CC BY
95
УДК 616.12-089:616.27-002-089.48
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ СРЕДИННОЙ СТЕРНОТОМИИ
А.Л. Чарышкин, А.Н. Юдин
Ульяновский государственный университет
В работе описан разработанный авторами способ обезболивания и профилактики воспалительных осложнений у больных после срединной стернотомии (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014).
Исследовано 55 больных с диагнозом «ишемическая болезнь сердца» в период с 2012 по 2014 г. Средний возраст больных мужчин - 56,1±6,6 года, женщин - 59,3±5,9 года. Всем больным выполнена срединная стернотомия, маммарокоронарное шунтирование, аор-токоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии. В ходе исследования выявлена наибольшая эффективность разработанного способа при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда, у больных отсутствуют боли и неприятные ощущения. Применение разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии позволяет осуществить эффективное послеоперационное обезболивание, уменьшить количество экссудативно-воспалительных осложнений, исключить дополнительные финансовые затраты на лечение.
Ключевые слова: срединная стернотомия, профилактика осложнений, обезболивание.
Введение. Наиболее часто используемым открытым доступом к сердцу является срединная стернотомия [1-3, 7, 12].
В Российской Федерации ежегодно выявляют более шестидесяти тысяч больных со злокачественными заболеваниями легких. С целью повышения радикальности оперативного вмешательства у данных пациентов онкологи применяют продольную стернотомию [3].
Анализ литературных данных, посвященных исследованиям результатов применения стернотомии, показывает значительное количество больных с гнойно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде - до 6 %, наиболее грозными являются ме-диастинит и остеомиелит грудины и ребер [3, 8, 9]. Летальность в группе больных с ме-диастинитом возрастает до 47 % [2, 3, 10, 11].
Выполнение срединной стернотомии и оперативные вмешательства на органах грудной клетки всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем.
Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное
введение наркотических анальгетиков. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период [4-6].
Создание и внедрение новых методов обезболивания и профилактики воспалительных осложнений после срединной стернотомии позволят повысить качество лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями органов дыхания. Все вышеперечисленное указывает на актуальность данной проблемы.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных после срединной стернотомии путем применения разработанного способа обезболивания и профилактики воспалительных осложнений.
Материалы и методы. Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» на кафедре факультетской хирургии.
Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования - 2012-2014 гг. Число вошедших в анализ пациентов - 55.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, ИБС, срединная стернотомия, искусственное кровообращение (ИК), коронарное шунтирование.
Критерии исключения из исследования: возраст младше 18 лет, острые нарушения мозгового кровообращения.
В работе представлены результаты обследования и лечения хирургических больных с диагнозом «ИБС», находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Ульяновска в период с 2012 по 2014 г.
Для решения поставленных задач были использованы клинико-лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследования.
В лабораторных исследованиях определяли общий анализ крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Б.А. Рейса.
Для оценки интенсивности послеоперационной боли была использована визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), состоящая из 11 пунктов: 0 - боли нет, 1-3 - слабая боль, 4-6 - умеренная боль, 7-9 - сильная боль, 10 - «худшая боль, какую можно представить». Данная шкала наиболее удобна для использования на практике и хорошо понимается большинством людей [5].
Уровень сатурации периферической крови определялся лабораторным методом во время нахождения пациентов в палате интенсивной терапии в течение 2 сут после операции. Акцентировались этапы экстубации и удаления дренажей как наиболее стрессовые.
Всем больным выполнено: срединная стернотомия, маммарокоронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование в условиях ИК и фармакохолодовой кардиоплегии.
В зависимости от способа установки дренажей и применяемого в послеоперационном периоде лечения пациенты были разделены на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, объему основного оперативного вмешательства.
1 группа - 30 пациентов, которым выполнены дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины 2-образными швами капроновой монофи-ламентной нитью «МедИнж». Получали стандартное лечение: обезболивающие препараты (промедол), антибактериальная терапия (цефотаксим).
2 группа - 25 пациентов, которым выполнены дренирование переднего средостения и полости перикарда, остеосинтез грудины 2-образными швами капроновой монофи-ламентной нитью «МедИнж». По разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2014104048, приоритет от 4.02.2014) после ушивания грудины на ее переднюю поверхность устанавливали пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи. На фоне базового лечения, аналогичного 1 группе больных (обезболивающие препараты (промедол), антибактериальная терапия (цефотаксим)), дополнительно по катетеру вводили местный анестетик - 2 мл 0,25 % новокаина для обезболивания каждые 6 ч и 80 мг антибиотика гентамицин каждые 8 ч на протяжении 3 сут.
Способ осуществляют следующим образом (рис. 1, 2). После хирургической рева-скуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, выполненной через срединную стернотомию, устанавливают пе-рикардиальный и средостенный дренажи. Затем после ушивания грудины 1 на ее переднюю поверхность устанавливают пластмассовый катетер, имеющий несколько отверстий, через контрапертуру (отверстие) кожи, отступив 1,0-2,0 см от нижнего края раны, между выходами дренажных трубок. Дис-тальную часть 5 катетера с канюлей (наружное отверстие катетера) фиксируют путем подшивания к коже нерассасывающим шовным материалом.
Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.
та
Рис. 1. Операционная рана на грудной клетке после ушивания грудины: 1 - грудина после ушивания, 2 -кожа (край операционной раны), 3 - проксимальная часть катетера с внутренним отверстием, 4 - подкожно-жировая клетчатка, 5 - дистальная часть катетера
Рис. 2. Вид сбоку, в разрезе: 1 - грудина после ушивания, 2 - кожа (край операционной раны), 3 - проксимальная часть катетера с внутренним отверстием, 4 -подкожно-жировая клетчатка, 5 - дистальная часть катетера
Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стью-дента для независимых парных выборок и %2-тест. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты и обсуждение. Во второй группе у пациентов выявлена высокая степень обезболивания с первых по 5-е сут после операции (табл. 1). Наиболее наглядным эффек-
том обезболивания во второй группе больных было практически полное отсутствие боли, неприятных ощущений при удалении дренажей из переднего средостения и полости перикарда на 2-е сут: ВАШ - 2,9±0,6 балла, в сравнении с больными первой группы (ВАШ - 6,6±0,9 балла).
Послеоперационная анестезия предложенным способом у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность (ВАШ) боли в сравнении с традиционной анальгезией.
Таблица 1
Оценка обезболивания с помощью визуально-аналоговой шкалы боли
Период после операции Показатель эффективности обезболивания по ВАШ, баллы
1 группа, п = 30 2 группа, п = 25
1 -е сут 4,8±0,8 2,7±0,9 •
2-е сут 4,0±0,8 2,5±0,8 •
Период удаления дренажей 6,6±0,9 2,9±0,6 •
3 -е сут 3,9±0,8 1,9±0,5 •
4-е сут 3,5±0,8 1,5±0,5 •
5-е сут 3,1±0,7 1,5±0,5 •
Примечание. • - межгрупповые различия достоверны (р<0,05). Далее обозначения сходные.
По результатам лабораторных исследований на 8-е сут после операции во 2-й группе достоверно ниже показатели общего количества лейкоцитов и СОЭ, что наглядно ха-
рактеризует активность воспалительных реакций в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).
28
Ульяновский медико-биологический журнал. № 3, 2014
Таблица 2
Лабораторные показатели крови
Период 1 группа, п=30 2 группа, п=25
СОЭ, мм/ч Le, х109/л ЛИИр СОЭ, мм/ч Le, х109/л ЛИИр
До операции 13,1±7,9 8,4±1,9 1,3±0,4 12,3±6,0 8,0±1,7 • 1,1±0,3 •
2-е сут 25,6±12,3 14,0±5,6 3,1±1,0 24,2±4,4 12,5±2,7 3,4±1,1 •
8-е сут 37,6±11,6 11,3±2,9 1,8±0,6 22,2±3,5 • 8,7±1,8 • 1,6±0,3
Наиболее низкие показатели сатурации зарегистрированы непосредственно после эк-стубации и в 1-е сут после операции. Значимая и статистически достоверная (р<0,05) разница в насыщении кислородом периферической крови выявлена в период после уда-
Количество ранних послеоперационных осложнений по группам было следующим: серома или нагноение послеоперационной раны - в первой группе у 7 (23,3 %) больных, во второй - не было.
У больных с развитием сером и нагноений требовалось разведение краев раны (рис. 4.)
ления перикардиального и переднесредо-стенного дренажей и, вероятно, обусловлена также достоверной разницей болевого компонента на данном этапе в представленных группах (рис. 3).
и дальнейшее длительное лечение по типу гнойного осложнения с последующим наложением вторичных швов, что приводило к значительному увеличению послеоперационных койко-дней и дополнительным финансовым затратам (табл. 3). Летальных исходов не было в обеих группах.
Таблица 3
Продолжительность пребывания в хирургическом стационаре
Койко-дни 1 группа, п=30 2 группа, п=25
Общие 20,9±5,5 15,5±3,2 •
До операции 7,7±4,6 5,5±3,4
После операции 13,1±3,6 10,1±0,9
% 100
99,5 99 98,5 98 97,5 97 96,5 96
97,8
-ослеэкстубации
1-е сутки
2-е сутки
после удаления дренажей
■1 группа, п-30
■2 группа, п-25
Рис. 3. Показатели сатурации крови в динамике
Рис. 4. Полость вскрытой серомы в нижней трети раны на 9-е сут после операции: 1 - полость серомы, 2 - фиксирующий кожный шов
Таким образом, анализ частоты развития ранних послеоперационных осложнений показал, что во второй группе предложенный способ обеспечивает не только эффективное обезболивание, но и профилактику воспалительных осложнений послеоперационной ра-
ны (рис. 5). Установка катетера в операционную рану для введения анальгетиков имеет ряд преимуществ: техническая простота исполнения, не требуется постоянный мониторинг за состоянием пациента, который необходим при эпидуральной анальгезии.
Рис 5. Заживление первичным натяжением, 7-е сут после операции
Выводы:
1. Разработанный метод послеоперационной анестезии у больных после срединной стернотомии в 2 раза уменьшает интенсивность боли в сравнении с традиционной анальгезией.
2. Предложенный способ профилактики осложнений у больных после срединной стернотомии позволяет уменьшить число экссудативно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны, что значительно сокращает количество послеоперационных койко-дней.
1. Бокерия Л. А. Особенности стастистики службы сердечно-сосудистой и рентгенэндоваску-лярной хирургии в РФ / Л. А. Бокерия, И. Н. Сту-паков, Р. Г. Гудкова // Здравоохранение. - 2013. -№ 5. - С. 22-32.
2. Джорджикия Р. К. Пролонгированное микродренирование в профилактике медиастини-та после срединной стернотомии у кардиохирур-гических больных / Р. К. Джорджикия, И. В. Би-лалов, Г. И. Харитонов // Казанский медицинский журн. - 2005. - Т. 86, № 3. - С. 205-207.
3. Печетов А. А. Методы соединения грудины различными материалами после срединной
стернотомии : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. А. Почетов. - М., 2010. - 31 с.
4. Хайруллин Р. Н. Диагностика и лечение медиастинита и постперикардиотомического синдрома после операции коронарного шунтирования : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р. Н. Хайруллин. - М., 2002.
5. ЧарышкинА. Л. Преперитонеальная блокада у больных после лапаротомии / А. Л. Чарышкин, С. А. Яковлев, В. Ю. Бекин // Вестн. экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. -Т. IV, № 2. - С. 354-355.
6. Эффективность и безопасность введения местных анестетиков в операционную рану после операций на органах нижнего этажа брюшной полости / Д. Н. Уваров [и др.] // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2008. - Т. II, № 4. -С. 1-7.
7. Assessment of pain / H. Breivik [et al.] // Brit. J. Anaesthes. - 2008. - Vol. 101, № 1. - P. 17-24.
8. Francel T.J., Kouchcukos N.T. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol. 72. - P. 1411-1418.
9. Johnson C. Visual analog scale versus numeric pain scale: what is the difference? / C. Johnson // J. Chiropr. Med. - 2005. - Vol. 4. - P. 43-44.
10. Minimal clinically important differences (MCID) and patient acceptable symptomatic state (PASS) for visual analog scales (VAS) measuring pain in patients treated for rotator cuff disease / R. Z. Tashjian [et al.] // J. Shoulder Elbow Surg. -2009. - Vol. 18. - P. 927-932.
11. Predictors of poor midterm health related quality of life after primary isolated coronary artery bypass grafting surgery / S. A. Ruzzeh [et al.] // Heart. - 2005. - Vol. 91. - P. 1557-1562.
12. Reoperative off-pump coronary artery bypass grafting : analysis of early and late outcome / O. Bouchot [et al.] // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2007. - Vol. 5 (suppl. l). -P. s45.
PREVENTION OF COMPLICATIONS AT PATIENTS AFTER A MEDIAN STERNOTOMY
A.L. Charyshkin, A.N. Yudin
Ulyanovsk State University
In work the way of anesthesia and prevention of inflammatory complications developed by authors at patients after a median sternotomy is described (the demand for the invention № 2014104048, a priority of 4.02.2014).
55 patients with the diagnosis coronary heart disease during the period from 2012 to 2014 are investigated. Average age of patients at men 56,1±6,6 years, at women 59,3±5,9 years. By all patient it is executed: median sternotomy, mammarokoronarny shunting, aortocoronary shunting in the conditions of IK and a farmakokholodovy kardioplegy.
During research the greatest efficiency of the developed way is revealed during removal of drainages from a forward sredosteny and a cavity of a pericardium, patients have no pains and unpleasant feelings. Application of the developed way of anesthesia and prevention of inflammatory complications after a median sternotomy, allows to carry out effective postoperative anesthesia, to reduce number of ekssudativno-inflammatory complications, to exclude additional financial costs of treatment.
Keywords: median sternotomy, prevention of complications, anesthesia.
