CC BY
35
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Профилактика перинатальных осложнений у беременных с анемией
В. Е. Радзинский1, 1 ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки
И. М. Ордиянц1, Т°с™оМпспВа
2 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
С. Пооединская , университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
А. В. Минаева1
В статье представлены результаты профилактики и лечения перинатальных осложнений у 60 беременных с анемией. Патогенетически обоснованный комплекс мероприятий, начатый с ранних сроков беременности, включающий медикаментозную коррекцию нарушений фетоплацентарного гомеостаза, в сочетании с антианемическим лечением позволил компенсировать хроническую недостаточность плацентарного ложа и плаценты. Клинически это прояв-
лялось в уменьшении частоты осложнений в ранние и поздние сроки беременности, а также в улучшении исходов при родах. Убедительными критериями эффективности предложенных мероприятий явилось снижение перинатальной заболеваемости до попу-ляционных цифр. Вероятно, выполнение рекомендаций ВОЗ (2004) о профилактике и лечении анемии у беременных с началом в I триместре беременности следует считать необходимым.
Prevention of perinatal complications in pregnant women with anemia
V. E. Radzinsky1, I.M. Ordiyants1, O. S. Pobedinskaya2, A. V. Minaeva1
' Peoples' Friendship University of Russia, Moscow ! I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The article presents the results of the prevention and treatment of perinatal complications in 60 pregnant women with anemia. Pathogenetically substantiated complex of healthcare measures in the earliest stages of pregnancy, including drug correction of violations feto-placental homeostasis disruption in conjunction with antianemic treatment would compensate chronic insufficiency of placental bed and placenta.
Clinically it manifested in decreasing of complications in early, late stages of pregnancy and during labor. Convincing efficacy endpoints of proposed measures were reduction of perinatal morbidity to population figures. Probably implementation of recommendations of WHO (2004) about prevention and treatment of anemia in pregnant women in the beginning of the first trimester of pregnancy should be considered necessary.
Ключевые слова:
беременность, анемия, плацентарная недостаточность
Keywords:
pregnancy, anemia, placental insufficiency
Основные задачи современного акушерства и гинекологии - снижение материнской заболеваемости и смертности, а также улучшение основных качественных показателей службы родовспоможения. По заключению ВОЗ (2007), 88-98% случаев материнской смертности могли быть предотвращены с помощью соответствующих своевременно принятых мер и новых достижений медицины.
Если рассчитать индекс здоровья беременных, окажется, что в лучшем случае 40% всех беременных женщин вынашивают беременность без осложнений, т.е. на фоне полного здоровья. По данным В.Е. Радзинского
и соавт. [1], в Москве беременные с экстрагенитальными заболеваниями (ЭГЗ) составляют 58,6-75,3% [3].
Попытки решить проблему ЭГЗ беременных уже предпринимались: так, в нормативных документах Минздрава СССР госпитализация женщин с ЭГЗ предусматривала нахождение до 20 нед беременности в профильных стационарах. Увы, эта цифра не превышала 30%, а большинство этих женщин находились в отделениях патологии беременных [2].
Поворотным моментом стало создание в 2009 г. Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи (Минюст РФ, №15 922), предусматривающего оказа-
ние помощи при ЭГЗ в специализированных отделениях учреждений здравоохранения (Приказ МЗСР РФ №808н, 2009), но до настоящего времени он внедряется с трудом. Профильные отделения (терапевтические, кардиохирур-гические, урологические, эндокринологические, гематологические) оказались не готовы к приему и лечению беременных женщин, поэтому и по сей день основная часть беременных с ЭГЗ получают лечение в отделениях патологии беременности родовспомогательных учреждений [2].
Анемия - основная проблема перинатологии во всем мире. Несмотря на неизменный интерес и достижения во внедрении новых железосодержащих препаратов, ни одно оздоровительное мероприятие в масштабах регионов или целой страны не привело к решению даже отдельных вопросов этого международного междисциплинарного мультифакторного аспекта ухудшения здоровья женщин до и, особенно, во время беременности.
Анемия беременных как кислороддефицитное состояние является наиболее удачной клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода. Следствием общих гемоди-намических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения, в ранние сроки беременности приводящее к изменениям в спиральных артериях и развитию первичной фетопла-центарной недостаточности [4, 5]. Развитие беременности у женщин с анемией сопряжено с высокой частотой угрозы прерывания беременности, преждевременным из-литием околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, а также кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Так, если в популяции несвоевременное излитие вод наблюдается у 8-15% беременных, то при анемии эта цифра достигает 37%, а при аномалиях родовой деятельности - 24% [6]. Влияние анемии на кровотечения в родах оказалось неожиданным, хотя и предсказуемым: частота их у женщин с анемией по сравнению с популя-ционными данными увеличивается недостоверно, а вот величина кровопотери обратно пропорциональна содержанию гемоглобина.
К сожалению, проводимая во время беременности терапия железосодержащими препаратами различных производителей в несопоставимых ценовых диапазонах дает практически одинаковый - неудовлетворительный с позиций перинатологии - эффект.
Возможными причинами этого могут быть:
■ запаздывание лечебных мероприятий - начало лечения после 20 нед;
■ нарушения формирования плацентарного ложа и ранней плаценты вследствие анемической ангио-патии;
■ иммунная недостаточность у женщин с циркулятор-ным гипоксическим синдромом;
■ дефицит аминокислот и белков-предшественников для синтеза белковой субъединицы гемоглобина.
Эти и другие обстоятельства в профилактике и лечении перинатальных осложнений у новорожденных от матерей с анемизирующим синдромом наряду с отсутствием
единых стандартов диагностики анемии, а главное - лечения ее, актуализируют необходимость решения ряда вопросов, и основными из них мы считаем:
■ сроки начала лечения;
■ оптимальный комплекс оздоровительных факторов (медикаментозное и немедикаментозное лечение);
■ критерии эффективности терапии;
■ особенности родоразрешения женщин с анемией.
Цель исследования - профилактика плацентарной
недостаточности и перинатальных осложнений у беременных с анемией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В рамках исследования проведен анализ течения и исхода настоящей беременности 60 пациенток с анемией II степени тяжести в зависимости от срока начала лечения. Все пациентки были разделены на 2 экспериментальные группы: 35 беременных со сроком 6-9 (1-я группа) и 25 - со сроком 17-20 нед гестации (2-я группа). Контрольную группу составили 15 пациенток без анемии с неосложненным течением беременности.
Критерием включения послужил диагноз анемия, предшествующая данной беременности и подтвержденная терапевтом, при наличии двух и более сопутствующих ЭГЗ. Выбор основного заболевания определялся его тяжестью.
С момента выявления анемии пациентки получали препарат Сорбифер® Дурулес® до нормализации уровня гемоглобина и медикаментозную профилактику плацентарной недостаточности (ПН) (в сроках 14-16, 20-22, 30-32 нед) в виде метаболического комплекса: диета (полноценный белок, олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты), сумма токоферолов, терапия по сохранению беременности.
Разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа комплекса биохимических, ультразвуковых исследований, оценки состояния здоровья новорожденных и математической обработки полученных результатов.
Клиническую оценку состояния здоровья женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Анемию выявляли совместно с профильными специалистами в результате комплекса клинических, лабораторных и функциональных исследований по специально разработанной программе. Состояние новорожденного в раннем неонатальном периоде оценивали совместно с неонатологом. Оценку состояния новорожденного проводили по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. По историям новорожденных анализировали течение раннего неонатального периода. Для выявления степени поражения центральной нервной системы оценивали неврологический статус новорожденных.
Лабораторная диагностика анемии основывалась на определении содержания гемоглобина и сывороточного железа.
Ультразвуковое исследование, включавшее фето-и плацентометрию, проводили на аппарате «Medison Sono
В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, О.С. Побединская, А.В. Минаева ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ
Aec 8800» (Южная Корея). При допплерометрическом исследовании оценивалась выраженность гемодинамиче-ских нарушений в маточных (МА), спиральных артериях (СА) и радиальных артериях (РА) с определением индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
Математическую обработку полученных результатов проводили с помощью многофакторного корреляционно-регрессионного анализа. Для создания базы данных и обработки статистического материала использовался персональный компьютер. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных Statistica для Windows, Release 9.0 компании StatSoft Inc., США (2010).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинико-статистический анализ состояния соматического и репродуктивного здоровья обследованных пациенток показал, что в целом группы были сопоставимы по основным анализируемым параметрам. Возраст пациенток варьировал от 22 до 37 лет (средний возраст составил 27,5+5,3 года). 17 (48,6%) пациенткам 1-й группы и 13 (52%) 2-й предстояли первые роды, 18 (51,4%) и 12 (48%) пациенткам 1-й и 2-й групп соответственно - повторные. При объективной оценке телосложения было выявлено, что средняя масса тела пациенток составляла 65,6+9,2 кг, средний рост в обеих группах - 165,9+6,2 см (p<0,05).
Помимо анемии у 53 (88,3%) беременных обеих групп диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы [соответственно у 6 (17,1%) в 1-й и у 4 (16%)], хронический тонзиллит [у 6 (17,1%) в 1-й и у 4 (16%) во 2-й группе], хронические бронхолегочные заболевания [у 2 (5,7%) в 1-й и у 2 (8%) во 2-й группе], заболевания щитовидной железы [у 2 (5,7%) и 3 (12%)], заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) [у 17 (48,6%) и у 10 (40%) пациенток 1-й и 2-й групп соответственно].
Гинекологические заболевания были обнаружены у 29 (48,3%) пациенток из обеих групп, причем преобладали воспалительные заболевания придатков - у 19 (54,3%) пациенток 1-й и у 11 (44%) пациенток 2-й группы. Перечисленные соматические и гинекологические заболевания и осложнения акушерско-гинекологического анамнеза создавали неблагоприятный фон для развития беременности, вызывая отклонения в течении гестации.
При изучении течения беременности было установлено, что угроза прерывания беременности достоверно чаще встречалась во 2-й группе - 9 (36%) по сравнению с 10 (28,6%) в 1-й (p<0,05). Течение беременности осложнилось гестозом у 8 (32%) пациенток 2-й группы, в то время как в 1-й группе гестоз был диагностирован у 4 (11,4%). Роды через естественные родовые пути произошли у 29 (82,9%) в 1-й и у 17 (68%) женщин 2-й группы. При изучении осложнений родов было установлено, что у подавляющего большинства диагностировано преждевременное излитие околоплодных вод: у пациенток 2-й группы данное осложнение встречалось достоверно чаще, чем в 1-й: 5 (20%) и 2 (8%) соответственно (p<0,05).
Кесарево сечение (КС) в экстренном порядке было проведено 8 пациенткам (13,3% от общего числа оперированных): из них 3 (8,6%) в 1-й и 5 (20%) - во 2-й группе. Основанием для экстренного родоразрешения путем операции КС были декомпенсация ПН [3 (8,6%) и 3 (12%) беременных соответственно], осложнение родов первичной слабостью родовой деятельности [у 1 (4%) пациентки], клинический узкий таз [у 1 (4%) пациентки]. 2 (5,7% от общего числа оперированных) пациенткам 1-й и 4 (16% от общего числа оперированных) 2-й группы КС выполнялось в плановом порядке (миопия высокой степени, ретинопатия, неполноценный рубец на матке после КС, относительно крупные размеры плода при тазовом предлежании).
Эти цифры лишь обозначают тенденции, однако достоверных отличий от здоровых беременных женщин у пациенток экспериментальных групп не обнаружено, что зачастую приводит к недооценке риска сочетания анемии и осложнений беременности в динамике ее развития.
Комплексная метаболическая терапия положительно повлияла на клиническое течение беременности. Об этом свидетельствует быстрая нормализация общего состояния, исчезновение у беременных признаков угрозы прерывания беременности. На фоне лечения у пациенток обеих групп повышался уровень гемоглобина. Более того, при назначении терапии на ранних сроках беременности (1-я группа) повышение было более выраженно. Если до лечения уровень гемоглобина в 1-й группе в среднем составлял 86,5+1,5, то после он составил 110,5+1,5 г/л. У пациенток 2-й группы, получавших терапию со II триместра, показатели гемоглобина на протяжении всей беременности существенно не различались и в среднем составляли 90,5+1,3 г/л. В 1-й группе после лечения прирост среднего уровня гемоглобина по отношению к исходному составил 23,2 г/л, сывороточного железа - 11,6 мкмоль/л, тогда как во 2-й группе значительной положительной динамики в показателях красной крови не отмечено: прирост уровня гемоглобина составил 5 г/л, а уровень сывороточного железа оставался практически на исходном уровне.
Таким образом, из представленных данных следует, что при анемии результаты лечения демонстрировали тенденцию изменений показателей периферической крови в отличие от здоровых беременных, учитывая, что основной целью проводимой терапии было не повышение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, а профилактика и лечение ранних признаков ПН у беременных с анемией.
Эффективность комплексной метаболической терапии определялась нормализацией компенсаторных процессов в тканях материнского и плодового организмов, что способствовало созданию оптимальных условий для функционирования системы «мать-плацента-плод». Это подтверждается результатами допплерометрических исследований. Результаты лечения оценивались по динамике ультразвуковых показателей.
У всех женщин с анемией на протяжении беременности зафиксированы изменения маточно-плацентарного
кровотока, вероятно, вследствие ангиопатии сосудов, предшествующей беременности. В 1-й группе выявлено ухудшение показателей маточно-плацентарного кровотока: достоверное увеличение индекса резистентности (ИР) в радиальных артериях и снижение индекса пульсации (ИП) в МА и СА, причем в СА ИП был самым низким. Во 2-й группе у всех беременных также диагностированы изменения допплерометрических показателей - в МА достоверное снижение ИП и увеличение ИР. Вместе с тем у пациенток, получавших лечение с ранних сроков гестации, в 2,5 раза реже визуализировалась отслойка хориона, чем в группе сравнения. Отмечалось повышение периферического сосудистого сопротивления в динамике всего I триместра беременности. ИР МА увеличивался с 0,83+0,008 до 1,29+0,019 в 6-9 нед и с 0,66+0,00 до 0,83+0,017 в 17-20 нед. ИП РА статистически достоверно отличался у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, от аналогичных показателей репрезентативной группы на протяжении всего I триместра беременности и также характеризовался постепенным повышением от 0,64+0,016 до 1,14+0,021 в 6-9 нед и от 0,48+0,005 до 0,76 +0,001 в 17-20 нед. При исследовании кровотока в СА у пациенток, получавших лечение с ранних сроков беременности, сохранялись основные закономерности изменения периферического сосудистого сопротивления. ИР СА повышался от 0,59+0,014 до 0,74+0,011 в 6-8 нед беременности и от 0,38+0,013 до 0,72+0,007 в 17-20 нед.
После курса комплексной метаболической терапии у пациенток исследуемых групп было отмечено значительное улучшение данных допплерометрии: в 1-й группе показатели маточно-плацентарного кровотока повысились на 34, а во 2-й - на 20%.
Таким образом, профилактика и лечение ранней ПН у женщин с анемией позволили восстановить физиологическое повышение диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений СА, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.
Не меньший интерес представило исследование плацентарных белков в крови беременных. При назначении терапии с ранних сроков беременности происходило значительное (р<0,05) нарастание трофобластического а-глобулина с 27,2 до 68,5 мкг/мл к 17-20-й неделям. Динамика изменений концентрации а-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) у пациенток, получавших лечение с ранних сроков, соответствовала аналогичным показателям при неосложненном течении беременности, и если показатели АМГФ в данной группе не достигали контрольных значений, то были достоверно выше, чем в репрезен-
тативной группе (40,1 и 36,5 нг/мл соответственно, в контрольной группе - 43,2 нг/мл). Что касается плацентарного а-1-микроглобулина, то в результате проведенного с ранних сроков беременности лечения отмечено достоверное снижение уровня этого белка в 2 раза по сравнению с репрезентативной группой с 35 до 17,4 нг/мл к началу II триместра.
После комплексной метаболической терапии произошло улучшение компенсаторно-защитных возможностей плода и новорожденного, это отразилось в более высокой оценке по шкале Апгар. У новорожденных от матерей, получавших терапию со II триместра, оценка по шкале Апгар составляла на 1-й минуте жизни 7,3+1,4 балла, на 5-й минуте 7,7+1,2 балла, в то время как у новорожденных от матерей, получавших терапию с ранних сроков беременности, - на 1-й минуте жизни - 7,8+0,6 балла, на 5-й минуте - 8,5+0,7 балла (р<0,05). Частота асфиксии новорожденных в 1-й группе составила 1,3%, а во 2-й - 5,3%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, патогенетически обоснованный комплекс мероприятий с ранних сроков беременности, включающий медикаментозную коррекцию нарушений фетоплацентарного гомеостаза в сочетании с антианемическим лечением позволил компенсировать хроническую недостаточность плацентарного ложа и плаценты. Клинически это проявлялось в уменьшении частоты осложнений в ранние и поздние сроки беременности, а также в родах. Убедительными критериями эффективности предложенных мероприятий стало снижение перинатальной заболеваемости в 1,6 раза.
У беременных с анемией в комплекс лечения ПН должен быть включен препарат Сорбифер® Дурулес®, содержащий 100 мг двухвалентного железа и 60 мг аскорбиновой кислоты. Как показали полученные данные, комбинированный препарат Сорбифер® Дурулес® оказался высокоэффективным в комплексном лечении анемии беременных и профилактике ранней и поздней ПН. Он хорошо переносится беременными и практически не вызывает побочных реакций.
Лечебная эффективность препарата Сорбифер® Дурулес® подтверждена как клиническими данными, так и результатами лабораторных исследований. В результате лечения у 60 женщин был получен хороший перинатальный эффект - снижение перинатальной заболеваемости до популяционных цифр. Вероятно, резервом следует считать выполнение рекомендаций ВОЗ (2004) о профилактике и лечении анемии у беременных с началом I триместра беременности.
Сорбифер® Дурулес
ЖЕЛЕЗО В ДОСТУПНОЙ ФОРМЕ
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ1
О
БЫСТРОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГЕМОГЛОБИНА БЛАГОДАРЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ДОЗИРОВКЕ ЖЕЛЕЗА2
ХОРОШАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ3 БЛАГОДАРЯ ТЕХНОЛОГИИ ЗАМЕДЛЕННОГО ВЫСВОБОЖДЕНИЯ ДУРУЛЕС4
ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ5
30 таблеток покрытых оболочкой
Сорбифер Дурулес
Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Одна таблетка покрытая оболочкой содержит 320 мг железа сульфата
ре(И)) и 60 мг аскорбиновой кислоты
Сорбифер Дурулес
Железа сульфат + аскорбиновая кислота
Одна таблетка покрытая ооолочкой содержит
320 мг железа сульфата
/ ^.^ствувт 100 мг Fe(4» и 60 мг
аскорбиновой кислоты
1 Логутова Л. С. и др., Фетоплацентарная недостаточность и перинатальные осложнения у беременных с железодефицитной анемией. РМЖ. www.rmj.ru 1215.
2 Дворецкий Л. И. и др., Сравнительная эффективность железосодержащих препаратов у больных сжелезодефицкттной анемией. Клиницист, 2007;(1):31-37.
ЗДубинская Е. и др., Послеоперационная антианемическая терапия у больных с доброкачественной патологией полости матки.
Журнал «Врач», 2011;(11):61-64. 4Сорбифер Дурулес. Инструкция по медицинскому применению препарата.
5 Воробьев П. А. и др., Клинико-экономический анализ, РУП N011414/01
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004;215-219. ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС»
Представительство в России, г. Москва, 121108, ул. Ивана Франко, 8 Тел: (495) 363-39-66, факс: (495)789-66-31, e-mail: [email protected], www.egis.ru
ECtS
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки России, Москва:
Радзинский Виктор Евсеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: [email protected]
Ордиянц Ирина Михайловна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
E-mail: [email protected]
Минаева Анастасия Вадимовна - аспират кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии E-mail: [email protected]
Побединская Олеся Сергеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НОКЦ, НИО женского здоровья ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА_
1. Радзинский В.Е., Семятов С.Д., Тотчиев Г.Ф., Шишкин Е.А. Табакокурение и беременность // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. 2009. № 7. С. 334-340.
2. Апресян С.В. Гестационные осложнения и пути их профилактики у женщин с экстрагенитальными заболеваниями : автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 49 с.
3. Паенди О.Л., Оразмурадов А.А., Князев С.А., Апресян С.В. Особенности течения беременности при некоторых экстрагенитальных заболеваниях (анемия, пиелонефрит, артериальная гипертензия) // Вестн. РУДН. 2012. № 5. С. 515-524.
4. Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. 2-е изд., испр. и доп. М., 2009. С. 307-309.
5. Паенди О.Л., Оразмурадов А.А. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении беременных с анемией // Фундамент. исследования. 2014. № 4. С. 335-337.
6. Рокотянская Е.А., Мясоедова С.Е., Назаров С.Б., По-сисеева Л.В. Особенности показателей оксида азота и других эндотелиальных факторов гемостаза у беременных с анемией во втором триместре гестации // Вестн. новых мед. технологий. 2009. Т. XVI, № 1. С. 92-93.
