CC BY
28
чении пациенты после артроскопических операций, что объяснимо малой инвазивностью самой процедуры. Наибольшие сроки пребывания пациентов в стационаре регистрировались у пациентов после хирургических вмешательств на костях таза, что составляло в среднем почти 20 дней.
В заключение следует отметить, что данные проведенного пилотного исследования продемонстрировали эффективность и безопасность внутримышечной послеоперационной анальгезия у пациентов только после регионарной и комбинированной анестезии. В то же время пациентам после внутривенной анестезии необходим подбор оптимального послеоперационного обезболивания.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S
1. Liu S.S., Wu C.L. Effect of postoperative analgesia on major postoperative complications: a systematic update of the evidence. Anesth. Analg. 2007; 104 (3): 689-702.
2. Imani F. Postoperative pain management. Anesth. Pain Med. 2011; 1 (1): 6-7.
3. Sommer M. et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25: 267-74.
4. Maier C., Nestler N., Richter H. et al. The quality of pain management in German hospitals. Dtsch. Arztebl. Int. 2010; 107: 607-14.
5. Fredheim O.M.S. et al. Postoperativ smerte hos pasienter innlagt i nor-ske sykehus. Tidsskr. Norske Laegeforen. 2011; 131: 1763-7.
6. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth. Analg. 2003; 97 (2): 534-40.
7. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data. Br. J. Anaesth. 2002; 89: 409-23.
8. Kuklin V., Skraastad E., Ernst G. et al. Kongsberg satisfaction score: a novel system for monitoring the status, efficacy and safety of the postoperative pain treatment. In: International Anaesthesia Research Society Annual Meeting. San Diego; 2013; Vol. 16: S295.
9. Altman D.G. How large a sample? In: Gore S.M., Altman D.G., Eds. Statistics in Practice. London, UK: British Medical Association; 1982.
Поступила 12.05.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.12-008.46-02:616.1-089[-084
Лихванцев В.В.1, 4, Марченко Д.Н.2, Гребенчиков О.А.1, 4, Убасев Ю.В.3, 4, Забелина Т.С.1, Тимошин С.С.2' 4, Скрипкин Ю.В.1, 4, Овезов А.М.1, Ларьков Р.Н.1, Филипповская Ж.С.1, Сунгуров В.А.3
ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ СО СНИЖЕННОЙ ФРАКЦИЕЙ ИЗГНАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА: ЛЕВОСИМЕНДАН ИЛИ АНЕСТЕТИЧЕСКАЯ КАРДИОПРОТЕКЦИЯ?
'ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия; 2ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы, 127644, Москва, Россия; 3Военно-медицинская организация, г. Голицыно, Московская область; 4ФГБНУНИИОР им. В.А. Неговского ФАНО, Москва, Россия
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) существенно ухудшает прогноз оперативного лечения в не-кардиальной хирургии, двукратно увеличивая летальность даже в сравнении с пациентами с коронарной недостаточностью. Современная анестезиология располагает как минимум двумя методами, потенциально способными улучшить результаты некардиальных операций у этой категории пациентов: анестетическая кардиопротекция и профилактика декомпенсации ХСН левосименданом.
Цель исследования. Изучить эффективность анестетической кардиопротекции и предоперационной подготовки левосименданом для профилактики декомпенсации ХСН у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка в сосудистой хирургии. Конечные точки: первичной конечной точкой исследования выбрана частота развития декомпенсации сердечной недостаточности и максимальная используемая доза ино- и ва-зотропных препаратов, вторичными точками: композитный исход, продолжительность пребывания в ОРИТ, динамика СИ, ФИ, содержание NT-proBNP и TnT.
Материал и методы. Рандомизированное проспективно/ретроспективное исследование выполнено в трех группах пациентов при реконструктивных операциях на инфраренальном отделе аорты: контрольной (с тра-
25 -, 20 -15 -10 -5 -
12 3 4 5 6 7 8 9 10
Рис. 5. Длительность пребывания пациента в стационаре. По оси ординат - сроки нахождения в клинике, сутки; по оси абсцисс -виды операций: 1 - удаление металлоконструкций, 2 - остеосинтез трубчатых костей, 3 - операции на стопе и кисти, 4 - артроскопия, 5 - ТЭТС, 6 - ТЭКС, 7 - варикэктомия, 8 - герниопластика, 9 - операции на костях таза, 10 - открытая холецистэктомия; * - достоверность различий 4-й и остальных групп прир < 0,05.
шался более 5 баллов и отражал как высокую эффективность анальгезии, так и достаточную безопасность течения послеоперационного периода.
Как видно из рис. 4, больше всего анальгетиков применяли у пациентов после эндопротезирования крупных суставов, а также после лапаротомной холецистэктомии.
Наркотические анальгетики соответственно также чаще использовались у пациентов после артропластики крупных суставов. У данной категории пациентов тримеперидин использовали в 63% случаев, тогда как после остальных операций этот показатель колебался от 0 до 4% (р < 0,001). Применение антиэметиков регистрировалось у 3% пациентов после СМА, у 4% после общей анестезии и 5% после операций в условиях БПС (р > 0,05).
Длительность пребывания пациента в стационаре зависела от типа хирургического вмешательства (рис. 5). Следует отметить, что меньше всего находились на стационарном ле-
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Original article
411
диционными методом профилактики декомпенсации ХСН) - 31 пациент; группа с анестетической кардиопро-текцией - 31 пациент; группа с предоперационным введением левосимендана - 30 пациентов. Результаты. Частота развития эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности (оцениваемая по необходимости в применении инотропных препаратов - IS) составила 83% от пациентов контрольной группы и 75% от пациентов группы ИИПА (p = 0,65). Количество пациентов, нуждавшихся в применении добута-мина в группе левосимендана (ЛС), было существенно ниже, чем в контрольной группе, - 50% (p = 0,02); и статистически не отличалось от показателей пациентов группы ИИПА (p = 0,08). IS в контрольной группе составил 8 [6; 9] мкг • кг-1*мин-1; в группе ИИПА 8 [3; 9] мг • кг-1*мин-1, тогда как в группе ЛС только 2 [0; 7] мг • кг-1 • мин-1. Различия между группами достоверны с учетом поправки Бонферрони (p = 0,0015). В нашем исследовании не выявлено межгрупповых различий в 30-дневной летальности: в контрольной группе -3,4%; в группе ИИПА - 3,1%; в группе ЛС - 0% (p > 0,017), однако композитный исход (количество неблагоприятных событий (инфаркт + инсульт + летальность) оказался несколько лучше в группе ЛС - 17% против 34% в контрольной группе (p = 0,043).
Заключение. Предоперационная подготовка ЛС у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка при выполнении реконструктивных операций на нисходящем отделе аорты уменьшает на 39,8% частоту развития эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности по отношению к контрольной группе (p < 0,05). Использование данной методики улучшает композитный исход операций на инфраренальном отделе аорты. В настоящем исследовании не показано влияния анестетической кардиопротекции на частоту развития эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности и композитный исход оперативного лечения.
Ключевые слова: левосимендан; ингаляционная индукция и поддержание анестезии; сосудистая хирургия; осложнения; летальность.
Для цитирования: Лихванцев В.В., Марченко Д.Н., Гребенчиков О.А., Убасев Ю.В., Забелина Т.С., Тимошин С.С., Скрипкин Ю.В., Овезов А.М., Ларьков Р.Н., Филипповская Ж.С., Сунгуров В.А. Профилактика сердечной недостаточности в сосудистой хирургии у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка: левосимендан или анестетическая кардиопротекция? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 411-417. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-411-417
Likhvantsev V.V.14, Marchenko D.N.2, Grebenshchikov OA.14, Ubasev Yu.V.34, Zabelina T.S.1, Timoshin S.S.24, Skripkin Yu.V.14, OvezovA.M.1, Lar'kov R.N.1, Philippovskaya Zh.S.1, Sungurov VA.3
PREVENTS OF HEART FAILURE PATIENTS WITH DECREASED EJECTION FRACTION IN NON-CARDIAC SURGERY: LEVOSIMENDAN OR ANESTHETIC CARDIOPROTECTION?
'M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow 129110, Russia; 2State budget health facility. V.V.Veresaev State Hospital of Moscow Health Department, Moscow 127644 , Russia; Military Medical Organisation, Golitsyno, Moscow Region, Russia; 4V.A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Sciences, Moscow 107031, Russia
Background. Chronic heart failure (CHF) significantly worsens the prognosis of surgical treatment in noncardiac surgery, doubling mortality in compared with patients with coronary artery disease. Modern anesthesiology has at least two methods that potentially can improve the results in noncardiac surgery: anesthetic cardioprotection and the prevention of CHF decompensation with levosimendan.
The aim: to study the efficacy of anesthetic cardioprotection and preoperative preparation with levosimendan for the prevention of CHF decompensation in patients with reduced left ventricular ejection fraction in noncardiac surgery. Endpoints: the primary endpoint of the trial is the need and the maximum dose of inotropic drugs in the perioperative period; secondary point: the length of stay in the ICU, composite outcome, the dynamics of SI, FI, the content of NT-proBNP and TnT. Materials and methods: A randomized study was performed in three groups of patients during reconstructive operations on infrarenal part of aorta: control (traditional methodfor prevention of decompensation of CHF were used) - 31 patients; the group with the anesthetic cardioprotectivei - 31 patients; the group with a preoperative preparing with levosimendan - 30 patients.
Results. The incidence of heart failure (estimated by need to use inotropic drugs - IS) was 83% of control group patients and 75% of the patients of the group "VIMA" (p = 0,65). The number ofpatients needing the use of dobutamine in LS-group was significantly below, 50% (p = 0,02 relative to control group andp = 0,08 compared to the group VIMA). IS in the control group was 8 [6; 9] ^gx kg-1 xmin-1; group VIMA 8 [3; 9] mgxkg-1 xmin-1, whereas in the LS group only 2 [0; 7] mgxkg-1 xmin-1. Differences between groups credible, given the Bonferroni correction (p = 0,0015). In our study, was not identified significant differences in 30-day mortality: in the control group it was 3,4%; in the group VIMA of 3,1%; in the group of LS - 0% (p > 0,017); however, a composite outcome (number of adverse events (heart attack+stroke+mortality) were slightly better in the LS group - 17%, against 34% in the control group (p = 0,043). Conclusion. Preoperative preparation with levosimendan in patients with reduced fraction left ventricle ejection when performing reconstructive operations on the descending aorta reduces the incidence of episodes of decompensation of heart failure compared with the control group to 39,8% (p < 0,05). The use of this technique improves the composite outcome of operations on the infrarenal aorta. The study has not shown the influence of anesthetic cardioprotection in terms of hospitalization and composite outcome of surgical treatment. Keywords: levosimendan; VIMA; vascular surgery; morbidity; mortality.
For citation: Likhvantsev V.V., Marchenko D.N., Grebenshchikov O.A., Ubasev Yu.V., Zabelina T.S., Timoshin S.S., Skripkin Yu.V, Ovezov A.M., Lar'kov R.N., Philippovskaya Zh.S., Sungurov V.A.. Prevention of heart failure patients with decreased ejection fraction in noncardiac surgery: levosimendan or anesthetic cardioprotection? Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2016; 61(6): 411-417. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-411-417 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received: 25.04.2016 Accepted: 15.06.2016
412
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Оригинальная статья
Рутинное разделение анестезиологами всех пациентов по профилю предстоящих операций на общехирургические и кардиологические по сути дела игнорирует особенности больных, оперируемых на крупных сосудах. С одной стороны, это тот же пациент, что и в кардиохирургии, так как известно, что атеросклероз редко поражает только один сосудистый бассейн [1]. С другой стороны, операции на абдоминальном отделе аорты выполняются без кардиоплегии и искусственного кровообращения и таким образом вроде бы подпадают под принципы проведения анестезии при некар-диальных вмешательствах [2]. Все это взятое вместе и определяет особенности анестезиологического обеспечения при операциях на крупных сосудах: 1) необходимость знания и учета особенностей проведения анестезии пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы; 2) понимание того факта, что внутрисердечная гемодинамика в ходе оперативного вмешательства корригирована не будет, а ИБС и сердечная недостаточность (если они имеют место) могут только усугубиться (в отличие от АКШ, например, где есть основания ожидать улучшения коронарного кровотока как минимум).
Таким образом, профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН) становится едва ли не одной из основных задач анестезиолога-реаниматолога в периоперационном периоде.
Если говорить о профилактике СН, то современная анестезиология располагает как минимум двумя потенциально полезными стратегиями: 1) анестетическая кардиопротекция - метод, получивший признание по крайней мере части коллег при выполнении АКШ [3-5], но с недоказанной эффективностью в некардиальной хирургии [2]; 2) профилактическое применение левосимендана (ЛС) - кальциевого сенси-тайзера, широко используемого для профилактики и лечения СН в кардиохирургии [6, 7] и недостаточно изученного при сосудистых операциях.
Таким образом, цель настоящей работы - изучить сравнительную эффективность интраоперационной кардиопро-
текции ингаляционными анестетиками и предоперационную подготовку ЛС в профилактике СН у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка (ЛЖ) при операциях на инфраренальном отделе аорты.
Гипотеза: использование одного или обоих методов профилактики позволит сократить количество эпизодов декомпенсации СН в периоперационном периоде на 35-40%.
Конечные точки: первичной конечной точкой исследования выбрана частота развития декомпенсации острой СН и максимальная используемая доза ино- и вазотропных препаратов, вторичными точками: композитный исход, продолжительность пребывания в ОРИТ, динамика СИ, ФИ, содержание КТ-ргоВКР и тропонина.
Расчет мощности исследования: на основании данных [7, 8] и собственных результатов применения ИИПА [9, 10] и ЛС [11] в некардиальной хирургии планируется выделить 3 группы по 30 больных в каждой.
Материал и методы. Данная работа является частью рандомизированного мультицентрового исследования, направленного на поиск путей профилактики СН в некардиальной хирургии, выполняемого ГКБ № 81 Москвы; Военным госпиталем г Го-лицыно; ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; ФГБНУ НИИОР им. В.А. Неговского ФАНО.
Критерии включения: 1) возраст > 45 лет и < 75 лет; 2) ФИ ЛЖ менее или равна 50%; 3) предполагаемая операция: операции на инфраренальном отделе аорты; 4) отсутствие инфаркта или инсульта в предшествующие 6 мес; 5) отсутствие некорри-гированной гиповолемии; 6) АД в исходе > 65 мм рт. ст. без инотропной поддержки.
Критерии исключения: 1) жизнеопасные нарушения ритма сердца (желудочковая экстрасистолия и т. д.); 2) аортальный стеноз; 3) повторная операция во время пребывания в стационаре; 4) отказ подписать информированное согласие на участие в исследовании.
В указанный период времени 125 больных соответствовали критериям включения. Однако в дальнейшем в исследование
Схема «Профилактика сердечной недостаточности в сосудистой хирургии»
Для корреспонденции:
ЛихванцевВалерий Владимирович, д-р мед. наук, проф., руководитель отд. реаниматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. E-mail: [email protected] For correspondence:
Valery Likhvantsev, Prof., MD, Head of the Intensive Care department M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Original article
413
Т а б л и ц а 1
Общая характеристика больных сравниваемых групп
Показатель Контроль ИИПА Левосимендан Р
Число больных 29 32 30
Пол, м 26 (90%) 28 (88%) 27 (90%) 0,8
Возраст, годы 68 [57; 71] 67 [5; 7] 65 [56; 69] 0,7
ASA, медиана [размах] 3 [3; 4] 4 [3; 4] 3 [3; 4] 0,04
NYHA, медиана [размах] 3 [2; 4] 3 [2; 4] 3 [2; 4] 0,3
ФИ исход, % 38 [35; 43] 38 [32; 44] 33 [30; 40] 0,1
СИ исход, л/м2 2,9 [2,6; 3,2] 2,8 [2,7; 3,3] 2,7 [2,5; 3,0] 0,17
NT-proBNP исход, пг/мл 845 [713; 890] 765 [616; 1068] 955 [667; 1278] 0,31
были рандомизированы 89 пациентов, подписавших информированное согласие (см. рисунок).
Методом конвертов пациенты были разделены на 3 группы:
1-я - контрольная (группа сравнения) - специфической кардиопротекции не проводили, а для интраоперационной защиты использовали сочетанную анестезию: эпидуральную на основе ропивокаина и ТВА на основе пропофола и фентанила. Формирование группы носило ретроспективно/проспективный характер.
2-я - основная (обследуемая группа) № 1 ИИПА - пациентам указанной группы проводили сочетанную (эпидуральную + общую) анестезию, причем ингаляционная анестезия как предполагалось должна была обеспечить и анестетическую кардио-протекцию.
3-я - обследуемая № 2 - «левосимендан» - в данной группе за сутки до операции проводилась инфузия симдакса со скоростью 0,05-0,1 мг • кг-1 • мин-1, а для интраоперационной защиты использовали сочетанную анестезию: эпидуральную на основе ропивокаина и ТВА на основе пропофола и фентанила.
Общая характеристика больных сравниваемых групп представлена в табл. 1.
Как видно из табл. 1, группы были сопоставимы по количеству больных, полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, проводимой медикаментозной терапии. Данный анализ позволяет считать последующее сравнение корректным.
Детальное описание методик анестезии и параметров проводимого исследования содержится в статье, опубликованной нами ранее (Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2016, № 3).
Этапы исследования и изучаемые показатели
Были выделены четыре этапа исследования:
1-й - исход: за 24 ч до начала операции;
2-й - индукция: после индукции анестезии до начала операции;
3-й - 1-е сутки п/о: через 2-4 ч после окончания операции;
4-й - 2-е сутки п/о периода: 26-30 ч после окончания операции,на которых фиксировали значения СИ, ФИ ЛЖ. На тех же этапах брали пробу крови для определения содержания NT-proBNP. Уровень тропонина определяли только на 3-м этапе исследования.
Фиксировали необходимое время пребывания в палате интенсивной терапии и стационаре, частоту развития инфарктов и инсультов в ранние (до 30 сут) сроки после перенесенной операции, 30-дневную и годовую летальность.
Inotropes Score (IS) определяли как максимальное значение скорости инфузии добутамина в течение анестезии и первых 24 ч п/о.
Статистический анализ
Количественные параметры предварительно анализировались на нормальность распределения тестами Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. Для сравнения нормально распределенных количественных величин использовался f-критерий Стьюден-та. Для сравнения количественных величин с ненормальным распределением применялся ^-критерий Уитни-Манна. Для
и точный критерий Фишера. Для анализа динамики показателей с ненормальным распределением применяли ранговый дисперсионный анализ по Фридмену с апостериорным анализом и использованием парного теста Вилкоксона c поправкой Бонферрони. Средние значения нормально распределенных количественных параметров представлены средним арифметическим со стандартным отклонением, а ненормально распределенных - медианой с межквартильным интервалом. Различия принимались статистически значимыми при р < 0,05. Для расчетов использовались программы Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.) и MedCalc 12.5.0.0 (MedCalcSoftwarebvba).
Результаты. Сравнительная характеристика изменений изучаемых показателей гемодинамики и содержания NT-proBNP. Исходные показатели гемодинамики в сравниваемых группах были близки между собой, что подтверждает высказанное ранее предположение о корректности последующего сравнения. Так, ФИ в контрольной группе составила 38 [35; 43]%, столько же в группе ИИПА 38 [32; 44]% и 33 [30; 40]% в группе ЛС (см. табл. 1). Отличия оказались статистически незначимыми (p < 0,1). На 1-м этапе исследования не удалось обнаружить и межгрупповых различий в значениях СИ (р = 0,17) (см. табл. 1).
На первый взгляд может показаться, что минимальный уровень NT-proBNP в начале исследования определялся у больных группы ИИПА 765 [616; 1068] пг/мл, тогда как в контрольной группе он составлял уже 845 [713; 890] пг/мл, а в группе ЛС и подавно 955 [667; 1278] пг/мл. Однако статистический анализ заставляет считать эти различия незначимыми (p = 0,31).
Индукция анестезии "обрушивала" изучаемые показатели в контрольной группе: ФИ уменьшалась на 11,4% (p = 0,000007); СИ на 12,7% (p = 0,000021). Естественно, показатель NT-proBNP, как более инертный, не успевал за мгновенными изменениями ФИ и СИ. Его изменения на этапе индукции по отношению к исходным значениям были статистически незначимы. Интраоперационное снижение ФИ сохранялось и на этапе 24 ч п/о: 36 [33; 41]% (p = 0,000734) и не возвращалось к исходным значениям, даже, на 2-е сутки п/о периода 37 [34; 44]% (p = 0,042449) (табл. 2). Сходные изменения претерпевал и СИ. Усугубление СН в раннем п/о периоде в контрольной группе подтверждает и динамика NT-proBNP: в 1-е сутки п/о периода значение обсуждаемого показателя составило 980 [845; 1289] пг/мл, и хотя и несколько уменьшилось ко 2-м суткам 909 [817; 1377] пг/мл все еще оставалось ниже исходных значений (p = 0,000021) (см. табл. 2).
В группе ИИПА ФИ и СИ оставались стабильными на всех этапах проводимого исследования (см. табл. 2). Колебания содержания NT-proBNP не носили статистически значимого характера (см. табл. 2).
Предоперационная инфузия ЛС вызывала увеличение ФИ до 38 [34;45]% (p = 0,000119). Данный эффект оказался достаточно стабильным во времени и сохранялся на 1-е 38 [34; 45] (p = 0,000734) и 2-е 38 [34; 45] (p = 0,042449) сутки п/о периода (см. табл. 2). Сходные изменения претерпевал и СИ (см. табл. 2). ЛС через сутки после начала введения приводил к уменьшению содержания NT-proBNP на 7,9% (p = 0,000063); данный эффект также оказался достаточно стойким и сохранялся на 1-е 882 [561; 1211] пг/мл (p = 0,002558) и 2-е сутки 894 [543; 1265] (p = 0,001593) п/о периода (см. табл. 2). Таким образом, у пациентов с исходно низкой ФИ ЛЖ индукция, анестезия и оперативное вмешательство приводят к снижению сократимости миокарда (динамика ФИ и СИ) и усугублению СН (динамика NT-proBNP).
ИИПА предотвращает негативное влияние анестезии и операции на сократительную способность миокарда, возможно, вследствие реализации кардиопротекции через механизмы анестетического прекондиционирования. ЛС в полном соответствии с заявленным эффектом повышает сокра-
сравнения качественных признаков использовали критерии х2 тимость миокарда, несмотря на операцию и анестезию.
414
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Оригинальная статья
Маркеры повреждения миокарда, инотропная поддержка и частота развития неблагоприятных событий Появление следовых количеств тро-понина Т не является абсолютным диагностическим признаком инфаркта миокарда, но по современным представлениям указывает на высокую вероятность его развития в дальнейшем или риск возникновения иных неблагоприятных кардиальных событий. В нашем случае использование ингаляционной анестезии не предотвращало рост содержания тропонина Т (р = 0,104), тогда как применение ЛС статистически значимо снижало выброс обсуждаемого пептида (р = 0,032). Правда, отличия между группами ИИПА и ЛС оказались незначительными (р = 0,468), что скорее свидетельствует об эффективности анестетической кардиопротекции. По-видимому, анализируемый массив данных оказался недостаточным для верификации события.
У 34% пациентов контрольной группы после выполнения оперативного вмешательства в плазме крови определялся тропонин Т в количестве от 0,03 до 0,3 пг/мл (см. табл. 2). «Теневые» значения тропонина в группе ИИПА зарегистрированы у 13% пациентов, частота развития ОИМ также составила 13%. При сравнении с показателями контрольной группы изменения недостоверны (р = 0,59 и 0,06 соответственно).
Предоперационная инфузия ЛС снижала вероятность обнаружения тропони-на Т в раннем п/о периоде (р = 0,03 по отношению к группе контроля и р = 0,5 по отношению к группе ИИПА) (см. табл. 2). Частота развития ОИМ в п/о периоде составила 10% (р = 0,05 по отношению к обеим группам).
Таким образом, значимые отличия по динамике тропонина свидетельствуют об эффективности предоперационной подготовки ЛС; отсутствие значимой разницы по частоте развития инфаркта миокарда скорее является следствием недостаточной выборки. Сложнее трактовать отсутствие достоверных отличий между группами «контроль» и ИИПА.
Инотропная поддержка добутамином потребовалась 83% пациентов контрольной группы и 75% пациентов группы ИИПА (р = 0,65) (см. табл. 2). Количество пациентов, нуждавшихся в применении добутамина в группе ЛС, было существенно ниже - 50% (р = 0,02 по отношению к контрольной группе и р = 0,08 по отношению к группе ИИПА). Таким образом, достоверными могут быть признаны только отличия по отношению к контрольной группе.
Иная ситуация складывается при анализе необходимой дозы добутамина, требующейся для поддержания адекватной перфузии тканей (см. табл. 2). В контрольной группе она (доза) составила 8 [6; 9] мкг • кг-1 • мин-1; в группе ИИПА 8 [3; 9] мг • кг-1 • мин-1, тогда как в группе ЛС только 2 [0; 7] мг • кг-1 • мин-1. Различия между группами достоверны с учетом поправки Бонферрони (р = 0,0015).
В свете изложенного выше можно было предположить, что и период стабилизации состояния больных окажется различным по продолжительности. Действительно, в контрольной группе потребовалось 3 [2; 5] дня для того, чтобы отпала необходимость в поддерживающей терапии добутами-ном, примерно такое же время в группе ИИПА - 3 [0; 4] дня
Т а б л и ц а 2
Периоперационные показатели больных сравниваемых групп
Показатель Контроль ИИПА Левосимендан Р
ФИ индукция 34 [32; 40] 38 [33; 43] 38 [34; 45] 0,17
ФИ 24 ч 36 [33; 41] 37 [33; 44] 37 [35; 43] 0,6
ФИ 48 ч 37 [34; 44] 36 [33; 44] 37 [35; 45] 0,8
Р < 0,01 0,3 < 0,01
СИ индукция 2,6 [2,3; 3,0] 2,8 [2,6; 3,2] 2,9 [2,7; 3,4] 0,006
СИ 24 ч 2,7 [2,4; 3,0] 2,9 [2,6; 3,3] 2,9 [2,7; 3,3] 0,049
СИ 48 ч 2,8 [2,5; 3,0] 2,8 [2,6; 3,2] 2,9 [2,6; 3,3] 0,29
р < 0,01 0,26 < 0,01
NT-proBNP индукция 837 [734; 911] 770 [611; 1077] 885 [543; 1259] 0,67
NT-proBNP 24 ч 980 [845; 1289] 824 [640; 1244] 882 [561; 1211] 0,06
NT-proBNP 48 ч 909 [817; 1377] 804 [622; 1133] 894 [543; 1265] 0,17
р < 0,01 < 0,01 < 0,01
InotropicScore после операции 8 [6; 9] 8 [3; 9] 2 [0; 7] 0,0015
Длительность инфузии добутамина, дни 3 [2; 5] 3 [0; 4] 1 [0; 3] 0,0018
Число пациентов, получивших инотропную поддержку 24 (83%) 24 (75%) 15 (50%) > 0,5* 0,02**
Длительность пребывания в ПИТ, дни 4 [2; 6] 4 [2; 5] 2 [2; 3] 0,0032
Длительность госпитализации, дни 12 [10; 14] 11 [10; 14] 10 [9; 12] 0,03
Тропонин Т после операции > 0,03 нг/мл (М±а) 0,22±0,08 0,23±0,09 0,23±0,06 0,98
Число пациентов с тропонином Т после операции > 0,03 нг/мл 10 (34%) 4 (13%) 3 (10%) > 0,5* 0,03**
Инсульт 1 (3,4%) 1 (3,1%) 0 > 0,1
Инфаркт миокарда 4 (14%) 4 (13%) 3 (10%) > 0,1
30-Дневная летальность 1 (3,4%) 1 (3,1%) 0 > 0,1
Годовая летальность 4 (13,8%) 3 (9,4%) 2 (6,7%) > 0,1
Примечание. Данные представлены медианой с межквартильным интервалом. * - различия между группами контроль/ИИПА и ИИПА/левосимендан; ** - различия между группами контроль/левосимендан.
(р = 0,470) и значительно меньше в группе ЛС - 1 [0; 3] день (р = 0,001 по отношению к контрольной группе и р = 0,011 по отношению к группе ИИПА).
Следовательно, предоперационная подготовка ЛС эффективно предотвращала развитие СН по крайней мере у 50% больных, а в том случае, если острая СН все-таки развивалась, доза добутамина была на 75% ниже, чем у пациентов групп сравнения.
В рассматриваемой выборке не удалось доказать клинической значимости анестетической кардиопротекции.
Серьезные неблагоприятные события и летальность
В нашем исследовании не выявлено межгрупповых различий по частоте развития инсульта (см. табл. 2): 3,4% в контрольной группе; 3,1% в группе ИИПА и 0% в группе ЛС (р > 0,017).
В сроки «до 30 дней» летальность составила (см. табл. 2): в контрольной группе 3,4%; в группе ИИПА 3,1%; в группе ЛС 0% (р > 0,017). Возможно, из-за недостаточной мощности исследования различия между группами оказались недостоверными.
Годовая летальность казалась выше в контрольной группе (13,8%), чем в группе ИИПА (9,4%), и тем более выше, чем в группе ЛС (6,7%), однако статистический анализ это наблюдение не подтвердил (см. табл. 2).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Original article
415
Зато представление о более благоприятном течении п/о периода в группе больных с ЛС получило подтверждение при анализе сроков перевода больных из палаты интенсивной терапии в палату профильного отделения. Так, в группе ЛС перевод был осуществим на 2-е [2; 3] сутки п/о, тогда как в контрольной группе и группе ИИПА только на 4-е [2; 6] сутки и 4-е [2; 5] сутки соответственно (p = 0,0032).
Особое внимание заслуживает факт уменьшения количества неблагоприятных событий (до 17%) (инфаркт + инсульт + летальность) в группе с предоперационной подготовкой ЛС, с 34% в контрольной группе (p = 0,043). В группе ИИПА частота неблагоприятных событий составила 28%, отличия незначимы как по отношению к контрольной группе, так и к группе с предоперационной подготовкой ЛС.
Обсуждение. Начиная с этапа «индукция анестезии» стали заметны существенные межгрупповые отличия. В контрольной группе происходило снижение СИ, ФИ и на последующих этапах - рост содержания NT-proBNP, т. е. вполне предсказуемая реакция на операционную травму и серьезное медикаментозное воздействие (анестезия).
В группе с ИИПА изучаемые гемодинамические показатели оставались стабильными на протяжении всего исследования, т. е. не происходило улучшения, но и ухудшения сократимости миокарда. Ранее было показано, что ингаляционная индукция предотвращает резкое ухудшение показателей сократимости миокарда у пациентов с низкой ФИ ЛЖ в период индукции анестезии при абдоминальных операциях [12]. Таким образом, настоящее исследование подтверждает данные, полученные в 2011 г., но только при сосудистых операциях.
Вместе с тем в работе С.С. Тимошина и соавт. [12] было показано снижение частоты развития острой СН и уменьшение дозы добутамина, необходимой для ее коррекции. Настоящее исследование не подтверждает, что может быть связано как с недостаточной выборкой, так и со спецификой сосудистых операций.
С учетом всех обстоятельств можно предположить, что по крайней мере отчасти стабильность гемодинамики при проведении ИИПА связана с развитием эффекта АП.
В метаанализе, выполненном группой исследователей во главе с проф. Ландони [13], было показано, что NNT (Number Needed to Treat - количество пациентов, которым необходимо провести ИИПА для предупреждения одного неблагоприятного события) составляет 42 пациента для предотвращения острого ИМ, 75 пациентов для предотвращения одного летального исхода. В некардинальной хирургии, где нет регулярно воспроизводимых эпизодов ишемии/реперфузии, по-видимому, этот результат может оказаться еще больше (хуже). Таким образом, неудивительно, что нами не получено снижения летальности и уменьшения количества острого ИМ при использовании ИИПА, однако, на наш взгляд, это нельзя трактовать как отсутствие клинической значимости АП. Кроме того, данный метод (АП) профилактики неблагоприятных событий со стороны сердечно-сосудистой системы привлекателен хотя бы тем, что не требует никаких дополнительных затрат, так как обеспечивается самим фактом проведения ингаляционной анестезии.
В противоположность этому использование ЛС - весьма затратное мероприятие. С другой стороны, по-видимому, и более эффективное. В отличие от описанного выше инфузия ЛС приводила к росту ФИ, СИ и снижению содержания NT-proBNP, т. е. к улучшению сократимости миокарда.
Данный эффект корреспондировался со снижением количества пациентов, нуждающихся в инотропной поддержке, а все взятое вместе приводило к уменьшению сроков лечения в ОРИТ на 2 дня. Если не спекулировать понятиями «отчетливая тенденция», то снижения летальности показано не было. Последнее обстоятельство, по-видимому, вовсе не исключает, что в случае большей выборки данный эффект был бы обнаружен.
Композитный исход оперативного лечения выглядит значительно лучше в группе с предоперационной подготовкой ЛС: достигнуто снижение частоты развития неблагоприят-
416
ных событий вдвое (по отношению к контрольной группе). Отличия по отношению к группе с ИИПА оказались статистически не значимы.
Заключение
Предоперационная подготовка левосименданом повышает сократимость миокарда у пациентов со сниженной фракцией изгнания левого желудочка. Данный результат обеспечивает более благоприятные условия выполнения реконструктивных операций на нисходящем отделе аорты и позволяет уменьшить число эпизодов декомпенсации сердечной недостаточности Доказано влияние методики на композитный исход операций на инфраренальном отделе аорты. Обратная сторона обнаруженного явления - высокая стоимость предлагаемой методики. Однако, если в ходе дальнейших исследований будет показано и снижение послеоперационной летальности, то данное обстоятельство можно будет принимать во внимание в последнюю очередь.
Ограничения исследования
Работа выполнена в однородной группе больных при операциях на инфраренальном отделе аорты. Таким образом, полученные результаты нельзя экстраполировать на всю популяцию сосудистых пациентов и тем более на всех пациентов в некардиальной хирургии. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.
Исследование проведено у пациентов с фракцией изгнания левого желудочка «менее 50%». Данный выбор продиктован ограниченным количеством центров, принявших участие в исследовании. По-видимому (данные, не нашедшие статистического подтверждения), наибольшее значение кар-диопротекторный эффект левосимендана имеет у пациентов с низкой (менее 30%) фракцией изгнания левого желудочка, так как в данном случае в контрольной группе имели место эпизоды критического снижения СИ и ФИ. Однако данный факт еще предстоит доказать в дальнейших исследованиях.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Лихванцев В.В. является приглашенным лектором компании Orion-Pharma (Финляндия) и получает гонорары за свои выступления.
Л И Т Е Р А Т У Р А (пп. 3-9, 13 см. R E F E R E N C E S)
I. Корнева В.А., Долбикова Н.В., Мазуров В.И., Петровский В.И., Дуданов И.П. Мультифокальный атеросклероз: клинико-патогенетические синдромы. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2006; 5 (4): 45-53.
9. Лихванцев В.В., Борисов К.Ю., Габитов М.В. и др. Ингаляционная индукция и поддержание анестезии / Под ред. В.В. Лихванцева. М.; 2013.
10. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Шмелева Е.А. и др. Анестетическое прекондиционирование: почему данные, полученные в эксперименте, не всегда подтверждаются в клинике? Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013; (4): 9-16.
II. Убасев Ю.В., Скрипкин Ю.В., Забелина Т.С.и др. Инфузия левосимендана пожилым пациентам (60-75 лет) со сниженной ФИлж (< 50%) улучшает течение периоперационного периода в некардиальной хирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2016; (2): 29-37.
12. Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Борисов К.Ю., Шайбакова В.Л., Габитов М.В., Лихванцев В.В. Анестетическое преконди-ционрование миокарда в некардинальной хирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; 6 (8): 4-12.
R E F E R E N C E S
1. Korneva V.A., Dolbikova N.V., Mazurov V.I., Petrovskiy V.I., Dudanov I.P. Multifocal atherosclerosis: clinical and pathogenetic syndromes. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya. 2006; 5 (4): 45-53. (in Russian)
2. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A. et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31 (10): 517-73.
3. Julier K., da Silva R., Garcia C. et al. Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: A double-blinded, placebo-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-411-417 Оригинальная статья
controlled, multicenter study. Anesthesiology. 2003; 98 (6): 1315-27.
4. De'Hert S.G., Wan ten Broecke P., Mertens E. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients. Anesthesiology. 2002; 97 (1): 42-9.
5. Landoni G., Augoustides J. G., Guarracino F. et al. Mortality reduction in cardiac anesthesia and intensive care: results of the first International Consensus Conference. ActaAnaesth. Scand.2011; 55: 259-266.
6. Follath F., Cleland J.G., Just H. et al. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomized double-blind trial. Lancet. 2002; 360 (9328): 196-202.
7. Morelli A., Ertmer C., Pietropaoli P., Westphal M. Reducing the risk of major elective non-cardiac surgery: is there a role for levosimendan in the preoperative optimization of cardiac function? Curr. Drug Targets. 2009; 10 (9): 863-71.
8. Ponschab M., Hochmair N., Ghazwinian N. et al. Levosimendan infusion improves haemodynamics in elderly heart failure patients undergoing urgent hip fracture repair. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25 (8): 627-33.
9. Likhvantsev V.V., Borisov K.Yu., Gabitov M.V. et al. Inhalation Induction and Maintenance of Anesthesia / Ed. V.V. Likhvantsev. Moscow; 2013. (in Russian)
10. Likhvantsev V.V., Grebenshchikov O.A., Shmeleva E.A. et al. Anesthetic precondition: why the data obtained in the experiment are not always confirmed in the clinic? Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2013; (4): 9-16. (in Russian)
11. Ubasev Yu.V., Skripkin Yu.V., Zabelina T.S. et al. Positive impact of infusion with levosimendan on the elder patients (60-75 years old) with lower ejection fraction of the left ventricle (< 50%) in the peri-operative period in non-cardiac surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2016; (2): 29-37. (in Russian)
12. Timoshin S.S., Grebenshchikov O.A., Borisov K.Yu., Shaybakova V.L., Gabitov M.V., Likhvantsev V.V. Anesthetic precondition in non-cardiac surgery. Vestnik anesteziologii i reanimatologgi. 2011; 6 (8): 4-12. (in Russian)
13. Landoni G. et al. Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: A me-ta-analysis of randomized clinical trials. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2007; 21: 502-511.
Поступила 25.04.2016 Принята к печати 15.06.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 617-089.5-031.81:616.366-089.871-06-07
Конопля А.И., Сумин С.А., Гаврилюк В.П., Авдеева Н.Н., Комиссинская Л.С.
ВЗАИМОСВЯЗЬ ИММУННЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздрава России,
305041, Курск, Россия
Введение: помимо операционной травмы в патогенезе иммунологических и метаболических нарушений, наблюдаемых после оперативных вмешательств, важную роль играет анестезиологическое пособие. Цель исследования: установление взаимосвязи иммунных и метаболических нарушений при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии в условиях лапароскопической холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью.
Материал и методы: под постоянным наблюдением было 68 пациенток, госпитализированных в стационар для проведения оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни, разделенных на 3 группы в зависимости от многокомпонентной общей анестезии (галотан, пропофол, севофлуран). В плазме крови определялась концентрация цитокинов (TNFa, IL-1a, IL-1fi, IL-4, IL-1RA, IL-2, IFNy), компонентов системы комплемента (С3, С3а, С4, С5 и С5а, фактор Н, С1-ингибитор), определялась активность нейтрофилов периферической крови, концентрация продуктов перекисного окисления, активность каталазы, супероксиддисмутазы. Результаты. Уровень иммунного воспаления и метаболических нарушений у пациентов с желчнокаменной болезнью оказался выше у пациентов, оперированных с использованием галотана, тогда как использование севоф-лурана давало наиболее положительный эффект в отношении изучаемых показателей.
Заключение. Выявленные тесные корреляционные связи между исследованными иммунными и метаболическими параметрами на фоне использования различных схем многокомпонентной общей анестезии у пациентов с желчнокаменной болезни позволили сделать вывод, что в условиях использования севофлурана имеет место наименьшая "напряженность" иммунного и оксидантного статусов.
Ключевые слова: общая анестезия; иммунный статус; метаболический статус; галотан; пропофол; севофлуран.
Для цитирования: Конопля А.И., Сумин С.А., Гаврилюк В.П., Авдеева Н.Н., Комиссинская Л.С. Взаимосвязь иммунных и метаболических нарушений при использовании различных методов многокомпонентной общей анестезии при лапароскопической холецистэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(6): 417-421. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-6-417-421
Konoplya A.I., Sumin S.A., Gavrilyuk V.P., Avdeeva N.N., Komissinskaya L.S. THE RELATIONSHIP OF THE IMMUNE AND METABOLIC DISORDERS DURING VARIOUS METHODS OF MULTICOMPONENT GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Kursk State Medical University, 305041, Kursk, Russia
Background: In addition to operating injury in the pathogenesis of immunological and metabolic disorders after surgical interventions anesthesia plays an important role.
The aim: to establish the relationship of the immune and metabolic disorders during various methods of multicomponent general anesthesia in conditions of laparoscopic cholecystectomy in patients with cholelithiasis.
Materials and methods: Under constant observation there were 68 women admitted to the hospital for surgical treatment of cholelithiasis. Patients were divided into 3 groups depending on multicomponent general anesthesia (halothane, propofol, sevoflurane). We determined the concentration of cytokines (TNFa, IL-1a, IL-1fi, IL-4, IL-1RA, IL-2, IFNy), components of the complement system (C, Са C , C5 and C5, factor H, C-inhibitor), the activity of neutrophils peripheral blood, the concentration of the products ofperoxidation, catalase, superoxide dismutase in blood plasma. Results: The level of immune inflammation and metabolic disorders in patients with cholelithiasis was higher in patients operated with the use of halothane. The use of sevoflurane has had the most positive effect on the studied indices.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2016; 61(6)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2016-61-6-417-421 Original article
417
