CC BY
41
Статья поступила в редакцию 04.04.2012 г.
ПРОФИЛАКТИКА
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
PREVENTION OF POSTTRAUMATIC PANCREATITIS
Торгунаков А.П. Torgunakov A.P.
Торгунаков С.А. Torgunakov S.A.
Магеррамова Э.Ф. Magerramova E.F.
Волженин В.В. Volzhenin V.V.
Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy,
г. Кемерово, Россия Kemerovo, Russia
Цель - апробация в клинических условиях комплекса лечебных мероприятий по профилактике посттравматического панкреатита с включением окси-кортикостероидов и оценка его эффективности.
Материалы и методы. За период с 2003 по 2009 годы 270 больным выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Для профилактики посттравматического панкреатита применялся преднизолон в дозе 50 мг внутримышечно, сразу после папиллосфинктеротомии. За период с 1981 по 1991 годы 50 больным с хроническим гепатитом нами выполнена операция левостороннего ренопортального венозного анастомоза с перевязкой селезеночных сосудов. Кроме механической травмы, при операции нарушается кровообращение в поджелудочной железе. Для профилактики посттравматического панкреатита применялся по схеме комплекс лекарственных средств на протяжении 9 суток. Реакция поджелудочной железы оценивалась по клиническим симптомам, уровню амилаземии, амилазурии и гликемии. Результаты. После папиллосфинктеротомии в 6 случаях (2,2 %) развился посттравматический панкреатит, из них в трех - панкреонекроз с парапан-креатитом, потребовавшие хирургического лечения. Один пациент умер (0,4 %). Во второй группе пациентов несущественное повышение уровня амилазы крови отмечено у 7 больных без клинических проявлений, в одном случае (2,5 %) развился панкреатит средней степени тяжести, купированный консервативно.
Выводы: Однократное введение преднизолона не обеспечивает надежную профилактику посттравматического панкреатита и панкреонекроза, а при пролонгированном комплексном лечении панкреонекрозов не наблюдалось. Метод можно использовать при повреждениях поджелудочной железы, при абдоминальной травме и при политравме с шоковой реакцией. Ключевые слова: поджелудочная железа; посттравматический панкреатит; профилактика.
Objective - to test clinically the complex of curative measures for prevention of posttraumatic pancreatitis with including of oxycorticosteroids and evaluate its efficiency.
Materials and methods. During 2003-2009 the group of 270 patients received endoscopic papillosphincterotomy. For prevention of posttraumatic pancreatitis prednisolone with 50 mg dose was used intramuscularly just after papillosphincterotomy. During 1981-1991 for 50 patients with chronic hepatitis the surgery of left renoportal venous anastomosis with splenic vessel ligation was performed. Besides the mechanic trauma, during an operation the pancreas blood flow interrupts. For prevention of posttraumatic pancreatitis the medicament complex was used during 9 days. The pancreas response was evaluated according to the clinical symptoms, as well as a level of amylasemia, amylasuria and glycemia.
Results. After papillosphincterotomy the posttraumatic pancreatitis developed in 6 cases (2,2 %), among them in 3 cases - pancreatonecrosis, which required the surgery; one patient died (0,4 %). The second group had nonsignificant increase of amylase in blood in 7 patients without clinical manifestations. One case (2,5 %) included pancreatitis of middle severity treated with conservative method.
Conclusion. The single administration of prednisolone does not give the reliable prevention of posttraumatic pancreatitis and pancreatonecrosis. During the prolonged complex treatment the cases of pancreatonecrosis was not observed. The method can be used in pancreas injuries, abdominal trauma and polytrauma with shock reaction.
Key words: pancreas; posttraumatic pancreatitis; prevention.
О
стрыи панкреатит представляет собой полиэтиологическое, но монопатогенетическое воспалительное заболевание, про-грессирование которого приводит к панкреонекрозу и его осложнениям. Среди причин панкреатита фигурируют: желчнокаменная болезнь, нарушения питания, различные инфекции и интоксикации, травмы, как с повреждением под-желудочнои железы, так и без него, нарушения общей гемодинамики, кровообращения и микроциркуляции в железе. Особенный риск для развития панкреатита представляет нарушение венозного оттока из же-
лезы [1]. Такое множество причин и условий для развития острого панкреатита позволяет говорить об этом заболевании, как о болезни адаптации. В пользу этой точки зрения свидетельсвует морфологическое сходство изменений в поджелудочной железе при панкреатитах различной этиологии [2].
Среди пострадавших с политравмой посттравматический панкреатит (ПТП) развивается в 3,5 % случаев, а среди лиц с травмой живота — у 19,3 % пострадавших [3]. Автор сообщил о 13 пострадавших с политравмой, у которых развился ПТП без механического повреждения
поджелудочной железы. Это можно объяснить расстройствами кровообращения в железе, связанными с шоковой реакцией и затруднением оттока панкреатического сока на фоне застойных явлений в желчных путях и кишечнике. Аналогичная закономерность наблюдается в развитии послеоперационного панкреатита — более высокая частота после операций на поджелудочной железе и рядом с ней расположенных органах и меньшая — при различных других операциях, включая аортографию. Так, острый послеоперационный панкреатит после папаллосфинктеротомии (ПСТ)
развивается, по данным разных авторов, у 0,7-17,8 % больных [4]. Признаками послеоперационного панкреатита являются выраженный болевой синдром, тяжесть в эпига-стрии, интоксикация, амилазурия, повышение гликемии, билируби-немии. К числу достоверных признаков можно отнести амилазурию выше 120 мг/чЧмл по Каравею.
Несмотря на частое развитие посттравматического панкреатита, к настоящему времени отсутствуют четкие рекомендации по его профилактике. Так, не определен общепринятый базовый комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Поэтому, по предпочтениям, используют спазмолитические средства, ингибиторы протеолиза и ферментов, антиагрегантные и цитостатические (5-фторурацил) препараты, местную гипотермию железы и новокаиновые блокады, разные варианты лазерной терапии [4-6]. Но одни препараты дороги, другие методики не могут использоваться широко ввиду их сложности, в отношении некоторых имеются противоречивые мнения. Нет и обоснованных рекомендаций в отношении сроков проведения профилактического лечения и дозировок лекарственных препаратов.
Цель исследования — апробировать в клинических условиях комплекс лечебных мероприятий по профилактике посттравматического (послеоперационного) панкреатита с включением оксикортикостеро-идов и дать оценку его эффективности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
До 2003 года в клинике общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии при проведении ПСТ и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) профилактика ПТП проводилась спазмолитическими препаратами. Ввиду наблюдавшихся осложнений ПТП, с 2003 по 2009 годы при проведении эндоскопической папил-лосфинктеротомии профилактика панкреатита проводилась путем внутримышечного введения 50 мг преднизолона, сразу после процедуры. Далее проводилось клиническое наблюдение и общепринятое
лечение заболевания. Другой группе пациентов (40 человек) проводилось хирургическое лечение хронического прогрессирующего гепатита (ХГ) путем формирования левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) с перевязкой селезеночной артерии в средней трети и вены, у ее устья с несколькими притоками от поджелудочной железы. Впервые левосторонний РПВА был использован для лечения больных с ХГ в клинике общей хирургии КемГМА. В течение десяти лет (1981-1991 гг.) РПВА был выполнен 50 больным ХГ в возрасте от 16 до 69 лет. Среди них было 28 мужчин и 22 женщины. Всем больным было проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Хронический гепатит диагностирован у 30 пациентов, ХГ с начальными признаками цирроза печени (ЦП) — у 10, ЦП класса А (по Чайлду-Пью) — у 7, ЦП класса В — у 2, ЦП класса С — у одной больной. Клинический диагноз подтверждался гистологическим исследованием печени. До хирургического лечения больные многократно госпитализировались для лечения в терапевтические отделения: 28 человек трижды находились на стационарном лечении, а 22 человека — до пяти раз.
Для получения данных о реакции поджелудочной железы на операцию РПВА из общего количества больных при анализе исключались больные, у которых, по различным причинам, динамика исследований оказалась недостаточной. Шесть больных при анализе составили отдельную группу, потому что у них, в силу анатомических особенностей, при формировании РПВА селезеночная вена не перевязывалась и, следовательно, нарушения кровообращения в железе отличались. Перевязка селезеночных сосудов при РПВА предполагает резкое изменение кровообращения в поджелудочной железе, создает условия для тромботического процесса в селезеночной вене. Наряду с механической травмой железы при тракции ее зеркалами в течение всей операции (2,5-3,5 часа), эти факторы способны вызвать послеоперационный панкреатит. По
данным многих авторов, именно механическая травма паренхимы поджелудочной железы и нарушение кровообращения в ней относятся к наиболее частым причинам послеоперационного панкреатита [3, 4].
В составе проводимого после операции лечения назначался стандартный комплекс лекарственных средств, действие которых было направлено на профилактику ПТП: в течение первых суток — папаверин 2 % 2,0 подкожно три раза, гепарин 2,5 тыс. ЕД подкожно четыре раза, глюкозо-новокаиновая смесь 400,0 внутривенно; в течение первых трех суток — димедрол 1 % 1,0 внутримышечно 4 раза, предни-золон 30 мг внутривенно два раза; с 4 по 6 сутки — преднизолон энте-рально 15-10-5 мг; с 4 по 9 сутки — аспирин энтерально 0,5 г три раза.
Показатели биохимических исследований, по которым можно было судить о реакции поджелудочной железы на операционную травму (амилаза, глюкоза, билирубин, аминотрасферазы крови), изучались в динамике: до операции, в 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки после операции, при выписке (в среднем 20-е сутки), через 3 месяца и через год. В течение первых пяти суток после операции определялась амилаза мочи.
Статистическую обработку материала выполняли и использованием приложения Microsoft Excel и программы «Statistica 6,0 for Windows». Переменные описывались среднеарифметическим значением (M), стандартной ошибкой среднего (m). Для оценки полученных результатов использовали t-кри-терий Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В группе больных, которым проводилась ПСТ, ПТП развился у 6 пациентов (2,2 %). У четырех из них ПСТ сочеталась с предварительной РХПГ, в одном случае ПТП развился на фоне стеноза большого дуоденального сосочка, и еще в одном — после проведения холангиографии через дренаж по Пиковскому. Начало развития
^ 38
ПОЛИТРАВМА
панкреатита манифестировало усилением боли в эпигастральной области, левом и правом подреберье без существенного повышения уровня амилазы крови и мочи. В трех случаях ПТП протекал в легкой форме и был купирован консервативными мероприятиями. У остальных трех пациентов развился очаговый панкреонекроз с последующим развитием забрюшинного парапанкреатита, потребовавшего оперативного лечения. Летальный исход наступил в одном случае (0,4 %). Все три случая панкрео-некроза развились при сочетании ПСТ и РХПГ.
Анализ послеоперационного периода у больных после левостороннего РПВА показал, что средний уровень амилаземии в обеих группах больных колебался по срокам исследования в пределах нормальных величин, без какой-либо закономерности, и существенно не отличался от исходного уровня (табл.).
В первой группе больных после РПВА, из 8 отрезков времени послеоперационного периода, только на третий день амилаземия превысила исходный уровень (14,4 ± 2,2 против 13,9 ± 1,9 мг/чЧмл). Во второй группе больных без перевязки селезеночной вены превышение исходного уровня амилаземии отмечено в трех временных отрезках — в первый и третий послеоперационные дни и через 3 месяца (19,6 ± 7,0 против 17,6 ± 6,5 мг/ чЧмл). Сумма средних показателей амилаземии послеоперационного периода превысила исходный по-
казатель в первой группе в 7,8 раз, во второй группе — в 8,2 раз. Эти данные свидетельствуют о том, что существенных различий средних показателей послеоперационной амилаземии между группами больных после РПВА не выявлено.
Всего в раннем послеоперационном периоде превышение нормального уровня амилаземии зарегистрировано у 9 больных. По всем срокам исследования процент больных, имеющих повышенные значения амилазы крови, колебался незначительно, без какой-либо тенденции: до операции — 10,4 % и далее - 7,7 - 10,7 - 10,0 - 7,4 -10,0 - 9,4 - 8,3 - 8,7 %.
Средний уровень амилазы мочи на вторые и третьи сутки у больных после РПВА имел тенденцию к превышению исходного значения в пределах нормальных величин (до операции 44,0 ± 15,3; 2-й день -50,6 ± 11,6; 3-й день - 70,2 ± 25,3; 5-й день - 19,7 ± 8,4 мг/чЧмл).
Наряду с биохимическими показателями, нами детально проанализировано клиническое течение послеоперационного периода у 9 больных, у которых после РПВА имело место повышение уровня амилазы крови. Результаты этого анализа приводим ниже.
В наблюдениях № 2, № 16 до операции содержание билирубина в крови было повышенным (61,652,56 мкмоль/л). На 2-5 сутки после операции у них отмечено повышение уровня гликемии, амила-земии. Клинических особенностей послеоперационного периода не выявлено, за исключением нагное-
ния раны позже этого срока в наблюдении № 2. Оценка изменений - легкая реакция поджелудочной железы на операционную травму на фоне тяжелого поражения печени.
В наблюдении № 38 уровень амилазы в крови был повышен до операции. В течение первых суток после операции в крови повысилось содержание билирубина и сахара, увеличились амилаземия и амила-зурия. Однако послеоперационное течение было обычным - больная выписана из клиники через 14 дней. Селезеночная вена в данном случае не перевязывалась. Оценка изменений - легкая реакция поджелудочной железы на операционную травму на фоне дооперационных изменений.
В наблюдении № 42 повышенная амилаза крови зарегистрирована только перед выпиской. Другие биохимические показатели не ухудшались. Особенностью клинического течения были длительнее обычного повышенная температура тела, вплоть до фебрильных значений, и умеренная боль в зоне операции. Подозревался тромбоз культи селезеночной вены. Больная выписана на 18 сутки. Случай расценен как легкая реакция железы, возможно, в ответ на тромбоз культи селезеночной вены.
В наблюдении № 11 повышение амилазы крови перед выпиской и в наблюдении № 44 гипергликемия первого послеоперационного дня и повышение амилазы на 5-е сутки клинически ничем себя не проявили. Оценка случаев - легкая
Таблица
Динамика уровня амилазы крови при РПВА с перевязкой селезеночных сосудов (1 группа) и без перевязки (2 группа)
Сроки исследования Уровень амилазы крови в мг/чхмл (М ± т)
I группа (п = 40) II группа (п = 6)
До операции 13,9 ± 1,9 17,6 ± 6,5
После операции 1-е сутки 12,5 ± 1,7 19,4 ± 9,8
2-е сутки 11,6 ± 2,2 16,5 ± 7,1
3-и сутки 14,4 ± 2,6 19,6 ± 7,0
5-е сутки 13,5 ± 2,2 15,7 ± 6,5
7-е сутки 12,8 ± 2,5 14,1 ± 6,7
20-е сутки 12,8 ± 2,3 11,9 ± 3,00
через 3 мес. 13,1 ± 1,8 19,6 ± 8,9
через год 9,7 ± 2,3 14,2 ± 3,3
Примечание: достоверного повышения уровня амилазы по сравнению с дооперационным в группах не выявлено (р > 0,05).
реакция железы на операционную травму.
В наблюдении № 48 содержание билирубина и сахара крови с повышенных значений до операции повысилось на 3 сутки после операции вместе с амилазой крови. Температура тела повысилась до 39°С. Установлен диагноз правосторонней тотальной пневмонии. Со стороны живота особенностей не было. Оценка случая — реакция железы средней степени тяжести на тяжелую интоксикацию в результате пневмонии.
В наблюдении № 4, начиная со вторых суток, повысились активность амилазы крови и мочи, уровень глюкозы в крови. Клинически эти изменения сопровождались заторможенностью больной, симптомами интоксикации, печеночно-по-чечной недостаточности (билирубин до операции — 30,56 мкмоль/л). Выписана домой через 16 суток. Реакция железы расценена как средней степени тяжести ПТП на фоне тяжелого поражения печени (ХГ с переходом в цирроз).
Тяжелый послеоперационный панкреатит развился у одного пациента, и потребовалось хирургическое лечение.
Наблюдение № 40. Больной И., 41 год, история болезни № 2195, поступил в клинику 30.03.88 года. Болен 15 лет, год назад при гистологическом исследовании печени установлен диагноз хронического агрессивного гепатита (ХАГ). Консервативное лечение оказалось неэффективным. При поступлении выявлены 8 клинических синдромов болезни. Клинический диагноз: ХАГ с переходом в ЦП, спленоме-галия, компенсированный портальный блок; хронический панкреатит, подтвержденный УЗИ. На 3-и сутки послеоперационного периода развился перитонит, при релапаро-томии обнаружен очаговый геморрагический панкреонекроз тела и хвоста. Многократные релапаро-томии, спленэктомия. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии.
Анализ истории болезни показал, что в течение первых суток после операции уровень амилазы крови и мочи был нормальным. Уровень
глюкозы в крови был повышен до 8,6 ммоль/л. На третьи сутки зарегистрировано дальнейшее повышение уровня глюкозы в крови (9,44 ммоль/л), высокая активность амилазы мочи (205,1 мг/ чЧмл) и повышение уровня амилазы крови, по сравнению с доопе-рационным уровнем. На 9 сутки после операции все три показателя превышали нормальные значения: глюкоза крови — 13,4 ммоль/л, амилаза крови — 91,4 мг/чЧмл, амилаза мочи — 533 мг/чЧмл. Предрасполагающими факторами развития острого ПТП в данном случае явились: злоупотребление алкоголем и хронический панкреатит, а также отсутствие преднизо-лона в комплексе лечебных мероприятий после операции по объективным обстоятельствам.
Таким образом, левосторонний РПВА, как и любая другая операция или травма, сопровождающиеся механическим повреждением ПЖ или нарушением ее кровообращения, таит в себе угрозу развития панкреонекроза. У 7 из 9 больных, у которых в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано незначительное превышение нормального уровня амилазы крови, это была неспецифическая реакция железы на операционную травму как таковую (6) или на интоксикацию при пневмонии (1). В одном наблюдении оценка послеоперационного периода позволяет считать, что он осложнился острым панкреатитом средней степени тяжести. И, наконец, у одного больного развился панкреонекроз вследствие наличия у пациента предрасполагающих факторов и несоблюдения протокола профилактики ПТП.
Несмотря на множество причин для развития панкреатита, существует ограниченное количество механизмов, инициирующих воспаление в поджелудочной железе в форме единого патогенетического звена на определенном отрезке времени. Это спазм большого дуоденального сосочка, гиперсекреция сока поджелудочной железы, нарушения микроциркуляции, рефлюкс в вирсунгов проток, которые вызывают внутрипротоковую гипертен-зию и(или) активацию ферментов, что запускает каскад аутолитиче-
ских процессов с участием лизосо-мальных ферментов.
Послеоперационный панкреатит возможен при операциях на селезенке и ее сосудах, воротной вене и ее притоках. Опасность этого осложнения возрастает у больных, перенесших ранее острый панкреатит или страдающих хроническим панкреатитом [3]. По данным В.В. Уткина с соавт. [7], после спленэктомии, выполненной у 337 больных по различным причинам, послеоперационный панкреатит развился в 28 случаях (8,3 %). По данным Ю.С. Винника с соавт. [4], после операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях это осложнение встретилось в 9 % случаев, а при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке — в 14,8 %.
Поскольку посттравматический панкреатит чаще развивается на 3-4 сутки, как в случаях с травма-тизацией ПЖ, так и без механического повреждения ее, можно с уверенностью полагать об участии в этом осложнении механизмов регуляции общего порядка. Известно, что сразу после стрессорного воздействия организм отвечает мобилизацией противовоспалительного потенциала (оксикортикостероиды, катехоламины, цитокины и т.д.). По «золотому правилу» саморегуляции в ответ на это по принципу «маятника» мобилизуется провос-палительный потенциал (минерало-кортикоиды, тиреоидные гормоны, цитокины, С-реактивный белок, гиперкоагуляция). В зависимости от силы первичного стрессорного воздействия колебания «маятника» занимают различное время. Чаще механизмы провоспалительного потенциала начинают проявляться на 3-и сутки. Именно этим фактом объясняется известный феномен «эозинофилии третьего дня», именно так развивается феномен системной воспалительной реакции. Если этому периоду предшествовало повреждение ПЖ или нарушения микроциркуляции в ней, то повышается вероятность развития посттравматического панкреатита и панкреонекроза.
Исходя из изложенной позиции становится понятным, что однократное введение противовоспали-
тельных препаратов не является гарантией от развития панкреатита и/или панкреонекроза. Это подтверждает наш опыт ведения больных после ПСТ. Следовательно, в случаях очевидности развития посттравматического панкреатита, профилактику его следует проводить пролонгированно, с постепенным снижением доз лекарственных препаратов. Именно пролонгированное профилактическое лечение после РПВА позволило избежать случаи ПТП, требовавшие хирургического лечения, при соблюдении протокола лечения. В комплекс лечения по профилактике панкреатита следует включать оксикортикостероиды, спазмолитические, дезагрегант-ные, антигистаминные и противовоспалительные препараты. Такое лечение усиливает и пролонгирует противовоспалительный потенциал и подавляет выраженность провос-палительного, что снижает вероятность панкреонекроза. К клиническим ситуациям, при которых целесообразно проводить пролонгированную профилактику панкреатита, относятся хирургические операции на ПЖ и органах верхнего этажа
Литература:
брюшной полости, абдоминальные травмы с повреждением или без повреждения ПЖ, политравма с шоковой реакцией. При этом виды лекарственных средств и их дозы могут варьировать в зависимости от клинической ситуации, но спектр механизмов воздействия и пролонгированный характер этого воздействия должны сохраняться. Реакцию поджелудочной железы на стрессорное воздейсвие следует оценивать комплексно - по клиническим симптомам и по динамике уровня гликемии и амилазы в крови и моче. О нарастании интоксикации свидетельствует увеличение уровня билирубина и аминотранс-фераз крови.
ВЫВОДЫ:
1. Однократное введение предни-золона или спазмолитических препаратов не обеспечивает надежную профилактику панкрео-некроза после ПСТ и/или сочетания ее с РХПГ.
2. Пролонгированное профилактическое лечение с постепенным снижением дозировок лекарственных средств, входящих в
базовый комплекс (оксикортико-стероиды, спазмолитические, де-загрегантные, антигистаминные и противовоспалительные препараты), в большинстве случаев (97,8 %) обеспечивает отсутствие клинически выраженного посттравматического панкреатита после левостороннего РПВА у больных с хроническим гепатитом.
3.Комплексное изучение клинической картины с показателями уровня амилазы крови и мочи, а также уровня гликемии, позволяет оценивать выраженность посттравматической реакции поджелудочной железы.
4. Для профилактики посттравматического панкреонекроза теоретически обосновано пролонгированное комплексное лечение. Оно показано при операциях на поджелудочной железе и органах брюшной полости, связанных с нею функционально или кровообращением, а также при абдоминальной травме с повреждением или без повреждения железы, и при политравме с шоковой реакцией.
1. Капустина, Е.В. Микроциркуляторное русло печени и поджелудочной железы в условиях экспериментального венозного застоя /Е.В. Капустина, Г.Г. Аманова //Труды Новосибирского медицинского института. - Новосибирск, 1976. - Вып/ 84. - С. 90-92.
2. Kaplan, M.H. Stress, pancreatic perfusion and acute - pancreatitis /M.H. Kaplan //Mount Sinai J. Med. - 1985. - Vol. 52, N 5. - P. 326330.
3. Винник, Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения /Ю.С. Винник, М.И. Гульман, В.О. Попов. - Красноярск; Зеленогорск, 1997. - 208 с.
4. Кубышкин, В.А. 5-фторурацил в лечении и профилактике острого панкреатита /В.А. Кубышкин, А.В. Чжао, А.О. Чугунов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова - 1982. - № 8. - С. 132134.
5. Применение больших доз гидрокортизона в комплексном лечении пострадавших с тяжелой механической травмой на догоспитальном этапе /Н.А. Мещеряков, А.З. Ханин, А.Я. Меклер [и др.] //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1979. - № 9. - С. 72-75.
6. Филин, В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы /В.И. Филин. - Л.: Медицина, 1982. - 246 с.
7. Пос^пленэктомический панкреатит /В.В. Уткин, М.Я. Юдин, М.А. Лиепиньш, В.Я. Лиетуевиетис //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 1988. - № 7. - С. 102-105.
Сведения об авторах: Information about authors:
Торгунаков А.П., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой об- Torgunakov A.P., MD, PhD, professor, head of general surgery chair,
щей хирургии, Кемеровская государственная медицинская академия, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia.
г. Кемерово, Россия.
Торгунаков С.А., к.м.н., врач-рентгенангиохирург, ФГБУ НИИ Torgunakov S.A., candidate of medical sciences, roentgen angiosur-
Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, geon, Scientific Research Institute of Cardiovascular Diseases, Kemerovo,
г. Кемерово, Россия. Russia.
Магеррамова Э. Ф., врач-хирург, ГБУЗ Городская клиническая Magerramova E.F., surgeon, City Clinical Hospital N 2, Kemerovo,
больница № 2, г. Кемерово, Россия. Russia.
Волженин В.В., ГБУЗ Городская клиническая больница № 2, Volzhenin V.V., City Clinical Hospital N 2, Kemerovo, Russia.
г. Кемерово, Россия.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Торгунаков А.П., пр-т Октябрьский, 82-402, г. Кемерово, Россия, Torgunakov A.P., Oktyabrsky prospect, 82-402, Kemerovo, Russia,
650065 650065
Тел: +7-905-909-8987 Tel: +7-905-909-8987
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
