационара необходимо повторно оценить риск и определить необходимость продолжения приема антикоагулянтов.
- При выборе схемы назначения антикоагулянтов до и после оперативного вмешательства следует обязательно учитывать особенности проведения анестезии. Большинство операции на нижней половине тела выполняют с применением центральных сегментарных блокад. Более того, именно сочетание спинальной или эпидуральной анестезии с профилактическим назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является одним из наиболее
эффективных способов предотвращения послеоперационных тромбоэмболических осложнений(З). Вместе с тем оно несет в себе определенную опасность развития эпидуральной гематомы. В настоящее время вероятность этого осложнения при продленной эпидуральной блокаде оценивают как 1: 3100, а для спинальной анестезии -1: 41000 (6, 9).
Для того, чтобы этот риск был минимален необходимо соблюдать определенные правила:
- спинальная пункция, как и катетеризация эпиду-рального пространства возможны только через 10-12 час. после начальной профилактической дозы НМГ;
- на фоне применения НМГ удаление эпидураль-ного катетера должно быть выполнено не ранее, чем через 10-12 час. после последней дозы НМГ и за 2 час. до следующей;
- следует отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;
- необходимо удалить, если возможно, эпидураль-ный катетер до начала антикоагулянтной терапии (во всех исследованиях по клинической эффективности и безопасности фондапаринукса, эпидуральный катетер удаляли не менее, чем за 2 час. до введения первой дозы препарата);
- необходимо соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных средств на фоне использования НМГ и регионарной анестезии.
Алгоритм проведения профилактики тромбоэмбо-лических осложнений
В первую очередь необходимо определить степень риска с учетом общего состояния больного (индивидуальных особенностей, общего состояния, анамнеза, наследственности) и объема предстоящей операции, затем выбрать соответствующие профилактические мероприятия.
В большинстве действующих в настоящее время национальных и региональных стандартов пациенты, получившие травму или перенесшие операцию на крупных суставах и костях нижних конечностей, выделены в отдельную группу очень высокого риска [8, 9]. В российском отраслевом стандарте это не сделано, а ортопедические больные отнесены в группу высокого риска. Между тем существует принципиальная разница в подходах к проведению специфической профилактики у таких больных. Например, при операциях эндопротезирова-ния тазобедренного сустава применение стандартных для группы высокого риска доз нефракционированного гепарина (НФГ) не снижает риск развития венозного тромбоза. При назначении НФГ в дозе 10 000-15 000 ЕД в день после эндопротезирования тазобедренного сустава частота ТГВ составляет 25-40%, а тромбоза проксимальных сегментов - 10-15% [7]. НМГ тоже используются в иных, чем в общехирургической практике, дозах.
Соответственно, в травматологии и ортопедии при определении общего риска развития тромбоэмболиче-ских осложнений следует дифференцированно оцени-
вать риск, связанный с хирургическим вмешательством (или травмой) и риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями или дополнительными факторами.
К факторам риска, связанным с общим состоянием пациента относят:
- висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен;
- паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного (более 4 дней до операции);
- гнойная инфекция;
- тромбофилии;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- прием эстрогенов;
- послеродовой период менее 6 недель;
- возраст старше 45 лет;
- сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.
Наличие у пациента любого из этих признаков является достаточным основанием для оценки степени риска как высокой и, соответственно, назначения стандартных для групп высокого риска схем специфической профилактики.
С другой стороны, факт выполнения пациенту операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, а также операции при переломах длинных трубчатых костей позволяют независимо от других факторов риска отнести пациента к группе с очень высоким риском и применить особые схемы профилактики.
В частности, при плановых операциях на тазобедренном или коленном суставе для профилактики ТГВ применяют НМГ, непрямые антикоагулянты и фондапари-нукс. Среди этих методов, фондапаринукс является более эффективным чем НМГ, последние более эффективны, чем варфарин или низкие дозы НФГ, а варфарин является более эффективным, чем аспирин [5, 8, 10, 11].
Необходимо отметить, что риск развития тромбозов сохраняется при любом из современных методов профилактики. Он снижается, если профилактику проводят не менее 10 дней после операции, и становится минимальным при ее продолжительности не менее 30 дней [5, 8].
Эндопротезирование тазобедренного сустава
- НМГ назначают в дозах, рекомендуемых производителями для группы очень высокого риска. Надропарин (Фраксипарин) вводят в дозе, определенной с учетом массы тела больного. Пациентам с массой 50-70 кг за 12 час. до операции вводят 0,3 мл подкожно, затем 0,3 мл вечером после операции ( через 8-12 час.), в последующие 3 дня - по 0,3 мл 1 раз в сутки, затем дозу увеличивают до 0,4 мл. При большей массе тела дозы составляют 0,4 и 0,6 мл, соответственно. Дальтепарин (Фрагмин) назначают по 5 тыс. МЕ за 12 час. до операции, затем по 5 тыс. МЕ каждый вечер после операции. Альтернативный вариант - 2,5 тыс. МЕ за 2 час. до операции (что практически исключает возможность выполнения непосредственно перед операцией эпидуральной или спинномозговой анестезии) и 2,5 тыс. МЕ через 8-12 час. после операции, затем со следующего дня по 5 тыс. МЕ каждое утро. Эноксапарин назначают по 40 мг 1 раз в сутки или по 30 мг 2 раза в сутки. Решение о времени введения первой дозы антикоагулянтов должно
Табл. 1. Алгоритм подбора и коррекции дозы варфарина (ВФН) в зависимости от чувствительности к препарату
Сроки после начала терапии ВФН МНО (в 9-11 час.) Дозы ВФН (17-19 час.) МНО (в 9-11 час.) Дозы ВФН (17-19 час.) МНО (в 9-11 час.) Дозы ВФН (17-19 час.)
Первая доза 5,0 мг 5,0 мг 5,0 мг
День 1 не определяют 5,0 мг не определяют 5,0 мг не определяют 5,0 мг
Высокая чувствительность к ВФН Обычная чувствительность к ВФН Низкая чувствительность к ВФН
2,0-2,5 ^ 2,5 мг 1,5-2,0 ^ 5,0-7,5 мг <1,5 ^ 7,5 мг
День 2 >2,5 ^ отмена на 1 день, продолжить с 2,5 мг
2,0-3,0 ^ 1,25-2,5 мг 1,5-2,0 ^ 7,5-10,0 мг <1,5 ^ 10,0 мг
День 3-4 >3,0 ^ отмена на 1 день, продолжить с 1,25 мг 2,0-3,0 ^ 5,0-7,5 мг 1,5-2,0 ^ 7,5 мг
2,0-3,0 ^ сохранить дозу 1,5-2,0 ^ 10,0 мг <1,5 ^ 12,5-15,0 мг
>3,0 ^ отмена на 1 день, продолжить с 1,25 мг 2,3-3,0 ^ сохранить дозу 1,5-2,0 ^ 10,0-12,5 мг
День 5-6 3,0-4,0 ^ уменьшить дозу на 30% 2,0-3,0 ^ сохранить дозу
>4,0 ^ отмена на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше 3,0-4,0 ^ уменьшить дозу на 30%
>4,0 ^ отмена на 1 день, продолжить с дозы на 30% меньше
основываться на соотношении индивидуального риска тромбозов и кровотечений с учетом особенностей работы хирургов и анестезиологов в каждом стационаре.
1. Фондапаринукс (2,5 мг) назначают через 6-8 час. после операции, в дальнейшем вводят по 2,5 мг 1 раз в сутки;
2. Непрямые антикоагулянты назначают вечером после операции, подбирая дозу (см. табл. 1), обеспечивающую поддержание МНО в пределах 2,0-3,0, у лиц старше 60 лет - 1,5-1,8. Подбор дозы непрямых антикоагулянтов осуществляется на фоне проведения профилактики НМГ, которые отменяют только после достижения терапевтического значения МНО [1, 2].
Продолжительность проведения профилактики составляет 28 дней с последующей повторной оценкой риска и определением необходимости продолжения приема препаратов.
Аспирин, декстраны, НФГ, эластическая или механическая компрессия нижних конечностей не может рассматриваться в качестве основного и единственного метода профилактики.
Эндопротезирование коленного сустава
В качестве стандартных методик используют НМГ в максимальных (с учетом массы пациента) профилактических дозах; фондапаринукс, антагонисты витамина К , а если антикоагулянты противопоказаны - перемежающуюся пневмокомпрессию. Продолжительность специфической профилактики составляет 10-28 дней и зависит от степени физической активности пациента, особенностей реабилитационных программ, наличия дополнительных факторов риска.
Аспирин, НФГ, эластическую компрессию как основной метод профилактики не используют.
Артроскопия коленного сустава:
Специфическая профилактика не проводится, если нет дополнительных факторов риска. Если они есть до операции, или операция оказывается более длительной, травматичной или протекает с осложнениями, применяют НМГ в стандартных дозах для группы высокого риска.
Операции при переломе бедра
Оптимальным является использование фондапари-нукса или НМГ в стандартных дозах для групп высокого риска. Кроме того показана эффективность непрямых антикоагулянтов (МНО 2,0-3,0) [5].
Не применяют в качестве самостоятельного средства профилактики аспирин.
Если операция выполняется в более поздние сроки после перелома, профилактику проводят с момента госпитализации в течение всего предоперационного периода.
Если специфическая профилактика противопоказана, применяют эластическую или механическую компрессию.
При травмах и ранениях другой локализации специфическую профилактику не проводят, если выполняются следующие условия:
- нет перелома длинных трубчатых костей нижних конечностей;
- нет показания для иммобилизации пациента;
- нет ни одного фактора риска, связанного с общим состоянием пациента.
В остальных случаях при отсутствии противопоказаний назначают НМГ. Первое введение препарата выполняют сразу, как только это становится безопасным. Если же риск кровотечения остается высоким, для профилактики венозных тромбозов применяют эластическую или перемежающуюся пневмокомпрессию, и в этом случае обязательным становится УЗ-контроль за проходимость венозных сосудов.
Продолжительность специфической профилактики - до выписки из больницы, включая стационарный период реабилитации. После выписки профилактику продолжают НМГ или непрямыми антикоагулянтами у пациентов с существенным ограничением общей подвижности.
Литература
1. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации/ Под ред. В.Л. Эмануиля, В.В. Гриценко. - Санкт-Петербург, 2002 - 56 с.
2. Лечение оральными антикоагулянтами. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А. Шмидта - Б.А. Кудряшова. - М., 2002. - 36 с.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации / Под ред. академика РАМН Шевченко Ю.Л. и академика РАН и РАМН Савельева В.С. - М.: Медицина, 2003.- 29 с.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений / Флебология: Руководство для врачей. Под ред. В.С.Савельева. М.:Медицина, 2001. - С.390-408.
5. Eriksson BI, Lassen M. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003;163:1337-1342
6. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(Suppl):132S-175S
7. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth edition.-BC Decker inc.-2005.
8. Samama CM, Vray M, Barre J, et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement: a comparison of low-molecular-weight heparin with oral anticoagulant. Arch Intern Med 2002;162:2191-2196
9. The Seventh ACCP Conference on Antithrombolytic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):179S-187S.
10. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Postoperative fondaparinux vs postoperative enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomized double-blind comparison. Lancet 2002;359:1721-1726/
11. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI, et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002;162:1833-1840
12. Optimizing Anticoagulation Technology in the Hospital Setting-Safe and Cost-Effective Strategies for Thrombosis Prophylaxis and Treatment//Findings and Recommendations of The CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) Clinical Consensus Panel. - 2006 .
