CC BY
34
5 — после радикальной простатэктомии, 3 — после ТУРП. Локализация: 1-множественные стриктуры от висячего до простатического отделов; 3 — стриктура простатического отдела с облитерацией шейки мочевого пузыря; 5 — стриктура зоны везикоуретрального анастамо-за; 2 — стриктуры бульбозного и мембранозно-го отделов. У 5 пациентов к началу проведения лечения имелась эпицистостома. Максимальная длина стриктуры составляла 3,5 см. Для лечения применялся гольмиевый YAG-лазер Dornier® Medilas H20 в режиме максимальной мощности 20 W оптическим волокном 400цт контактно в режиме «bare fiber». После завершения операции устанавливался силиконовый катетер Фолея 22-24 Fr на срок, достаточный для заживления раневой поверхности. Помимо стандартной консервативной терапии в послеоперационном периоде для профилактики рецидива выполнялись инъекции противофибротических препаратов (лидаза, лонгидаза и т. д.).
Результаты. Всем пациентам на 10-е сутки был удалён уретральный катетер. После удаления уретрального катетера у 4 пациентов эпицистостома была пережата и оставлена в качестве страховки на случай острой задержки мочи. В связи с отсутствием вышеописанного осложнения через 6 суток эпицистостомический катетер у всех пациентов был удалён. Сразу после удаления уретрального катетера во всех случаях восстановилось самостоятельное мочеиспускание. УЗИ мочевого пузыря на 21-е сутки после операции показало отсутствие остаточной мочи у всех пациентов.
Заключение. Несомненным преимуществом лазерного воздействия является деструкция рубцовых тканей с одновременным выраженным ге-мостатическим эффектом и отсутствием влияния на окружающие ткани, что предотвращает последующее грубое рубцевание уретры. Лазерная эндоскопическая уретротомия — эффективный, минимально инвазивный и относительно безопасный метод лечения стриктур уретры.
профилактика осложнений тотальной «тепловой ишемии» при резекции почки
© И. С. Шорманов, М. С. Лось, А. Н. Чирков
ГБОУ ВПО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Ярославль)
Необходимость создания интраоперационного «сухого поля» является провокатором острого ише-мического повреждения, выраженность которого прямо пропорциональна времени тепловой ишемии. Клинически нарушение кровоснабжения может проявляться развитием урологических осложнений. По данным литературы, в зависимости от нозологии и объема оперативного вмешательства, их частота встречаемости колеблется до 9 %. Развитие хронической почечной недостаточности III стадии и выше в отдаленные сроки после резекции почки составляет более 30 % и связано с про-грессированием нефросклероза, в том числе и на фоне интеркуррентных системных заболеваний. В связи с этим представляется важным сохранение как можно большего объема функционирующей почечной паренхимы, в том числе путем восстановления ишемически поврежденных нефронов.
Цель исследования. Улучшение результатов органосохраняющих операций на почке.
Материалы и методы. Органосохраняюще-му оперативному лечению при светлоклеточном почечно-клеточном раке в стадии под-
верглись 69 человек, которые были разделены на
2 группы: первая (34 человека) — пациенты со стандартной послеоперационной терапией (СПТ), вторая (35 человек) — вместе со СПТ получала сеансы гипербарической оксигенации в режиме 2,4 ата по 60 минут в течение 5 дней с 10 % масляным раствором а-токоферола ацетата per os по 150 мг в сутки в течение месяца.
Результаты. В 1-е сутки после операции происходило увеличение СОЭ и количества лейкоцитов крови практически в два раза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) — в четыре раза. К 14-м суткам наблюдения продолжали нарастать количество лейкоцитов и СОЭ у пациентов со СПТ, в исследуемой группе уровень лейкоцитов не отличался от уровня первых суток, а рост СОЭ был в 1,7 раз менее выраженным (р < 0,05 между группами). К 28-м суткам наблюдалась нормализация количества лейкоцитов в обеих группах, а уровень СОЭ, не достигая дооперационных значений, более значимо снижался у больных второй группы с КПТ (р < 0,05). Снижение уровня ЛИИ к 5-м суткам в группе с КПТ было на 15,8 % более активным (р < 0,05). К 7-м суткам — нормализация в обеих группах. Нормализация количества лейкоцитов в моче на фоне КПТ к
7-м суткам происходила в 2 раза чаще по сравнению с группой сравнения (р < 0,05). Повышение RI и Р1 междолевых сосудов зоны резекции на 7-е сутки послеоперационного периода (ПОП) составило 35,6 % и 31,4 % соответственно (р < 0,05), в дальнейшем происходило их снижение, более активное на фоне КПТ на 10-е и 14-е сутки (р < 0,05), с нормализацией к 28-м суткам в обеих группах. Сокращение Ттах и Т1/2 в оперированной почке по данным динамической ангионефросцинтиграфии на 28-е сутки ПОП в исследуемой группе относительно группы СПТ составило 56,6 и 34,9 % соответственно, усиление почечного кровотока — 30,0 % (р < 0,05). При оценке иммунного статуса отмечалось снижение уровня лимфоцитов в 1-е сутки ПОП на 52,7 % (р < 0,05); нормализация происходила в группе с КПТ к 14-м суткам (р<0,05 между группами), в группе СПТ — к 28-м. К 14-м суткам ПОП изменения в иммунной системе соответственно группам СПТ и КПТ были следующие: уровень Т-лимфоцитов повышался на 14 и 23 %; Т-хелперов — на 40,8 и 24,5 %; иммуно-регуляторного индекса — на 62,6 и 49,6 %; NK-клеток — на 8,7 и 46,6 %, уровень Т-супрессоров, наоборот, снижался на 46,2 и 16,9 % по отношению к дооперационным результатам. Фагоцитарное число на фоне КПТ возрастало в 2 раза, а в группе СПТ — уменьшалось на 15 %. Аналогично фагоцитарный индекс имел рост на 29,6 % и снижение на 24,1 % (р < 0,05 между группами). Данные опросника SF-36 показали ухудшение качества жизни у пациентов обеих групп на 28-е сутки ПОП, но в группе КПТ показатели всех шкал, за исключением ролевого функционирования, были значи-
мо выше. За первый месяц после операции на фоне КПТ острый пиелонефрит встречался в 2 раза реже, что сократило сроки пребывания в стационаре на 2,5 дня.
Через 6 месяцев после операции было обследовано 55 больных после резекции почки по поводу рака. Доплерографическое исследование на уровне междолевых сосудов почки достоверной разницы между группами в значениях Р1 и RI не выявило. В дуговых артериях зоны резекции RI в группе СПТ был выше на 3,4 % (р < 0,05), а Р1 — на 4,9 % (р < 0,05). При сравнении с аналогичными участками контрлатеральной почки превышение составило 5,8 % (р < 0,05). По данным динамической нефросцинтиграфии в группе КПТ Ттах и Т1/2 были на 44,4 и 31 % ниже таковых группы сравнения (р < 0,05). Данные опросника качества жизни SF-36 выявили повышение в группе КПТ показателей жизнеспособности на 13,1 % (р < 0,05), эмоционального функционирования на 4,2 % (<0,05), психологического здоровья на 10,1 % (р < 0,05). Кроме того, после органосохраняющей операции за 6 месяцев в группе КПТ острые воспалительные процессы почки встречались в 5 раз реже.
Выводы: применение гипербарической ок-сигенации и а-токоферола ацетата в послеоперационном периоде способствует улучшению внутриорганной гемодинамики, восстановлению показателей иммунитета, а также предотвращению воспалительных осложнений. Все вышеперечисленные процессы позволяют улучшить восстановление функции почечной паренхимы и качество жизни оперированных больных.
