CC BY
12
Стромально-паренхиматозные соотношения поджелудочной железы детей 6-12 месяцев в целом соответствовали возрастной норме, наблюдалась линейная зависимость параметров от возраста (р<0,05). Факторами, оказывающими значимое влияние на поджелудочную железу, можно считать: наличие отягощенной наследственности по сахарному диабету, влияние характера вскармливания ребёнка на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное) и питания матери в период беременности (нормальное, недостаточное, повышенное). Выявлено, что при отягощенной наследственности по сахарному диабету уменьшается величина ЯЦИ (4,577 (1) 0,032) и ширина тела железы (5,486 (1) 0,019). При искусственном вскармливании объём (4,715 (1) 0,03) и длина поджелудочной железы (3,832 (1) 0,05) меньше, чем при естественном. При недостаточном питании матери в период беременности значения ЯЦИ (4,577 (1) 0,032) и ширина тела железы (5,486 (1) 0,019) отличаются меньшими значениями. То есть при влиянии неблагоприятных факторов наблюдается тенденция к гипоплазии железы. При определении удельной плотности сосудов и протоков в строме в головке, теле и хвосте железы обнаружено превалирование сосудистого и протокового компонента в строме хвостовой части поджелудочной железы над другими отделами (р>0,05) [2, 3, 4].
Таким образом, морфологическими особенностями поджелудочной железы детей 6-12 месяцев в Архангельской области являются:
1) поджелудочная железа имеет чаще изогнутую форму с «обрубленным» хвостом; причем форма головки и хвоста зависит от формы железы;
2) зрелая структура железы, соответствующая возрасту;
3) линейная зависимость от возраста для большинства органометрических показателей, зависимость стромально-паренхиматозных соотношений органа от наследственности, отягощенной по сахарному диабету, питания матери в период беременности, вскармливания на первом году жизни.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ульяновская, С. А. Вариантная анатомия поджелудочной железы человека на ранних этапах онтогенеза / С. А. Ульяновская // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 7-2. — С. 416-418.
2. Ульяновская, С. А. Морфометрические характеристики поджелудочной железы в пренатальном и раннем постнатальном онтогенезе в Архангельской области / С. А. Ульяновская // Методические рекомендации. — Архангельск, 2014. — 38 с.
3. Ульяновская, С. А. Развитие стромального компонента поджелудочной железы плодов и новорожденных в норме и патологии / С. А. Ульяновская, В. А. Болдуев, Л. А. Басова, Н. В. Стуков, Т. Г. Тюх-тина, Д. Г. Чухчин. — Экология человека. — 2013. -№ 11. — С. 52-56.
4. Ульяновская, С. А. Закономерности развития внешнесекреторного компонента поджелудочной железы плодов на севере России / С. А. Ульяновская, Д. В. Баженов // Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции : в Vчастях. — Общество с ограниченной ответственностью «АР-Консалт». — 2014. — С. 50-51.
5. Ульяновская, С. А. Закономерности развития поджелудочной железы плодов на северо-западе России / С. А. Ульяновская, Д. В. Баженов // Морфологические ведомости. — 2013. — № 4. — С. 87-92.
УДК 616.34- 089- 084
С. В. ШАМАТКОВА1, А. В. МОРДОВСКИЙ1, П. А. НИКИФОРОВИЧ2
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОПЕРАЦИИ НА КИШЕЧНИКЕ
1 — Смоленский государственный медицинский университет
2 — Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена S. V. SHAMATKOVA1, A. V. MORDOVSKIY1, P. A. NIKIFOROVICH2
PREVENTION OF POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN OPERATIONS ON THE INTESTINE
1 — Medical University of Smolensk
2 — Moscow research oncological institute of P. A. Herzen
РЕЗЮМЕ.
В работе экспериментально усовершенствована техника хирургического вмешательства на кишечнике. Изучение прочности и герметичности кишечного шва выполняли с использованием системы
регистрации внутрикишечного давления в области анастомоза.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: КИШЕЧНЫЙ ШОВ, ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, АНАСТОМОЗ ПОЛОГО ОРГАНА.
SUMMARY.
Improved surgical technique on the intestine in the experiment. Пe study of the strength and integrity of the intestinal suture was performed using intraintestinal pressure recording system in the area of the anastomosis.
KEY WORDS: INTESTINAL SUTURE, ЕEXPERIMENTAL SURGERY, ANASTOMOSIS HOLLOW ORGAN.
Несмотря на значительные успехи современной абдоминальной хирургии, одним из тяжелейших осложнений в раннем послеоперационном периоде после резекций и реконструктивных операций на полых органах брюшной полости является несостоятельность швов анастомоза. Немаловажным условием заживления анастомозов на полых органах пищеварительного тракта являются минимальная травма-тичность вмешательства, сохранение артериального и венозного кровообращения в тканях по линии шва, применение дополнительных методов по защите анастомоза путем укрытия сальником, перитонизации и др., соблюдение мер по предупреждению инфильтрирования лигатур содержимым желудочно-кишечного тракта с помощью раннего удаления лигатур [5]. То есть профилактика послеоперационных осложнений во многом зависит от техники операции. Некоторые исследователи довольно убедительно доказывают, что выбор способа наложения кишечного анастомоза определяет дальнейший исход операции [1, 2, 3, 4].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — разработать доступную и эффективную технику кишечного шва, обеспечивающую оптимальные условия для заживления анастомоза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
Экспериментальное исследование проводилось в четырех сериях: в I и II сериях — на свежих кишечных конгломератах свиньи, в I с использованием оригинального инструмента; в III и IV сериях — на крысах линии «Вистар», в III с использованием оригинального инструмента. Выполнено 20 тонкокишечных и 10 толстокишечных анастомозов с использованием однорядных узловых швов. В опытных сериях формирование анастомоза с помощью оригинального инструмента осуществляли следующим образом. На кишку накладывали две диаметрально
Шаматкова Светлана Владимировна — к. м. н., доцент, доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; тел. 8 (910) 783-43-32; е-mail: [email protected] Мордовский Александр Валентинович — ординатор Смоленского государственного медицинского университета; тел. 8 (910) 78655-74; е-mail: [email protected]
Никифорович Петр Алексеевич — м. н. с.; тел. 8 (967) 076-04-48; е-mail: [email protected]
удаленные боковые лигатурные держалки, растягивая их в противоположные стороны для более точного сопоставления краев с последующей фиксацией инструмента. Швы накладывали с применением микрохирургической техники. С брыжеечного и противобрыжееч-ного края накладывали отдельные серозно-мышеч-но-подслизистые швы, без фиксации. Прошивание передней стенки кишки на участке между держалками выполняли непрерывным П-образным серозно-под-слизистым швом с захватом зажимного элемента инструмента. Стежки выполняли не затягивая туго нить. Для прошивания задней стенки кишки использовали серозно-подслизистый отдельный узловой шов, без фиксации узлами (фиксация с помощью зажима Биль-рот на каждой лигатуре), предварительно повернув инструмент на 180 градусов. После чего инструмент вернули в исходное положение. Прижимая штангу к зажимному элементу инструмента, резецировали части кишки, находящейся между элементами инструмента. Инструмент с резецированным участком кишки удалили (Патент на изобретение № 2552916 от 14 мая 2015 г.). При затягивании шва моделировали анастомоз, оптимально сопоставляя края, и завязали узловые швы вдоль задней стенки кишки.
Контролем служили III и IV серии для I и II соответственно без использования инструмента. Изучение прочности и герметичности кишечного шва выполняли с использованием системы для создания и регистрации внутрикишечного давления в области анастомоза. Для этого предварительно резецировали фрагмент кишечника длиной 15 см (I и III серии) и 4 см (II и IV серии) с участком анастомоза в центре. В каждом случае давление нагнеталось до величины разрывного внутрикишечного напряжения, при котором происходит нарушение герметичности кишечного анастомоза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.
Антибиотикопрофилактика до и после операции не проводилась. Все животные с первых дней эксперимента вели активный образ жизни, питались самостоятельно, самостоятельный стул наблюдали на первые или вторые сутки после операции. Ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, связанных с использованием инструмента, не отмечено. Патоморфо-логические изменения в брюшной полости после операции в I и II сериях минимально выражены. В 1-2 сутки выявлены признаки воспаления в области ран и анастомозов, гиперемия серозной оболочки, незначительный отек стенки кишки, небольшое количество легко разделяемых тонких сращений с соседней петлей тонкой кишки и париетальной брюшиной. Перистальтика кишки в области анастомоза была активна. Диаметры кишки проксимальнее и дистальнее зоны
анастомоза одинаковые, что свидетельствует об отсутствии нарушения проходимости в зоне анастомоза. Слизистая оболочка полностью закрывала шовный материал, прорезывания не наблюдали. Незначительный отек слизистой и единичные петехиальные кровоизлияния. Изучение динамики изменения толщины стенки кишки в зоне анастомоза показало значительное утолщение ее в первые 4 суток. Позднее происходит уменьшение толщины стенки кишки, различия становятся статистически незначительными при сравнении с интактной кишкой. К 4-5 суткам отмечено преобладание пролиферативных процессов в зоне анастомоза, зоны некроза не выявлены. Ревизия брюшной полости на 14 сутки показала, что в брюшной полости в 6 случаях отсутствуют спайки, в 4 наблюдаются единичные рыхлые спайки, легко отделяемые вне области операционной раны. Перистальтическая волна свободно проходила через зону анастомоза. Сужения анастомозов не отмечено. Заживление протекало без образования рубца из грубой соединительной ткани. Начиная с 3-4 суток и в последующие сроки наблюдения стенка кишки сохраняла структурность всех слоев. Отмечено сопоставление гистологически однородных слоев стенок кишки. Важную роль в заживлении анастомоза играет биологическая герметичность швов. Инструментальные исследования кишечных анастомозов в ранние сроки после операции показали, что их несостоятельность отмечается в несколько раз чаще, чем проявляется клинически. Среди известных способов оценки надежности кишечного шва наиболее распространенным является определение его механической прочности на разрыв. В экспериментальных условиях было проведено сравнительное изучение механической прочности кишечного шва выполненного с использованием и без использования инструмента. Давление разрыва с 1 суток до 5 суток повышалось без снижения, а далее не отличалось от интактной кишки. Выявлено, что прочность шва повышается при точном сопоставлении краев раны. При анализе результатов было установлено, что пиковое значение внутрики-шечного давления, при котором наблюдается нарушение герметичности зоны анастомоза, в первой серии — 120±10 мм рт. ст., в третьей серии — 103±10 мм рт. ст. Результаты разрывного напряжения во второй и четвертой сериях составили 136±5 и 116±5 мм рт. ст. соответственно. В III и IV сериях прочность стенки кишки в зоне анастомоза увеличивалась от 43,6% до 92,1% к 3-4 суткам.
Достигаемый технический результат состоит в упрощении техники выполнения операции на кишке. Использование инструмента позволяет создать равномерное распределение тканей кишки, что препятствует прорезыванию швов. Кишечный шов, выпол-
няемый в условиях максимальной функциональной адаптации краев кишечной стенки, позволяет уменьшить толщину анастомоза. Расположение стежков без перекреста устраняет деформацию стенки кишки в области анастомоза. Сохранение трофики тканей за счет краевой резекции в области формируемого шва и адаптация всех слоев кишечной стенки снижает вероятность развития таких осложнений, как ана-стомозит и несостоятельность швов. Моделирование анастомоза предупреждает уменьшение диаметра формируемого соустья. Значительно сокращается время, требуемое для качественного выполнения шва, т. к. нет смещения и перекладывания тканей в процессе выполнения анастомоза, что положительно сказывается на качестве операции.
ВЫВОДЫ.
В результате выполнения способов однорядного кишечного шва с использованием элементов микрохирургической техники и специально разработанного инструмента, при сопоставлении результатов показателей надежности швов в зоне анастомоза установлено, что надежность швов возрастает, это, по-видимому, связано с оптимальной адаптацией краев сшиваемых отрезков кишки, меньшей травма-тизацией тканей при выполнении швов и равномерным растяжением краев сшиваемого фрагмента кишки. В послеоперационном периоде это способствует благоприятному течению репаративного процесса и показало отсутствие таких осложнений, как несостоятельность швов соустья, анастомозит и перитонит.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Геворков, А. Р. Основы микрохирургии. Библиотека врача-специалиста : руковоство / А. Р. Геворков, Н. Л. Мартиросян, С. С. Дыдыкин, Ш. Ш. Эли-ва. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 96 с.
2. Есипов, В. К. Морфологический анализ заживления кишечных ран и межкишечных анастомозов при применении микрохирургической техники в эксперименте / В. К. Есипов, И. И. Каган, Д. Ю. Коновалов [и др.] // Морфология. — 2008. — Т. 134, N 5. — С. 26-28.
3. Тихонова, Л. В. Усовершенствованная техника шва трубчатых образований / Л. В. Тихонова, С. В. Шаматкова // Вестник российской военно-медицинской академии. — 2015. — Т. 50, № 2. — С. 159-160.
4. Шаматкова, С. В. Микрохирургический способ однорядного непрерывного Х-образного кишечного шва / С. В. Шаматкова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2014. — Т. 7, № 1. — С. 70-73.
5. Шамсиев, А. М. и др. Прогнозирование послеоперационных спаечных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии у детей / А. М. Шамсиев [и др.] // Хирургия. — 2006. — № 2. — С. 23-25.
