CC BY
88
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ФРЕЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ластовка Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Lastovka Alexander, MD, Head of the Department of Maxillofacial Surgery of the Belarusian State Medical University, Minsk
Prevention of Frey syndrome in parotid gland surgery
Цель исследования. Провести анализ частоты развития синдрома Фрея в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения доброкачественных опухолей околоушных желез и определить меры профилактики этого осложнения. Материалы и методы. Представлены результаты анализа наблюдения 363 пациентов с доброкачественными опухолями околоушных желез после хирургического лечения в отделениях челюстно-лицевой хирургии на базе 9-й и 11-й городских клинических больниц Минска.
Результаты. Наличие в послеоперационном периоде невропатии поврежденных нервов способствовало более частому возникновению синдрома Фрея, за исключением ситуации, когда полностью сохранялся поверхностный отдел железы - при глубокой субтотальной паротидэктомии. Применение микрохирургических методик операций при удалении доброкачественных опухолей околоушной железы дает возможность сохранить в большей степени анатомическую целостность нервов и выводного протока железы, попадающих в операционное поле. При этом важно сохранить целостность не только лицевого, но также большого ушного и ушно-височного нервов. Заключение. В качестве методов профилактики развития синдрома Фрея рекомендуется применять микрохирургические методики операций, которые позволяют сохранить анатомическую целостность нервов, выводного протока, поверхностного отдела железы и устранять дефект наружной капсулы железы с помощью мышечно-апоневротического лоскута SMAS. Ключевые слова: опухоли околоушной железы, хирургическое лечение, синдром Фрея.
Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 76-78. Objective. To carry out an analysis of the frequency of frey syndrome development in the long-term postoperative period in patients after surgical treatment of benign parotid gland tumors and to determine the preventive measures for this complication. Materials and methods. The results of the analysis of the observation of 363 patients with benign tumors of the parotid glands after surgical treatment in the departments of maxillofacial surgery on the basis of the 9th and 11th city clinical hospitals of Minsk are presented. Results. The presence in the postoperative period of neuropathy of damaged nerves promoted a more frequent occurrence of Frey's syndrome, except for the situation when the superficial section of the gland was completely preserved - wtth deep subtotal parotidectomy. The use of microsurgical procedures for the removal of benign parotid tumors makes it possible to preserve to a greater extent the anatomical integrity of the nerves and excretory duct of the gland falling into the operating field. It is important to maintain the integrity not only of the facial, but also of the large ear and ear-temporal nerves.
Conclusion. As methods of preventing the development of Frey syndrome, it is recommended to use microsurgical procedures of operations that allow preserving the anatomical integrity of the nerves, excretory duct, surface area of the gland, and eliminate the defect of the external capsule of the gland wtth the help of the SMAS muscle-aponeurotic flap. Keywords: tumors of the parotid gland, surgical treatment, Frey syndrome. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 76-78.
Синдром Фрея (аурикуло-темпо-ральный синдром, околоушный гипергидроз) может развиваться после удаления опухолей околоушной железы и относится к поздним послеоперационным осложнениям. Отличается многообразием клинических проявлений, которые локализованы, как правило, в зоне иннервации большого ушного и ушно-височного нервов: чувство жара, покалывания, расширения, жжения, терпкости, боль, покраснение кожи, появление капель пота при приеме пищи [5]. Полный набор (комплекс) у одного человека проявляется крайне редко, чаще - «вкусовое потение» и гиперемия кожи. Зона локализации и интенсивность клинических проявлений также могут
значительно варьировать. Частота возникновения данного осложнения после операций на околоушной железе составляет 3,0-43,3% [4, 8, 15].
Большинство авторов отмечают, что развитие синдрома Фрея чаще развивается после субтотальной и тотальной паротидэктомии, чем после энуклеации и частичной паротидэктомии [7, 9, 13]. Отмечается также зависимость сроков появления клинической симптоматики синдрома от объема операции: в период от 1 до 12 месяцев - после частичной, от 3 месяцев до 3 лет - после субтотальной и в период от 1 года до 7 лет - после проведения тотальной паротидэктомии [4, 6].
Механизм развития синдрома Фрея объясняют патологической регенерацией
вегетативной нервной системы, когда парасимпатические волокна ушно-височного нерва переключаются на потовые железы и поверхностные кровеносные сосуды кожи, иннервация которых в норме осуществляется симпатическими нервными волокнами, но как исключение в физиологии симпатической нервной системы они являются холинергическими, то есть используют тот же самый нейромедиатор [10, 12].
Другие авторы считают, что в основе возникновения этого осложнения лежит травма не только парасимпатического ушно-височного нерва, но и чувствительного большого ушного и лицевого (содержит двигательные, парасимпатические секреторные и чувствительные волокна) нервов и их анастомозов [4].
Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настоящего времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохлорида, спиртовые блокады ушно-височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические методы (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Исходя из этого, предпринимаются попытки предупредить его развитие [6].
Повреждение ушно-височного и большого ушного нервов оценивается некоторыми хирургами как несущественное осложнение, поскольку последствия повреждения этих нервов в послеоперационном периоде не столь «показательны», как повреждение лицевого нерва, и самостоятельное восстановление чувствительности происходит через полгода после операции [5]. В настоящее время считается, что сохранение этих нервов при операциях на околоушной железе также имеет немаловажное значение для нормального течения послеоперационного периода и профилактики развития синдрома Фрея. Поэтому при операциях на околоушной железе необходимо стремиться по возможности сохранить анатомическую целостность и этих нервов [1, 12].
Отмечено, что значительно снижается вероятность проявления данного осложнения, когда с частью слюнной железы сохраняется ее выводной проток [11], а также когда проводится одномоментное устранение дефекта тканей, образованного после удаления железы с опухолью, мышечно-апоневротическим лоскутом SMAS, подлоскутной свободной пересадкой фасциального или деэпидерми-зированного кожно-жирового аутотран-сплантатов, а также имплантационного материала [4, 10, 12, 14].
На имеющемся клиническом материале проведен анализ развития синдрома Фрея в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов после хирургического лечения доброкачественных опухолей околоушных желез и определены меры профилактики этого осложнения.
Материалы и методы
В работе обобщен опыт (более 20 лет) лечения 363 пациентов с доброкачественными опухолями околоушной железы
(167 мужчин и 196 женщин, средний возраст которых составил 48,0±1,2 года) в отделениях челюстно-лицевой хирургии на базе 9-й и 11-й городских клинических больниц Минска.
В зависимости от локализации и гистологической формы доброкачественной опухоли, а также от объема поражения опухолевым процессом околоушной железы, применены следующие виды органосохраняющих операций: микрохирургическая энуклеация опухоли (п=52), микрохирургическая частичная паротид-эктомия (п=234), микрохирургическая поверхностная субтотальная паротидэктомия (п=51), микрохирургическая глубокая субтотальная паротидэктомия (п=26) [2].
Если в результате проведенного предоперационного обследования у пациентов достоверно устанавливался диагноз доброкачественной опухоли конкретной гистологической формы (за исключением плеоморфной аденомы), применяли метод микрохирургического выделения и удаления ее по оболочке - микрохирургическая энуклеация опухоли. При плеоморфной аденоме либо в случае невозможности морфологической верификации опухоли проводили различные варианты паротид-эктомии.
Показанием к проведению микрохирургической частичной паротидэктомии являлось поражение доброкачественной опухолью поверхностного отдела околоушной железы (не тотальное), когда возможно радикально удалить опухоль в пределах здоровой железистой ткани с сохранением какой-то части этого отдела. Если опухоль занимала значительную часть поверхностного отдела околоушной железы (практически весь) или наблюдался многоузловой характер поражения этого отдела, проводили микрохирургическую поверхностную субтотальную паротидэктомию.
При локализации доброкачественной опухоли в глубоком отделе и интактном поверхностном отделе околоушной железы проводили органосохраняющую операцию -глубокую субтотальную паротидэктомию.
Все микрохирургические операции выполняли с использованием 5-10-кратного оптического увеличения операционного микроскопа, набора микрохирургического инструментария, аппарата диатермокоа-
гуляции и микрохирургического шовного материала (этилон 7-10/0).
Для статистического анализа полученных данных применяли программный пакет SPSS 11 и STATISTICA 6.0 для Windows. Для выявления взаимосвязи между собой качественных характеристик двух и более изучаемых групп использовали логистический регрессионный анализ [3].
Результаты и обсуждение
Из 363 пациентов после удаления доброкачественных опухолей околоушной железы в отдаленном послеоперационном периоде (через 1-3 года после операции) у 9 развился синдром Фрея, что составляет 2,5% от общего количества прооперированных пациентов.
Сроки наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде и частота развития данного осложнения после различных видов операций представлены в таблицах 1 и 2.
Столь низкая частота развития данного осложнения по сравнению со среднестатистическими показателями обусловлена применением микрохирургических методик операций. Так, операционная оптика обеспечивает хорошую визуализацию и дифференциацию всех анатомических структур, попадающих в область операционного поля, а также дает возможность, применяя микрохирургический инструментарий, проводить анатомическое разъединение тканей, максимально сохраняя при этом целостность нервов, крупных кровеносных сосудов и выводного протока железы.
Безусловно, наиболее значимым является сохранение анатомической целостности лицевого нерва. При этом микрохирургическая методика операции дает возможность обеспечить целостность не только самого лицевого нерва, но и максимально сохранить кровеносные сосуды, питающие этот нерв, минимизируя тем самым явления ишемии нервных волокон. Следует отметить, что при проведении операции стремимся в равной степени сохранить анатомическую целостность не только лицевого, но и большого ушного и ушно-височного нервов. Микрохирургическая методика операции позволяет; при необходимости, провести одномоментную реконструктивную операцию на ветвях поврежденных нервов.
Микрохирургическое перикапсулярное удаление доброкачественной опухоли дает
Таблица 1
Продолжительность наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде
Продолжительность послеоперационного периода в годах 1 2 3 4 5 7 10 15 20
Количество пациентов 286 207 164 108 241 62 48 16 12
Таблица 2 Развитие синдрома Фрея в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства
Вид операции Развитие синдрома Фрея, n (%)
Микрохирургическая энуклеация опухоли (п=52) -
Микрохирургическая частичная паротидэктомия (п=234) 4 (1,7%)
Микрохирургическая поверхностная субтотальная паротидэктомия (п=51) 5 (9,8%)
Микрохирургическая глубокая субтотальная паротидэктомия (п=26) -
реальную возможность сохранить анатомическую целостность указанных органных структур, что является важным профилактическим моментом развития синдрома Фрея в послеоперационном периоде.
При удалении опухоли путем микрохирургической частичной паротидэктомии и поверхностной субтотальной паротидэк-томии повреждение нервов, попадающих в операционное поле, более закономерно, хотя и в меньшей степени по сравнению с результатами при применении традиционных методик операции (без использования микрохирургического оборудования). У всех пациентов с развившимся синдромом Фрея в послеоперационном периоде имели место явления невропатии одного или нескольких нервов.
При проведении глубокой субтотальной паротидэктомии явления ишемии сохраняемого лицевого нерва и последующей его невропатии еще более выражены. Однако после такой операции не отмечено ни одного случая развития синдрома Фрея. Это может быть обусловлено тем, что при данной
операции сохраняется жизнеспособность поверхностного отдела железы, который разделяет травмированный лицевой нерв и кожу, а также отсутствием невропатии большого ушного и ушно-височного нервов.
Всем пациентам была проведена операция с сохранением выводного протока железы и части слюнной железы.
Было решено выявить потенциальные факторы риска развития синдрома Фрея. Результаты логистического регрессионного анализа показали, что повреждение лицевого, большого ушного и ушно-ви-сочного нервов (явления невропатии) при удалении опухоли околоушной железы способствовало более частому возникновению этого осложнения (p=0,01; отношение шансов - 2,1 к 1, доверительный интервал отношения шансов - 1,2-6,4).
В качестве потенциального фактора риска развития данного осложнения рассматривали удаление опухоли вместе с прилежащим к ней сегментом наружной капсулы железы без последующего восстановления ее анатомической
целостности. В результате регрессионного анализа было выявлено, что при этом риск развития синдрома Фрея повышался в 14,9 раза (р=0,01; доверительный интервал отношения шансов - 1,5-32).
Учитывая это обстоятельство, в такой ситуации применяли одномоментное устранение дефекта тканей с помощью мышечно-апоневротического лоскута SMAS. На протяжении девятилетнего срока послеоперационного наблюдения развития синдрома Фрея у пациентов данной группы не отмечалось.
Выводы:
1. Применение микрохирургических методик операций при удалении доброкачественных опухолей околоушной железы дает возможность сохранить в большей степени анатомическую целостность нервов и выводного протока железы, попадающих в операционное поле. При этом важно сохранить целостность не только лицевого, но также большого ушного и ушно-височного нервов.
2. Наличие в послеоперационном периоде невропатии поврежденных нервов способствовало более частому возникновению синдрома Фрея, за исключением ситуации, когда полностью сохранялся поверхностный отдел железы - при глубокой субтотальной паротидэктомии.
3. Фактором риска развития синдрома Фрея является наличие дефекта наружной капсулы околоушной железы, когда поврежденные нервы закрываются только кожно-жировым лоскутом. Тщательное восстановление по ходу операции целостности капсулы железы либо устранение ее дефекта с помощью мышечно-апо-невротического лоскута SMAS являются хорошим профилактическим моментом развития этого осложнения.
REFERENCES
1. Davydov A.B., Bogatov VV, Shabanov A.M. Sovershenstvovaniye metodov diagnostiki i lecheniya opukholey okoloushnoy slyunnoy zhelezy [Improvement of methods of diagnostics and treatment of tumors of the parotid salivary gland]. Tver', 2000, 144 p. (in Russian).
2. Lastovka A.S. Organosokhranyayushchaya mikrokhirurgiya bol'shikh slyunnykh zhelez: Monografiya [Organosaving microsurgery of large salivary glands: Monograph]. Minsk: BSMU, 2008, 164 p. (in Russian).
3. Rebrova oYu. Statisticheskiyanalizmeditsinskikh dannykh. Piimeneniyepaketaprikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application of the STATISTICA software package]. M.: MediaSphere, 2003, 312 p. (in Russian).
4. Solntsev A.M., Kolesov VS., Kolesova N.A. Zabolevaniya slyunnykh zhelez [Diseases of the salivary glands]. Kiyev: Zdorov'ya, 1991, 312 p. (in Russian).
5. Solntsev A.M., Kolesov VS. Khirurgiya slyunnykh zhelez [Surgery of the salivary glands]. Kiyev: Zdorov'ya, 1979, 136 p.
6. Timofeyev A.A. Rukovodstvo po chelyustno-litsevoy khirurgii i khirurgicheskoy stomatologii [Manual on maxillofacial surgery and surgical dentistry]. Kiyev: Chervona Ruta, 2012, pp.687-690.
7. Al-Naqeeb N.I., et al. Parotid gland tumours: a 15-year experience. J Roy Coll Surg Edinb, 1992, vol.37, no.2, pp.89-93.
8. Debets J.M., Munting J.D. Parotidectomy for parotid tumours: 19-year experience from The Netherlands. Br J Surg, 1992, vol.79, no.11, pp.1159—1161.
9. Emodi O., et al. Superficial parotidectomy versus retrograde partial superficial parotidectomy in treating benign salivary gland tumour-pleomorphic adenoma. J Craniomaxillofac Surg, 2006, Vol.34, Suppl.SI [EACFMS XVIII Congress: abstr], pp.39-40.
10. Garcia-Perla A., et al. Pleomorphic adenoma of the parotid in childhood. J Craniomaxillofac Surg, 2002, vol.30, pp.242-245.
11. Kun Z., Dao-Yi Q., Li-Min W. Functional superficial parotidectomy J OralMaxillofac Surg, 1994, Vol.52, pp. 1038-1041.
12. Meningaud J.P., Bertolus C., Bertr J.C. Parotidectomy: Assessment of a surgical technique including facelift incision and SMAS advancement. J Craniomaxillofac Surg, 2006, vol.34, pp.34-37.
13. Papadogeorgakis N., et al. Superficial parotidectomy: technical modifications based on tumour characteristics. J Craniomaxillofac Surg, 2004, Vol.32, pp.350—353.
14. Papadogeorgakis N., et al. Use of permacol surgical implant in parotidectomy J Craniomaxillofac Surg, 2006, vol.34, Suppl.S1 [EACFMS XVIII Congress: abstr], pp.47.
15. Satko I., Stanko P., Longauerova I. Salivary gland tumours treated in the stomatological clinics in Bratislava. J Craniomaxillofac Surg, 2000, vol.28, pp.56—61.
16. Ventin R., et al. The book flap. Original description in prevention of Frey's syndrome and volume deficit after parotidectomy J Craniomaxillofac Surg, 2006, vol.34, Suppl.S1 [EACFMS XVIII Congress: abstr], p.47.
Поступила 20.12.2017 Принята в печать 02.04.2018
