CC BY
54
С.В. АПРЕСЯН 1 2, д.м.н., В.И. ДИМИТРОВА 1, к.м.н., О.А. СЛЮСАРЕВА 1 2, к.м.н.
1 Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Российский университет дружбы народов, Москва
ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ЭСТРОГЕНЗАВИСИМЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ЖЕНЩИН С ПРОЛАПСОМ ГЕНИТАЛИЙ, СТРЕССОВЫМ НЕДЕРЖАНИЕМ МОЧИ
В представленном исследовании проведена оценка эффективности применения препарата Овестин® (микронизированный эстриол 0,5 мг, суппозитории вагинальные) в предоперационной подготовке женщин в постменопаузе с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи. Исследование доказывает необходимость локального использования препарата Овестин® в предоперационной подготовке женщин в постменопаузе с разной степенью пролапса гениталий и стрессовым недержанием мочи, а также раннее начало использования данного препарата у женщин в период перименопаузы с целью профилактики эстрогензависимых осложнений и снижения про-грессирования заболеваний при наличии минимальных клинических проявлений.
Ключевые слова:
пролапс гениталий стрессовое недержание мочи эстрогензависимые осложнения эстриол
ВВЕДЕНИЕ
Изучению роли прогрессирующего дефицита половых стероидов в инициации репродуктивного старения посвящено большое количество научных исследований. Проблема генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) занимает лидирующие позиции в структуре болезней эстрогенного дефицита. Диспареуния, сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие кольпиты и циститы, императивные нарушения мочеиспускания - далеко не полный перечень расстройств, возникающих в климактерии [1-3], которые снижают качество жизни женщин. ГУМС сегодня уделяется пристальное внимание, что обусловлено крайне выраженным отрицательным ее влиянием на качество жизни в климактерии, а также ожидаемым удвоением в ближайшие годы популяции женщин, страдающих ими [4-5].
Популяционные исследования свидетельствуют о неуклонном увеличении средней продолжительности жизни. По прогнозам ВОЗ, к 2030 г. возможно четырехкратное увеличение численности женщин старше 80 лет. По данным ряда авторов, частота ГУМС в популяции колеблется от 3% в перименопаузе и до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет [6, 7].
В структуре гинекологических заболеваний пролапс гениталий составляет от 28 до 39%, причем 15% нуждает-
ся в хирургической коррекции. Пик заболеваемости приходится на женщин в возрасте старше 50 лет, имеющих клиническую картину несостоятельности мышц тазового дна [8-10]. Чаще всего пролапс гениталий сочетается с симптомами дисфункции нижних половых путей: недержанием мочи, ургентностью и затрудненным мочеиспусканием. Пролапсу гениталий сопутствует широкий спектр нарушений смежных органов, у 70% недержание мочи, у 36% нарушение дефекации, у 53% диспареуния [11-13]. Пролапс гениталий - сложный динамический процесс, который всегда имеет прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений в организме, часто дегенеративного характера. Постепенное нарастание местных и общих симптомов сменяет продолжительный бессимптомный период. Многочисленные исследования, проведенные за последние годы, не выделили какую-либо единственную причину, ведущую к развитию пролапса, а лишь подтвердили многофакторность развития [8-10, 13, 14]. Несмотря на широкое распространение пролапса тазовых органов, патофизиология и естественный процесс развития данного заболевания недостаточно изучены. Огромные эпидемиологические исследования показали, что роды, особенно вагинальные, и старение, связанное с гипоэстроге-нией, являются главными факторами развития пролапса гениталий. Пролапс гениталий - во многом эстрогензави-симое заболевание [13]. Рецепторы эстрогенов обнаружены в слизистой оболочке и мышечных слоях стенки влагалища, эпителиальной, мышечной, соединительной тканях и сосудистых структурах уретры, в детрузоре, в мышцах тазового дна, в круглой связке матки в соединительнотканных структурах малого таза [2].
Эстрогенный дефицит сопровождается снижением кровообращения в органах малого таза, что приводит к
ишемии тканей мочеполовой системы. Уменьшается диаметр артерий влагалища, снижается количество мелких сосудов и истончаются их стенки, что ведет к уменьшению транссудации. Сходные изменения наблюдаются в венах и венозных сплетениях влагалища, располагающихся субэпителиально. Активным дилятатором, влияющим на состояние сосудистых сплетений, считается вазоактивный интерстициальный полипептид, синтез которого во влагалищной стенке является также эстрогензависимым [15]. Очень важным фактором является зависимость состояния коллагена, кровоснабжения и трофики мышц-детрузоров, мышц тазового дна в определенной степени от уровня эстрогенов [14, 16, 17]. В основе пролапса гениталий лежат изменения в соединительнотканных и мышечных компонентах тазового дна. При наступлении менопаузы у женщин в связи с гипоэстрогенией физиологически происходит замедление скорости обновления коллагена и структурные изменения - образование большого количества сшивок между его волокнами.
В настоящее время самым эффективным способом лечения пролапса гениталий остается хирургический. Принципами хирургической коррекции пролапса гениталий является: восстановление нормальной топографии органов малого таза, коррекция функциональных расстройств, применение комбинированных технологий с низким риском развития рецидива заболевания и хорошими функциональными результатами, использование современных синтетических материалов с учетом несостоятельности собственной соединительной ткани [18]. Трудности хирургического лечения пролапса гениталий связаны с возрастом пациентов и отягощенным соматическим анамнезом. При этом около 30% женщин нуждаются в повторном оперативном лечении в связи с развитием рецидива [8, 11, 14, 17-20]. В настоящее время оперативная гинекология располагает множеством хирургических операций для реконструкции тазового дна при генитальном пролапсе (около 400). Большое количество является следствием высокой частоты рецидивов пролапса гениталий и отсутствия универсального высокоэффективного метода восстановления тазового дна и промежности. В последнее время отмечается рост оперативных вмешательств, выполненных вагинальным доступом, что отражает общемировую тенденцию.
В структуре гинекологических заболеваний пролапс гениталий составляет от 28 до 39%, причем 15% нуждается в хирургической коррекции. Пик заболеваемости приходится на женщин в возрасте, старше. 50 лет, имеющих клиническую картину несостоятельности мышц тазового дна
Изучение проблемы пролапса гениталий позволит осуществить дифференцированный подбор тактики лечения и повысить эффективность лечения с учетом патогенетических и этиологических аспектов развития данной патологии.
Адекватная предоперационная диагностика и подготовка позволяет снизить количество патогенетически неоправданных операций, в т. ч. с использованием синтетических материалов, на 40%. Патогенетически обоснованная гормональная терапия препаратами половых гормонов является на сегодня одним из основных методов лечения женщин в климактерическом периоде, поскольку позволяет в некоторой мере компенсировать нарушенный возрастом гормональный гомеостаз и, таким образом, нормализовать в соответствии с возрастом функции органов-мишеней половых стероидов [7, 15, 21], что и является основной целью предоперационной подготовки.
Огромные эпидемиологические исследования показали, что роды, особенно вагинальные, и старение, связанное, с гипоэстрогенией, являются главными факторами развития пролапса гениталий
При изолированных урогенитальных нарушениях, в т. ч. при инфекциях мочевыводящих путей (ИМП), а также при наличии противопоказаний к системной заместительной гормонотерапии или нежелании пациентки ее применять препаратами первой линии для профилактики и терапии постменопаузальных расстройств становятся препараты для локального применения, содержащие эстриол (Овестин®), который в силу своего механизма связывания с рецепторами обладает тропностью к тканям мочеполового тракта и не оказывает системного действия. Этими факторами обусловлена безопасность применения крема и свечей Овестин®. Однако лишь длительное применение эстриола позволяет улучшить кровоснабжение, мышечный тонус, биохимические процессы, что в конечном итоге эффективно предупреждает рецидивы ИМП. Это предполагает пожизненное применение местных форм эстриола, что возможно благодаря его безопасности [15].
Фармакоэкономические преимущества терапии местными формами препарата Овестин® очевидны: затраты на предупреждение развития симптомов ниже, чем на их лечение (3 упаковок крема Овестин® хватает на 1 год терапии в поддерживающей дозировке), применение простое, пациентка меньше страдает и применяет меньше лекарственных препаратов. С точки зрения антибактериальной терапии ИМП имеются преимущества и в том, что при уменьшении применения антибиотиков снижается риск селекции мультирезистентных микроорганизмов. В условиях стационара снижение количества ИМП уменьшает количество потенциальных источников инфекции, благодаря чему снижается нагрузка на медицинский персонал [15].
Цель исследования: оценка эффективности применения препарата Овестин® в предоперационной подготовке женщин в постменопаузе с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи.
Материалы и методы исследования. В исследование было включено 70 женщин в постменопаузе - 50-65
лет с различной степенью пролапса гениталий и стрессовым недержанием мочи. Женщины были разделены на 3 группы: 1-я (контрольная) - 15 женщин, не получавших в предоперационном периоде эстриол; 2-я - 25 женщин с сочетанной патологией - пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи, в предоперационном периоде получавшие лечение препаратом Овестин® (микронизированный эстриол 0,5 мг); 3-я - 30 женщин с изолированным пролапсом гениталий, получавшие лечение препаратом Овестин® (микронизированный эстриол 0,5 мг). В комплекс обследования, помимо гинекологического осмотра с оценкой состояния наружных и внутренних половых органов, входило трансперитоне-альное УЗИ и комплексное уродинамическое исследование, маммография. Всем пациенткам основной группы (55 женщин) была назначена терапия препаратом Овестин® (микронизированный эстриол 0,5 мг, суппозитории вагинальные 0,5 мг; регистрационный номер П N013327/01 от 06.11.2007; производитель «Аспен Хэлс» (Нидерланды), KLoosterstraat 6, 5349 АВ Обб, 5349 АВ Осс, Клоостерштраат 6) ежедневно в течение 2 нед., после чего им были произведены оперативные вмешательства в зависимости от степени выраженности пролапса гениталий и наличия стрессового недержания мочи. Пациентам группы сравнения предоперационная терапия эстриолом не производилась.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В последнее время большое количество исследований посвящено сочетанному использованию сетчатых имплантов и передней кольпорафии для лечения цисто-целе и стрессового недержания мочи. Исследования показали, что лучший результат достигается при соче-танном использовании сетчатых имплантов и пластики влагалища, чем при изолированном. 25 пациенткам с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи была проведена сочетанная операция по установке сетчатого импланта и пластика стенок влагалища.
Фармакоэкономические преимущества терапии местными формами препарата Овестин® очевидны: затраты на предупреждение развития симптомов ниже, чем на их лечение, применение простое, пациентка меньше страдает и применяет меньше лекарственных препаратов
Использование синтетических имплантов требует дифференцированного подхода с учетом возраста, наличия факторов риска развития рецидивов пролапса гениталий, длительности течения и степени тяжести данного заболевания, а также наличия сопутствующей патологии органов малого таза. Использование синтетических материалов возможно после тщательного предоперационного обследования женщин для подтверждения необходимости использования данного метода, что было проведено в нашем исследовании. Синтетический
имплант устанавливался пациенткам только при наличии уродинамических нарушений и на основании рекомендаций уролога. Ограниченное использование сетчатых имплантов продиктовано высоким риском развития теБИ-ассоциированных осложнений, а именно эрозий и неполного заживления слизистой влагалища, что обусловлено гипоэстрогенией.
Исследования показали, что лучший результат достигается при сочетанном использовании сетчатых имплантов и пластики влагалища, чем при изолированном. 25 пациенткам с пролапсом гениталий и стрессовым недержанием мочи была проведена сочетанная операция по установке сетчатого импланта и пластика стенок влагалища
45 женщинам 1-й и 3-й групп с пролапсами гениталий была проведена хирургическая коррекция пролапса гениталий в зависимости от степени выраженности пролапса.
Частота послеоперационных осложнений у женщин 1-й группы составила 0,08%, данные осложнения характеризовались неполным заживлением слизистой влагалища. У данных пациенток в раннем послеоперационном периоде сохранялась сухость влагалища, дискомфорт в области влагалища, в позднем послеоперационном периоде - дискомфорт во время полового акта, более длительный восстановительный период. Выписка данных пациенток из стационара происходила на 5-7-е сут. после оперативного вмешательства.
У пациенток 2-й и 3-й групп, получавших в предоперационном периоде лечение эстриолом таких осложнений, как эрозии и неполное заживление слизистой влагалища, не отмечалось. Было диагностировано одно осложнение - гематома после операционного шва. Женщины данных групп были выписаны из стационара на 3-4-е сут., восстановление половой функции у них произошло через 1 мес., исчезли неприятные ощущения во влагалище, дискомфорт во время полового акта, дизурические расстройства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование доказывает необходимость применения препарата Овестин® в предоперационной подготовке женщин в постменопаузе с разной степенью пролапса гениталий и стрессовым недержанием мочи, а также раннее начало использования данного препарата у женщин в период перименопаузы с целью профилактики эстрогензависимых осложнений и снижения прогрессирования заболеваний при наличии минимальных клинических проявлений с целью повышения активности, работоспособности, нормализации общего самочувствия, что во многом улучшает качество жизни женщин (в т. ч. и интимной), делая ее полноценной. Эффективность хирургической коррекции пролап-
са гениталий зависит не только от выбранного метода оперативного вмешательства, но и от предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Адекватная пред- и послеоперационная патогенетическая терапия позволит снизить риск возникновения рецидивов заболевания и повторных хирургических вмешательств. ^
ЛИТЕРАТУРА
4
7.
Балан В.Е., Гаджиева З.К. Нарушения мочеиспускания в климактерии и принципы их лечения. РМЖ, 2000, 8(7): 284-7.
Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И., Гаджиева З.К., Великая С.В. Урогенитальные расстройства в климактерии: Императивные нарушения мочеиспускания в климактерии. Consilium medicu, 2004, 6(9). Лебеденко Е.Ю. Клинико-бактериологические параллели урогениталь-ных расстройств в постменопаузе: автореф. дисс. ... канд. мед.наук. Ростов н/Д, 2015. 9 с.
Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1072.
Зайдиева Я.З. Гормональная терапия в климактерии: рекомендации для клинической практики. Гинекология, 2011, 13(3): 8-12. Гальцев Е.В., Казенашев В.В. Психосоциальный дискомфорт у женщин с эстрогенобусловленными урогенитальными расстройствами. Акушерство, гинекология и репродукция, 2007, 2: 4-9. Тихомирова Е.В. Перименопауза и урогенитальные расстройства. Consilium medicum, 2006, 8(6): 66-71.
8. Shalaev ON, Salimova LYa, Plaksina ND et al Vaginal surgery: natural access, opportunities. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine . Obstetrics and Gynecology», 2010, 6: 174-179.
9. Ishchenko AI, Aleksandrov LS, Chushkov YuV et al Pelvic prolapse: pftho-morphological aspects women. Russian Bulletin of obstetricia -gynecologist, 2012. 12, 2: 51-57.
10. Khanzadyan ML, Konnon R, Demura TA. Immuno histochemical analyses of collagen 1 and 3 and elastine in uteri ligaments in female genital prolapse. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine. Obstetrics and Gynecology», 2013, 5: 156-163.
11. Totchiev GF, Toktar LR, Tigieva AV et al Vaginal biotope in women of reproductive age with pelvic floor dysfunction. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine. Obstetrics and Gynecology», 2013, 5: 146-150.
12. Sukhikh GT, Danilov AYu, Botasheva DA. Role of immunohistochemical and genetic factors in specifying the etiology and patogenesis of genital prolapse in women. Russian Bulletin of obstetrician-gynecologist, 2012, 12, 2: 47-50.
13. Maiyskova lYu, Dimitrova VI. Vaginal access to modern operative gynecology. Statuspraesens, 2013, 3(14): 22-27.
14. Серов В.Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов. Акушерство, гинекология и репродукция, 2010, 4(1): 21-35.
15. Salimova LYa, Shalaev ON, Parsadanyan SA. Diagnostic significance of edditional instrumental methods of examination of patients with pelvic organ prolapse. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine. Obstetrics and Gynecology», 2013, 5: 164-169.
16. Walters MD. Surgical treatment of vaginal apex prolapse. Obstet. Gynecol., 2013, 121, 2: 354-374.
17. Barlow DH, Cardozo LD, Francis RM, Griffin M, Hart DM, Stephens E, Sturdee DW. Urogenital ageing and its effect on sexual health in older British women. BJOG: Br. J. Obstet. Gynaecol, 1997, 104: 87-91.
18. Radzinskiy VE. perineologiya:monograph. Second Edition corrected and supplemented. M.: PFUR, 2010. P. 372.
19. Bejenar VF. Methods of surgical treatment of rectocele in women with deletion. and the roll of internal genital organs. Journal obstetrics and womens disease, 2009, LVIII, 2: 16-21.
20. Konnon R, Semyatov SD, Khanzadyan ML et al Quality of life of postmenopausal women with pelvic dysfunctions. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine. Obstetrics and Gynecology», 2013, 5: 151-155.
21. Totchiev GF, Toktar LR, Semyatov SD. Compliance and importance in pelvic organ prolapsed. Bulletin of Peoples' Friendship University. Series «Medicine. Obstetrics and Gynecology», 2013, 5: 191-200.
