CC BY
28
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ НАРУШЕНИЙ ФУНКЦИИ ПАНКРЕАТИКОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ПАНКРЕАТОГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ
Н.В. Харченко, В.П. Харченко, Н.А. Елтышев, М.А. Кунда, Г.М. Запиров, В.Н. Тазин
Кафедра онкологии и рентгенорадиологии Российский университет дружбы народов ул. Профсоюзная, 86, Москва, Россия, 117335
Статья посвящена вопросам профилактики нарушений внутри- и внешнесекреторной секреторной функций поджелудочной железы после ее резекции при выполнении гастропанкреатодуо-денальной резекции у больных раком головки поджелудочной железы. Разработаны технические аспекты выполнения панкреатикоэнтероанастомоза, предупреждающие его недостаточность.
Ключевые слова: гастропанкреатодуоденальная резекция, недостаточность соустья, пан-креатикоэнтероанастомоз, нормализация функции поджелудочной железы.
На сегодняшний день радикальное хирургическое лечение панкреато-били-арного рака выполняется лишь у 10—12% больных. Это связано с высокой злокачественностью опухолей этой зоны, быстрым внутрибрюшным, регионарным и отдаленным метастазированием, а также тяжелыми функциональными и структурными нарушениями гепатоцитов и стромальных клеток печени.
Основные нарушения функционального состояния культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде связаны с развитием травматического панкреатита и недостатками хирургической техники при формировании панкреатикоэн-тероанастомоза, приводящие к недостаточности этого соустья, в лучшем случае заканчивающиеся развитием панкреатического свища и атрофией ткани поджелудочной железы [1, 2, 3].
В отдаленном периоде развиваются изменения, связанные с недостаточностью внешне- и внутрисекреторной функции культи поджелудочной железы, приводящие к выраженным нарушениям пищеварения, тяжелому сахарному диабету и быстрому истощению и гибели пациентов.
Целью настоящего исследования была оценка функции культи поджелудочной железы после радикальных операций, разработка методик, предупреждающих нарушение этих функций.
С 1990 по 2010 гг. в хирургической клинике РНЦРР выполнено 82 гастропан-креатодуоденальные резекции при раке головки поджелудочной железы, дисталь-ного отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка.
Хирургическое лечение осуществлялось не ранее 30—36-го дня после устранения механической желтухи декомпрессивными чрескожными и эндоскопическими вмешательствами, что соответствовало срокам полного восстановления функционального состояния и морфологического строения гепатоцитов и стро-мальных клеток печени по данным электронной микроскопии и радиоизотопных исследований.
Нами были разработаны и усовершенствованы методики, позволяющие максимально сократить травматическое воздействие на ткань поджелудочной железы при удалении панкреатогастродуоденального комплекса, а также была предложена новая методика формирования панкреатоэнтероанастомоза, предупреждающая воздействие агрессивного панкреатического сока на сформированное соустье, недостаточность и его рубцевание в отдаленном периоде.
Основные технические моменты удаления панкреатогастродуоденального комплекса для предупреждения развития послеоперационного панкреатита заключались в щадящем выделении панкреатогастробилиарного комплекса с максимальным сохранением питающих сосудов, в широкой мобилизации 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы, выделении ветвей воротной вены от нижнего края поджелудочной железы, отказе от использования механического шва при пересечении поджелудочной железы.
Методика наложения панкреатоэнтероанастомоза предусматривала иссечение из стенки кишки серозно-мышечного лоскута диаметром до 3 см в области, в центре которого делалось отверстие для формирования соустья. Анастомоз формировался на перфорированном дренаже диаметром больше на 1 мм чем просвет пересеченного панкреатического протока для плотного вхождения дренажной трубки и максимально глубокое ее проведение в дистальном направлении. Панкреатический проток подшивался 3—4 швами к слизистой оболочке кишки. Капсула поджелудочной железы проленовыми швами фиксировалась к кишке по краю иссеченного серозно-мышечного лоскута. Из кишки длинный конец дренажной трубки выводился на кожу в виде тонкой энтеростомы, подключенной к активному отсосу (рис. 1).
Примененный способ формирования соустья позволил полностью исключить контакт агрессивного панкреатического сока на края анастомоза, способствовал быстрому слипанию стенки кишки с поверхностью среза культи поджелудочной железы.
Изучение объема выделяемого панкреатического сока в послеоперационном периоде, динамики показателей амилазы крови и диастазы мочи показало нормализацию функции культи железы к 21-му дню после операции (табл. 1 и табл. 2).
Таблица 1
Количество отделяемого панкреатического сока в послеоперационном периоде (мл)
1 —4-й день 5—8-й день 9—13-й день 14—17-й день 18—20-й день
26,4 ± 4,3 150,5 ± 24,9 241,3 ± 26,1 313,6 ± 40,4 329,1 ± 40,8
Таблица 2 Динамика амилазы крови и диастазы мочи в послеоперационном периоде
1 —4-й день 5—8-й день 9—13-й день 14—17-й день 18—20-й день
456,9 ± 57,8 387,6 ± 48,7 294,6 ± 40,9 213,4 ± 25,0 129,6 ± 17,5
3 156,7 ± 425,9 1 511,3 ± 310,4 1 117,8 ± 215,4 732,6 ± 159,9 154,2 ± 31,6
Харченко Н.В. и др. Профилактика развития нарушений функции панкреатикоэнтероанастомоза..
Удаление дренажной трубки из просвета анастомоза на 21-е сутки после формирования соустья не приводило к спазму стенки кишки в области иссеченного серозно-мышечного лоскута, предупреждая нарушения оттока панкреатического секрета и развития панкреатита.
Послеоперационный панкреатит развился лишь у 4 больных, был связан с травмой ткани поджелудочной железы и купирован у всех больных консервативной терапией.
Недостаточности швов панкреатикоэнтероанастомоза не выявлено ни в одном наблюдении.
Проведение ультразвуковой томографии у 60 пациентов через год после операции показало нормальное структурное состояние панкреатического протока (рис. 2).
Рис. 2. Ультразвуковая томография. Панкреатикоэнтероанастомоз
Таким образом, применяемая методика позволила избежать нарушений функций панкреатоэнтероанастомоза и культи поджелудочной железы в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И. и др. Прецизионная техника панкреатодуо-денальной резекции. // Хирургия. — 1991. — № 2. — С. 104—109.
[2] Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреато-дуоденальный рак. — М.: Изд-во РУДН, 2006. — С. 179—208.
[3] Crist D., Cameron J. The current status of the Whipple operation for periampullary carcinoma // Adv. Surg. — 1992. — v. 25. — p. 21—49.
XapneHKO H.B. u dp. npo^HnaKTHKa pa3BHTHa HapymeHHH ^yHKqHH панкреатнкоэнтероанастомоза..
PREVETTION
OF THE PANCREATOENTEROANASTOMOSIS FUNCTION IMPAIRMENT AFTER PANCREATOGASTRODUODENAL RESECTION
N.V. Kharchenko, V.P. Kharchenko, N.A. Eltishev, M.A. Kunda, G.M. Zapirov, V.N. Tazin
Oncology end rentgenology department Peoples, Friendship University of Russia
Profsoyuznaya str., 86, Moscow, Russia, 117335
The article is devoted to problem of pancreatic intra- and extrasecretory function impairment in patients with pancreatic cancer after a astropancreatoduodenal resection. New technical aspects of pancreatoenteroanastomosis were suggested to prevent its insufficiency.
Key words: Gastropancreatoduodenal resection, anastomosis insufficiency, pancreatoenteroana-stomosis, pancreatic gland function repair.
